Gebelik sırasında artan uterus hacminin aort ve vena cava inferior üzerinde oluşturduğu kompresyon olarak tanımlayabileceğimiz “Aortacaval Kompresyon”, kritik bakım aşamasındaki hastalarda işimizi oldukça zorlaştıran bir durumdur. Bu hastalarda dahi, hemodinamik instabiliteyi davet eden bu durum; arrest hastada ise, kesinlikle önüne geçilmesi gereken bir durum haline gelir. İşte bu yazıda, peri-arrest dönemdeki gebe hastalarda aortacaval kompresyonla mücadele yollarına yer verilecektir.

Başlamadan önce; Bu konudaki tartışmalar halen devam etmekte olup, bu literatür taraması ile; yakın gelecekte gündemimize girecek olan yeni AHA kılavuzunda, “ne ölçüde değişiklik olabileceği” araştırılmak istenmiştir. Bu sebeble, yazım sırasında kullanılan kaynakların, AHA 2010 sonrasına ait olmasına özellikle dikkat edilmiştir.

Aortacaval Kompresyonun engellenmesi neden önemli?

2011 yılında yapılan bir manyetik rezonans görüntüleme çalışmasının gösterdiği üzere; sol lateral dekübit  pozisyonunu verilmesi ile,

• 20. gestasyonel yaş haftasındaki bir gebede, kardiak atım hacmi, supin pozisyondakine göre %27 artmaktadır.
• 32. haftalık gebede bu artış %35 olup, bu dönemdeki kardiyak output artışı % 24’ dür.

2012 yılında yayınlanan bir başka çalışmada ise, hastaya 15 derecelik bir sola eğim verilmesiyle, daha az orandaki eğimlere göre, ortalama %5 ‘lik kardiak output artışı sağlandığı rapor edilmiştir.

Sonuç olarak, gebe hastaya sol yana eğim verdirmekle, maternal kan basıncı, kardiak output ve atım hacim parametrelerini; ve buna ilave, fetal oksijenizasyon, non-stress test ve kalp hızı parametrelerinde iyileşmeyi sağlarız.

Mücadele yöntemleri;

1. Sol’ a yer değiştirilmiş uterus: Başarılı KPR’ nin olmazsa olmazı, hızlı, etkin ve yüksek kalitede kompresyona olanak sağlar. “Tek el” ya da “2 el tekniği” ile uterus sola yer değiştirilir. Her iki teknikte de ortak nokta, hastanın supin pozisyonunu korumasıdır. Bu tekniklerde unutulmaması gereken ise, yer değiştirtirken asla aşşağı bası oluşturtmamaktır.

AHA 2010 kılavuzu ve 2010 sonrasındaki pek çok yayında ilk sırada önerilen tekniklerdir.

2. Sol yana eğim verdirilmiş hasta: Elle yer değiştirme uygulamasının başarısız olduğu durumda, pelvis ve toraksın alttan desteklenerek hastaya sol yana doğru eğim verdirilmesidir. Eğim ne kadar fazla olursa aortacaval kompresyon o kadar azalır. Bununla birlikte, KPR’ nin de devam ettirilmek zorunda olduğu düşünüldüğünde; etkin ve kaliteli kompresyondan ödün vermeyecek şekilde pozisyon verilmesi gerekir. Ancak, literatür taramalarımda gebelik (+) arrest hastada kardiyak kompresyon devam ettirilirken, “kaç derecelik bir açılanma ile en başarılı fizyolojik sonucun alındığına dair” insan çalışması bulamadım. Buna karşın, hatırlatmak gerekirse; AHA 2010 kılavuzunun bizlere önerdiği açılanma, 30 derecelik eğimin sağlanması yönünde idi.

Peki, bu tekniği uygularken eğim oluşturması amacıyla yerleştireceğimiz “takoz” nasıl olmalı?

