Gebelikte Covid-19 Aşılanması

Şimdiye kadar COVID-19 aşılarında olduğu gibi, hamile kişiler geleneksel olarak fetüs üzerindeki etkileriyle ilgili endişeler nedeniyle yeni ilaçlar ve aşılarla ilgili klinik deneylerin dışında tutulmuştur. Bununla birlikte, son yıllarda, federal kurumlar bu yaklaşımın zorluklarının farkına vardılar. 2013 yılında, Ulusal Sağlık Enstitüleri Ulusal Alerji ve Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü, gebe kişilerde yürütülen klinik araştırmalar için protokol tasarımı ve güvenlik değerlendirmesi için kılavuzlar geliştiren bir uzman paneli oluşturdu.​1​

Tüm dünyada sağlık otoriteleri, COVID19 aşıları ile ilgili olarak aşı üretimini, diğer yaygın olarak kullanılan tüm aşılardan farklı olarak onay süreçlerinin dışında tutarak benzeri şimdiye dek görülmemiş bir biçimde ve hızda aşı geliştirilmesinin yolunu açmışlardır. Geliştirilen aşılar mRNA aşıları; İnaktif aşılar, Rekombinant alt unite aşıları ve Adenovirus vektör aşıları olmak üzere farklı tiplerde yapılmıştır. Tüm Dünyada 4 farklı tipte; 2’si mRNA, 3’ü Viral Vektör, 2’si İnaktif Virus ve bir adet de Rekombinant antijen aşıları olmak üzere toplam 8 aşı, Faz 3 çalışmalarını tamamlayarak ya üretildikleri ülkelerde ya da Dünya Sağlı Örgütü (DSÖ) tarafınca ACİL KULLANIM İZNİ almıştır. Şimdiye dek çeşitli kuruluşlar tarafından acil kullanım izni verilen aşılar Tablo1.de görülmektedir.

SAĞLIK BAKANLIĞIFDADSÖEMA
Pfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer BioNTech mRNA aşısı
Sinovac İnaktif Virus aşısıModerna mRNA AşısıModerna mRNA AşısıModerna mRNA Aşısı
Sputnik V Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör Aşısı
 Astra Zeneca SK-Bio VV aşısıAstra Zeneca SK-Bio VV aşısı
 COVAXİNE India İnaktif virus aşısı 
 Sinovac İnaktif Virus Aşısı 

Tablo 1. Çeşitli kuruluşlar tarafından Acil Kullanım İzni verilen COVID-19 Aşıları.(FDA: Food&Drug Administration; DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü; EMA: European Medicines Agency)

Gebelik ve Aşı Riski

Farklı COVID-19 aşılarının hastalığa yakalanmayı ne ölçüde önlediği veya bulaşmayı ne ölçüde sınırladığı belirsiz olmasına karşılık, ilk elde edilen veriler aşıların, bir kişinin enfekte olması durumunda hastalığın süresinde ve şiddetinde azalma olduğunu göstermiştir. Bu aşılardan mRNA aşıları Amerika’da 20.000 gebeye uygulanmıştır. CDC aşı güvenliği izleme programındaki V-safe veritabanında, 19 Şubat 2021 itibariyle 275 tamamlanmış gebelik dahil olmak üzere 1.815 gebe kadınının sonuçları yayınlanmıştır. Bugüne kadar, gebelik sırasında uygulanan mRNA COVID-19 (Moderna ve Pfizer BioNTech) aşıları ile ilgili gestasyonel DM, preeklampsi, IUGR, düşük oranları, ölü doğum oranları, erken doğum ve yenidoğan ölümleri yönünden beklenmedik bir sonuç gözlemlenmemiştir (Şekil 1)

Şekil 1. Gebelikte COVID-19 aşısı uygulanmayan gebeler ile V-safe veri tabanı, 19 Şubat 2021 itibariyle 232 canlı doğum da dahil olmak üzere 275 tamamlanmış hamileliği olan 1.815 gebe kadınına ait sonuçlar. (www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-02/28-03- 01/05-covid-Shimabukuro.pdf). Görüntü : Satyan Lakshminrusimha) değiştirilerek düzenlenmiştir)

Farklı COVID19 aşılarının özellikleri Tablo 2 de özetlenmiştir. Bu aşılardan mRNA aşılarının, inaktif virüs aşılarının ve recombinant RNA aşılarının gebelikte uygulanmalarında, en azından teorik olarak ve kısıtlı klinik veriler çerçevesinde bir sakınca görülmemektedir (Tablo 2.)

AşıTeknolojiBilinmeyen KonularGebelikte Kullanımı
mRNA1273 MODERNAmRNAmRNA içeren lipidlerin transplasental geçişi bilinmiyor.Risk Faktörü taşıyan Gebelere yapılabilir
BNT162b2 PFIZERBIONTECHmRNAmRNA içeren lipidlerin transplasental geçişi bilinmiyorRisk Faktörü taşıyan Gebelere yapılabilir
AZD1222 OXFORD-ASTRA ZENECAViral VektörAdenovirus vektörünün güvenilirliği bilinmiyor.Yeterli Bilgi YOK
GAM-COVID-Vac SPUTNIK-VViral vektörAlum adjuvanının güvenilirliğiYeterli Bilgi YOK
CoronaVac SİNOVACAluminyum Hidroksid adjuvanlı İnaktif VirusAlum adjuvanının güvenilirliğiRisk Faktörü taşıyan Gebelere yapılabilir
NOVAVAXSaponin bazlı adjuvanı olan Rekombinant AntijenSaponin bazlı adjuvanın güvenilirliğiRisk Faktörü taşıyan gebelere uygulanabilir.

Tablo 2. Farklı COVID 19 aşılarının özellikleri ve gebelikte kullanımları. (Kalafat E ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2021; 57: 681–686 isimli yayından değiştirilerek düzenlenmiştir.)

Aşı Önerilen Gruplar

Tüm dünyada ACOG (Amerikan Kadın Hast. Ve Doğum Koleji), RCOG (Birleşik Krallık Kadın Hast.veDoğum Koleji), EBCOG (Avrupa Kadın Hast. Ve Doğum Board ve Koleji), Kanada ve Avustralya ve Yeni Zelanda sağlık otoriteleri ve T.C. Sağlık Bakanlığı, özellikle yüksek risk grubuna giren gebelerin COVID 19 aşılarına erişimlerini önermektedir. Özellikle bu öneri yüksek risk taşıyan gebelere yapılmalıdır.

 Daha fazla risk altında olan özel risk grupları;

  • Sağlık çalışanı olan gebeler
  • Marketlerde, restoranlarda, alışveriş merkezlerinde çalışan gebeler
  • Öğretmenler
  • Diğer çalışanlar ile 1,5 m. den daha yakın mesafede çalışmak zorunda olan gebeler
  • Sigara içen gebeler
  • Obez olan, diyabeti olan, kalp hastalığı olan, astım’ı olan ve hipertansiyonu olan gebeler

COVID-19 aşısı yapılmadan önce gebelik testi yapılmasına gerek yoktur. TDaP aşıları ile birlikte yapılabilirler. Rh Uyuşmazlığı olgularında Anti D İmmun globulin ile birlikte yapılabilirler.

