Yanık yönetiminin definitif tedavi basamağının, özellikle ciddi yanık hastalarının yönetiminin yanık merkezlerinde yapılması önerilse de yetersiz yanık merkezi kapasitesi düşünüldüğünde acil servislerde sadece hastaların ilk tedavilerinin değil bazen tüm tedavisinin yapıldığını biliyoruz. Bu gerçekten yola çıkarak bir acil servis doktoru bir yanık hastasının yönetimini parkland formülüne göre sıvı resüsitasyonunu başlayıp hastayı yanık merkezine sevke indirgeme hatasına düşmemeli. Kaldı ki en iyi bildiğimiz Parkland formülü o kadar da Parkland değil artık 🙂

Bu yazıda gerek hastane öncesi gerek acil servis kısmen de kritik bakı kısmını da ilgilendirecek şekilde yanık hastasının yönetimini tartışmayı amaçladım. Yazıyı hazırlarken güncel kılavuzlardan faydalandığım kadar ilgili güncel literatürden faydalandım. Yazı başlıca ANZCOR (Australian resuscitation council) (2016), ATLS 10th edition  (2018), NICE_ Mersey Burns for calculating fluid resuscitation volume when managing burns (2016), Japanese Dermatological Association , The wound/burn guidelines (2016) kılavuz önerileri esas alınarak hazırlanmıştır.

Tanım

Yanık, bir ısı kaynağı elektrik, soğuk, kimyasallar, gazlar ve radyasyon (güneş dahil) tarafından kaynaklanan yaralanma şeklidir. Genellikle vücut yüzeyinin >%10’u oranındaki yanıklar önemli yanıklar olabilmektedir. Tek başına yüzde yetmeyip yanığın derinliği ve özel bölgelerin yanığı da önemli olup yanıklar ayrıca bu özelliklere göre de değerlendirilmelidir.

Hastane öncesinde yanık yönetimi

İlk yaklaşım

• Kurtarıcıların ve hastanın olay yeri güvenliğini sağlayın. Unutmayın, ölü kahramanların başta kendileri olmak üzere kimseye yardımı olamaz.
• Yanık sürecinin devamını engelleyin; ateş varsa söndürün, elektrik maruziyeti devam ediyorsa elektriği kapatın vs.
• Kurtarıcıyı da riske atmadan kurbanı riskli alandan güvenli alana taşıyın.
• ABC değerlendirmesini hızlıca yapın.
• Yanık dışı yaralanmaları da değerlendirin.
• İmkan varsa hastaya oksijen verin.
• Ve tabi ki 112’yi arayın.

Kabaca yanıktaki ilk yardımın ana basamakları yanık sürecini durdurmak, yanığı soğutmak ve yanık üzerini steril bir örtü ile örtmek olmalıdır.

Sıcak kaynaklı yanıklara ilk müdahale

• İlk değerlendirme, yanık kaynağının uzaklaştırılması ve olay yeri güvenliği sağlandıktan sonra yaranın soğutulmasına geçilmelidir. Bunun için soğuk su ile soğutma önerilir ki yaklaşık 20 dk lık soğutma Avustralya Resüsitasyon Konseyi tarafından öneriliyor.
• Mümkünse tüm, yüzük, bilezik gibi takıları çıkarın.
• Yapışmamış olan, ya da sıcak su gibi sıvılarla ıslanmış giysileri (hala sıcak olan) çıkarın.
• Mümkünse yanığı tiftiksiz, kuru, temiz bir malzeme ile (plastik streç film uygun malzeme) örtün.
• Yanık dışı vücut yüzeylerini de hipotermiden korumak için örtün.
• Eğer mümkünse ödemin artmasını engellemek için ekstremiteyi eleve halde tutun.

Asla yapılmayacaklar

• Cilde yapışmış halde olan kıyafet ya da yanık materyallerini soymaya çalışmayın.
• Buzlu su kullanmayın, cilde zarar verir.
• Bülleri patlatmayın
• Pudra, merhem vs gibi maddeleri sürmeyin (diş macunu-yoğurtan bahsetmiyorum bile).
• Kimyasal yanıklarda asitle maruziyet varsa baz ile, bazik maruziyet varsa asitle nötralize etmeye çalışmayın. Yardımı olmayacağı gibi ekstra yaralanmaya sebep olacaktır.