2013 yılında yayınlanmış bir manken çalışması sorumuzu cevaplar nitelikte… Çalışmaya göre, hastaya verilen eğimi (15-30°) en iyi şekilde koruyan ve yine en başarılı KPR verimliliğini sağlayan (medyan kompresyon derinliği ve uygun derinlik-kompresyon oranı) malzeme ahşap iken, buna en yakın diğer malzemede şekillendirilmiş köpük. Sağlanan eğimin korunması açısından karşılaştırıldığında; her iki malzeme de, yastık kullanılmasına göre önemli bir üstünlüğe sahip. (p<0.0001) Çalışmaya göre, yastık kullanıldığında bir süre sonra açılanma bozuluyor. Tabi, bu da aortacaval kompresyon ile mücadelemizi zayıflatıyor.

3. Perimortem sezaryen: Yukarıdaki 2 non-invazif teknikle aortacaval kompresyonun hemodinami üzerine olan etkisi yenilemiyorsa, invazif olan bu teknik düşünülür. Zamanında yapıldığında, gerek anne gerekse bebeği için yüz güldürücü sonuç verebilir. Dolaşımın spontan olarak geri döndürülemediği müdahalenin 4. dakikasında akla gelmeli ve 5. dakikası içinde uygulanmalıdır. Arrest sonrası sezeryan süresi kısa tutuldukça bebek yaşama şansı da artar. Bununla beraber; literatürde, arrest durum sonrasındaki 30. dakika sezeryanında olumlu sonuç alındığı bilgisine rastlanmaktadır. Bebek yaşama şansını arttıran bir başka faktör de gebelik haftası olup; arrest anındaki gebelik haftası > 24. haftadan ne kadar büyükse, sonuç da o kadar yüz güldürücüdür.

Sonuç olarak;

1. Aortacaval kompresyon, hemodinamik bozulma üzerine ciddi sonuçları olabilen bir durumdur.
2. Arrest öncesi dönemdeki kritik hastada, ve yine arrest sonrası KPR ye yanıt veren hastalarda “tam sol lateral dekübit pozisyonu” ile takip unutulmamalıdır.
3. Mevcut gebeliği olan arrest durumdaki hastada öncelikle supin pozisyonda uygulanan manuel teknikler (uterus’ un sola yer değiştirilme teknikleri) kullanılmalıdır.
4. Klinisyen, manuel tekniklerin başarısız olduğuna karar verirse, hastayı sola doğru 30° açılandırma tekniğini uygulamalıdır. Bu durumda tercihen ahşap takoz, bu olmazsa şekillendirilmiş köpük menşeili takoz kullanmalıdır.
5. Kritik durumdaki hasta dahil, hayatı tehdit edici boyutta aortacaval kompresyon olduğu düşünülen gebe hastada, sezeryan işlemi öne alınmalıdır. Arrest hastada yanıtın alınamadığı 4. dakika içinde perimortem sezeryan düşünülmelidir. Bu işlem boyunca KPR devam ettirilmelidir.

Kaynaklar:

1. A. Rossi, J. Cornette, M.R. Johnson et al. Quantitative cardiovascular magnetic resonance in pregnant women: cross-sectional analysis of physiological parameters throughout pregnancy and the impact of the supine position J Cardiovasc Magn Reson, 13 (2011), p. 31.
2. S.W. Lee, K.S. Khaw, W.D. Ngan Kee et al. Haemodynamic effects from aortocaval compression at different angles of lateral tilt in non-labouring term pregnant women Br J Anaesth, 109 (2012), pp. 950–956.
3. S. Armstrong, R. Fernando, M. Columb et al. Cardiac index in term pregnant women in the sitting, lateral, and supine positions: an observational, crossover study Anesth Analg, 113 (2011), pp. 318–322.
4. T.L. Vanden Hoek, L.J. Morrison, M. Shuster et al. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care Circulation, 122 (18 Suppl. 3) (2010), pp. S829–S861.
5. Ip JK, Campbell JP, Bushby D, Yentis SM. Cardiopulmonary resuscitation in the pregnant patient: a manikin-based evaluation of methods for producing lateral tilt. Anaesthesia. 2013 Jul;68(7):694-9.

Yazar