COVID-19 Aşılarının Yan Etkileri: Özellikle mRNA aşılarına ait yan etkiler Şekil 2. de gösterilmiştir.

blank

Şekil 2. Gebelerde COVID-19 Aşılarının Yan Etkileri

Bununla birlikte, COVID-19’un hamileliğin ilerleyen dönemlerinde daha ciddi komplikasyonları olduğundan, bazı kadınlar aşılarını ilk 12 haftaya kadar ertelemeyi seçmesi (bu, bebeğin gelişimi ve organagenez dönemi için önemlidir) ve ilk dozu 13. haftadan sonra ve COVID-19 geçirme olasılığına bağlı olarak erken doğum riski düşünüldüğünde 28. haftaya kadar olmayı planlaması öneriler arasında yer almaktadır. Aynı risk durumu, emziren anneler içinde geçerli olmakla birlikte emziren annelere uygun olduklarında aşı yapılabilecektir.​2​

Sonuç

COVID-19 aşılarının, yararları ve riskleri hakkında yeterince bilgilendirildikten sonra tüm hamile kadınlara aşılama imkânı sunulmalıdır. Sağlık Bakanlığımız web sitesindeki sağlık personeline yönelik bilgi notlarında “gebelikte, inaktif Pandemik COVID-19 aşısının (CoronaVac) uygulanmasına ilişkin veri bulunmadığını, ANCAK COVID-19’u ağır geçirme riski yüksek olan gebelere uygulanabileceğini” bildirmektedir.

YÜKSEK RİSK TAŞIYAN GEBELERE (sağlık personeli AVM, restoran çalışanları, öğretmenler, vb) kendi istekleri halinde, Sağlık Bakanlığımız tarafından düzenlenen “Aşı Uygulanacak Gruplar” listesindeki yaş gruplarına göre sırası gelen gebelere mRNA (Pfizer, BioNTech) ve inaktif virüs aşıllarının (Sinovac) uygulanabileceğini, aşının gebeliğin ilk üç ayında uygulanmamasının tercih edildiğini ve emzirme döneminde, COVID-19’u ağır geçirme riski yüksek olan emziren kadınlara kendi istekleri halinde aşı uygulanabileceğini önermektedir.


Kaynaklar

  1. 1.
    Munoz F, Sheffield J, Beigi R, et al. Research on vaccines during pregnancy: protocol design and assessment of safety. Vaccine. 2013;31(40):4274-4279. doi:10.1016/j.vaccine.2013.07.042
  2. 2.
    Woodworth K, Olsen E, Neelam V, et al. Birth and Infant Outcomes Following Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection in Pregnancy – SET-NET, 16 Jurisdictions, March 29-October 14, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(44):1635-1640. doi:10.15585/mmwr.mm6944e2

Gebeliğin İstenmeyen Bir Komplikasyonu: Peripartum Kardiyomiyopati

blank

Peripartum kardiyomiyopati

Komplikasyonlu gebelik; içinde bulundurduğu fetal ve maternal problemler nedeniyle bir acilcinin belki de hiç karşılaşmak istemeyeceği klinik durumlardan biridir. Bundan dolayıdır ki hem travma kılavuzlarında hem de yaşam desteği kılavuzlarında gebelik hep kendine has özellikli ayrıcalıklar ile yönetim şemasında yerini almıştır. Gebelik dönemindeki maternal kardiyovasküler değişimler fizyolojik sınırların ötesine geçtiğinde, anneyi ve klinisyenleri zorlayıcı klinik durumlar içerisine sokabilmektedir. Ayrıca gebeliğin ilerleyen döneminde alınan kilolar ve özellikle bacaklardaki şişlikler gebeliğin normal bir seyri gibi algılandığından bazı kardiyovasküler patolojilerin tanı alması annenin mortalite ve morbiditesi üzerine olumsuz etkiler oluşturacak şekilde gecikebilir. İşte bunlardan biri de peripartum kardiyomiyopatidir (PPKM).

Tanımlama

PPKM gebelik esnasında ya da doğumdan sonraki dönemde (genellikle ilk ay içerisinde) sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun düşüşü ile seyreden bir çeşit sistolik kalp yetmezliği kliniğidir. Özellikle gebeliğin son dönemlerinde ve doğumdan sonraki ilk beş aylık dönemde kalp yetmezliği semptom ve bulguları ile kliniklere başvuran annelerde/anne adaylarında alternatif tanı yokluğunda akla getirilmesi gereken tanı PPKM’dir.​1​

Peripartum Kardiyomiyopati Epidemiyolojisi

Dünya genelindeki veriler sınırlı olsa da PPKM’nin en yüksek insidansı Afrika ülkelerinde tespit edilmiştir. Nijerya’da her 100 gebelikten 1’i (1:100) annede peripartum kardiyomiyopati kliniği oluştururken, bu oran Amerika’da 1:4000’lere, Danimarka’da 1:10000’lere kadar düşmektedir.​2–4​ Japonya’da ise 1:20000 ile en düşük peripartum kardiyomiyopati insidansı tespit edilmiştir.​5​ Tıbbın ilerlemesine paralel olarak sıkı takip sistemleri kurulmasından mı bilinmez peripartum kardiyomiyopati insidansı giderek artış göstermektedir.​3​

Reklam

Peripartum Kardiyomiyopati Patogenezi ve Risk Faktörleri

PPKM etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte gebeliğe anormal immun cevap, inflamasyon, malnütrisyon ve apoptozis üzerinde duruluyor. Bütün bunların yanında ileri gestasyonel yaş, Afrika kökenli olmak ve çoğul gebelik PPKM için bağımsız risk faktörleri iken; zaten annenin tansiyon yüksekliği ile seyretmesi durumları olan preeklampsi ve eklampsi, bir aydan uzun süren beta2 agonist ile (terbutalin gibi) oral tokolitik tedavisi altında olmak ve maternal kokain bağımlılığı durumlarında da PPKM sıklığında artış görülmüştür.​6–9​

blank
​1​

Peripartum Kardiyomiyopati Kliniği

Aslında PPKM’ye dilate kardiyomiyopati de denilebilir. Durum böyle olunca başvuru semptomları da nefes darlığı, öksürük, paroksismal nokturnal dispne, bacaklarda şişlik ve hemoptizi şeklindedir. Ancak acil servise bu klinikle gelen ileri yaş, ek hastalıkları olan bir kişinin acil hekimi tarafından yönetilmesi aynı semptomlara sahip gebe ya da yeni doğum yapmış bir kişinin yönetilmesinden daha kolay olsa gerek. Çünkü semptomları aynı olan hastaların profiline gebelik ya da lohusalık eklendiğinde bir acilcinin kafasında henüz anamnez aşamasında yanıt bekleyen ”deli sorular” belirmeye başlar. Takip eden fizik muayenede artmış juguler venöz basınç, oskültasyonda pulmoner raller, mitral yetmezlik üfürümü, kalp tepe atımının yer değiştirmesi ve üçüncü kalp sesinin belirginleşmesi durumları tespit edilebilir.​10​

