Dikey Limit filminde gördüğümüz aksiyon sahneleri birçoğumuzun aklına kazınmıştır. Özellikle benim gibi yükseklik korkusu olanların daha da çok. Ancak tahmin edeceğiniz gibi tırmanıcıları bölgenin ve arazinin zorluklarından başka bekleyen tehlikeler de mevcut.

En son 2017’de İngiliz lejyonerleri arasında cesaret ve gözü karalıkları ile ün salmış eski Gurkha askerlerinden olan 85 yaşındaki Nepalli Min Bahadur Sherchan, Akut Dağ Hastalığı nedeni ile Everest dağı eteklerinde öldüğünde, bu hastalığın ne kadar sert ve cesur olduğunuza bakmadığını dünya hatırlamış oldu. Üstelik Sherchan 76 yaşındayken en yaşlı Everest tırmanıcısı ünvanı ile dünya rekoru kırmıştı ve en tecrübeli dağcılar arasında anılmaktaydı.

Himalayan Database verilerine göre 1921’den bu yana rapor edilmiş 288 ölüm mevcut ve her yıl ortalama olarak 6 dağcının çeşitli sebeplerle Everest etekleride öldüğü tahmin ediliyor. Akut dağ hastalığı, çığ düşmesi (%26.7) ve yüksekten düşme (%23.2) sonrasında %11.1 ile en sık 3. ölüm nedeni olarak bildirilmiş .

Genel itibariyle 2500 metre ve daha yükseğe tırmanmak ile birlikteliği tanımlanmış üç hastalık sırasıyla Akut Dağ Hastalığı, Akut Beyin Ödemi (ABÖ) ve Akut Akciğer Ödemidir (AAÖ) ve bunların üçüne birden ortak olarak Akut Yüksek İrtifa Hastalığı (AYİH) denmekte. Bu hastalığın tanımı, tanısı, profilaksisi ve tedavisi için 2010’da toplanan Wilderness Medical Society (WMS) bir kılavuz ve 2014’te ise bir güncelleme yayınlamış  . Bu kılavuzdaki önerilerinin kuvveti ve kanıt düzeyinin belirlenmesini ise 2006’da yayınlanan American College of Chest Physicians kanıt ve öneri sınıflandırmasına göre yapmışlar, yani öneri ve kanıt düzeyi için alışık olduğumuzdan biraz daha farklı bir sistemle karşı karşıyayız .

Eski çalışmalar Akut Dağ Hastalığının, kademeli tırmanış yapmayan kişilerde 2000 metre yükseklikte ortaya çıktığını kabul etmekteyken artık bu sınır 2500 metre olarak tanımlanmakta. Çünkü 2000 metreyi sınır kabul eden çalışmalarda, aslında dehidratasyon, hiponatremi, pnömoni ve hipoglisemi gibi başka sebepler ile başlayan semptomların yanlışlıkla Akut Dağ Hastalığı olarak kabul edilebiliyor olması yapılan çalışmalarda kısıtlılıklar arasında kabul edilmiş. Bunun yanında kılavuzda Akut Dağ Hastalığının 2500 metrede daha sık görüldüğü kabul edilse de daha düşük irtifalarda da görülebileceği unutulmamalıdır şeklinde not düşülmüş.

Tintinalli, 8. baskısında bu hastalık kümesini aslında düşük basınca değil de toplamda ortamda bulunan oksijen miktarının azlığına bağlamakta. Everest dağının tepesindeki atmosferde oksijen oranının yine %21 olduğunu ancak yükselen irtifa ile birlikte incelen atmosfere bağlı olarak oksijen miktarının deniz seviyesinin üçte birine düştüğünü belirtmekte .

