Pulmoner Embolide Ekokardiyografi Bulguları

Ekokardiyografi, pulmoner emboli şüpheli hastalar için rutin bir görüntüleme yöntemi olarak önerilmese de özellikle acil servislerde hızlı ve doğru risk değerlendirmesi için kullanılabilir ve kötü prognoza sahip olabilecek pulmoner emboli hastalarını belirlemek için yararlı olabilir. Daha önce yayınladığımız cevabı görselinde serimizin 4. vakasında bir pulmoner emboli hastasının ekokardiyografik görüntülerini sunmuştuk. Bu yazımızda pulmoner emboli hastalarındaki ekokardiyografi bulgularına değineceğiz. İleri okuma için yazımızın sonundaki kaynaklardan faydanalanabilirsiniz.​1–6​

Akamedika

Journal of The American Society of Echocardiography’de 2016 yılında yayınlanan ve 511 pulmoner emboli hastasının ekokardiyografik bulgularının değerlendirildiği çalışmada bulguların sıklığı tablodaki gibidir.​1​

Pulmoner Emboli Hastalarında Ekokardiyografik Bulguların Görülme Sıklığı

Sağ ventrikül dilatasyonu%27
Sağ ventrikül serbest duvarında hipokinezi%27
McConnell bulgusu%20
İnterventriküler septumun düzleşmesi (D bulgusu)%18
60/60 bulgusu%13
Dilate vena cava inferior%13
Sağ kalpte trombüs%2

Trombüsün Ultrasonografi ile Görüntülenmesi

Sağ kalpte pulmoner arter proksimalinde trombüsün ultrasonografi ile görüntülenmesi tanısal olmasa da önemli bir bulgudur. Trombüs görünmesi durumunda ayırıcı tanıda pulmoner emboli mutlaka akla gelmelidir.

blank
Parasternal uzun aks görüntüsünde sağ atrium içinde hiperekoik olarak görününen muhtemel trombüs.​7​

Sağ Ventrikül Dilatasyonu ve Disfonksiyonu

Akut pulmoner embolinin neden olduğu pulmoner vasküler yatak direnci sağ ventrikül art yükünü arttırır. Sağ ventrikül duvarlarında geriliminin artmasıyla birlikte sağ ventrikül akut olarak dilate olur. Bu durum ekokoardiyografide, sağ ventrikülün genişlemesi ve sol ventrikül içine bombeleşmiş olarak görüntülenmesi ile sonuçlanır.

blank
Apikal dört odacık görünümünde sağ ventrikül (RV) dilatasyonu, trombüs ve McConnell bulgusunun olduğu ekokardiyografi görüntüsü.​8​

D Bulgusu

Normal ekokardiyografi görüntüsünde parasternal kısa aksta sol ventrikül iç içe geçmiş iki yüzük görüntüsündedir. Sağ ventriküldeki artan basınçlar nedeniyle interventriküler septumda düzleşme meydana gelir. Bu durum sol ventrikülün “D” şeklinde görünmesine neden olur.

blank
Parasternal kısa aks görüntüsünde sol ventrikülün “D” şeklindeki görüntüsü.​9​

McConnell Bulgusu

Fizyolojik olarak her iki ventrikül eş zamanlı ve simetrik kasılmalıdır. Bu bulgu sağ ventrikül apikal duvarının fonksiyonunun korunduğu fakat serbest orta duvarında akinezi veya hipokinezinin olduğu durumda ortaya çıkar. Apikal dört odacık görüntüsünde gösterilebilir.

blank
Apikal dört odacık görüntüsünde McConnell bulgusu.​10​

TAPSE’nin Azalması

Sağ ventrikülün longitudinal kasılmasını incelemek için TAPSE (triküspit kapağın anüler planda sistolik yer değiştirmesi) değerlendirilmesi yapılır. TAPSE apikal dört odacık görüntüsünde triküspit yan anulüsün üzerine yerleştirilen M-mod ile değerlendirilir. TAPSE fizyolojik olarak 1,6 cm’den daha fazla olmalıdır. 1,6 cm ve daha düşük değerler sağ ventrikül disfonksiyonunu düşündürür.

blank
Apikal dört odacık görüntüsünde TAPSE ölçümü.

60/60 Bulgusu

Bu bulgu pulmoner emboli tanısı için duyarlı değildir ancak oldukça spesifiktir (%94).

Bu bulgunun iki bileşeni vardır.

  1. Pulmoner arter akselerasyon zamanının ≤60 milisaniye olması.
  2. Triküspid regürjitasyon basınç gradiyentinin ≤60 mmHg olması.