Reklam

Ayrıca PPKM’de nefes darlığı ileri aşamaya gelmeden mevcut klinik durum gebeliğin doğal seyri ile ilişkilendirildiği için geç klinik başvurular söz konusu olabilmektedir. İlerlemiş vakalarda da kardiyojenik şok ve tromboembolik komplikasyonlar görülebilir.​1​

Peripartum Kardiyomiyopati Tanı ve Ayırıcı Tanısı

Kalp yetmezliği ve akciğer ödemi semptom ve bulguları ile başvuran özellikle gebeliğin son dönemlerinde ya da doğumdan sonraki erken dönemde bulunan anneler için tanı aşamasında bir acilciyi aslında en zorlayıcı durumlardan biri de kafasındaki ayırıcı tanılar (miyokard enfaktüsü mü?, yoksa pulmoner emboli mi?, lütfen amnion sıvı embolisi olmasın!, acaba peripartum kardiyomiyopati mi?, keşke derin anemi olsa!, miyokardit olabilir mi?, ateşi de yoktu ama ya pnömoni ise?) sekmesini kapatabilmek olur. Bu sıkıntılı süreçte bir yandan tanıya ulaşabilmek için uğraşan acilci bir yandan da ayırıcı tanıları ekarte etme derdine düşer. Bu bağlamda solunum sıkıntısı ile başvuran akut kalp yetmezliği ve akciğer ödemi kliniğindeki bir gebe/lohusa henüz acilin kapısından içeri girdiğinde tanı aşamasına çoktan geçişmiş olur.

Reklam

Takip eden süreçte sedyesinde monitörize edilmiş, damaryolu açılmış, kanları alınmış, EKG’si çekilmiş olan hastanın stabilizasyonu için gerekenleri planlayan acil hekiminin bu aşamada imdadına kardiyak görüntüleme (FoCUS) yetişir ve kardiyak duvar hareketlerine, kalp boşluklarına, vena cava indeksine, belki de pulmoner artere de bakarak tanı ve ayırıcı tanılar hakkında yorumlar yapması mümkün olur. Ayrıca derin ven trombozu için tarama yapmak da elinde ultrasonografi olan bir acilcinin olası pulmoner emboliye yönelik ayırıcı tanısında kendisine fikir verecektir. Akciğer ultrasonografisinde de plevral sıvı ve pulmoner ödem bulguları hastanın ihtiyacı olan tedavinin de şekillenmesine olanak sağlayacaktır. Hem de hiç radyasyon olmadan!

Bu süreç sonunda olası tanı olarak PPKM düşünülen olgularda laboratuvar tetkiki olarak diğer istemlerimizin (tam kan sayımı, biyokimya, KCFT, CRP, troponin, D-Dimer) yanına BNP/N-terminal pro-BNP de eklenmelidir. Akciğer grafisi kardiyomegali ve klasik pulmoner konjesyon bulgularını içerebilir ancak yine de tanı için şart değildir. Koroner anjiyografi ise çoğunlukla non-ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü durumlarında yapılan tanı ve tedavi yöntemi olarak fayda sağlayabilir. Yine de gebe hastada kullanımı için radyasyon maruziyeti riski sınırlayıcı bir faktördür.

Reklam

PPKM Tanı Kriterleri

1. Kalp yetmezliği gebeliğin son ayında ya da doğumdan sonraki 5 ay içinde oluşuyorsa

2. Kalp yetmezliği için başka bir neden bulunamıyorsa

3. Gebeliğin son ayından önce kalp hastalığı bulgusu yoksa

4.  Ekokardiyografide sol ventrikülde sistolik disfonksiyon saptanması (ejeksiyon fraksiyonunun azalması (<%45), dilate sol ventrikül)

wıllıams obstetrıcs 2018

PPKM ultrasonografisinde temel olarak ne görürüz?

blank
Apikal dört boşluk (solda) ve mitral regürjitasyon görünümü (sağda)
(görüntü UPTODATE internet sitesinden alınmıştır)
blank

Sol ventrikül ve sol atriyal dilatasyonu gösteren peripartum kardiyomiyopatili bir hastada apikal dört boşluk ekokardiyografik görüntüsü. Sol ventrikül apeksinde trombüs var (görüntü UPTODATE internet sitesinden alınmıştır).
blank
Parasternal uzun aks görüntüde ciddi azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu​11​
blank
Apikal dört boşluk görünümde global hipokinezi ve azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu​11​
blank
Akciğer ultrasonografisinde intersisyel sıvı varlığını gösteren B-çizgileri​11​

Peripartum Kardiyomiyopati Tedavisi

Peripartum kardiyomiyopati hastalığının tedavisi bilinen dilate kardiyomiyopati tedavisi ile benzerdir. Tedavi şekli başta obstetri ve kardiyoloji olmak üzere multidisipliner yaklaşımla belirlenir. Hemodinamik olarak unstabil olan gebe PPKM hastası için acil doğum eylemi düşünülebilir olduğundan hasta için obstetri ve kardiyoloji konsultasyonları akut tedavi aşamasında acilci tarafından istenmelidir. Kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan ilaçların birçoğu doğum sonrasında da güvenle kullanılabilir. Ancak doğum öncesinde ACE inhibitörleri ve Aldesteron Reseptör Blokörlerinin kontrendike olduğu bilinmelidir.

Kalp yetmezliği kliniğindeki PPKM hastasına oksijen desteği verilir, hidralazin ya da nitratlar ile vazodilatasyon sağlanır ve diüretik (furosemid) tedavisine başlanır. Hipotansif olan hastalarda ise özellikle digoksin ile inotropik etki sağlanmaya çalışılır. Fenilefrin ve norepinefrinden, uterin vazokonstruksiyon etkisi nedeniyle, mümkünse kaçınılır. Tedavideki öncelik, havayolu ve solunumun sağlanması olduğundan başlangıç tedaviye yanıt vermeyen ya da direkt kardiyojenik şok tablosunda getirilen hastalar için non-invaviz mekanik ventilasyon/entübasyon gerekir. Bunların yanında özellikle biatriyal dilatasyonu olan PPKM hastalarının hiperkoagülasyona yatkınlığının olması ya da EKO’da apikal trombüs görülmesi antikoagülasyon tedavisini gerektirmektedir. Bunun için gebelik devam ederken düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) tedavisi kullanılırken, doğum sonrası warfarin/DMAH tedavisi kullanılabilir.

blank
​1​

PPKM Özet Acil Yönetimi

  • ABC+Monitorizasyon+IV yol+Oksijen+Mesane sonda
  • Hızlı Konsültasyonlar (obstetri, kardiyoloji)
  • Volümü düzelt: Loop diüretikleri ile preload; hidralazin/nitratlar ile afterload düşürülür.
  • Hipotansif hastada fetüs monitorizasyonunu unutma ve inotrop destek (digoksin/dopamin/efedrin) ver.
  • Olası trombotik komplikasyonlar için proflaksi sağla (DMAH/heparin/warfarin).
  • Gerekirse non-invaziv/invaziv mekanik ventilasyon yap.

