Acil servislerimizde toraks travmaları ile sıklıkla karşılaşmaktayız. Ve biliyoruz ki, bu travmaların altından %10 sıklıkla basit veya ciddi kot fraktürleri çıkmakta. Devam edecek olursak kot fraktürü saptanan hastaların %50’sine toraks ilişkili veya ilişkisiz cerrahi müdahale ve/veya yoğun bakım yatışı gerekmekte. %33 hastada ise pnömoni, mekanik ventilatör, ARDS vb. pulmoner komplikasyonlar görülmekte ve en sonunda %12 mortalite oranı var (1,2). Önemli olan soru; kot fraktürü saptadığımız hastalarda hangi grup risk altında? – Evet gündelik pratiğimizde bazı doğrularımız var; bilateral kot fraktürü, ileri yaş, kot fraktürü sayısının çok olması vb. gibi durumlarda mortalite ve morbitide yüksek (3-5). Peki acil servislerde tanı koyduğumuz kot fraktürlü hastalarda kötü sonlanımı tahminde kullanacağımız objektif skorlar yok mu? Bu yazının amacı literatürden bu skorları bulup başarılarını tartışmak olacak… İyi okumalar…

1.Rib Fracture Scoring System (RFS)

Özellikle kot fraktürlü hastalarda skor arayışları ve validasyon çalışmaları son 5-6 yılda yoğunlaşmış olsa da böyle bir skor ihtiyacı olduğunu belirleyip kurgulayan ilk kişi 2001 yılında Dr. Easter (6). Am J Crit Care’de retrospektif olarak kot fraktürlü hastaları değerlendirerek önerdiği skorun hesaplanma şekli şu şekilde;

RFS: (Kırık sayısı x etkilenen taraf sayısı) + yaş faktörü (50-60: 1; 61-70: 2; 71-80: 3; 80 yaş üstü: 4)

Şunu belirtmek lazım bu skor için belirli bir eşik değer belirtilmemiş. Ayrıca Am J Crit Care en son 2002 yılındaki yazılarını online-arşive eklediği için bu yazının tam metnine ulaşılamıyor. Dolayısıyla geliştirdikleri skorla ilgili güvenirlik verilerini bilmiyoruz. Ancak 2012 yılında Maxwell ve arkadaşları RFS’nin validasyon çalışmasını yapıyorlar. Ancak bu çalışmada da sonlanım noktaları komplikasyondan daha çok hastanede ve yoğun bakımda kalış süreleri ve taburculuk olarak belirleniyor. Dolayısıyla klinik komplikasyonlara dair direkt bir veri yok. Hastane ve yoğun bakım kalış süreleri ile RFS arasında ise oldukça zayıf bir korelasyon bulunmuş (r:0.29). Taburculuk üzerine ise bir etkisinin olmadığı gösterilmiş (odds ratio :1.01, 95% CI: 0.990-1.032, P : .316). (7) (Şekil-1).

Bunun haricinde ise RFS ile ilgili bir çalışma bulamadım. Sadece son skorlama sistemini anlatırken bahsedeceğim geçen ay çıkmış bir çalışma var. Ancak o çalışmada da sonuçların çok iyi olmadığını söylemek mümkün.

2. Chest Trauma Scoring System

2012 yılında Southwestern Cerrahi Kongresi’nde Pressley ve arkadaşlarının sözel bildiri olarak duyurdukları çalışmada; kot fraktürü sayısı ve bilateral olup olmaması, hasta yaşı ve kontüzyon varlığına göre bir skorlama sistemi geliştirmişler (Şekil-2). Toplam 649 kot fraktürlü hasta değerlendirilmiş. Buna göre skoru 7 altında olanların üstünde olanlara göre mortalite oranları daha azmış (%4.2 & %14.3, p:0.018). Skoru 6 altında olanların 7 ve üstü olanlara göre yoğun bakım yatış oranları daha azmış (%29.7 & %56.7, p<0.001). Benzer şekilde eşik değer 7 kabul edildiğinde mekanik ventilasyon oranlarında da farklılık saptanmış (%20.6 & %40, p<0.001). Sonuç olarak yazarlar mevcut kötü sonlanım kabulleri için CTS skoru için 5 değerini eşik önermişler (8).

2014 yılında ise Chen ve arkadaşları bu skorun validasyon çalışmasını yapmışlar (9) (Şekil-3). Kötü sonlanım olarak ise mortalite, pnömoni ve akut solunum yetmezliği belirlenmiş. 5 eşik değer olarak kabul edildiğinde, bu kötü sonlanım noktaları için CTS’nin doğruluk oranları sırasıyla şu şekilde bulunmuş; AUC: 0.71 (CI 0.65–0.77) 0.65 (CI 0.59–0.70) 0.72 (CI 0.64–0.79). Farklı eşik değerleri için hazırladıkları tabloyu aşağıda bulabilirsiniz (Şekil-4,5).