60/60 bulgusu için ileri okumayı bu linkteki makaleden yapabilirsiniz.

blank
Apikal dört odacık görünümünde triküspid regürjitasyon basınç gradiyentinin ölçümünün yapıldığı ekokardiyografi görüntüsü. En yüksek triküspid regürjitasyon hızı Continuous Wave Doppler ile ölçülür.​11​

blank
Parasternal kısa aks görünümünde pulmoner arter akselerasyon zamanının ölçümünün yapıldığı ekokardiyografi görüntüsü. Pulmoner arter akselerasyon zamanı Pulsed Wave Doppler ile ölçülür.​11​

Dilate Vena Kava İnferior

Akut pulmoner embolide indirekt olarak sağ atrium basıncı artar. Vena kava inferiorun 2 cm’den geniş olması veya inspiryum ile %50’den daha az kollabe olması artmış sağ atrial basıncı düşündüren bir bulgudur. Vena kava inferiorun değerlendirilmesi konusu için daha önce yayınlanan yazımıza bakabilirsiniz: Temel Ultrasonografi – Kardiyak Ultrasonografi

Erken Sistolik Çentik

Erken sistolik çentik bulgusunun pulmoner emboli tanısında tek başına kullanımını destekleyen yeterli veri bulunmamaktadır. Bu konu ile ilgili daha önce yayınlanan yazımıza bakabilirsiniz: Pulmoner Embolide Yeni Bir Bulgu: Erken Sistolik Çentik

Kaynaklar

  1. 1.
    Kurnicka K, Lichodziejewska B, Goliszek S, et al. Echocardiographic Pattern of Acute Pulmonary Embolism: Analysis of 511 Consecutive Patients. Journal of the American Society of Echocardiography. Published online September 2016:907-913. doi:10.1016/j.echo.2016.05.016
  2. 2.
    Acar N, Karbek Akarca F, Yürüktümen Ünal A, eds. Acil Ultrasonografi. Akademisyen Kitabevi; 2021. doi:10.37609/akya.706
  3. 3.
    Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. The American Journal of Cardiology. Published online September 2002:507-511. doi:10.1016/s0002-9149(02)02523-7
  4. 4.
    Goldhaber SZ. Echocardiography in the Management of Pulmonary Embolism. Ann Intern Med. Published online May 7, 2002:691. doi:10.7326/0003-4819-136-9-200205070-00012
  5. 5.
    Daley JI, Dwyer KH, Grunwald Z, et al. Increased Sensitivity of Focused Cardiac Ultrasound for Pulmonary Embolism in Emergency Department Patients With Abnormal Vital Signs. Runyon MS, ed. Acad Emerg Med. Published online September 27, 2019:1211-1220. doi:10.1111/acem.13774
  6. 6.
    Fields JM, Davis J, Girson L, et al. Transthoracic Echocardiography for Diagnosing Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Society of Echocardiography. Published online July 2017:714-723.e4. doi:10.1016/j.echo.2017.03.004
  7. 7.
    Düzenlenen görüntünün kaynağı: . https://www.thepocusatlas.com/echocardiography/clot-in-transit2
  8. 8.
    Düzenlenen görüntünün kaynağı: . https://www.thepocusatlas.com/one-minute-image-review/rv-strain
  9. 9.
    Düzenlenen görüntünün kaynağı: . https://www.thepocusatlas.com/echocardiography/v5moask5wgtm6qs8mgbujp5z9jwo8h
  10. 10.
    Düzenlenen görüntünün kaynağı: . https://www.thepocusatlas.com/echocardiography/mcconnells-sign
  11. 11.
    Düzenlenen görüntünün kaynağı: . https://doi.org/10.1530/ERP-17-0071e

Pulmoner Embolide Yeni Bir Bulgu: Erken Sistolik Çentik

blank

Yakın dönemde olgu olarak Cevabı Görselinde serisinde paylaştığımız, pulmoner embolide (PE) erken sistolik çentik (ESN) bulgusunun acil servis hastalarında tanısal duyarlılığı ile ilgili çok merkezli çalışmasını da yayımladık.​1​ Bu yazımızda, bu bulgunun acil servis hastalarında ne kadar güvenilir olduğu ile ilgili sonuçları paylaşacağız. İyi okumalar.

Akamedika

Giriş

Afonso ve ark., 2019 yılında, masif ve submasif PE hastalarında ESN bulgusunun %92 duyarlılık ve %99 özgüllük ile çok yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğunu bildirdi.​2​ Bu sonuçlar, akademik dünyada büyük bir yankı yaptı. Fakat çalışmanın retrospektif olması ayrıca bilinen pulmoner hipertansiyon, orta-ileri kapak patolojisi ve PE tanısı olan hastaların dışlanmış olması çalışmadaki büyük sınırlamalardı. Dahası, çalışma sadece masif ve submasif hastalarda yüksek tanısal doğruluk bildiriyordu. Bu nedenle bu bulgunun acil servis hastalarında belirgin bir dışlama kriteri olmadan tüm hastaları kapsayacak şekilde ele alınması önem arz etmekteydi.

