Türkiye’de tropikal iklim özelliği nedeniyle, yılan ısırmaları, akrep sokmalarına sıklıkla rastlanılmaktadır. Sağlıklı çocuk ve genç erişkinlerde ciddi toksisiteye yol açan bu tip zehirlenmeler mortalite ve morbiditeye sebebiyet verebilir. Bu yazıda güncel bilgiler eşliğinde, yılan ısırması ve akrep sokması nedeniyle acil servise başvuran hastaların yönetiminden bahsedilecektir. Mevcut toksikoloji kitaplarında genel olarak bu tür zehirlenmeler anlatılsa da, yılan ve akrep türlerinin bölgesel farklılıkları ve yarattıkları zehirlenmelerin çeşitliliği oldukça önem arz eder. Bu yazıda özellikle bölgemiz türlerine ait zehirlenme tablolarına değinilmiştir.

Yılan Isırması

Ülkemizde genellikle Viperidae grubu yılanlar bulunmaktadır. Bu tür yılanların zehiri sistemik olarak trombositopeni,  yaygın damar içi pıhtılaşma sonucu mortal kanamalara , lokal doku toksisitesi nedeniyle kompartman sendromu gelişerek ekstremite kaybına yol açabilir.  Yılan ısırması çok ciddi zehirlenme tablolarına neden olsalarda, uygun ilk yardım müdahalesi ve etkin bir tedaviyle aslında ölüm oranı düşüktür.

İlk Yardım

Yılan ısırmalarında ilk yardım uygulamasında hastaya güven vermeli, huzursuzluğu azaltılmaya çalışılmalı, yara yerini kurcalamadan yara yüzeyi silinmeli, mümkünse yıkanmalı ve ısırılan ekstremite mutlaka hareketsiz hale getirilerek kalp seviyesine yükseltilmelidir. Zarar verecek ilkyardım uygulamalarından uzak durulmalı, turnike, yara yerine kesi, ağızla emme gibi teknikler kesinlikle uygulanmamalıdır. Isırılan bölgenin üst seviyesine bağlanan sıkı turnikeler yılan zehirinin lokal doku bulgularını ağırlaştırdığı gibi uzun süre arteriyel dolaşımın kesilmesine bağlı doku hipoksisi ve ödemine ikincil kompartman sendromu gelişim riskini arttırmaktadır.

Yılan zehiri sonucu ortaya çıkan lokal doku bulguları,

• Kanamalı diş izi
• Isırılan bölgede ödem
• Ekimoz
• Hemorajik büller
• Isırılan bölgede ve çevresinde ciddi ağrı
• Kompartman sendromu!!!
• Nekroz
• Geç Dönemde de Abse, Selülitik enfeksiyonlara rastlanabilmektedir

Sistemik Bulgular ise;

• Nonspesifik semptomlar: Halsizlik, güçsüzlük, nefes darlığı, çarpıntı, terleme, kusma, karın ağrısı, bulanık görme, salivasyon
• Kanama diatezi bulguları: Peteşi, burun kanaması, dişeti kanaması gibi spontan sistemik kanamalar (Türkiye’deki viperid zhirlenmelerde sıklıkla görülen bulgular)****
• Kardiyovasküler anormallikler: EKG Değişiklikleri, Akciğer ödemi, Şok bulguları, taşikardi, hipotansiyon
• Nörolojik Bulgular: Konuşma bozukluğu, parestezi, çift görme, pitoz, fasikülasyon, solunum felci, kas güçsüzlüğü, şuur bozukluğu (Sıklıkla nörotoksik zehirlenme bulgusu yaratan kobra, çıngıraklı yılan vb. türlerinde görülür, ülkemizde genel olarak kanama bulgularıyla seyreden viperid grubu yılanlar bulunmaktadır.)
• Yaygın kas yıkımı: Ciddi kas güçsüzlüğü
• Akut Böbrek Yetersizliği: İntravasküler hemoliz, Dissemine intravasküler koagülasyon(DİK), myoglobülinüri, hipovolemi sonucu görülebilir.

Ülkemizde, genellikle viperidae türü yılanların ısırıkları sonucu ortaya çıkan en sık ve korkulacak komplikasyonları özetleyecek olursak;

• Ciddi lokal toksisite : Kompartman sendromu
• Koagülopati: Şok, kanama, hemoliz, çoklu organ yetmezliği
• Rabdomiyoliz, intravasküler hemoliz vb.: Akut Böbrek Yetmezliği gelişimidir.

Yönetim

Hasta acil servise geldiğinde yapılan ilk muayenede kanamalı diş izi saptanan hastalar çok büyük olasılıkla zehirli bir yılan tarafından ısırılmıştır. Fakat diş izi tam tespit edilemeyen hastalarda, kesi ile iz tahrip edilmediyse, büyük olasılıkla kuru ısırık söz konusudur.

Yılan ısırması nedeniyle izlenen her hasta acil servise geldiğinde, hiçbir bulgusu olmasa da şuur durumu, nörolojik değerlendirme (pitozis, external oftalmopleji, yumuşak damak felci vb.), nabız hızı ve ritmi, kan basıncı, solunum hızı, lokal doku ödeminin yayılımı, peteşi, hematüri, hematemez gibi kanama diatezi bulguları yönünden her saat başı değerlendirilmelidir.