Radyasyon ve inhalasyon yanıkları da benzer şekilde tedavi edilir. İnhalasyon yanık şüphesinde (ağız etrafında kaşlarda bıyıklarda vs is, yanık varsa) hastayı temiz hava alabileceği bir ortama çıkarın, mümkünse oksijen verin.

Benzer şekilde kimyasal yanıklarda da öncelikle kimyasal toz-sıvı varsa maruziyeti kesip hasta üzerindeki kontamine kıyafetleri çıkarın. Kimyasalı temizleyin, yine 20 dk soğuk su ile yanığı soğutup/temizleyip ambulans yardımı isteyin.

Hastane tedavisi

Yanığın diğer travmalardan en büyük farkı, yanığa verilen inflamatuvar yanıtın büyüklüğü ile direk olarak bağlantılı şekilde kliniğin şekillenmesidir. Ne kadar geniş alanda ve derin yanık, o kadar çok inflamatuvar yanıt demektir.

A-Havayolu kontrolü

Direk travmaya sekonder ya da sonrasında gelişecek olan ileri derecedeki yaygın ödem sebebiyle havayolu risk altında olabilir. Erken dönemde sorun olmayan hastalarda ilerleyen saatlerde havayolunu tehdit eden tıkanıklık-daralma riski mevcuttur (24 saat sonra bile görülebilir). Özellikle inhalasyon yanıkları, yüz ve daha da önemlisi ağız bölgesini içeren (özellikle ağız içerisi) yanıklarda havayolu risk altındadır. Yine boyun ve göğsü sirküler şekilde içeren yanıklarda da havayolu tıkanıklığı riski artmıştır. Zaten dar olan havayolu anatomileri sebebiyle çocuk yanıklarda endotrakeal entübasyon ihtiyacı daha da önem arz etmektedir. Netice itibari ile havayolu ilgilendirebilecek yanıklarda erken dönem endotrakeal entübasyon ihtiyacı değerlendirilmelidir. Bu tür hastalarda ağız içi muayenesi es geçilmemeli, bu bölgelerde yanık olması halinde erken entübasyon düşünülmelidir.

Amerikan yanık ileri yaşam desteği grubunun (American Burn Life Support (ABLS)) kriterlerine göre şunlar varsa erken entübasyon düşünülmelidir:

• Havayolu obstrüksiyonu işaretleri varsa ( stridor vs)
• Aksesuar solunum kasları solunuma katılıyorsa
• Toplam vücut yüzey alanının >%40-%50’sini içeren yanık varsa
• Ciddi ve derin yüz yanıkları varsa
• Ağız içerisinde yanık varsa
• Ciddi ve ilerleyici ödem mevcutsa
• Yutma zorluğu  varsa
• Havayolunu sekresyonlardan koruyamıyorsa, solunum yorgunluğu varsa, zayıf oksijenasyon ve ventilasyon belirtileri varsa
• Bilinç durumu bozulmuşsa
• Koruyucu refleksleri kaybolmuşsa
• Transferi düşünülen hastalarda gerekli durumlarda entübasyon kabiliyeti olmayan personel ile transfer edilecekse

Ek olarak, karboksihemoglobin >%10 ise inhalasyon yanığı düşünülmelidir. Yanıklar entübe edilirken çok küçük tüp tercih edilmemeli, erişkinlerde tercihen 8.0-8.5 numara tüp denenmelidir (En küçük 7.5 numara).

B-Solunum desteği

Kapalı alanda yangınlardan kaynaklanan yanıklarda her zaman CO intoksikasyonundan şüphelenilmeli. Bazal COHb değeri gelir gelmez alınmalı. Bu hastalara %100 oksijen desteği başlanmalıdır.

Patlayıcılarla oluşan yanıklarda siyanid intoksikasyonu da düşünülmelidir ki özellikle açıklanamayan metabolik asidoz varlığında akla gelmelidir.

İnhalasyon yanığı düşünülen hastalardan bazal kan gazı ve akciğer görüntülemesi yapılmalı, zamanla kötüleşme olup olmadığı takip edilmelidir. Normal değerler inhalasyon yanığını dışlamaya yeterli değildir, ilerleyen saatlerde hatta günlerde solunum kötüleşmesi olabileceği unutulmamalıdır. İnhalasyon yanığı varlığı ciddi yanıkla ilişkili olup entübasyon öneriliyor. Anatomik engel ya da spinal travma yoksa, boynun ve başın 30 derece elevasyonu, bu bölgenin ödemle beraber şişmesini ve havayolunun daralma riskini azaltacaktır. Ek olarak tüm ön ve yan göğüs duvarını kapsayan ve solunumu sınırlayan yanık mevcutsa, göğüs duvarı eskarotomisi de düşünülmelidir.