Klinik olarak Akut Dağ Hastalığı, yüksek irtifaya tırmanış sonrasında gelişen baş ağrısına ek olarak yorgunluk, uykusuzluk, kusma veya baş dönmesi semptomlarının en az birinin eklenmesi şeklinde tanımlanmış. Tırmanıcıların ve klinisyenlerin hastalığı tanımaları için Lake Louise Acute Mountain Sickness Skorlaması tanımlanmış ve hastalık hafif orta ve ağır olarak üç seviyede incelenmiş.

ABÖ ise Akut Dağ Hastalığının daha ileri ve ciddi haline verilen isim olarak anlatılmış. Yani Akut Dağ Hastalığına ek olarak ensefalopati – bilinç durumu değişikliği veya ataksinin eklenmesi gerekmekte. Dolayısıyla önlemleri, tanısı ve tedavisi de oldukça benzer, hatta iki konu birlikte ele alınmış.

Yazıda Akut Dağ Hastalığı ve ABÖ’ni birlikte özetledikten sonra yüksek irtifa ilişkili akut akciğer ödemine değineceğim.

Akut Dağ Hastalığı (ADH) ve Yüksek İrtifa İlişkili Akut Beyin Ödemi (ABÖ)

Akut Dağ Hastalığı ve ABÖ Profilaksisi

Tedrici tırmanış; Akut Dağ Hastalığı ve ABÖ’ni engellemede en önemli komponent olarak belirtilmiş. Bunun yanında bir günde dikey olarak kat edilen mesafenin kontrolünden ziyade tırmanıcının uyuduğu irtifa daha önemli olarak kabul edilmiş (Öneri Düzeyi 1B). 3000 m’den daha az yüksekliklere tırmanılacaksa, günlük uyunacak yükseklik 500m’den fazla artırılmamalı ve her 3-4 günde bir bir günlük dinlenme arası verilmeli şeklinde not düşülmüş.

Asetazolamid; Her ne kadar Akut Dağ Hastalığı ve ABÖ profilaksisinde Asetazolamid kullanımıyla ilgili çalışmaların pek çoğu retrospektif olsa da en önemli medikal proflaksi olarak önerilerde yerini almış. Günlük dozu erişkinlerde 2 x 125mg (Öneri Düzeyi 1A), pediyatrik hastalarda daha az çalışma olsa da dozu 2 x 2.5 mg/kg po olarak belirtilmiş (Öneri Düzeyi 1C).

Deksametazon kullanımı için önerilen günlük erişkin dozu 2mg x 4 veya 4mg x 2 olarak kılavuzda yerini almış. 3500m ya da daha yükseğe çıkılması gereken, askeri ya da arama kurtarma gibi yüksek riskli durumlarda daha yüksek dozlar önerilmiş ancak böbrek üstü bezini baskılamamak adına 10 günden uzun kullanılmaması gerektiği belirtilmiş (Öneri Düzeyi 1A). Potansiyel yan etkileri nedeniyle pediyatrik yaş grubunda kullanılması önerilmemiş.

İbuprofen kullanımı iki çalışmada plaseboya göre daha etkili bulunmuş ancak asetazolamid veya deksametazon ile karşılaştırılmamış ve fazla vaka incelenmediği için kılavuzda asetazolamid veya deksametazon yerine önerilmemiş (Öneri Düzeyi 2B).

Ginkgo biloba ekstresi kullanımı hakkında çok çelişkili yayınlar bulunmakla birlikte 2018 yılında yapılan ve 451 hastanın dahil edildiği bir meta-analizde ginkgo biloba ekstresinin akut dağ hastalığı proflaksisinde kullanılabileceğini gösterecek yeterli kanıt bulunamamış (A). Bu sebeple kılavuzda Akut Dağ Hastalığı ve ABÖ proflaksisinde kullanımı önerilmemekte (Öneri Düzeyi 2C).

