Acil servise gastrointestinal kanama ile başvuran hastaların çoğunluğunu oluşturan üst gastrointestinal kanamalar (GİSK) ile ilgili güncel kılavuz açığını kapatacak bir çalışma ile karşınızdayız. American College of Gastroenterology’nin 2021’de yayınladığı üst gastrointestinal kanamaları kılavuzu, uzun süredir var olan eksik ile ilgili en güncel yayın olma özelliğinde.^​1​

Giriş

Kılavuz yazarları, önerilerin üst GİSK’in en sık nedeni olan ülser nedenli kanamalar etrafında kümelendiğini belirtmişler. Toplamda 16 klinik soru belirlenmiş ve bu sorular hakkında PICO oluşturulduktan sonra literatür taraması yapılarak randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ), yeteri kadar RKÇ olmayan konularda gözlemsel çalışmalar dikkate alınarak önerilerde bulunulmuş. Panel tarafından en önemli sonlanım noktası olarak, persistan kanama veya rekürren kanama ile oluşturulmuş bir birleşik sonlanım olan “ileri kanama” (further bleeding) belirlenmiş.

Kanıt düzeyi “yüksek”, “orta”, “düşük” ve “çok düşük” olarak 4 kategoride, öneri sınıfı ise “kuvvetli öneri” ve “şartlı öneri” olarak iki kategoride sınıflandırılmış. Biz de bu önerileri aşağıdaki Yeşil ve Turuncu kutularda sizlere sunduk.

Yazının çok uzun olmaması adına, yalnızca üst GİSK hastalarının acil servis yönetimi ile ilgili olan önerilerde metin içine girecek ve yalnızca bazı önemli noktalara değineceğiz. Bunun dışındaki konularda yalnızca önerileri sıralayacağız.

Risk sınıflandırması

1. Acil servise üst GİSK ile başvuran hastalardan “düşük risk” olarak sınıflanan hastalar (örneğin Glasgow- Blatchford sınıflamasından (GBS) 0 -1 puan alan hastalar), hastaneye yatırılarak takip edilmek yerine taburcu edilerek ayaktan takip edilebilir (Şartlı öneri, Çok düşük kanıt düzeyi).

Literatür taramasında GBS=0-1 puanın ileri kanamayı öngörmedeki duyarlılığı %99 (%95GA=%97-100) olarak bulunmuş ancak özgüllüğünün % 8 -11 arasında olduğu belirtilmiştir. Panel risk değerlendirmesi için oldukça fazla çalışılmış olan GBS’nin kullanılmasını önermiştir.

Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu

2. Üst GİSK olan hastalarda, eritrosit süspansiyonu (ES) replasmanı için eşik hemoglobin değerinin 7 g/dL olmasını tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Düşük kanıt düzeyi).

Panel üst GİSK olan hastalarda katı bir ES replasman politikası önermektedir. Hemoglobinin 7 g/dL’nin altında olduğu hastalara ES replasmanı yapılması ileri kanamayı ve ölümü azaltıyor gibi görünmektedir. Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda ise 8 g/dL’lik bir eşik makul olabilir.

Endoskopi öncesinde medikal tedavi

3. Üst GİSK hastalarında endoskopi öncesinde eritromisin verilmesini tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Çok düşük kanıt düzeyi).

4. Üst GİSK hastalarında endoskopi öncesinde proton pompa inhibitörü kullanımı konusunda lehte ya da aleyhe bir öneride bulunamamaktayız.

Kılavuzda eritromisin gibi bir prokinetik ajan kullanmanın mantığı, kanı ve pıhtıyı üst gastrointestinal sistemden distale itmek ve endoskopik görüntülemeyi iyileştirmek, böylece tanısal değeri arttırmak olarak açıklanmıştır. İleri kanama ve mortaliteyi azaltmada eritromisinin yararına dair yeterli kanıt olmamasına rağmen, endoskopi öncesinde eritromisin kullanımının tekrar endoskopi gereksinimi ve hastanede yatış süresinde anlamlı azalma sağladığı bildirilmiştir. Eritromisin verilecek hastalarda, 250mg eritromisinin 5-30 dk’lık bir sürede infüzyon olarak endoskopiden 20-90 dakika kadar önce verilmesi gerektiği belirtilmiştir.

Mevcut kanıtlar, endoskopi öncesinde PPI tedavisinin hiçbir yararı olmadığını göstermektedir. Bu sebeple panel endoskopi öncesinde PPI kullanımını önermemiştir. Ancak endoskopinin gecikeceği hastalarda ve bütün hastalarda endoskopi sonrasında PPI kullanımının faydası gösterilmiş olduğu için, endoskopi öncesinde kullanılmaması gerektiği konusunda da öneride bulunmamış ve konu hakkında çekimser kalmıştır.

