Merhaba arkadaşlar. Bildiğimiz gibi entübasyon ve ekstübasyon, hem yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) hem de acil servislerde uygulanan riskli birer süreç olup ve bu prosedürler sırasında yaşanacak başarısızlıklar doğrudan morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Bu nedenle Fransız meslektaşlarımız başarısızlık oranlarını azaltmayı amaçlayan yeni bir kılavuz yayınlama ihtiyacı duymuşlar. Her ne kadar bu kılavuz yoğun bakım ünitelerine yönelik olsa da acil servislerimizde-kritik bakım odalarımızda uzun süre takip etmek zorunda kaldığımız hastalarımızın sayısının her geçen gün artığını düşündüğümüzde sizlerle paylaşmak istedik. Şimdiden iyi okumalar.

Mevcut prosedürleri güncellemek ve yeni gelişmeleri mevcut prosedürler ile birleştirmek amaçlanan bu kılavuzda son 10 yıldaki yeni kanıtlar toplam 19 kişilik bir ekip tarafından gözden geçirilerek GRADE sınıflaması ile bizlere sunulmuş.

Yazarlar entübasyon sürecine kardiyovasküler olarak unstabil hastalar için sıklıkla acil olarak yoğun bakım ünitelerinde gerek duyulduğunu ve bu şartlar altında hipotansiyon ve solunum yetmezliği gibi hayati tehlike oluşturan komplikasyonların görülme sıklığı hiç de az olmadığını belirtmişler (%20-50). Bu noktada bu yüksek komplikasyon oranlarına ek olarak yaşanacak teknik problemlerin ciddi sorun yaratabileceğini belirtmişler. Ayrıca üç başarısız entübasyon veya laringoskopide iki başarısız görüntüleme girişimi olarak tanımlanan zor hava yolu – zor entübasyon tüm yoğun bakımda yapılan entübasyonların %10-20’sin oluşturduğu ve bu durum artmış morbidite ile ilişkili olduğu belirtilerek bu tip durumlarda standardize edilmiş algoritmaların olmadığını vurgulamışlar. Her ne kadar zor havayolu yönetimi için videolaringoskopi gibi bazı yeni teknikler geliştirilmiş olmakla birlikte bunların YBÜ ve acil servis uygulamalarına entegre etmek için kullanılacak algoritmalar henüz net olarak belirlenmediği, bu nedenle bu kılavuzun yayınlandığı belirtilmiş.

Diğer bir prosedür olan ekstübasyon, yaklaşık olarak % 10 başarısızlıkla sonuçlanabilmekte ve bu başarısızlık da kötü prognoz ile ilişkilendirilmiş. Ekstübasyon başarısızlığı, tüpün çıkarılmasından sonraki 48 saat içinde tekrar entübasyon ihtiyacı olarak tanımlanmış. Ekstübasyon başarısı ise, varılan son fikir birliğinde, ekstübasyondan sonraki 48 saat boyunca mekanik ventilasyon ihtiyacının olmaması olarak tanımlanmış. Ekstübasyon sonrası non-invaziv ventilasyon(NIV) ihtiyacının bir başarısızlık tanımlaması olarak kabul edilmesini tekrar gözden geçirmişler. NIV, ekstübasyon sırasında uyandırma işlemine yardımcı olarak veya ekstübasyondan sonra ortaya çıkan akut solunum yetmezliğini önleme veya tedavisinde kullanılabilir. NIV tekrar entübasyon ihtiyacını erteleyebildiğinden, daha doğru bir başarısızlık tanımı için ekstübasyondan 7 gün sonra devam eden NIV ihtiyacını kriter olarak almışlar.