Ön-iklimlendirme (preacclimatization); Tırmanmadan birkaç gün öncesinden başlayan hipobarik ve hipoksik bir bölmede tırmanıcıyı yüksek irtifaya alıştırma prensibine dayanır. Ancak lojistik olarak çok mümkün olmadığı ve bunun için henüz bir protokol belirlenememiş olduğu için kılavuz tarafından rutin olarak önerilmemekte (Öneri Düzeyi 1C).

Diğer öneriler adı altında Akut Dağ Hastalığı ve ABÖ proflaksisinde asetilsalisilik asit, lökotrien reseptör blokörleri, spironolakton ve sumatriptan kullanımının teorik olarak işe yarayabileceği ve araştırılması gerektiği belirtilmiş. Bunun yanında zorlu hidrasyon veya koka bitkisi çiğneme gibi yerel uygulamaların zararlı olduğu ve kullanılmaması gerektiği bildirilmiş.

Her bireyin bu profilaktik metod ve ilaçlara karşı tepkisinin ve tırmanacağı bölgenin özelliklerinin farklı olması nedeniyle kılavuz bir risk tablosu ve her risk grubuna göre farklı önerilerde bulunmuş.

Düşük risk grubundaki tırmanıcılar için yalnızca tedrici tırmanış önerilmiş ve medikal profilaksiye gerek duyulmamış.

Orta ve yüksek risk grubundaki tırmanıcılar için ise tedrici tırmanışa ek olarak medikasyon önerilmiş. Asetazolamid ilk tercih olarak kullanılacak profilaktik ilaç olarak belirlenmiş. Allerji veya intoleransı olan tırmanıcılar için deksametazonun alternatif olduğu belirtilmiş. Çok riskli durumlarda ise (askeri, arama-kurtarma, çok yüksek irtifa) asetazolamid ve deksametazonun birlikte kullanımı önerilmiş.

Bu ilaçların tırmanıştan bir gün önce kullanılması gerektiği kılavuz tarafından önerilmiş. Eğer hedef irtifaya ulaşılmış veya sabit bir irtifada iki günden fazla kalınacaksa profilaktik ilaçların ikinci günden sonra kesilebileceği, ancak hedefe çok hızlı varılmışsa profilaksinin dört gün kadar daha devam etmesi gerektiği belirtilmiş (Öneri Düzeyi 2C). İniş yolculuğu başladıktan sonra profilaksinin kesilebileceği de eklenmiş.

Akut Dağ Hastalığı-ABÖ Tedavisi:

Halihazırda Akut Dağ Hastalığı ve ABÖ için en etkili ve birincil tedavi alçalma yani irtifa kaybı olarak belirlenmiş. Genellikle 300 veya 1000m alçalmanın semptomların gerilemesi için pek çok tırmanıcı için yeterli olacağı belirtilmiş (Öneri Düzeyi 1A).

Nazal kanül ile sPO2 değerini %90 üzerinde tutacak kadar bir oksijen desteği efektif bulunmuş (Öneri Düzeyi 1C).

Taşınabilir hiperbarik bölmelerin, alçalma sürecini aksatmadığı sürece kullanılabileceği belirtilmiş. (Öneri Düzeyi 1B).

Deksametazon klinisyenler tarafından yaygınca kullanılmış ve tecrübe edilmiş bir ajan olarak tanımlanmış ve 8mg başlangıç dozunu takiben 4x4mg şeklinde semptomlar geçene kadar kullanılması önerilmiş (Öneri Düzeyi 1C).

Asetazolamid kullanımının Akut Dağ Hastalığı ve ABÖ tedavisinden çok profilaksisinde önerilmekte olduğu ve tedavide kullanımı ile ilgili yeterli çalışma bulunmadığı belirtilmiş (Öneri Düzeyi 1C).

Yüksek İrtifa İlişkili Akut Akciğer Ödemi (AAÖ)

Genel itibari ile Akut Dağ Hastalığı ve ABÖ ile aynı risk faktörleri nedeniyle oluşuyor olsa da patofizyolojik birtakım değişiklikler nedeniyle tedavi modalitelerinde farklılıklar mevcut.