Acile başvuran her yılan ısırığı olan hastanın, mutlaka tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri (PTZ , APTT, fibrinojen, FDP), serum elektrolitleri, üre, kreatinin, laktat dehidrogenaz, kreatinin fosfokinaz, bilirubin seviyelerine ve tam idrar tetkikine bakılmalıdır. Koagülasyon parametrelerinde bozukluk olmasa bile 4-8 saatte bir rutin olarak tekrarlanmalı, sonradan koagülopati gelişecebileceği unutulmamalıdır.

Tedavi

Hasta acil servise geldiğinde klinik ve laboratuvar olarak değerlendirilmeli,

• Sıvı Tedavisi
• Tetanoz profilaksisi
• Yara yeri bakımı
• Sık aralıklarla muayene (Özellikle lokal doku bulguları, kanama diatezi bulguları yönünden)
• Gereken hastalarda antibiotik (Özellikle yanlış ilk yardım(kesi, emme gibi) uygulaması yapılan kirli yaralanmalarda)
• Antivenom*** (Antivenom endikasyonu olan hastalara verilmeli, zehirlenme bulgusu olmayan hastalara verilmemelidir.)
• Antivenoma gereken yanıt yoksa ve klinik bulgular antivenoma rağmen kötüleşiyorsa taze donmuş plazma

***Hasta geldiğinde klinik evrelemesi yapılmalı, geliş ve takip evresine göre verilecek antivenom dozuna karar verilmelidir. Antivenom serum fizyolojik içinde intravenöz kullanılmalı, alerji gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle antivenom tedavisi, mönitörize alanlarda sıkı gözlem altında uygulanmalıdır.

Hastanın gelişinde koagülopatisi varsa mutlaka antivenom verilmesi önerilmektedir. Takipleri esnasında hala koagülopatisi devam ediyor, ekstremite ödemi artıp kompartman sendromuna gidiş oluyorsa, renal fonksiyonları bozuluyorsa hastaya ek doz antivenom verilmesi ve tedaviye TDP eklenmesi düşünülmelidir. Çocuklarda yılan antivenomunun dozu azaltılmamalı, yetişkinlerle aynı dozda verilmelidir. Çocukların beden kitle indeksi düşük olduğundan daha şiddetli zehirlenme tabloları ortaya çıkmaktadır. Gebelerde ise antivenom zehirlenme bulgusu olan hastalarda evrelemeye göre verilmelidir. Çünkü yılan zehirine bağlı ortaya çıkacak trombositopeni ve DİK bebek ve anne ölümüne sebebiyet verebilmektedir.

Yılan ısırmalarında yüksek riskli klinik durumlar

• Şok, ciddi aktif kanamalar,
• Fasiyal yada hava yolunda şişlik olan hastalar
• Gelişinde 2 vial veya daha fazla antivenom gerektiren hastalar
• Venom etkilerinin tekrarladığı durumlar
• Artış gösteren, tedaviye yanıt vermeyen, ödem ve laboratuvar bulgular
• Antivenoma karşı alerjik reaksiyon gelişmesi
• Transfüzyon gerektiren hasta
• Beklenmedik klinik durumlar ( Kafa ve boyundan ısırılma, rabdomiyoliz, kompartman sendromu)

Yılan ısırıklarında kaçınılması gereken durumlar, sık yapılan yanlışlar

• Turnike ugulama
• Kesi ve emme
• Nonsteroid antienflamatuar ilaç kullanımı
• Her hastaya profilaktik antibiotik
• Profilaktik erken fasiyotomi
• Rutin Kan ürünleri kullanımı
• Rutin premedikasyon için steroid uygulaması

Kaynaklar

1. Riley DB, Pizon FA, Ruha MA. Snakes and Other Reptiles. Goldfrank’s toxikology. Goldfrank R L, MD, Editor. Mc-graw Hill. 9 th ed. 2011;121: 1601-1611
2. Ellenhorn MJ. Envenomation bites and stings. Ellerhorn’s Medical Toxicology. Matthew J. Ellenhorn , MD, Editor. Williams and Wilkins. Baltimore. 2 th ed. 1997; p(72).1737-98.
3. www. Uptodate.com
4. Açıkalın A, Gökel Y, Kuvandık G, Duru M, Köseoğlu Z, Satar S. The efficacy of low-dose antivenom therapy on morbidity and mortality in snakebite cases. Am J Emerg Med. 2008; 26(4): 402-7
5. Warrell DA. Venomous bites, stings, and poisoning. Infect Dis Clin North Am. 2012 Jun;26(2):207-23.
6. Currie BJ. Med J Aust. Snakebite in tropical Australia: a prospective study in the “Top End” of the Northern Territory. 2004;181(11-12):693-7
7. Attaphan G, Balaji VM, Naereethan U, Thirumalikolundusubramanian P. Acut Renal Failure in Snake Envenomation: A Large Prospective Study. Saudi Kidney Dis Transpl 2008; 19(3): 404-10
8. Alirol E, Sharma KS, Bowaskar SH, Kuch U, Chappuis F. Snake Bite in South Asia: Review. PLoS Negl Trop Dis. 2010: 26; 4(1): 603
9. Spiller HA, Bosse GM, Ryan ML. Use of antivenom for snakebites reported to United States poison centers. Am J Emerg Med. 2010; 28(7): 780-5.

Editör: Yusuf Ali Altuncı