Peripartum Kardiyomiyopati Prognozu

Hastaların %50’si doğumdan sonraki 6 ay içinde düzelir. Kardiyak yetmezliğin kalıcı olduğu hastalarda 5 yıl içindeki mortalite %85’tir.​12​

Peripartum kardiomiyopatide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu >%30 ise prognoz daha iyidir.

Ventriküler fonksiyonun normale dönmesi bir sonraki gebeliğin problemsiz olacağı anlamına gelmez. Sonraki gebelikte %20 vakada sol ventrikül fonksiyonları kötüleşir.​12​

Kaynaklar

  1. 1.
    Davis MB, Arany Z, McNamara DM, Goland S, Elkayam U. Peripartum Cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology. Published online January 2020:207-221. doi:10.1016/j.jacc.2019.11.014
  2. 2.
    Isezuo S, Abubakar S. Epidemiologic profile of peripartum cardiomyopathy in a tertiary care hospital. Ethn Dis. 2007;17(2):228-233. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17682350
  3. 3.
    Kolte D, Khera S, Aronow W, et al. Temporal trends in incidence and outcomes of peripartum cardiomyopathy in the United States: a nationwide population-based study. J Am Heart Assoc. 2014;3(3):e001056. doi:10.1161/JAHA.114.001056
  4. 4.
    Ersbøll AS, Johansen M, Damm P, Rasmussen S, Vejlstrup NG, Gustafsson F. Peripartum cardiomyopathy in Denmark: a retrospective, population-based study of incidence, management and outcome. Eur J Heart Fail. Published online June 8, 2017:1712-1720. doi:10.1002/ejhf.882
  5. 5.
    Kamiya CA, Kitakaze M, Ishibashi-Ueda H, et al. Different Characteristics of Peripartum Cardiomyopathy Between Patients Complicated With and Without Hypertensive Disorders  – Results From the Japanese Nationwide Survey of Peripartum Cardiomyopathy -. Circ J. Published online 2011:1975-1981. doi:10.1253/circj.cj-10-1214
  6. 6.
    Seftel H, Susser M. MATERNITY AND MYOCARDIAL FAILURE IN AFRICAN WOMEN. Heart. Published online January 1, 1961:43-52. doi:10.1136/hrt.23.1.43
  7. 7.
    Bello N, Rendon ISH, Arany Z. The Relationship Between Pre-Eclampsia and Peripartum Cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology. Published online October 2013:1715-1723. doi:10.1016/j.jacc.2013.08.717
  8. 8.
    Mendelson MA, Chandler J. Postpartum cardiomyopathy associated with maternal cocaine abuse. The American Journal of Cardiology. Published online October 1992:1092-1094. doi:10.1016/0002-9149(92)90369-a
  9. 9.
    Safirstein J, Ro A, Grandhi S, Wang L, Fett J, Staniloae C. Predictors of left ventricular recovery in a cohort of peripartum cardiomyopathy patients recruited via the internet. Int J Cardiol. 2012;154(1):27-31. doi:10.1016/j.ijcard.2010.08.065
  10. 10.
    Desai D, Moodley J, Naidoo D. Peripartum Cardiomyopathy: Experiences at King Edward VIII Hospital, Durban, South Africa and a Review of the Literature. Trop Doct. Published online July 1995:118-123. doi:10.1177/004947559502500310
  11. 11.
    Mugisa A, Twinomugisha D, Walczynski T, Schick M. Peripartum Cardiomyopathy. Peripartum Cardiomyopathy. https://manifold.escholarship.org/read/peripartum-cardiomyopathy/section/b16b4016-3d36-458d-a8ed-854628de3bb9
  12. 12.
    Cunningham G, Leveno K, Bloom S, et al., eds. Cardiovascular Disorders. In: Cardiomyopathies. McGraw-Hill Education; 2018:963-964.

Gebe Hastada Kardiyovasküler Hastalıklar

gebe

Gebe Hastalarda Kardiyovasküler PatolojilerinYönetimi 2018 ESC Kılavuzu

Daha önce Öner’in 10 kural ile giriş yaptığı Gebelik Sırasında Kardiyovasküler Hastalıkların yönetimi 2018 ESC kılavuzunun tablolarının Türkçe’leri aşağıda yer almakta. Hem konjenital kalp hastalıklı gebelerde hem de gebelik esnasında ortaya çıkabilecen kardiyovasküler hastalıkların yönetimi ile ilgili ayrıntılı hap bilgileri tablolarda bulabilirsiniz. Makalenin tam metnine buradan ulaşabilirsiniz. Makalenin tam metnini kontrol etmenizi öneririm zira kardiyovasküler ilaçların gebelikte kullanımı ile ilgili ayrıntılı bilgiler de içeriyor. İyi okumalar1

Modifiye Dünya Sağlık Örgütü (mDSÖ) Maternal Kardiyoasküler Risk Sınıflaması

Genel Öneriler

Aort hastalığının yönetimi için öneriler

Aritmi olan kadınlarda doğum anında önerilen izlem seviyeleri

Aritmilerin yönetimi için öneriler

Doğuştan valvüler kalp hastalığının yönetimi için öneriler

Gebelik ve pulmoner arteriyel hipertansiyon için öneriler

Hipertansiyon yönetimi için öneriler

Kardiyomiyopatiler ve kalp yetmezliği yönetimi için öneriler

Konjenital kalp hastalığı için öneriler

Koroner arter hastalığının tedavisi için öneriler

Prostetik kalp kapaklarının yönetimi için öneriler

Venöz tromboembolizm önlenmesi ve tedavisi için öneriler

Kaynaklar

1.
Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal. 2018;39(34):3165-3241. doi:10.1093/eurheartj/ehy340

Gebelik sırasında kardiyovasküler hastalıkların yönetimi için 2018 ESC Kılavuzunun “On Kuralı”

blank

Bütün gebeliklerin %1-4’ünde maternal hastalık kaynaklı komplikasyon oluşur. Avrupa’da anne ölümlerinin en sık nedenleri arasında ani erişkin ölümü sendromu,  peripartum kardiyomiyopati, aort diseksiyonu ve miyokard enfarktüsü sayılabilir. Gebelik sırasında KVH ile ilişkili risklerin bilinmesi ve bu durumun yönetilmesi, altta yatan ciddi hastalığı bulunan kişilerde gebelik öncesi tavsiyede bulunmak için çok önemlidir.