C-Dolaşım desteği

Diğer şok tiplerinden farklı olarak yanık hastalarında şokun sebebi hemorajik şoktan ziyade kapiller kaçak sebebiyle gelişir. Bu sebeple parsiyel de olsa derin yanıklarda ve diğer yanıklarda da >%20 vücut alanını içeren yanıklarda yanık sıvı resüsitasyonu başlanmalıdır.

En az 18 gauge 2 damar yolu açılmalı. Üst ekstremiteler uygun lokalizasyon olup eğer yanık alanı bu bölgeleri içeriyor ve sağlam cilt bölgesinden IV yol açılamıyorsa yanık alan üzerinden de damara ulaşılarak kateter yerleştirilebilir. Periferik IV yol sağlanamıyorsa santral yol ya da intraosseöz yol denenmelidir.

Kristalloidler uygun sıvı tercihi olup ATLS 10 bize ringer laktatın ilk tercih edilebileceğini belirtiyor (Normal salin de yanlış seçenek değildir). American Burn Association, klasik Parkland formülü ile hesaplanan sıvı miktarında sıvı yüklenmesi olacağını belirterek verilecek sıvı miktarını bu formülü modifiye ederek azaltmıştır. 2 ve 3. Derece yanıklarda yanık sıvı resüsitasyon miktarı şöyle olmalıdır:

2ml x Vücut ağırlığı (kg) X Yanık yüzdesi (%) (Erişkinler için formül)

(Eskiden 2ml yerine 4ml X diye uygulanıyordu)

Bu formüle göre 70 kg ağırlığındaki %30 yanık yüzeyine sahip bir hastanın verilecek RL miktarı 2x70x30=4200 ml olmalıdır. Bunun yarısı yani 2100 ml’si ilk 8 saatte, kalanı da 16 saatte infüzyon şeklinde verilmelidir.

Ancak bu formülle başlangıç olarak tahmini sıvı ihtiyacı hesaplanmıştır, ihtiyaca göre azaltılıp artırılabilir. Bunun için idrar çıkışı monitörizasyonu uygun bir takip parametresidir. Sıvı resüsitasyonu başladıktan itibaren idrar çıkışı hedefi erişkinlerde 0.5ml/saat ve çocuklarda (<30 kg) 1ml/kg/saat olacak şekilde sıvı miktarı ayarlanmalıdır. Erişkinlerde aşırı sıvı yüklenmemesi için toplam idrar çıkışı saatte 30-50ml arasında olacak şekilde ayarlanmalıdır. Hasta hipotansif ise sıvı boluslarından kaçınılmalıdır, ihtiyaç halinde IV bolus yerine infüzyon dozu artırılmalıdır.

Çocukların kiloya göre vücut yüzeyleri daha geniş olduğundan daha çok sıvıya ihtiyacı olacağından yukarıdaki formül çocuklar için biraz daha artırılmış şekildedir:

3ml x Vücut ağırlığı (kg) X Yanık yüzdesi (%) (Çocuklar için formül)

Elektrik yanıklarında formül değişik olup aşağıda ilgili başlıkta anlatılacak.

Sonuç olarak sıvı resüsitasyonunda az ya da aşırı sıvı tedavisinden kaçınılmalıdır. Aşırı sıvı verilmesi ödemi artırabilir. İnatçı asidozun sebebi yetersiz ya da aşırı kristalloid infüzyonu (normal salin özellikle) sebebiyle olabilir.

Yanık yüzeyi ve derinliğini değerlendirme

Vücut yanık yüzeyi hesaplarken erişkin ve çocuklar için aşağıdaki görsel (9 lar kuralı) kullanılabilir. Ek olarak hastanın avuç içerisi (parmaklar dahil) kendi vücut yüzeyinin yaklaşık %1’ine denk gelir.