YBÜ Hastasının Entübasyonu

YBÜ’ de Komplike Entübasyon

• YBÜ’e alınan tüm hastaların komplike entübasyon açısından risk altında olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. (Grade 1+) Güçlü uzlaşma
• Komplike entübasyon insidansını azaltmak için solunum ve hemodinamik komplikasyonlar ön görülmeli ve önlenmeli, prosedüre dikkatlice hazırlanılmalı ve prosedür boyunca oksijenizasyonu ve kardiyovasküler stabiliteyi korumak için adımlar atılmalıdır. (Grade 1+) Güçlü uzlaşma
• Komplike entübasyonun risk faktörleri, zor entübasyonun prediktif faktörlerinden ayırt edilmelidir. (Grade 1+) Güçlü uzlaşma

Entübasyon Gereçleri

• Kapnografi ile kontrol, yoğun bakım şartlarında, endotrakeal tüpün, supraglottik cihazın veya doğrudan trakeaya yapılan girişimlerin, pozisyonunu doğrulamak için gereklidir. (Grade 1+) Güçlü uzlaşma
• Zor entübasyonun acil yönetimi için, YBÜ’ de zor havayolu arabası ve bronkoskop (konvansiyonel veya disposable) bulundurulmalıdır. (Grade 1+) Güçlü uzlaşma
• Endotrakeal entübasyon başarısını arttırmak için, direkt laringoskopide, metal bladeler kullanılmalıdır. (Grade 1+) Güçlü uzlaşma
• Entübasyon başarısızlığını azaltmak için, videolaringoskoplar (VL) başlangıçta veya direkt laringoskopinin başarısızlığından sonra kullanılmalıdır. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma
• Supraglottik cihazlar (SGC) yoğun bakımda zor entübasyonun yönetiminde, hastayı oksijenlendirmek ve bronkoskop altında entübasyonu kolaylaştırmak için kullanılmalıdır. (Grade 1+) Güçlü uzlaşma
• Teorik ve pratik entübasyon bilgisi edinilmeli ve devamlılığı sağlanmalıdır. (Grade 1+) Güçlü uzlaşma

Kullanılan İlaçlar

• Hızlı seri indüksiyonu (HSI) kolaylaştıran bir hipnotik ajan (Etomidate, Ketamine, Propofol), hastanın özgeçmişi ve klinik durumu göz önünde bulundurularak kullanılmalıdır. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma
• Kritik hastalarda, HSI sırasında trakeal entübasyonu kolaylaştırmak için genellikle süksinilkolin kullanımı önerilmektedir. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma
• Süksinilkolin kontrendike olduğunda; 0.9 mg / kg üzerindeki bir dozda Rocuronyum kullanılmalıdır. (Grade 1+) Rokuronyum kullanıldığında, Sugammadeks hızlı bir şekilde erişilebilir olmalıdır. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma

Protokoller, Algoritimler ve YBÜ Hastasında Entübasyon

• NIV, YBÜ’ndeki hipoksemik hastaların ön oksijenlenmesi için kullanılabilir. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma
• YBÜ’de ön oksijenasyon için, özellikle de ciddi hipoksemik olmayan hastalarda high-flow nazal oksijen (HFNO) kullanmak uygun olacaktır. (Uzman görüşü) Güçlü uzlaşma
• Solunum parametrelerini de içeren bir entübasyon protokolü, YBÜ’de solunumsal komplikasyonlarını azaltmak için kullanılmalıdır. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma
• Post-entübasyon döneminde atelektazi açma ‘recruitment’ manevrası, yoğun bakım ünitesinde bulunan hipoksik hastalarda, diğer solunumsal komponentlere dahil edilerek kullanılmalıdır. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma
• Hipoksemik hastaların entübasyonundan sonra, en az 5 cmH2O’luk bir PEEP uygulanmalıdır. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma
• Entübasyon protokolüne, kardiyovasküler komplikasyonları azaltmak için, hastanın sıvı durumunu ve erken vasopresör ihtiyacını tanımlayacak bir kardiyovasküler komponent dahil edilmelidir. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma

YBÜ Hastasının Ekstübasyonu

Gerekli Koşullar

• Ekstübasyon başarısızlığını azaltmak için, YBÜ hastalarında, ekstübasyondan önce 48 saatten daha uzun bir süre spontan solunum denemesi yapılmasını öneriyoruz. (Grade 1+) Güçlü uzlaşma
• Tek başına spontan solunum denemesi ekstübasyon başarısızlık riskini saptamada yetersizdir. Ekstübasyondan önce yetersiz öksürük, aşırı trakeo-bronşiyal sekresyonlar, yutma bozuklukları ve bilinç bozukluğu gibi daha spesifik başarısızlık nedenleri ve risk faktörleri araştırılmalıdır. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma

YBÜ’de Ekstübasyon Başarısızlığı

• Laringeal ödem oluşumunu tahmin etmek için, ekstübasyondan önce bir kaf kaçağı testi yapılmalıdır. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma

Yazar Notu: Cuff‐leak Testi (Kaf Kaçağı Testi): Bu test larengeal açıklığın kontrolü için yapılır. Kaf indirilir. Takip eden 6 ekspiratuar volüm kayıt edilir. En düşük 3 volümün ortalaması alınır. Bu ortalamanın 110 ml ve üzerinde veya tidal volümün %10-12’sinden fazla olması ekstübasyon sonrası üst solunum yolu ödemi ve stridor gibi problemler ile karşılaşılmayacağını gösterir.

• İnspiratuar stridor için en az bir risk faktörü olan YBÜ hastalarında, ekstübasyondan önce, laringeal ödemle ilişkili ekstübasyon başarısızlığını azaltmak için, kaf kaçağı testi yapılmalıdır. (Grade 1+) Güçlü uzlaşma
• Laringeal patolojiyi önleme ve tedavi etmek için gereken ölçümler mekanik ventilasyon sırasında yapılmalıdır. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma
• Kaçak hacmi düşük veya sıfır ise, laringeal ödem ile ilgili ekstübasyon başarısızlığını önlemek için kortikosteroidler kullanılmalıdır. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma
• Kortikosteroid tedavisine karar verildiğinde, etkili olması için en az ekstübasyondan 6 saat önce başlanması gerekir. (Grade 1+) Güçlü uzlaşma

Solunum Terapisi ve YBÜ’de Ekstübasyon

• Profilaktik bir önlem olarak, kardiyo-torasik cerrahi sonrası HFNO tedavisi önermekteyiz. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma
• Profilaktik bir önlem olarak, hipoksemik hastalarda ve re-entübasyon riski düşük olanlarda, YBÜ’de ekstübasyon sonrası HFNO tedavisi önermekteyiz. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma
• Profilaktik bir önlem olarak, özellikle hiperkapnik hastalar olmak üzere yüksek re-entübasyon riski taşıyanlar için YBÜ’de ekstübasyon sonrası NIV kullanılmasını öneriyoruz. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma
• Terapötik bir önlem olarak, özellikle abdominal cerrahi veya akciğer rezeksiyonu sonrası akut postoperatif solunum yetmezliğini tedavi etmek için non-invaziv ventilasyon kullanılmasını önermekteyiz. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma
• Terapötik bir önlem olarak, NIV’nin YBÜ’de ekstübasyon sonrası akut solunum yetmezliğini tedavi etmek için, KOAH veya belirgin kardiyojenik pulmoner ödemin olduğu durumlar dışında, kullanılmamasını öneriyoruz. (Grade 2+) Zayıf uzlaşma
• Endotrakeal ekstübasyondan önce ve sonra, 48 saatten fazla fizyoterapi uygulanması, uyandırma süresini ve ekstübasyonun başarısızlığını azaltmaktadır. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma
• Bir fizyoterapist, ekstübasyon başarısızlığı riski yüksek olan hastalarda, bronş obstrüksiyonu gibi acil komplikasyonları azaltmak için, ekstübasyona katılmalıdır. (Grade 2+) Güçlü uzlaşma