Kılavuzların önceki versiyonu 2012 yılında yayınlandığından, özellikle tanı teknikleri, risk değerlendirmesi ve kardiyovasküler ilaç kullanımı konusunda yeni kanıtlara ulaşılmıştır. Yeni konseptler arasında “modifiye WHO” maternal risk sınıflandırması, “Gebelikte kalp ekibinin” (travma takımı gibi) oluşturulması, yardımcı üreme tedavisine daha fazla dikkat, düşük ve yüksek doz vitamin K antagonisti ihtiyacı olan kadınlarda antikoagülasyon için ayrı öneriler ve peripartum kardiyomiyopatide Bromokriptin’in potansiyel kullanımı yer almaktadır. Hayvan modelleri ve insanda anne ve fetus riskleriyle ilişkili detaylı bilgilerle FDA kategorileri, yeni ilaçlarla güncellendi. Ayrıca, kalp hastalığı olan kadınlarda gebeliğin 40 haftadan daha fazla sürdürülmemesi tavsiye edildi.

  1. Gebelik öncesi risk değerlendirmesi ve danışmanlık, bilinen / şüpheli , doğuştan / edinilmiş kardiyovasküler ve aort hastalığı veya pulmoner hipertansiyonu olan tüm kadınlarda endikedir. Açıklanamayan veya yeni kardiyovasküler belirtiler veya semptomlar gösteren herhangi bir gebe hastada ekokardiyografi önerilmektedir.
  2. Yeni, mWHO 2–3 veya daha yüksek olan kadınlar “yüksek riskli” dir ve yönetimi uzman merkezlerde multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır: Gebelik Kalp Ekibi.
  3. Vajinal doğum çoğu hastada ilk seçenek olarak önerilmektedir; ancak oral antikoagülan kullanan, agresif aort patolojisi olan, akut inatçı kalp yetmezliğinde (KY) ya da şiddetli pulmoner hipertansiyonu olanlar istisna teşkil eder.
  4. Pulmoner arteriyel hipertansiyonlu hastalarda, sistemik sağ ventrikül ve orta veya ağır derecede azalmış ventrikül fonksiyonu olan hastalarda, Fontan ameliyatı ve herhangi bir ilişkili komplikasyon sonrası, vasküler Ehlers – Danlos sendromlu hastalarda, dilate aortu olan hastalarda, şiddetli mitral darlığı olan veya ciddi şekilde azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) olan hastalarda gebelik önerilmemektedir.
  5. Mekanik kapakçığı olan kadınlar komplikasyon açısından yüksek riske sahip olup(kapakçık trombozu, kanama, obstetrik ve fetal komplikasyonlar), gebelik öncesi danışma almalı ve gebelik sırasında da uzman merkezlerde bir kalp takımı tarafından yönetilmelidir.
  6. Gebelik sırasında KY olan kadınların, kılavuzlar uyarınca gebe olmayan hastalar gibi(gebelikteki kontraendike ilaçlara dikkat ederek) tedavi edilmesi önerilmektedir.
  7. Hemodinamik instabilitesi olan her taşikardide, pre-eksite atriyal fibrilasyonda (AF), hem anstabil hem de stabil sürekli ventriküler taşikardide (VT) acil elektriksel kardiyoversiyon önerilir.
  8. Gestasyonel hipertansiyonu olan veya hipertansiyon ile birlikte subklinik organ hasarı veya semptomları olan tüm kadınlarda, ilaç tedavisi başlama sınırı sistolik kan basıncı (SKB)> 140 mmHg veya diyastolik kan basıncı (DKB)> 90 mmHg olarak önerilmektedir. Diğer durumlarda, ilaç tedavisi SKB ≥ 150 mmHg veya DBP ≥ 95 mmHg olduğunda başlanır. Gebe bir kadında SKB ≥ 170 mmHg veya DKB ≥ 110 mmHg acil bir durumdur ve hastaneye yatış önerilmektedir.
  9. Gebe hastalarda venöz trombo-embolizmin (VTE) önlenmesi ve tedavisi için düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) önerilmektedir ve LMWH terapötik dozları vücut ağırlığına göre hesaplanır.
  10. Gebelikte farmakolojik tedaviye başlamadan önce, ilaç ve güvenlik verilerinin kontrol edilmesi tavsiye edilir.
Kaynaklar

1- https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/35/3269/5096822

Gebe Hastalarda Nörolojik Aciller

Gebe Hastalarda Nörolojik Aciller

Gebe Hastalarda Nörolojik Aciller

Gebe ya da postpartum hastaların nörolojik olayları kendine has zorluklar taşır. Gebeliğin tetiklediği ya da gebeliğe özgü nörolojik durumları hekimler ayırt etmelidirler. Tanı atlama önceden sağlıklı olan gençlerde mortalite ve morbiditeye neden olabilir. Tedavi planlarken de gestasyonel yaş, fetal durum, doğum durumu ve şekli göz önünde bulundurulmalıdır. Yakın zamanda yayınlanmış üç123 derlemeyi gözden geçirip sizlerle paylaştım. İyi okumalar…

Östrojen pıhtılaşma faktörlerinin üretimini stimüle eder, tromboemboli riski artar. Plazma ve total kan hacminin artması hipertansiyon riskini arttırır. Artmış progesteron seviyeleri, venöz geçirgenliği ve potansiyel olarak küçük damar kaçaklarını arttırır. Kombine bu değişiklikler kan beyin bariyerinin geçirgenliğini ve vazojenik ödemi arttırır.

Baş Ağrısı

Yeni başlayan baş ağrısı ile başvuran gebe hastalarda öncelikle preeklampsi olasılığı dikkatlice değerlendirilmelidir. Ani şiddetli başlayan, normal dışı (şimşek çakar-thunderclap şeklinde ağrı) hızlı değerlendirme gerektirir. Spinal ya da epidural anestezi sonrası post-dural ponksiyona bağlı ağrı unutulmamalıdır. Tipik olarak doğum sonrası 1-7 gün içinde başlar, ayağa kalktığında kötüleşir, 15-20 dk uzanma ile ağrı rahatlar. Subdural hematom, PRES ve SVT nadir komplikasyonlarıdır. Spinal anestezi olmadan da gebe hastada muhtemel doğum sırasındaki ıkınmaya bağlı olarak dural yırtıklar gelişebilir.

Baş ağrısı ile ilgili kullanışlı iki algoritmayı yazının sonunda bulabilirsiniz.

Preeklampsi/Eklampsi

Preeklamsi gebe dönemine ya da puerperiuma özgü bir durumdur. Önceden sağlıklı bir kadında, gebelikle beraber hipertansiyon, proteinüri ve laboratuvar anaormalliklerinin 20. haftadan sonra ortaya çıkmasıdır.