Yöntem

Dizayn: Prospektif kohort

Hasta Alımı: Örneklem

Merkezler: Dört akademik acil servis

Kabul Kriterleri: Acil servise başvuran ve PE öntanısıyla toraks CTA çekilen 18 yaş ve üzeri hastalar.

Dışlama Kriterleri: Gebeler, görüntüleme öncesi trombolit tedavi alan ve yetersiz görüntüye sahip hastalar.

Görüntüleme: Odaklanmış kardiyak US (FOCUS), 4 acil tıp uzmanı ve 4 acil tıp asistanı tarafından kaydedildi. Görüntüler içerisinde sadece sağ ventrikül çıkış yolu (RVOT) görüntüleri cihaza kaydedildi. Triküspit kaçak akımı, sağ/sol ventrikül oranı ve vena cava inferior ölçümleri formlara not edildi. Cihaza kaydedilen RVOT görüntüleri çalışmada yer alan kardiyolog tarafından ESN varlığı açısından yorumlandı. Ayrıca bu görüntüler, hasta alımına katılmayan ve FOCUS konusunda deneyimli başka bir acil tıp uzmanına kişiler arası uyum açısından yorumlatıldı. Çalışma akış şeması ise tüm araştırmacılara önceden bildirildi ve yorumları alındı.

blank

RVOT görüntülemesi ve ESN bulgusu ile sonografik değerlendirme yöntemine önceki yazımızdan ulaşabilirsiniz.

blank

Bulgular

Altı aylık sürede toplam 183 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların 96’sında PE ve 36’sında ESN bulgusu mevcuttu. Ayrıntılı demografik veriler Tablo 1’de sunulmaktadır.

blank

PE hastaların içerisinde sadece 33 hastada ESN bulgusu mevcuttu. Geriye kalan ve ESN bulgusu olan 3 hastada PE saptanmadı. PE yönelik ayrıntılı veriler Tablo 2’se sunulmaktadır.

blank

ESN’nin tüm acil servis hastalarındaki tanısal duyarlılığı %34, özgüllüğü %97 ve doğruluğu %64 saptandı. Bu oran, yüksek ve orta-yüksek risk PE grubunda (eski tanımlama ile masif ve submasif) %69 duyarlılık, %90 özgüllük ve %86 doğruluk olarak bulundu. Fakat orta-düşük ve düşük risk PE grubunda, tanısal değerliliğe sahip değildi. FOCUS deneyimli acil tıp uzmanı ve kardiyolog arasındaki uyum yüksek olarak saptandı (Kappa 0,87).

blank

Sonuç

ESN bulgusu tüm PE hastalarında yüksek-orta özgüllük ve düşük duyarlılık değerlerine sahiptir. Yüksek ve orta-yüksek risk PE hastalarında ise orta özgül ve düşük duyarlıdır. Bununla beraber, ESN bulgusunun PE’de tek başına kullanımını destekleyen halen yeterli veri yoktur, bu nedenle bir süre daha diğer kardiyak US bulguları ile birlikte değerlendirilmesi uygun olacaktır. Ayrıca, bu görüntüleme temel US seviyesinin üstünde bir deneyim gerektirdiği için şüpheli olgularda ileri görüntüleme ve konsultasyon istemi gerekmektedir.

Kaynaklar

  1. 1.
    Aslaner MA, Karbek Akarca F, Aksu ŞH, et al. Diagnostic Accuracy of Early Systolic Notching in Pulmonary Embolism. J Ultrasound Med. Published online May 14, 2021. doi:10.1002/jum.15744
  2. 2.
    Afonso L, Sood A, Akintoye E, et al. A Doppler Echocardiographic Pulmonary Flow Marker of Massive or Submassive Acute Pulmonary Embolus. Journal of the American Society of Echocardiography. Published online July 2019:799-806. doi:10.1016/j.echo.2019.03.004

