1978-1979 Indiana, ABD
İskemik kalp hastalıklarında egzersiz sırasında elektrokardiyografik değerlendirme yapma fikri ilk defa Goldhammer ve Scherf tarafından 1932 yılında önerildi. Başlarda duyarlılık ve özgüllük ile ilgili sorunlar olsa da, bu uygulama zaman içerisinde gelişti. 1970’li yılların sonuna gelindiğinde, ileri koroner arter hastalığında bile miyokardiyal iskemiye neden olacak oksijen sunum azalmasının istirahat halindeki kalpte görülmeyebildiği biliniyordu. Efor testinin temel dayanağı, azaltılmış nispeten sabit bir koroner kan akışının maskesini çıkarmak için miyokardiyal oksijen gereksinimlerini arttırmaktı. Bunun sonucunda ortaya çıkan miyokardiyal iskemi, genellikle ST segment değişiklikleri şeklinde elektrokardiyografik anormallikler yoluyla saptanabiliyordu. 1
Sol ventrikül hipertrofisi ve koroner arter hastalığı olan hastalarda, 12 derivasyonlu EKG’nin sol prekordiyal derivasyonlarında ters U dalgaları tanımlanmıştı. Benzer şekilde, egzersiz sırasında U dalgası inversiyonunun gelişimi koroner arter hastalığının ve egzersize bağlı miyokardiyal iskeminin bir göstergesi olarak kabul ediliyordu. 1978 yılında , U dalgalarının egzersize bağlı inversiyonu olan hastalarda proksimal sol ön inen koroner arter hastalığının belirgin yüksek prevalansını gösteren çalışmalar mevcuttu. Egzersize bağlı U dalgası inversiyonunun koroner sineanjiyografik korelasyonları ise gösterilmemişti.2
Gerson ve arkadaşları 1978 yılında egzersize bağlı U dalgası inversiyonu prevalansı ve koroner sineanjiyografi sonuçlarının korelasyonunu karşılaştırmak amacıyla Indiana Tıp Merkezi’nde retrospektif bir araştırma tasarladılar.2 Bu çalışmaya kadar efor testi ile spesifik bir koroner arterde hastalıkla ilişki konusunda çok az bilgi vardı. LAD için V5 derivasyonundaki değişiklikler öne çıkıyordu ama hakim olan görüş, hastalıklı damarın lokalizasyonunun ST segmenti depresyonunun elektrokardiyografik bölgesinden tahmin edilemediği yönündeydi.3 Gerson ve arkadaşları çalışmanın verilerini yorumladıklarında, U-dalgasının egzersize bağlı inversiyonunun, belirgin koroner arter hastalığının ve daha spesifik olarak proksimal sol ön inen koroner arter hastalığı için yüksek prediktif değere sahip olduğu sonucuna vardılar.2
1982 Maastricht, Hollanda
Hollanda Maastricht ‘de Chris de Zwaan, Frits W. H. M. Biir ve Hein J. J. Wellens‘in kafalarını ise başka bir soru kemiriyordu. İskemik koroner hastalık semptomları olan ya da stabil anjinası olup, semptomları alevlenen hastaların yoğun bakım takiplerinde medikal tedavi verilmekteydi. Nitrogliserin ve beta bloker verilen bu hastalarda Prinzmal anjina varsa, kalsiyum kanal blokerleri de kullanılıyordu. Hastalar eğer bu tedaviye bir kaç gün içinde yanıt vermiyorsa koroner anjiyografi ya da by-pass cerrahisine aday oluyorlardı. Unstabil anjinası olan bu hastalarda başlarda medikal tedaviye yanıt vereceği düşünülen ama medikal tedaviye yanıt vermeyen bir alt grup olan hastalar erkenden belirlenebilir miydi?4
Gelişmekte olan miyokart enfarktüsü nedeniyle yoğun bakıma alınan 145 hastayı incelediler. Yeni başlayan ve gittikçe artan anjinası olan, stabil anjinası ağırlaşan ve enfarktüs geçirdikten sonra semptomsuz bir dönemin ardından anjina gelişen 145 hasta içinden 26 tanesinde ya başvuru anında ya da ilk 24 saat içinde QRS komleksinde değişiklik olmadan göğüs derivasyonlarında ST değişiklikleri ve T negatiflikleri gözlediler. 26 hastanın tümünde, V1 ve V3 derivasyonlarında QRS kompleksi, konkav veya düz ST segmentinin izoelektrik olduğu ya da minimal olarak yükseldiği (1 mm) ST-T segmentinin tipik bir modelini gösterdiğini belirlediler. ST segmenti, 60 ila 90 derecelik bir açıda negatif bir T dalgasına ve simetrik olarak ters çevrilmiş bir T dalgasına geçiş gösteriyordu. 26 hastanın 13’ünde ilk başvuru anında ST paterni görülürken diğer 13’ünde yatıştan 24 saat sonra bu patern ortaya çıktı. 1980’ler henüz troponin kuşağının dışındaydı (1990’ları beklemeleri gerekiyordu) ve bakılan kreatinin fosfokinaz (CKP), serum glutamik oksaloasetik transaminaz (sGOT) ve serum laktat dehidrogenaz (SLDH) enzimleri çoğunda normaldi ya da klinik olarak anlamlı düzeyin altındaydı.