  • Yeni başlayan hipertansiyon (>140/90 mmHg, en az 4 saat aralıklarla 2 kez ölçülmüş),
  • Proteinüri ( 300 mg/24 sa)
  • 20 haftadan sonraki gestasyonel yaş ile karakterizedir.

Güncel bakış açısı, gebe hastalarda proteinüri olmadan preeklampsi tanısı için, spot protein / kreatinin oranı veya idrar stick protein kullanımına izin verir. Önceden “hafif preeklampsi” olan tanım da “ciddi bulguları olmayan” preeklampsi” olarak yeniden adlandırılmıştır. Preeklampsi günümüzde, 20 haftadan sonra yeni başlayan hipertansiyona ek olarak ya proteinüri ya da proteinüri yokluğunda trombositopeni, renal yetmezlik, bozulmuş karaciğer fonksiyonu, pulmoner ödem veya yeni başlayan görme bozukluğu, baş ağrısı gibi nörolojik semptomlar olarak tanımlanır.

Reklam

Başağrısı, periferik ödem, huzursuzluk ve hiperefleksi ile gebe hastalar başvurabilirler. Ciddi olgularda multiorgan etkilenmesi görülebilir. Tedavi hedefleri; kan basıncı kontrolü, serebral ödem, kanama ve enfakttan koruma ile nöbet önlemedir. Hekim, preeklampsiden yüksek oranda emin ise hastaya BT çekilmeyebilir ancak kalıcı fokal nörolojik defisit, sebat eden görme bozukluğu, magnezyum ve anti hipertansiyon tedavisine direnç, epilepsi öyküsünün ve preeklampsi bulgularının net olmaması durumunda non kontrast BT veya MR içeren tanısal yaklaşımlar önerilir.

Preeklamsiye, herhangi bir nöbet yapıcı farklı neden yokken generalize tonik-klonik nöbetler eklenirse buna eklampsi denir. Eklampside nöbetler ve hipertansiyon stabilize edildikten sonra gestasyonel yaşa bakmazsınız doğum hızlandırılmalıdır.  Preeklampside risk faktörleri arasında 35 yaş üstü kadın, çoklu gestasyon, öyküde prekelampsi, hipertansiyon, diyabet ve obezite olması sayılabilir. Preeklampsi değerlendirmesi mutlaka HELLP sendromu değerlendirmesini de içermelidir.

Tedavi

Tedavide magnezyum kullanımı ciddi preeklampside önerilir. Ciddi preeklampsi özellikleri; sistolik 160 mmHg, diyastolik 110 mmHg üstü tansiyon, trombositopeni, bozulmuş karaciğer fonksiyonları, renal yetmezlik, pulmoner ödem ve yeni başlamış serebral ya da görme bozukluklarıdır. Ciddi preeklampside hasta yatırılmalı ve fetüs monitörize edilmelidir. Kesin tedavi için doğum her zaman akılda tutulmalıdır. Annede ciddi serebral semptomlar veya kontrol edilemeyen ve sebat eden hipertansiyon varsa haftasına bakılmadan doğurtma düşünülebilir.

Reklam
  • Nöbet önleyici tedavi olarak IV magnezyum uygulanmalıdır. Standart doz 4-6 gr Mg 15-20 dk’da yükleme sonrası 2gr/sa infüzyon şeklindedir. Aktif nöbet geçirmeyen hastalarda yükleme ihtiyacı olmayabilir.
  • Kan basıncı kontrolünde Hidralazin IV 5-10 mg her 15-20 dk da hedef kan basıncına (140/90 mmHg civarı) ulaşana kadar verilebilir.
  • Labetolol 20 mg bolusu takiben istenilen hedeflere ulaşmak için 10 dk arayla 40 mg ve 80 mg, maksimum doz 220 mg şeklinde uygulanabilir.

(Yazarın notu: Hidralazin ve labetololün temini ve uygulama algoritması için Sağlık Bakanlığı’nın yayınladığı yazıya buradan ulaşabilirsiniz)

Nöbet eklampsinin karakterize bulgusudur. Ancak her nöbet geçiren gebe hasta eklampsi olmayabilir. Tonik klonik tarzdadır ve yaklaşık 1 dk. içinde sonlanır. Nöbet öncesinde geçmeyen frontal veya oksipital baş ağrısı, görme bulanıklığı, fotofobi, sağ üst kadran veya epigastrik ağrı ve şuur bulanıklığı görülebilir. Üçte bir olguda nöbet öncesinde, proteinüri yoktur ve tansiyon 140/90 mmHg’nın altındadır. Eklamptik nöbetler termde, intrapartum veya doğumdan sonraki 48 saat içinde görülebilir.  Postpartum eklampside, SVT, intrakranyal kanama insidansı daha yüksektir.

Reversible Serebral Vazokonstrüksiyon Sendromu (RSVS)

Bu sendromun belirteçleri; ani başlayan şimşek çakar tarzı baş ağrısı, (genellikle çok sayıda çakma olur) ve beyin imajlarında serebral arterlerde dokümante edilmiş vazokonstrüksiyon. Genelde olguların 2/3’ü sağlıklı gebeliği izleyen, doğum sonrası ilk haftada gelişir. Birkaç hafta boyunca tekrarlanan günlük şimşek çakar tarzda baş ağrıları patognomoniktir. Ana tanı aracı MR veya BT anjiyodur ki bunlar da ilk günlerde normal olarak değerlendirilebilir. Semptomatik yaklaşım ve presipite faktörlerin ortadan kaldırılması birinci basamak yaklaşımdır.

Posteriyor Reversible Ensefalopati Sendromu (PRES)

Başağrısı, nöbet, ensefalopati, görme bozukluğu klinik ve fokal reversibl vazojenik ödem radyolojik bulgularıdır. Prekelampsi/eklampsi, RSVS, akut hipertansiyon, renal hastalık, sepsis veya diğer durumlarla ortaya çıkabilir. Ödem en iyi MR’da (en çok pariyetooksipital lob) görünür. Prodrom dönem olmadan semptomlar ortaya çıkar 12-48 saate progrese olur. Görme semptomları sıklıkla saatler ve günler içerisinde düzelir. Presipitan faktörlerin uygun tedavisi ile klinik ve radyolojik patolojiler düzelir.  Tedavi yapılmazsa sekel kalabilir.

İnme

İnmelerin çoğu doğumdan sonraki ilk 3 gün içinde olur. İskemik inme için preeklempsi, eklampsi, kronik hipertansiyon, migren, sezaryen, orak hücreli anemi, SLE, trombositopeni, madde kullanımı (özellikle kokain),  trombositopeni, ileri yaş, çok sayıda gebelik risk faktörleri olarak sayılabilir. Hızlı  tanı için MR veya BT görüntüleme en kısa zamanda yapılmalıdır. MR küçük enfaktları da yakalayabileceğinden ilk tercih edilen görüntüleme yöntemi olsa da BT daha ulaşıla bilinir bir tetkiktir.

Reklam

İskemik inmede başlangıç tedavisi gebelikte kontrendikasyonlar arasında sayılır.

