Troponin testi; nöbetlerimizde asla vazgeçemediğimiz, istemekten kendimizi alıkoyamadığımız (bazen obsesyon bazen malpraktis endişesi), beklediğimizden farklı olarak yüksek geldiğinde ise öncelikle kendi kendimize neden istediğimizi sorgulayarak yorumlama çabasına girdiğimiz tetkiklerden biri. Aynı zamanda birçok hastalık nedeniyle yükselebilmesinden ötürü konsültan hekimlerimiz ile aramızda asla sona ermeyecekmiş gibi görünen bir tartışma konusu olarak karşımıza çıkmakta. Hani hastalarımız  hemiparezik olup konuşamadıklarında nöroloji kliniği yatışı gerektiğinde, bilinen kronik renal yetmezlikleri olup iç hastalıkları kliniği yatıracağında ya da  septik şokta iken yoğun bakımınız ya da enfeksiyon hastalıkları kliniğiniz hastayı sizden alacağında tam yatış kağıdını elimize aldığımızda karşımıza bir duvar gibi çıkan o yüksek troponin değerleri için istenen ve zaman zaman mecbur bırakılan kardiyoloji konsültasyonlarının gerekliliğini ve bu durumlarda ne yapılması gerektiğini sizlerle bu yazımızda paylaşmaya çalışacağız.

Yazının tamamını okuyacak zamanınız yoksa yazının sonundaki konumuz ile ilgili olarak yakın zamanda Annals of Emergency Medicine’da yayınlanan bir derlemede yer alan algoritmalara ve de kısa notlara bakmanızı öneririm. İyi okumalar…

Akut miyokardiyal infarkt nedenli olsun veya olmasın, miyokardiyal hasar meydana geldiğinde troponin salınır. Sıklıkla 2-4 saat içinde yükselmeye başlayan troponin değerleri, çoğu akut miyokardiyal infarktlı hastada ağrının oluşumu sonrası 6-9 saat içinde tespit edilmektedir. 3. evrensel miyokardiyal infarktüs tanımlamasına bakıldığında 5 tip miyokardiyal infaktüs  bulunmaktadır. Miyokardiyal hasar olmasının, yani troponinin yükseklik arzetmesinin sebebi her zaman koroner tromboz zemininde plak rüptürü sonucu oluşan miyokardiyal infarktüs değildir (Tip 1).

Miyokardiyal İnfarktüs Tipleri

• Tip 1: Spontan miyokardiyal infarktüs (hepimizin aklına gelen ilk tip)
• Tip 2: Miyokardın oksijen talebi ve kaynağı arasındaki uyumsuzluk sonucu oluşan miyokardiyal infarktüs (ağır anemi,tirotoksikoz, hipertansif aciller v.b.) (masif gastrointestinal kanamalı ya da arteriyel yaralanmalı travma hastasında  ya da hipotansif seyreden sepsis hastasında yükselen troponinin  esas nedeni)
• Tip 3: Kardiyak ölüm ile sonuçlanan miyokardiyal infarktüs (biyomarkerların bakılamadığı durumlarda)
• Tip 4: PCI (perkutan koroner görüntüleme) ile ilişkili miyokardiyal infarktüs
• Tip 5: CABG (koroner arter bypass greft) ile ilişkili miyokardiyal infarktüs

Troponin Yüksekliğinin Nedenleri

Kardiyak Nedenler

• Ablasyon
• Apikal balonlaşma
• Kardiyak kontüzyon
• Kardiyomiyopati (hipertrofik , infiltratif)
• Kokain kullanımı
• Defibrilasyon
• Distritmiler
• Endotelyal disfonksiyon
• Kalp yetmezliği
• Miyokardiyal toksisite (kemoterapi ajanları vb.)
• Miyokarditler
• Pulmoner emboli
• Yapısal kalp hastalıkları

Kardiyak Olmayan Nedenler

• Yanıklar
• Hipertiroidizm
• Hipo / hipertansiyon
• Renal disfonksiyon
• Sepsis
• Şok
• İnme ve subaraknoid hemoraji
• Vaskülit

Yanlış troponin yüksekliği diye bir kavram yoktur, her zaman troponin yüksekliği miyokardiyal hasarı gösterir ve bu hastalar troponin yüksekliği olmayan hastalar ile karşılaştırıldığında daha kötü prognoz ile karşımıza çıkar. Bu durum; kalp yetmezliği (1), böbrek yetmezliği (2), gastrointestinal kanama (3), sepsis  (4), solunum yolu hastalığı (5), pulmoner emboli (6), subaraknoid kanama veya iskemik stroke (7-8) olan hastalarda gösterilmiştir.