Endoskopi zamanlaması

5. Üst GİSK nedeniyle başvuran hastaların, başvurudan sonraki ilk 24 saat içinde endoskopiye alınmasını tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Çok düşük kanıt düzeyi).

Panel, üst GİSK tanısı ile yatırılan veya takip edilen düşük veya yüksek riskli hastaların, başvurudan sonraki ilk 24 saat içinde endoskopiye alınmasını önermektedir. Ancak önemli komorbiditeleri olan veya hemodinamik olarak anstabil hastalarda acil endoskopinin anlamlı mortalite artışına neden olduğuna dair gözlemsel çalışmaların varlığı ve acil endoskopinin bu hasta grubunda anlamlı bir faydasının olmadığını gösteren bir RKÇ sebebi ile panel şu karara varmıştır: resüsitasyon ve diğer aktif komorbiditeler ile ilgili sorunlar endoskopiden önce değerlendirilmeli ve çözülmelidir.

Ülserler için endoskopik hemostatik tedavi ihtiyacı

6. Aktif olarak fışkırır tarzda kanayan, aktif sızıntısı olan ve kanaması olmadığı halde görünür damarları olan ülserlere bağlı üst GİSK hastalarında endoskopik hemostatik tedaviyi öneriyoruz (Kuvvetli öneri, Orta kanıt düzeyi).

Pıhtılaşmış ülserler için endoskopik hemostatik tedavi ihtiyacı

7. Şiddetli irrigasyona dirençli, pıhtılaşmış ülseri olan hastalarda endoskopik tedavi konusunda lehte ya da aleyhe bir öneride bulunamamaktayız.

Kanayan ülserler için endoskopik hemostatik tedavi seçimi

8. Ülser nedeniyle üst GİSK olan hastalarda bipolar elektrokoagülasyon, ısıtıcı prob veya etanol enjeksiyonu ile endoskopik hemostatik tedavi uygulanmasını öneriyoruz (Kuvvetli öneri, Orta kanıt düzeyi).

9. Ülser nedeniyle üst GİSK olan hastalarda klips ile endoskopik hemostatik tedavi, argon plazma koagülasyonu veya yumuşak monopolar elektrokoagülasyon kullanılmasını tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Çok düşük – düşük kanıt düzeyi).

10. Ülser nedeniyle üst gastrointestinal kanaması olan hastalarda epinefrin enjeksiyonunun tek başına değil, başka bir hemostatik yöntem ile kombine olarak kullanılmasını öneriyoruz (Kuvvetli öneri, Çok düşük – düşük kanıt düzeyi).

11. Aktif kanamalı ülseri olan hastalar için TC-325 toz sprey ile endoskopik hemostatik tedavi kullanılmasını tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Çok düşük kanıt düzeyi).

12. Önceki başarılı endoskopik hemostazdan sonra ülser nedeniyle tekrarlayan kanama gelişen hastalarda hemostatik tedavi olarak “over-the-scope” klipsleri tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Düşük kanıt düzeyi).

Kanayan ülserler için endoskopik hemostatik tedaviden sonra antisekretuar tedavi

13. Kanayan ülserin başarılı endoskopik hemostatik tedavisinden sonra 3 gün boyunca sürekli veya aralıklı olarak yüksek doz PPI tedavisi verilmesini öneriyoruz (Kuvvetli öneri, Orta – Yüksek kanıt düzeyi).

14. Ülser nedeniyle üst gastrointestinal kanaması olan yüksek riskli hastalarda endoskopik hemostatik tedavi ve ardından hastanede kısa süreli yüksek doz PPI tedavisi alan hastaların ilk endoskopiden 2 hafta sonraya kadar günde iki kez PPI tedavisine devam etmelerini tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Düşük kanıt düzeyi).

Başarılı endoskopik hemostatik tedaviden sonra tekrarlayan ülser kanaması

15. Kanayan ülser için endoskopik tedaviden sonra tekrarlayan kanaması olan hastaların cerrahi veya transkateter arter embolizasyonu yerine tekrar endoskopi ve endoskopik tedavi görmelerini tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Düşük kanıt düzeyi).

Kanayan ülserler için başarısız endoskopik hemostatik tedavi

16. Endoskopik tedavinin başarısız olduğu kanamalı ülseri olan hastaların transkateter arteriyel embolizasyon ile tedavi edilmesini tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Çok düşük kanıt düzeyi).