Serebral anevrizma saptanan gebelerde, rüptüre değil ve stabilse herhangi bir girişim şart değildir. Ancak SAK’a neden olmuş durumlarda tedavi anne ve fetüsün yaşam şansını arttırır. Arteriovenöz malformasyon tedavisi gebe kalmaması için yeterli kanıtlı öneri yoktur.

Serebral Sinüs Ven Trombozu (SVT)

Etyoloji net olmasa da gebeliğe bağlı hiperkoagülabite sonucu olduğu düşünülmektedir. Klinik tablo trombozun olduğu yerle ilişkilidir. İnmenin nadir sebebi olsa da gebelik ve post-partum dönemde önem kazanır. Majör venöz sinüslerin oklüzyonu, intrakraniyal hipertansiyon, baş ağrısı, kusma ve papil ödemine neden olabilir. Risk faktörleri; hipertansiyon, ileri anne yaşı, sezeryan, enfeksiyonlar, aşırı kusma, dehidratasyon, travmatik doğumlar, anemi ve dural ponksiyona bağlı düşük BOS basıncıdır.

Çoğu hasta progresif, diffüz ve devam eden baş ağrısı tanımlar bunların %10’unda şimşek çakması şeklinde ağrı görülür. Yine %10’luk bir grupta ağrı da olmayabilir. Baş dönmesi, mide bulantısı, nöbet, papil ödemi, taraf bulgusu, letarji ve koma diğer belirtiler arasında sayılabilir. Nörolojik defisitler arteriyal dağılıma uymaz. Tanıda kontratsız BT çoğu zaman özellikle ilk 5-10 gün negatiftir. MR görüntüleme modeli olarak kullanılır. Hiperdens venöz pıhtı ve enfarkt işaretleri görülebilir. Yine negatif D-dimer sonucu SVT’yi dışlamaz.

Reklam

Tedavide düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılır. Plasentayı geçmez. Postpartum dönemde en az 6 hafta kullanılması ve toplamda en az 6 aylık tedavi devamı önerilmektedir.

Pitiüter Apopleksi

Pitüiter apopleksi akut iskemik veya hemorajik enfarktın pitüiter beze ilerlemesi veya selladaki venleri komprese etmesi nedeniyle oluşur. Nadir olarak gebelikte laktotropların masif hiperplazsi nedeniyle hamile hastalar risk altındadır. Ani başlayan ciddi başağrısı ile bulantı ve kusma ile sıklıkla hastalar başvurur. Görme semptomları, şuur bulanıklığı veya koma nadirdir. MR daha sensitiftir. Görme bozukluğu ve nörolojik bulgular varsa acil cerrahi dekompresyon gerekir.

Subaraknoid Kanama (SAK)

Çoğunlukla anevrizma veya AVM rüptürü ile görülür. Gebelikte AVM rüptürü tipik olarak erken (15-20 haftalık) ve genç kadınlarda (20-25 yaş), anevrizma ise sıklıkla geç (30-40 hafta) ve daha yaşlı kadınlarda (30-35 yaş) görülür. SAK değerlendirmesi kontrastsız BT negatif ise LP şeklinde yapılır.

Arteriyel Diseksiyon

Gebelikte yüksek progesteron ve/veya azalmış kollejen sentezinin arteriyel duvarı zayıflattığı düşünülür. Bu ikisi beraber, volüm ve kardiyak output artışı ile etkilenen artmış damar duvarı gerilmesi sonucu

Gebe Hastalarda Görüntüleme

Ani başlayan ciddi baş ağrısı, hızlı şekilde sıklığı artan baş ağrıları, nörolojik defisitler ya da her zaman olan ağrılardan farklı baş ağrıları sıklıkla ileri görüntüleme ihtiyacı doğurur. Genellikle kontrastsız BT ilk seçenektir. MR gebeler için güvenlidir. Posteriyor fossayı etkin bir şekilde gösterir ve MR anjio veya venografi vasküler hadiseleri dışlamak için önerilmektedir.

Yukarıda anlatılan hastalıkların çoğunun görüntüleme ihtiyacı vardır. Hekim, ayırıcı tanıya giderken birkaç ana prensibi akılda tutulmalıdır.

  • Birincisi, ayırıcı tanıları diğer konsültanlarla, özellikle de radyolog ile tartışmalıdır. Hedef en az radyasyon ve opak ile ya da doğru görüntüleme sekansı ile en iyi sonucu yakalamaktır.
  • İkincisi, kontrastsız BT görüntülemede fetal etkilenme endişesi göz ardı edilebilir.
  • Üçüncüsü, gebe ve postpartum hastaların ayırıcı tanısı için çoğu zaman MR’a ihtiyaç duyulur bu nedenle hekim, hastayı doğrudan MR’a gönderme eşiğini düşük tutmalıdır.

Özet

blank
Gebe hastalarda bazı tanılar için klinik ve görüntüleme özellikleri
blank
blank

Kaynaklar

  1. 1.
    Shainker SA, Edlow JA, O’Brien K. Cerebrovascular emergencies in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2015;29(5):721-731. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2015.03.004
  2. 2.
    Edlow AG, Edlow BL, Edlow JA. Diagnosis of Acute Neurologic Emergencies in Pregnant and Postpartum Women. Emergency Medicine Clinics of North America. 2016;34(4):943-965. doi: 10.1016/j.emc.2016.06.014
  3. 3.
    Schoen J, Campbell R, Sadosty A. Headache in Pregnancy: An Approach to Emergency Department Evaluation and Management. WestJEM. 2015;16(2):291-301. doi: 10.5811/westjem.2015.1.23688

Eroğlu: Gebelik (+) kritik hasta grubunda “Aortacaval Kompresyon” ile mücadele yolları

blank

 Gebelik sırasında artan uterus hacminin aort ve vena cava inferior üzerinde oluşturduğu kompresyon olarak tanımlayabileceğimiz “Aortacaval Kompresyon”, kritik bakım aşamasındaki hastalarda işimizi oldukça zorlaştıran bir durumdur. Bu hastalarda dahi, hemodinamik instabiliteyi davet eden bu durum; arrest hastada ise, kesinlikle önüne geçilmesi gereken bir durum haline gelir. İşte bu yazıda, peri-arrest dönemdeki gebe hastalarda aortacaval kompresyonla mücadele yollarına yer verilecektir.

Başlamadan önce; Bu konudaki tartışmalar halen devam etmekte olup, bu literatür taraması ile; yakın gelecekte gündemimize girecek olan yeni AHA kılavuzunda, “ne ölçüde değişiklik olabileceği” araştırılmak istenmiştir. Bu sebeble, yazım sırasında kullanılan kaynakların, AHA 2010 sonrasına ait olmasına özellikle dikkat edilmiştir.

Aortacaval Kompresyonun engellenmesi neden önemli?