Bilinen kardiyovasküler hastalığı olmayan asemptomatik bireylerde artmış troponin düzeyi daha kötü prognoz göstergesi olarak karşımıza çıkmaktadır (9-11).

Yükselme nedeninden bağımsız olarak troponin ne kadar yüksek ise, prognoz o kadar kötüdür (1,12).

Dünyada giderek artan troponin çalışma yöntemleri ve artan sensitiviteleri  de göz önüne alındığında, kendi çalışmış olduğumuz kurumumuzdaki kitleri tanıyarak hastalarımızı bu kitlerin özelliklerine göre değerlendirmek oldukça önem arzetmektedir.

Yazımızda 3 farklı senaryo ile karşılaşacaksınız: Akut koroner sendrom düşünülüyor ise, düşünülmüyor ise ve test istenmemesi gerekirken istenmiş ise (algoritmalar en altta)

Temel Endişe Akut Koroner Sendrom İse

Uyumlu bir hikaye ve iskemi göstergeleri barındıran bir EKG (ST-T dalga değişiklikleri, sol dal bloğu, patolojik Q dalgaları), bizler için akut miyokardiyal infarkt göstergesi olabilir. Tabii ki böyle bir durumda kılavuz önerileri dahilinde verilmesi gereken tedaviler ihmal edilmemelidir. Karar verme aşamasında ise tekrarlayan troponin ölçümleri yıllardır sırtımızı dayadığımız takip modaliteleridir ki burada amaç taburculuk sonrasında oluşabilecek kötü sonlanım ihtimallerini en aza indirmektir.Daha önce de sözü geçen, sayıca giderek artan troponin çalışma yöntemleri ve bu yöntemlerin artan sensitiviteleri, farklı yöntemler için farklı ve daha kısa zaman aralıkları ile takibi mümkün kılmaktadır. Çok sayıda çalışma ise daha kısa bir zaman aralığında 1 ila 3 saat ara ile alınan troponin değerlerindeki mutlak değişime (Δ) bakılarak miyokardiyal infarktüsün dışlanabileceğini göstermiştir.

ESC (The European Society for Cardiology) yüksek sensitif kardiyak troponin testlerini kullanarak 0 ve 3. saatte hızlı bir dışlama protokolü önermektedir (13). Bazı seçili yüksek sensitif testler ile bu süre 0 ve 1. saate kadar inebilmektedir (13) (kurumlarda çalışılan troponin testlerini bilmek işte bu nedenle önemlidir). Advers olay olasılığını azaltmak için troponin sonuçları, skorlama sistemleri ve EKG bulguları ile birlikte değerlendirilmiştir. Bu konuda yapılan iki büyük çalışma olan ASPECT ve ADAPT (14,15) iskemik olmayan EKG, 2 saat arayla alınan 2 troponin ve TIMI skorunun 0 olduğu  durumlarda akut miyokardiyal infarktüsün de içinde bulunduğu 30 günlük advers olay oranlarının %0.3-0.9 olduğunu göstermiştir.

Bu konuda bize yardımcı olabilecek diğer bir özellik göğüs ağrısının süresidir. Net olarak tanımlanmamış olmakla birlikte uzayan göğüs ağrısının başlangıcından 6-9 saatten daha uzun sürede alınan tek bir troponin değerinin negatif olması akut miyokardiyal infakrtüsü dışlayabilir (12,13). ESC kılavuzları tek bir yüksek sensitif troponin testi için 6 saatlik zaman aralığını kullanmaktadır. The American College of Cardiology/American Heart Association kılavuzları ise troponinin başvuru anında ve semptom oluşumu sonrası 3.-6. saatte ölçümünü (12), ayrıca orta yüksek riskli hastalarda 3 saat sonra ek bir troponin ölçümünü önermektedir (semptom oluşumundan 6-9 saat sonra). Düşük riskli hastalar için bu gerekli değildir.

Temel Endişe Akut Koroner Sendrom Değil İse

Akut koroner sendrom endişesi taşınmayan bir hasta için negatif bir troponin sonucunun  tekrarlanmasına gerek yoktur, ancak yüksek ise bu değer akut veya kronik miyokardiyal hasarı göstermektedir. 2-3 saat aralık ile alınan seri stabil ölçümler kronik miyokardiyal hasarı gösterir.