AAÖ profilaksi

Tedrici yükseliş hakkında yapılmış bir prospektif çalışma olmasa da kılavuzda AAÖ insidansı ve yükseklik arasında ters bir orantıdan bahsedilmiş (Öneri Düzeyi 1C). Akut Dağ Hastalığı ve ABÖ için belirtilen tırmanma modeli AAÖ için de geçerlidir şeklinde not edilmiş.

Nifedipinin proflaktik kullanımı hakkında yapılmış yalnızca bir adet randomize kontrollü çalışma mevcut olmasına rağmen fazlaca klinik tecrübe mevcut denmiş ve kılavuzda 2x30mg’lık bir doz belirtilmiş (Öneri Düzeyi 1A).

Tadalafil için önerilen profilaktik doz 2x10mg olarak belirlenmiş ancak nifedipine göre daha düşük klinik tecrübe olduğu için ek çalışma gerekmektedir şeklinde not düşülmüş (Öneri Düzeyi 1C). Deksametazon da aynı çalışmada tadalafil gibi etkili bulunmasına rağmen proflaktik kullanımı için ek çalışmalar önerilmiş (Öneri Düzeyi 1C).

Salmeterol hakkında da bir adet randomize kontrollü çalışma olmasına rağmen klinik tecrübe olmaması ve geniş yan etki profili nedeniyle monoterapi olarak profilaktik kullanımı değil, daha çok nifedipin’e ek olarak kullanımı önerilmiş (Öneri Düzeyi 2B).

Asetazolamidin her türlü yüksek irtifa hastalığında teorik olarak etkili olacağı düşünülmüş olsa da belirlenmiş bir profilaksi kullanımı bulunmamakta (Öneri Düzeyi 2C). Aynı şekilde ön iklimlendirme ve hipobarik oda kullanımı hakkında da yeterli çalışma bulunmamakta ve profilakside yeri yok denmekte (Öneri Düzeyi 2C).

AAÖ profilaksisi için önerilen primer yaklaşım tedrici yükseliş olarak belirlenmiş. Medikal tedavi yalnızca AAÖ hikayesi bulunana hastalar için önerilmiş ve Nifedipin ilk tercih olarak belirlenmiş. Tadalafil, deksametazon veya asetazolamid rutin bir profilaksi olarak belirtilmemekle birlikte salmeterol AAÖ hikayesi olanlarda Nifedipin’e ek olarak önerilmekte.

AAÖ Tedavisi:

Alçalma: Semptomlar geçene kadar yaklaşık 1000m kadar alçalma önerilmekte (Öneri Düzeyi 1A).

Oksijen desteği: sPO2 değerini %90 üzerinde tutacak kadar oksijen desteği alçalmaya alternatif olabilir (Öneri Düzeyi 1B).

Hiperbarik bölme: Tırmanıcıların yanlarında taşıdıkları kumaş bir bölme ve bu bölmeye hava pompalama prensibi ile çalışan bir yöntem olarak tanımlanmış. Yüksek irtifa ile ilişkili olmasa da akciğer ödemi tedavisinde literatürde kullanımı mevcut olduğu için alçalmayı geciktirmemek kaydı ile kılavuzda önerilmekte (Öneri Düzeyi 1B).

Nifedipin: 2x30mg kullanımı, alçalma oksijen desteği veya hiperbarik tedavi mümkün olmayan hastalar için önerilmekte (Öneri Düzeyi 1C).

CPAP (continious positive airway preassure) yönteminin yüksek irtifa ilişkili AAÖ tedavisinde kullanımı hakkında yeterli çalışma bulunmamakla birlikte bilinci açık hastalarda oksijen desteğine ek olarak kullanılabilceği belirtilmekte (Öneri Düzeyi 2B).