Sonuç olarak CTS içinde klinik olarak anlamlı bulguları olsa da, pratikte çok güvenilir değil gibi görünüyor.

3. RibScore

Geçen ay basılan ve 385 kot fraktürlü hastanın değerlendirmesini içeren çalışmada ise, Chapman ve arkadaşları daha önceki skorlarla birlikte kendi önerdikleri yeni skorlama sistemini değerlendirmişler (10). Kötü sonlanım noktaları pnömoni, akut solunum yetmezliği ve trakeostomi olarak belirlenmiş. Skor aşağıdaki klinik durumların varlığı veya yokluğuna göre 0 veya 1 puan verilerek hesaplanıyor;

• 6 veya daha fazla kot fraktürü varlığı
• Yelken göğüs varlığı
• Bilateral fraktür varlığı
• Birinci kotta fraktür
• 3 veya daha fazla deplase kot fraktürü
• Anterior, lateral ve posteriorda olmak üzere her üç bölgede en az bir fraktür

Görüldüğü gibi bu skor diğerlerinden farklı olarak sadece radyografik bir skorlama sistemi. 6 skorunu alan bir hasta olduğu için çalışmadan çıkarılmış. Bununla beraber daha önceki skorlarda çalışılmış. Rib skorunun pnömoni, solunum yetmezliği ve mortalite için AUC değerleri, diğer skor sistemlerine göre daha iyi olarak bulunmuş; sırasıyla doğruluk oranları Ribscore için şu şekilde; AUC: 0.71, 0.69 ve 0.75. Diğer sonuçları ise şekil 6 ve 7’de bulabilirsiniz.

Literatürün acil pratiği için yorumu (Özetlemek gerekirse…)

1. Hangi skoru kullanırsak kullanalım, skorların yüksek çıkması bahsi geçen kötü sonlanımlar için uyarıcı.
2. Ancak mevcut doğruluk ve duyarlılık oranlarına bakıldığında bu skorların hasta dışlamak başka bir deyişle acilden hasta taburcu etmek için kullanılamayacağı çok açık.
3. Mevcut skorlar içinde en yüksek duyarlılık ve doğruluk oranlarına Ribscore ulaşabilmiş gibi gözüküyor. Bu skorun tüm kriterleri detaylı bir kot fraktürü derecesinin sorgulamasını içermekle beraber, diğer klinik ve demografik verileri içermiyor. Dolayısıyla bu verilerin de eklenmesiyle geliştirilebilecek bir skorlama sistemi aciller için denenebilir.
4. Ek olarak sonlanım noktalarının acilden taburcu edilen hastaları kapsamadığını belirtmek lazım. Yani bu skorların tek başına acile özgü sonlanım noktaları (tekrar başvuru, acilde kalış süresi, yanlış tanı, ek yaralanma vb.) için doğrulamaya ihtiyacı olduğu ortadadır.

İyi okumalar…

Editör: Dr. Nurettin Özgür Doğan

Kaynakça

1. Ziegler DW, Agarwal NN. The morbidity and mortality of rib fractures. J Trauma. 1994;37:975-9.
2. Brown SD, Walters MR. Patients with rib fractures. J Trauma Nurs 2012;19:89-91.
3. Battle CE, Hutchings H, Evans PA. Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: a systematic review and metaanalysis. Injury. 2012;43:8-17.
4. Stawicki SP, Grossman MD, Hoey BA, Miller DL, Reed JF 3rd. Rib fractures in the elderly: a marker of injury severity. J Am Geriatr Soc. 2004;52(5):805-8.
5. Lien YC, Chen CH, Lin HC. Risk factors for 24-hour mortality after traumatic rib fractures owing to motor vehicle accidents: a nationwide population-based study. Ann Thorac Surg. 2009;88:1124-30.
6. Easter A. Management of patients with multiple rib fractures. Am J Crit Care. 2001;10:320-7
7. Maxwell CA, Mion LC, Dietrich MS. Hospitalized injured older adults: clinical utility of a rib fracture scoring system. J Trauma Nurs. 2012; 19:168-74.
8. Pressley CM, Fry WR, Philp AS, Berry SD, Smith RS. Predicting outcome of patients with chest wall injury. Am J Surg. 2012;204(6):910-3.
9. Chen J, Jeremitsky E, Philp F, Fry W, Smith RS. A chest trauma scoring system to predict outcomes. Surgery. 2014;156(4):988-93.
10. Chapman BC, Herbert B, Rodil M, et al. RibScore: A novel radiographic score based on fracture pattern that predicts pneumonia, respiratory failure, and tracheostomy. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80:95-101.