Bir Paradigma; Normalleşen Vital Değerler Pulmoner Emboli Olasılığını Azaltır mı?

Pulmoner Emboli (PTE) şüphesi ile acil serviste takip edilen hastaların pulmoner emboli tanısı almaları genellikle birkaç saat sürmektedir. Bu takip süreci içerisinde acil servis hekimleri sürekli hasta ile ilgili yeni bilgiler edinmektedir. Bu bilgiler bazen mevcut anamnezin üzerine eklenen yeni anamnez bilgisi, bazen takip sürecindeki fizik muayene değişiklikleri, bazen ise yine takip esnasındaki güncel vital değer bilgileridir.

Bu bilgiler ışığında hastayı takip eden acil servis hekiminin, hastanın pulmoner emboli olması ile alakalı kanaati kuvvetlenmekte veya zayıflamaktadır. Nabız, solunum sayısı (SS), tansiyon (TA), oksijen satürasyonu (O₂sat) ve şok indeksi (nbz/STA) gibi değerler, bu süreçte en sık kullanılan ve yazılı literatürde yerini bulabilmiş olan vital parametrelerdir¹²³⁴.

Birçok klinisyen (bazen farkında olmadan);pulmoner emboli tanısı alabilecek olan hastada, başlangıç pre-test olasılık değerlendirmesini vital değerlerle yapmaktadır. Çünkü eğer bu mevcut veriler klinisyenin ön tanıları arasına pulmoner emboliyi sokacak şüpheyi oluşturmazsa, bu hastalarda pulmoner emboli tanısı için gerekli tanı yöntemleri kullanılmayacak ve hastada pulmoner emboli tanısı (eğer var ise) gözden kaçacaktır. Bahsettiğim duruma bir örnek verecek olursak;

Acil servise atipik göğüs ağrısı ile gelen ve 140 vuru/dk. nabız değeri olan bir hastada birçok klinisyenin öntanıları arasında pulmoner emboli ön sıralarda gelecektir. Ancak aynı hastanın takiplerinde hiçbir tedavi almamasına rağmen (tedavi almadığını varsayacak olursak) nabız değeri 60 vuru/dk. olursa, sanırım yine birçok klinisyenin pulmoner emboli şüphesi azalacaktır ve belkide D-Dimer bile istemeyecektir.

Bu paradigma acil servis hekimlerinin aslında hergün acil servislerde karşılaştığı bir durumdur.

Peki ama;

Acil servislerde pulmoner emboli açısından değerlendirilen ve takip edilen semptomatik hastalarda; ilk geliş vital değerlerinin anormal olup sonrasında normalleşmesi, yani normalleşen vital değerler pulmoner emboli olasılığını azaltır mı?

Bu klinik soruya yanıt aramak amacıyla yapılmış olan bir çalışma üzerinden bu konuyu irdelemeye ve tartışmaya çalışacağım.

ÇALIŞMA DİZAYNI

Kline ve ark.’nın yaptığı prospektif, tek merkezli, klinik araştırmaya; >17 yaş olan ve tanımlanmış olan bulgu ve risk faktörlerine sahip olan hastalar dahil edilmiş. Hastaların 4 set vital değerleri (nbz, SS, şok indeks, O₂sat) kaydedilmiş. Tüm hastalara ilk gelişlerinde BT-Anjiyo (BTA) çekilmiş ve 90 gün sonraki BTA’ları da kaydedilmiş⁵.

Hemodinamik instabil, entübe, 48 saat içerisinde fibrinolitik tedavi almış olan, son 6 ayda pulmoner emboli tanısı almış, antikoagülan kullanan ve aktif tüberküloz olan hastalar çalışma dışı bırakılmış.

SONUÇLAR

• Dahil etme kriterlerine uyan 192 hasta çalışmaya dahil edilmiş
• 35 (%18) hastada BTA ile pulmoner emboli tanısı konmuş
• 90. günde BTA’sunda pulmoner emboli olmayan hiçbir hastada yeni pulmoner emboli görülmemiş
• Pulmoner emboli olan ve olmayan hastaların ortalama vital değerleri arasında istatistiksel anlamlı fark görülmemiş
• Gelişinde anormal olan sonrasında normalleşen vital değerlerde pulmoner emboli prevelansları
  • Nbz:%18 SS:%14 O₂sat:%19  Şok indeksi: %33

Her ne kadar bu çalışma prospektif ve önemli bir klinik soruya yanıt arayan bir çalışma olsa da, çalışmanın kendi içinde kısıtılıkları bulunmakta. Bunların başında vital değerleri normalleştirmiş olabilecek tedavilerin verilip verilmediği, ve verildi ise bu tedavilerin ne olduğu ile ilgili bir bilgi bulunmaması gelmekte. Yine örneklem boyutunun yeteri kadar büyük olmaması ve tek merkezli bir çalışma olması bence çalışmanın kısıtlılıkları arasında sayılabilir. Bunlara ek olarak; tüm hastalarda 4 set vital değer kaydı yapılamamış olması da önemli bir kısıtlılık olarak göze çarpmakta.

SONUÇ OLARAK

Yukarıda bahsi geçen çalışmanın verileri göz önünde bulundurulacak olursa; acil servislerde pulmoner emboli şüphesi ile takip edilen ve takipleri esnasında anormal olan geliş vital değerlerinin normalleştiği saptanan semptomatik hastalarda; sadece vital değerlerin normalleşmesine dayanarak pulmoner emboliyi dışlamak veya pulmoner emboli şüphesinden kısmen de olsa vazgeçmek doğru olmayacaktır. Hastaların %20-30’unda anormal olan vital değerler normalleşmiş olsa da pulmoner emboli saptanmış. Bu oranların azımsanmayacak kadar fazla olduğunu düşünmekteyim.

Bu konu ile ilgili daha net ve objektif kararların verilebilmesi için mevcut kısıtlılıkların giderildiği ve örneklem boyutu daha büyük olan klinik araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.