“J-nokta elevasyonu”, “yüksek çıkış” olarak bilinir.

Klinik Önemi

• Benign erken repolarizasyon (BER) en yaygın olarak genç, <50 yaş sağlıklı hastalarda görülen bir EKG patternidir.
• Perikardit ya da akut MI’ı taklit eden yaygın ST segment elevasyonu meydana getirebilir.
• Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastalarının %10-15 kadarının EKG’sinde BER mevcuttur ve klinisyenler için yaygın bir tanısal zorluk oluşturmaktadır.
• BER’in fizyolojik temeli tam anlaşılamamıştır. Buna rağmen, genel olarak, altta yatan kardiyak bir hastalığa işaret etmeyen normal bir varyant olduğu düşünülmektedir.
• BER, ST elevasyonunun daha çok myokardiyal iskemiyi gösterdiği 50 yaş üzerinde daha az sıklıktadır.
• 70 yaş üzerinde nadirdir.

50 yaş üzerindeki hastalara, özellikle iskemik kalp hastalığı açısından risk faktörü olanlarda, BER tanısı koymaktan kaçınınız. 

BER’i Tanıma Yolları

• Yaygın konkav ST elevasyonu, orta ila sol prekordiyal derivasyonlarda (V2-5) en belirgindir.
• J noktasında çentiklenme ya da uzama (slurring).
• QRS kompleksleri ile aynı doğrultuda (konkordant) belirgin, hafif asimetrik T dalgaları.
• ST elevasyonu derecesi T dalga amplitüdü ile karşılaştırıldığında fazla değildir (V6’da T dalga yüksekliğinin %25’inden az).
• ST elevasyonu, bazı durumlarda prekordiyal ST elevasyonu 5 mm’ye kadar çıkabilse de, genellikle prekordiyal derivasyonlarda < 2mm ve ekstremite derivasyonlarında < 0,5 mm’dir.
• STEMI’yi destekleyen resiprokal ST çökmesi bulunmamaktadır (aVR’deki hariç).
• ST değişiklikleri zaman içerisinde nispeten sabit kalır (seri EKG takibinde ilerleme olmaz).

Örnek

• Prekordiyal (V2-6) ve ekstremite (I, II, III, aVF) derivasyonlarında yaygın konkav ST elevasyonu mevcuttur.
• İnferior derivasyonlarda (II, III, aVF) J nokta çentiklenmesi belirgindir.
• QRS komplekslerinin ana doğrultusu ile aynı yönde belirgin, hafif asimetrik T dalgaları mevcuttur.

ST Segment / T Dalga Morfolojisi

BER’de ST segment-T dalga kompleksinin karakteristik bir görünümü vardır:

• J nokta elevasyonu mevcuttur.
• T dalgası sivrileşmiş ve hafif asimetriktir.
• ST segmenti ve T nin çıkan kolu yukarı bakan konkavlık meydana getirir.
• T dalgasının inen kolu daha düzgün ve çıkan koldan hafif diktir.

ST segment konkavlığı gülen surat görüntüsüne sahip olarak tanımlanmıştır.

BER’in tipik morfolojisi

J-nokta morfolojisi

BER’in karakteristik bir bulgusu da çentikli ya da düzensiz J noktasıdır: “balık kancası” patterni adı verilir. Sıklıkla en iyi V4’te görülür.

J nokta çentiklenmesi örnekleri:

BER’in Geçici Stabilitesi

BES’te ST elevasyonunun STEMI’deki gibi hızlı ilerleme göstermemesine, ya da perikardit gibi birkaç hafta içerisinde gelişmemesine  rağmen, EKG patterni zaman içerisinde tamamen sabit kalmamaktadır:

• ST elevasyonunun derecesi atonomik tonustaki değişikliklere yanıt olarak dalgalanma gösterebilir: artmış sempatik tonus/ egzersiz/ taşikardi ile azalır ya da kalp hızı yavaşladığında artar.
• ST elevasyonu zaman içerisinde hasta yaşlandıkça kademeli olarak azalabilir: BER olan hastaların %30’unda yıllar sonra çekilecek olan EKG’lerinde ST elevasyonu ortadan kalkacaktır.

Kalp Hızı ile Değişiklik

Aşağıdaki EKGler 17 yaşında sağlıklı kadın hastadan 24 saat aralıklar ile çekilmiştir (yüksek dozda benzodiazepin alımını takiben hastaneye başvurdu). Göğüs ağrısı yoktu ve kardiyak biyomarkerları normaldi. BER’in EKG özelliklerinin hız ile birlikte nasıl değiştiğini görebilirsiniz.

Örnek 1 (kalp hızı = 54 vuru/dakika)

• ST elevasyonu ve J nokta çentiklenmesi yavaş kalp hızında daha belirgindir.

Örnek 2 (kalp hızı = 76 vuru/dakika)

• Kalp hızı yükseldikçe ST elevasyonu ve J nokta çentiklenmesi daha az belirgin hale gelmiştir.

Bu ilginç fenomenin bir başka örneği için DR.Smith’in EKG bloğundan bu posta göz atın.

Benign Erken Repolarizasyon’a Karşı Perikardit

Her iki durum da konkav ST elevasyonu ile ilişkili olduğundan BER’in perikarditten ayrımı zordur.