Hastaları iki gruba ayırdılar: grup A’da bu EKG bulguları prognostik kötüleşmeden önce ortaya çıkmıştı; grup B’de prognostik kötüleşmeden sonra aynı EKG anormalliklerini göstermişti. İlk gruptan 8 ikinci gruptan 4 kişide ilerleyen günlerde miyokart enfarktüsü geliştiğini gözlediler. İlk üç hastadan sonra grup B hastaları erkenden anjiyo laboratuvarına alındı. EKG paterninin prognostik öneminin başlangıçta tanınamadığı; bunun kısmen ilk dokuz hastanın (grup A) sekizinde neden miyokard enfarktüsü geliştirdiğini açıklayabileyeceğini sonradan itiraf edeceklerdi. Çalışmanın sonucunda anterior derivasyonlarda belirli ST segmenti ve T dalgası anormalliklerine, yaklaşmakta olan bir miyokard infarktüsüne bağlı olarak, büyük olasılıkla LAD’nin proksimal kısmında kritik bir lezyonun neden olduğunu düşünmeye başlamışlardı. Gözledikleri sonuçlar katastrofikti ve belirledikleri ST-T paterninin gözlendiği hastalarda erkenden girişimsel prosedürlerin yapılması düşüncesini bir öneri olarak paylaştılar.4
1985-89 Maastricht, Hollanda, Vermont ve Rhode Island, ABD
Maastricht Akademik Hastanesi Kadiyoloji Kliniği’nde, unstabil anjina ile başvuran hastalardan kısa sürede girişime gönderilmesi gereken alt grubu ile ilgili sis bulutu dağılıyordu. ABD’de Vermont Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Kliniğinden 5 ve ABD’nin en küçük eyaleti olan Rhode Island’ın Miriam Hastanesi kardiyoloji bölümünden de 6 1982 yılında Maastricht’te göğüs derivasyonlarındaki ST-T paterni ile ilgili yapılan gözlemlere benzer sonuçlara ulaşılmıştı. Maastricht ekibi çalışma evrenini genişleterek unstabil anjinası olan 1260 hastanın göğüs derivasyonlarında ST-T değişikliği T inversiyonu paterni görülen 180 hastayı incelediler. 1984 yılından itibaren unstabil anjinası olan hastaların tedavisine nitrat ve beta bloker yanında aspirin de eklenmeye başlanmıştı. 108 hastada başvuru anında EKG anormallikleri mevcuttu. Kalan 72 hastada kısa süre sonra orada ST-T paterni gelişmişti. Bu hastalara yapılan anjiyoda tamamında %50 ve üzerinde LAD darlığı belirlenmişti. 7
Akut koroner sendromlar nedeniyle başvuran hastaların risk derecelendirmesi ve doğru tedavinin seçilmesi kardiyolojinin en önemli meydan okumalarının birisiydi. Bu sonuçlarla artık göğüs derivasyonlarında özellikle V1-V3’de tipik ST-T paterni olan hastalara medikal tedavi sonucunu beklemeden erken girişimsel işlem yapılması öneriliyordu. Çalışmayı yapanlar medikal tedavi ile girişimsel tedavinin karşılaştırmasının yapılamadığını çünkü her iki tedavi seçeneği içinde randomizasyon uygulanmadığını bir kısıtlılık olarak belirtiyorlardı.
Bundan sonra Welllen sendromu olarak belirtilen durumla ilgili pek çok olgu sunumu literatürde yerini almaya başladı.
Wellens Sendromu veya Ters U-dalgaları?
Yazının başına dönersek 1979 yılında, Gerson ve arkadaşları önce proksimal sol ön inen arter (LAD) iskemisi olan hastalarda göğüs derivasyonlarında egzersize bağlı tersine çevrilmiş terminal T-dalgalarının oluşumunu tanımladılar. Bu EKG anormalliğinin T-dalgalarının terminal bölümünde meydana geldiği gerçeğine rağmen egzersize bağlı U dalgası inversiyonu tanımını seçtiler. Bir yıl sonra, Gerson, bu anormalliğin ortaya çıkışını, bu kez dinlenme esnasında, LAD hastalarında veya sol ana koroner iskemi vakalarının % 89’unda olduğunu belirttiler.8
Gerson’un bu EKG anormalliğini tanımlamasından iki yıl sonra, 1982’de De Zwaan, Wellen ve meslektaşları ters U-dalgalarını belirtmeden benzer EKG anormalliğini rapor ettiler. Tanımlanmasından 2 yıl önce Gerson ve arkadaşlarının ters U dalgaları olarak tariflediği EKG bulgularını Wellen sendromu olarak tarifleyen pek çok yayın yapıldığı gibi, Gerson’un tarif ettiği şekilde belirten yayınlar da yapıldı.9
Mevcut literatürün, aynı EKG bulgusu için iki farklı terminolojiyi açıkladığı ve sadece makalelerinde bir veya diğer terminolojiden bahsedildiği bir durum gerçekleşmiş oldu. Başka bir deyişle, bu EKG bulgusunu Wellens sendromu olarak tanımlayan yazarların hiçbiri, bu bulguyu referans listesinde ters U-dalgaları olarak tanımlayan yayınlardan söz etmemekte ve tersi durum da geçerli. Aynı EKG anormalliğini tanımlayan bu iki terminolojiye dair genel bir farkındalık mevcut.9 10
Klinik prezentasyondaki bazı ortaklıklar, EKG evrimi ve gerekli tedavi, bu EKG modellerinin tek bir spektrumun farklı tezahürlerine karşılık gelebileceğinin düşünülmesine neden oldu. Daha ilerisi (ve bir başka yazının konusu) Wellens sendromu ve de Winter sendromunun elektrokardiyografik paternleri, proksimal sol ön inen koroner arterin zamanında araştırılmasını ve revaskülarizasyonunu sağlamak için akut koroner sendromların olası sunumları olarak tanınması gerektiği düşünülüyor. Öğrenme ve öğretme stratejilerini optimize etmek ve literatürde tutarlılığı kolaylaştırmak için yeni elektrokardiyografik terminoloji ve eponimlerin geliştirilmesi için sistematik bir yaklaşım öneriliyor. 11