Yanık derinliğini belirlerken Japonya Dermatoloji Derneği’nin yara ve yanık bakım kılavuzundan alınan şu tablodan yararlanılabilir:

Kompartman sendromu

Ekstremite yanıklarında kompartman içerisindeki basınç >30 mmHg olduğunda kas nekrozu başlar ve nabız alınamadığı zaman iş işten geçmiş olabilir, bu sebeple erken şüphelenmek gerekli:

• Beklenenden daha fazla ağrı tanımlıyorsa
• Etkilenen ekstremitenin yanmayan kısımlarında olan ağrı varsa
• Yanık olan ekstremitede ödemin artması
• Etkilenen bölgenin distalinde parestezi-duyu azalması

Durumlarında kompartman sendromundan şüphelenmek gerekir. Bunu engellemek için:

• Ekstremitelerden takılar (ya da çok sıkan kıyafetler, bandajlar vs) çıkarılmalı
• Distal dolaşımı değerlendir; siyanozu kontrol et, kapiller dolum azalmış mı? Parestezi gelişiyor mu? Doppler ile distal nabızlar kontrol edilmesi önerilir.
• Sirküler ekstremite yanıklarında eskarotomi için cerrahi konsültasyon isteyin. Yanıkların ilk 6 saatinde genellikle eskarotomi gerekmez.
• Çok nadiren gerekse de, etkilenen iskelet sistemi yaralanması olan, crush yaralanma ve yüksek voltaj elektrikle yaralanma olan hastalarda fasyotomi de düşünülebilir.

Ağrı kontrolü

Hastalar çoğunlukla ağrıdan ziyade hipoksi ve hipovolemiden dolayı semptom verirler. Ağrı için narkotik ve sedatifler düşük dozlarda titre edilerek sık aralıklarla uygulanabilir. Bazen yaranın örtülmesi bile ağrıyı önemli ölçüde azaltabilir.

Yara bakımı

Parsiyel kalınlıktaki yanıklarda hava akımının yaraya değmesi ağrıyı artırır, bu sebeple temiz örtü ile yarayı kapatın. Bülleri patlatmayın, antiseptik uygulamayın. Soğuk kompres uygulaması hipotermi yapabilir. Antibakteriyel topikaller sürülebilir. Ciddi yanıklarda buzlu su uygulamayın. Yara kirli ise normal salinle yıkayın.

Erken dönemde rutin antibiyotik kullanımının faydası gösterilmemiş. Antibiyotik seçimini hasta bazlı yapmak öneriliyor.

Tetanoz profilaksisi uygun hastalarda yapılmalı.

Özel yanıklar

Kimyasal yanıklar

Asit, alkali ya da petrol ürünlerinden kaynaklanabilir. Maruziyetin sonlandırılıp yaranın maddeden temizlenmesi ve yara bakımı tedavideki asıl amaç olmalıdır. Ilık su ile 20-30 dk boyunca yaranın temizlenmesi öneriliyor. Alkali yanıklar daha uzun süre yıkanmalı. Asla nötralizan madde verilmemeli (asit içene bazik, bazik içene asidik madde) çünkü nötralizanın kendisi zarar verir.

Göze alkali madde teması sözkonusu ise 8 saatlik sürekli irrigasyon yapılmalı.

Elektrik yanıkları

Ciddi elektrik yanıklarda ekstremitenin kontraktürü gelişebilir. Böyle bir ekstremitede klinisyen yaralanmanın görünenden  daha derin olduğunu unutmamalıdır.

Ciddi elektrik yanıklarında fasyotomi ihtiyacı olabilir ve yanık merkezine sevki gerekmektedir.

Bu hastalarda ABC yaklaşımı önemlidir. EKG çekilmesi malign aritmiler açısından elzemdir. Bu da yeterli olmayıp sürekli kardiyak monitörizasyon (özellikle >1000 volt yüksek voltaj elektrik çarpmalarında) sağlanmalıdır. İdrar çıkışı takibi için idrar kateteri takılmalıdır. Bu tip yanıklarda ABY riskini unutmamalı!

Elektriğe bağlı kaslarda kasılmaya bağlı ciddi kas-iskelet sistemi hasarları olabileceğini unutmayın. Yine rabdomiyoliz görülebilir ki koyu kırmızı renkteki idrar bunun için yeterli olup bu hastalarda laboratuvar konfirmasyonu beklemeksizin sıvı resüsitasyonuna başlayın. Elektrik yanıklarında diğer yanıklara kıyasla biraz daha fazla sıvı ihtiyacı söz konusu olup sıvı ihtiyacı formül şu şekildedir:

4ml x Vücut ağırlığı (kg) X Yanık yüzdesi (%)

Bu tabi ki hedeflenen sıvı infüzyon miktarı olup bu dozla sıvı infüzyonu başlandıktan sonra idrar çıkışının erişkinde 100ml/saat, çocuklarda (<30 kg) 1-1.5 ml/kg/ saat olacak şekilde sağlanması hedef olmalıdır. Ne zaman idrar rengi tamamen açılır, o zaman idrar çıkışının saatte 0.5 ml/kg olacak şekilde sıvı infüzyonu azaltılabilir.