İskemik olmayan akut hasar veya kronik miyokardiyal hasar durumunda, mortaliteyi etkileyen primer durum için endike olan tedavi dışında herhangi bir spesifik ek tedavinin faydalı olduğuna dair kanıt yoktur.Bu nedenle altta yatan nedeni (kalp yetmezliği, miyokardit) tedavi edin ve komplikasyonlar açısından yüksek riskin farkında olun.

Troponin yüksekliğinin kronik miyokardiyal hasarı yansıttığının net olmadığı durumlarda 2-3 saat içinde tekrarlayan bir troponin ölçümü akut miyokardiyal hasarı dışlamak için yardımcı olabilir.

Kötü prognozlarına rağmen kronik troponin yüksekliği olan hastaların sadece bu laboratuvar değerlerinden ötürü hastaneye yatırılmalarına gerek yoktur. Yine de bu hastalar, advers kısa dönem sonlanım ile ilişkilendirilebilecek troponin yüksekliğinin olası nedenleri açısından değerlendirilmelidirler (böbrek yetmezliği, kardiyomiyopati).

Akılda Kalması Gerekenler ve Algoritmalar

• Troponin yüksekliği, her zaman kötü prognoza işaret eder.
• Troponin değerindeki her türlü yükseklik, hastanın miyokardiyal hasarı olduğu anlamına gelir.
• Bütün miyokardiyal hasar durumları akut değildir.
• Yüksek bir troponin düzeyi ile karşılaşıldığında, miyokardiyal hasarın akut mu kronik mi olduğu mutlaka ayırt edilmelidir.
• Akut miyokardiyal hasar olduğunda, troponin 1-3 saat sürecinde değişen bir değere sahip olacaktır.
• Akut bir miyokardiyal hasar olduğunda, bunun akut miyokardiyal infarktan mı yoksa başka bir akut miyokardiyal hasar nedeninden mi kaynaklandığı belirlenmelidir.
• Kronik miyokardiyal hasar durumunda altta yatan neden tespit edilmelidir.

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Kaynaklar

1. Peacock WF IV, DeMarco T, Fonarow GC, et al. Cardiac troponin and outcome in heart failure. N Engl J Med. 2008;358:2117-2126.
2. Khan NA, Hemmelgarn BR, Tonelli M, et al. Prognostic value of troponin T and I among asymptomatic patients with end stage renal disease. Circulation. 2005;112:3088-3096.
3. Vasile VC, Babuin L, Rio Perez JA, et al. Long term prognostic significance of elevated cardiac troponin levels in critically ill patients with acute gastrointestinal bleeding. Am J Med. 2010;123:1049.
4. Vasile VC, Chai HS, Abdeldayem D, et al. Elevated cardiac troponin T levels in patients with sepsis. Am J Med. 2013;126:1114-1121.
5. Vasile VC, Chai HS, Khambatta S, et al. Significance of elevated cardiac troponin T levels in critically ill patients with acute respiratory disease. Am J Med. 2010;123:1049-1058.
6. Bajaj A, Rathor P, Sehgal V, et al. Prognostic value of biomarkers in acute non-massive pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Lung. 2015;193:639-651.
7. Batal O, Jentzer J, Balaney B, et al. The prognostic significance of troponin I elevation in acute ischemic stroke. J Crit Care. 2016;31:41-47.
8. Zhang L, Wang Z, Qi S. Cardiac troponin elevation and outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24:2375-2384.
9. Zethelius B, Johnston N, Venge P. Troponin I as a predictor of coronary heart disease and mortality in 70 year old men: a community based cohort study. Circulation. 2006;113:1071-1078.
10. DeLemos JA, Drazner MH, Olmland T, et al. Association of troponin T detected with highly sensitive assay and cardiac structure and mortality risk in the general population. Dallas Heart Study. JAMA. 2010;304:2503-2512.
11. Zeller T, Tunstall-Pedoe H, Saarela O, et al. High population prevalence of cardiac troponin I measured by a high-sensitivity assay and cardiovascular risk estimation: the MORGAM Biomarker Project Scottish Cohort. Eur Heart J. 2014;35:271-281.
12. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64:e139-228.
13. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation. Eur Heart J. 2016;37:267-315.
14. Than M, Cullen L, Reid CM, et al. A 2 hour diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms in the Asia-Pacific region (ASPECT): a prospective observational validation study. Lancet. 2011;377:1077.
15. Than M, Cullin L, Aldous S, et al. 2 Hour accelerated diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms using contemporary troponins as the only biomarker: the ADAPT trial. J Am Coll Cardiol. 2012;59:2091-2098.