Deksametazon kullanımının profilaktik olarak kullanımı için öneri düzeyi 1C olduğu halde tedavi amacıyla kullanımı için yeterli kanıt bulunmamakta ve öneri düzeyi 2C olarak belirtilmekte.

Beta agonistlerin ve fosfodiesteraz inhibitörlerinin AAÖ tedavisinde kullanımı hakkında yeterli bilgi bulunamamış (Öneri Düzeyi 2C).

Yüksek irtifa ile ilişkili AAÖ tedavisine yaklaşım için ilk ve en önemli öneri alçalış olarak kılavuzda belirtilmiş. Eğer tırmanıcıların yanında oksijen desteği varsa alçalma şart değildir şeklinde not düşülmüş. Tedavide eğer alçalma, oksijen desteği veya hiperbarik tedavi mümkün değilse Nifedipin bir monoterapi seçeneği olarak düşünülebilir, veya bu tedavilerin yanında da verilebilir.

WMS 2014 Güncellemesinin yanısıra Tintinalli de 8. baskısında özet olarak profilaksi ve tedavi için gerekli medikasyonları tablo 3’teki gibi vermiş.

Tablo 3

Sonuç olarak WMS’nin yaptığı bu kılavuz, tırmanıcılara Akut Dağ Hastalığı,  ABÖ ve AAÖ için kanıta dayalı önerilerde bulunmakla birlikte aslında pek çok noktanın da hala açık olduğunu bildiriyor.

İlerideki çalışmaların AAÖ profilaksisinde asetazolamid kullanımı, optimal tırmanma hızı, pediyatrik hastalarda uygun dozajlar, ve bu hastalıkların önlenmesinde ön iklimlendirmenin rolü üzerinde yapılması gerektiğini de vurguluyor.

Bu yazıyı hazırladıktan sonra dağda bayıda gezmeyi çok seven biri olarak öğrendiğin nedir derseniz, çantamda mutlaka bir asetazolamid, bir deksametazon, bir nifedipin preparatı bulundurmak derim. Yüksek irtifa, baş ağrısı, bulantı, kusma, baş dönmesi, yorgunluk, uykusuzluk, nefes darlığı önemli. Ayrıca Akut Dağ Hastalığı gelişmesi için mutlaka bir tırmanıcı olmanın gerekmediğine dikkati çekmek gerekir. Deniz kenarında yaşayan birinin 1700 rakımlı Van’a uçması da pek tabi bu sendromlardan birine sebep olabilir.

ÖZET:

Akut Dağ Hastalığı veya ABÖ gelişimi için proflaksi ve tedavi yöntemleri aynı.

Proflakside;

• Düşük riskli grupta tedrici tırmanış (uyku yüksekliği daha önemli).
• Orta riskli grupta tedrici tırmanış + Asetazolamid
• Yüksek riskli grupta tedrici tırmanış + Deksametazon (+ asetazolamid de eklenebilir).

Tedavide;

• Alçalma, 300-1000m kadar, veya semptomlar gerileyene kadar.
• O2 desteği, sPO2>90% tutacak kadar
• Hiperbarik bölme, Alçalmayı geciktirmemesi şart
• Deksametazon tedavisi

Yüksek İrtifa İlişkili AAÖ, bu sendromlar arasında en ölümcül olanı.

Proflakside;

• Tedrici tırmanış ve Nifedipin yüksek öneri düzeyine sahip.
• Tadalafil, Deksametazon ve Salmeterol de kullanılabilir ancak daha düşük öneri düzeyleri mevcut.

Tedavide;

• Alçalma, yaklaşık 1000m kadar alçalma kritik derecede önemli.
• O2 desteği, sPO2>90% tutacak kadar
• Hiperbarik bölme, alçalmayı geciktirmeyecek şekilde.
• Nifedipin, bir sebepten dolayı alçalmaın gecikeceği hastalarda önerilmiş.
• Deksametazon kullanımı düşük öneri düzeyine sahip