Asfalt yanıkları

Endüstriyel asfalt yanıkları da karşılaşılabilen yanık türlerinden olup sorun sıcak asfaltın cilde yapışmasıdır. Bu durumda asfaltı cillten ayırmak için en ideal yöntemin sıvı mineral yağlar olduğu söyleniyor. Başka yöntemler de tanımlanmış olmasına karşın zararsız bir madde olduğundan bu öneriliyor.

Kimler yanık merkezine transfer edilmeli?

1. >%10 parsiyel kalınlıktaki yanıklar
2. Yüz, el bacak, genital bölge ve majör eklemleri içeren yanıklar
3. Herhangi bir yaş grubundaki 3. derece yanıklar
4. Elektrik yanıkları (yıldırım dahil)
5. Kimyasal yanıklar
6. İnhalasyon yanıkları
7. Ek hastalıkları sebebiyle takibinde mortalitenin artmış olması (Örn DM, böbrek yetmezliği olanlar gibi)
8. Yanıkla beraber kırık gibi ek travma olması ve morbidite-mortalitenin asıl sebebinin yanık durumunun olması. Eğer travma esas riski oluşturuyorsa önce travmasına yönelik merkezde gerekli tedavisi sağlanmalı sonra yanık ünitesine transferi planlanmalı.
9. Yeterli ve deneyimli yanık tedavi personelinin olmadığı tüm merkezlerdeki çocuk yanıklar
10. Sosyal, duygusal nedenleri olan veya rehabilitasyon ihtiyacı olan hastalar.

Bu kriterler görüldüğü gibi kimisi gri zonda yer alan, her hastada net uygulanması zor olan kriterler. Bu sebeple önerilen bu hastaların yanık merkezinden danışmanlık hizmeti alınarak ne yapılacağına karar verilmesidir. Örneğin el ve yüz yanıklarında parsiyel derinlikte yanık varsa ve etkin yara bakımı ve ağrı kontrolü sağlanabiliyorsa bu hastalar ayaktan da takip edilebilir.

Notlar:

Not:İngilizlerin NICE kılavuzu Mersey adlı bir akıllı telefon applikasyonu ile yanı yüzeyinin ve sıvı miktarının etkin şekilde hesaplanabildiğini belirtmekle beraber bu uygulamanın etkinliğine dair kanıtların yetersizliğinden de bahsetmekle beraber uygulamayı önerilmekte. Ücretsiz indirilen uygulama ne yazık ki ülkemizdeki akıllı telefon store’larında henüz bulunmuyor. Ancak BURAYA tıklayarak açılan ekranda Mersey uygulamasının HTML tabanla versiyonuna ulaşabilirsiniz. Mouse ile nsan görselini boyadığınız alanların (yanık alanları) ne kadar yüzdeye denk geldiğini veriyor uygulama. Oldukça pratik.

Not 2:Soğuk yanıklarından bu yazıda bahsedilmemiştir.

Kaynaklar:

1. Zideman, D. A., Singletary, E. M., De Buck, E.,et al. (2015). Part 9: First aid: 2015 International Consensus on First Aid Science with Treatment Recommendations. Resuscitation, 95, e225. http://www.cprguidelines.eu/assets/downloads/costr/S0300-9572(15)00368-8_main.pdf Accessed 19/11/2015
2. http://anzba.org.au/care/first-aid/ Accessed 19/11/2015
3. http://www.safeworkaustralia.gov.au/sites/swa/whs-information/hazardous-chemicals/sds/pages/sds Accessed 19/11/2015
4. http://www.epa.govt.nz/hazardous-substances/using-storing/pages/safety-data-sheets.aspx Accessed 19/11/2015
5. https://www.nice.org.uk/advice/mib58/resources/mersey-burns-for-calculating-fluid-resuscitation-volume-when-managing-burns-63499233245893
6. Yoshino Y, Ohtsuka M, Kawaguchi M et al. The wound/burn guidelines – 6: Guidelines for the management of burns. J Dermatol. 2016 Sep;43(9):989-1010. doi: 10.1111/1346-8138.13288. Epub 2016 Mar 12.