Bu iki durumu birbirinden ayırt etmek için faydalı bir yöntem ST segment / T dalga oranına bakmaktır:

• V6’da ST segment elevasyonunun vertikal yüksekliği (PR segmentinin sonundan J noktasına) ölçülerek T dalgası amplitüdü ile karşılaştırılır.
• > 0.25 oranı perikarditi destekler.
• < 0.25 oranı BER’i destekler.

Örnek 1: Benign Erken Repolarizasyon

• ST segment yüksekliği = 1 mm
• T dalga yüksekliği = 6 mm
• ST / T dalga oranı = 0.16
• ST / T dalga oranının < 0.25 olması BER ile uyumlu.

Örnek 2 : Perikardit

• ST segment yüksekliği = 2 mm
• T dalga yüksekliği = 4mm
• ST/T dalga oranı = 0.5
• ST/T dalga oranının > 0.25 olması perikardit ile uyumlu.

BER ve perikardit arasındaki temel farklar aşağıda özetlenmiştir.

BER’i destekleyen özellikler

• ST elevasyonu prekordiyal derivasyonlar ile sınırlıdır.
• PR çökmesi yokluğu.
• Belirgin T dalgaları.
• ST segment / T dalga oranı < 0.25
• V4’te karakteristik “balık kancası” görünümü.
• EKG değişiklikleri zaman içerisinde nispeten sabit kalır.

Perikarditi destekleyen özellikler

• Yaygın ST elevasyonu.
• PR çökmesi varlığı.
• Normal T dalga amplitüdü.
• ST segment / T dalga oranı > 0.25.
• V4’te “balık kancası” görünümünün yokluğu.
• EKG değişikliklikleri zaman içerisinde gelişir.

Önemli: Bu özelliklerin sınırlı spesifitesi vardır, bu nedenle bu iki durum arasındaki farklılığı açıklayabilmek her zaman mümkün olmayabilir.

EKG örneğine bakınız:

Bu BER mi yoksa perikardit midir?

• Perikarditi düşündüren yaygın konkav ST elevasyonu mevcut.
• Bunun yanında, ST elevasyonu BER’i destekler biçimde prekordiyal derivasyonlarda (öz. V2-5) açık şekilde daha belirgindir.
• Ekstremite (I, aVL) ve prekordiyal ( V3-6) derivasyonlarda hafif aşağı inen PR çökmesi ile birlikte aVR’de hafif PR elevasyonu görülmektedir, perikarditi düşündürür.
• V3-V4’te J nokta çentiklenmesi (balık-kancası patterni) yüksek oranda BER’i düşündürür.
• Prekordiyal derivasyonlarda BER’i destekleyen çıkıntılı T dalgaları mevcuttur.
• 0.16’lık ST/T dalga oranı BER tanısı ile uymludur.
• Bu EKG görüntüsü, aynı zamanda perikarditi olan BER’i göstermesi mümkün olsa da, tek başına BER nedeniyle olabilir. Bu EKG bu iki benzer durumu ayırt etmenin güçlüğünü göstermektedir.
• BER’i olan hastada perikardit gelişebileceğini unutmayın!

Benign Erken Repolarizasyon artı Perikardit

Aşağıdaki iki EKG, BER’i olan hastada perikardit geliştiğinde ne olduğunu göstermektedir: Bazal EKG askeriyeye yeni alınan 23 yaşında formda bir erkek hastanın rutin sağlık muayenesinde çekilmiştir. Sonraki EKG ise aynı hastadan birkaç ay sonra, plöretik göğüs ağrısı sebebiyle başvurduğunda ve kendisinde perikardit saptandığında çekilmiştir.

Bazal EKG : Benign Erken Repolarizasyon

• BER ile uyumlu yaygın minör ST elevasyonu ve J nokta çentiklenmesi.

Takip EKG’si : Benign Erken Repolarizasyon + Perikardit!

• Formda genç bir erkek için göreceli olarak taşikardik kalp hızı (95 vuru/ dakika).
• Yaygın ST elevasyonu, önceki EKG ile karşılaştırıldığında belirgin biçimde artmış.
• aVR’de PR elevasyonu ile yeni yaygın PR çökmesi.

BER için Daha Fazla Örnek

O kadar benign olmasa gerek?

• Geçtiğimiz birkaç yılda bu EKG’nin benign doğası hakkında şüphe uyanmıştır:
• Geniş bir Fin kohort çalışması (Aralık 2009 NEJM’de yayınlanmıştır) inferior derivasyonlarda erken repolarizasyon patternini 30 yıllık takiplerinde orta yaşta artmış kardiyak sebepli ölüm ile ilişkili bulmuştur.
• Bir diğer çalışma erken repolarizasyon olan hastalarda artmış idiopatik ventriküler fibrilasyon prevalansı sonucunu çıkartmıştır.

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar ve Linkler

• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP and Rosen PR. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier 2005
• Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part II. BMJ. 2002; 324: 963-6. .
• Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, de Roy L, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):2016-23 .
• Mattu A, Brady W. ECGs for the Emergency Physician 2, BMJ Books 2008.
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
• Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, Aro AL, Kerola T, Rissanen HA, et al. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med. 2009 Dec 24;361(26):2529-37 .
• EMRAP March 2012 — Benign Early Repolarisation