2011 yılında yapılan bir manyetik rezonans görüntüleme çalışmasının gösterdiği üzere; sol lateral dekübit  pozisyonunu verilmesi ile,

  • 20. gestasyonel yaş haftasındaki bir gebede, kardiak atım hacmi, supin pozisyondakine göre %27 artmaktadır.
  • 32. haftalık gebede bu artış %35 olup, bu dönemdeki kardiyak output artışı % 24’ dür.

2012 yılında yayınlanan bir başka çalışmada ise, hastaya 15 derecelik bir sola eğim verilmesiyle, daha az orandaki eğimlere göre, ortalama %5 ‘lik kardiak output artışı sağlandığı rapor edilmiştir.

Sonuç olarak, gebe hastaya sol yana eğim verdirmekle, maternal kan basıncı, kardiak output ve atım hacim parametrelerini; ve buna ilave, fetal oksijenizasyon, non-stress test ve kalp hızı parametrelerinde iyileşmeyi sağlarız.

Mücadele yöntemleri;

  1. Sol’ a yer değiştirilmiş uterus: Başarılı KPR’ nin olmazsa olmazı, hızlı, etkin ve yüksek kalitede kompresyona olanak sağlar. “Tek el” ya da “2 el tekniği” ile uterus sola yer değiştirilir. Her iki teknikte de ortak nokta, hastanın supin pozisyonunu korumasıdır. Bu tekniklerde unutulmaması gereken ise, yer değiştirtirken asla aşşağı bası oluşturtmamaktır.

AHA 2010 kılavuzu ve 2010 sonrasındaki pek çok yayında ilk sırada önerilen tekniklerdir.

POZİSYON 2 BAKMADIM 3 e ait

POZİSYON

  1. Sol yana eğim verdirilmiş hasta: Elle yer değiştirme uygulamasının başarısız olduğu durumda, pelvis ve toraksın alttan desteklenerek hastaya sol yana doğru eğim verdirilmesidir. Eğim ne kadar fazla olursa aortacaval kompresyon o kadar azalır. Bununla birlikte, KPR’ nin de devam ettirilmek zorunda olduğu düşünüldüğünde; etkin ve kaliteli kompresyondan ödün vermeyecek şekilde pozisyon verilmesi gerekir. Ancak, literatür taramalarımda gebelik (+) arrest hastada kardiyak kompresyon devam ettirilirken, “kaç derecelik bir açılanma ile en başarılı fizyolojik sonucun alındığına dair” insan çalışması bulamadım. Buna karşın, hatırlatmak gerekirse; AHA 2010 kılavuzunun bizlere önerdiği açılanma, 30 derecelik eğimin sağlanması yönünde idi.
Peki, bu tekniği uygularken eğim oluşturması amacıyla yerleştireceğimiz “takoz” nasıl olmalı?

2013 yılında yayınlanmış bir manken çalışması sorumuzu cevaplar nitelikte… Çalışmaya göre, hastaya verilen eğimi (15-30°) en iyi şekilde koruyan ve yine en başarılı KPR verimliliğini sağlayan (medyan kompresyon derinliği ve uygun derinlik-kompresyon oranı) malzeme ahşap iken, buna en yakın diğer malzemede şekillendirilmiş köpük. Sağlanan eğimin korunması açısından karşılaştırıldığında; her iki malzeme de, yastık kullanılmasına göre önemli bir üstünlüğe sahip. (p<0.0001) Çalışmaya göre, yastık kullanıldığında bir süre sonra açılanma bozuluyor. Tabi, bu da aortacaval kompresyon ile mücadelemizi zayıflatıyor.

  1. Perimortem sezaryen: Yukarıdaki 2 non-invazif teknikle aortacaval kompresyonun hemodinami üzerine olan etkisi yenilemiyorsa, invazif olan bu teknik düşünülür. Zamanında yapıldığında, gerek anne gerekse bebeği için yüz güldürücü sonuç verebilir. Dolaşımın spontan olarak geri döndürülemediği müdahalenin 4. dakikasında akla gelmeli ve 5. dakikası içinde uygulanmalıdır. Arrest sonrası sezeryan süresi kısa tutuldukça bebek yaşama şansı da artar. Bununla beraber; literatürde, arrest durum sonrasındaki 30. dakika sezeryanında olumlu sonuç alındığı bilgisine rastlanmaktadır. Bebek yaşama şansını arttıran bir başka faktör de gebelik haftası olup; arrest anındaki gebelik haftası > 24. haftadan ne kadar büyükse, sonuç da o kadar yüz güldürücüdür.

Sonuç olarak;

  1. Aortacaval kompresyon, hemodinamik bozulma üzerine ciddi sonuçları olabilen bir durumdur.
  2. Arrest öncesi dönemdeki kritik hastada, ve yine arrest sonrası KPR ye yanıt veren hastalarda “tam sol lateral dekübit pozisyonu” ile takip unutulmamalıdır.
  3. Mevcut gebeliği olan arrest durumdaki hastada öncelikle supin pozisyonda uygulanan manuel teknikler (uterus’ un sola yer değiştirilme teknikleri) kullanılmalıdır.
  4. Klinisyen, manuel tekniklerin başarısız olduğuna karar verirse, hastayı sola doğru 30° açılandırma tekniğini uygulamalıdır. Bu durumda tercihen ahşap takoz, bu olmazsa şekillendirilmiş köpük menşeili takoz kullanmalıdır.
  5. Kritik durumdaki hasta dahil, hayatı tehdit edici boyutta aortacaval kompresyon olduğu düşünülen gebe hastada, sezeryan işlemi öne alınmalıdır. Arrest hastada yanıtın alınamadığı 4. dakika içinde perimortem sezeryan düşünülmelidir. Bu işlem boyunca KPR devam ettirilmelidir.

Kaynaklar:

  1. A. Rossi, J. Cornette, M.R. Johnson et al. Quantitative cardiovascular magnetic resonance in pregnant women: cross-sectional analysis of physiological parameters throughout pregnancy and the impact of the supine position J Cardiovasc Magn Reson, 13 (2011), p. 31.
  2. S.W. Lee, K.S. Khaw, W.D. Ngan Kee et al. Haemodynamic effects from aortocaval compression at different angles of lateral tilt in non-labouring term pregnant women Br J Anaesth, 109 (2012), pp. 950–956.
  3. S. Armstrong, R. Fernando, M. Columb et al. Cardiac index in term pregnant women in the sitting, lateral, and supine positions: an observational, crossover study Anesth Analg, 113 (2011), pp. 318–322.
  4. T.L. Vanden Hoek, L.J. Morrison, M. Shuster et al. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care Circulation, 122 (18 Suppl. 3) (2010), pp. S829–S861.
  5. Ip JK, Campbell JP, Bushby D, Yentis SM. Cardiopulmonary resuscitation in the pregnant patient: a manikin-based evaluation of methods for producing lateral tilt. Anaesthesia. 2013 Jul;68(7):694-9.

Yazar