Cevabı Görselinde – 22

blank

Bir bakışta ultrason: Yeni bulgular

Elli üç yaşında erkek hasta, iş yerinde ilk önce halsizlik ve yorgunluk şikayetleri ve sonrasında senkop gelişmesi ile 112 ekibi tarafından getiriliyor. Bir ay önce COVİD-19 pnömonisi nedeniyle 1 hafta yoğun bakım ünitesinde NİMV tedavisi almış ve iki hafta kadar da servis yatışı olmuş. Bilinen ek başka bir öyküsü bulunmamakta. Başvuru vitalleri A: 36,1 Nb: 99/dk TA: 130/70 ve so2: 84%.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

blank
Subksifoid pencere

Doppler Bulgusu

Erken sistolik çentik

Tanınız

Pulmoner tromboemboli

blank

Yorum

Pulmoner tromboemboli (PE) için kardiyak görüntüleme kritik ve vazgeçilmezdir. Hem tanı için hem de prognoz tayininde kullanılmaktadır. Sağ ventrikül yüklenme bulguları, dilate IVC, 60-60 bulgusu, sağ kalp trombüsü ve TAPSE, 2019 ESC Pulmoner Emboli kılavuzunda yer alan kardiyak bulgulardır. Meta analiz sonuçlarına göre tüm PE hasta grubuna bakıldığında bu bulguların sensitivitesi düşük, spesifitesi yüksektir. Tam tersine anormal vital bulguları olan hastalarda ise sensitivitesi yüksek, spesifitesi düşüktür. Şimdiye kadar hiçbir kardiyak sonografi bulgusunun tek başına yüksek sensitivite ve spesifite değeri gösterilememiştir.

Yakın bir dönemde, Afonso ve ark., erken sistolik çentik (ESN) olarak tarifledikleri bir Doppler bulgusunun submasif ve masif embolilerde %92 sensitivite ve %99 spesifite oranlarına ulaştığını raporladılar. Segmenter embolide ise düşük doğruluk oranları mevcuttu. Çalışmanın en büyük kısıtlılığı ise pulmoner hipertansiyon olan hastaların dışlanmasıydı.

Ultrasonografik Değerlendirme

ESN bulgusunun görülebilmesi için öncelikle sağ ventrikül çıkış yolunun (RVOT) ve pulmoner arterin görüntülenmesi gerekmektedir. Bunun için de iyi düzeyde kardiyak sonografi bilginizin olması gerekmektedir. Parasternal kısa aks veya subksifoid pencereden bu görüntüleme yapılabilmektedir.

İlk olarak RVOT ve pulmoner arter görüntülenir ve sonrasında da Pulsed wave (PW) Dopplere geçilir. PW sinyali pulmoner kapağın sağ ventriküle bakan yüzeyinde 0,5 – 1 cm mesafede açılır. Farklı hasta popülasyonlarında farklı şekillerde RVOT akım paterni görünümünün olabileceği bilinmeli ve akım doğru bir şekilde yakalanmalı ve yorumlanmalıdır. Pulmoner arter basıncının artması ile birlikte akım paterni daha keskin hale gelmektedir.

blank
doi:10.1093/ejechocard/jer235
  • Patern 1: Parabol şeklinde
  • Patern 2: Üçgen şeklinde
  • Patern 3: Orta sistolik çentik
  • Patern 4: Spike şeklinde

RVOT akım paterni içerisinde orta ve geç sistolik çentik oluşması uzun zamandır bilinen ve pulmoner hipertansiyon lehine değerlendirilen bir bulgudur. Akut PE gelişen hastalarda ise erken sistolik çentik görülmesinin nedeni olarak trombüsün ana pulmoner arterde görülmesi nedeniyle çentik bulgusunun akım paterninin ilk yarısında oluşması olarak belirtilmektedir. Görünüm olarak ise sistol fazının ilk yarısında görülen çentiğe, kubbe görünümünün eşlik etmesi olarak tariflenmektedir.

blank
Subksifoid pencere; sistol fazının ilk yarısında oluşan çentik ve sonrasında kubbe görünümü.

Dikkat edilmesi gerekenler!

Öncelikle RVOT ve pulmonar arter görüntüleme üst düzey kardiyak sonografi bilgisi gerektirir. Ayrıca bu konuda yapılan çalışma sayısı şu aşamada yeterli değildir ve klinik pratiğe entegre ederken dikkatli olunmalıdır. ESN bulgusu, akut kor pulmonale ile gelen birçok hasta grubunda görülebilir ve segmenter PE si olan hastalarda değerliliği düşüktür. Görüntüleme konusunda yeterli tecrübeniz yoksa veya emin değilseniz ileri görüntüleme ve konsultasyon isteyiniz.

Kaynaklar

  1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. August 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
  2. Fields JM, Davis J, Girson L, Au A, Potts J, Morgan CJ, Vetter I, Riesenberg LA. Transthoracic Echocardiography for Diagnosing Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Jul;30(7):714-723.e4. doi: 10.1016/j.echo.2017.03.004. PMID: 28495379. 
  3. Daley JI, Dwyer KH, Grunwald Z, Shaw DL, Stone MB, Schick A, Vrablik M, Kennedy Hall M, Hall J, Liteplo AS, Haney RM, Hun N, Liu R, Moore CL. Increased Sensitivity of Focused Cardiac Ultrasound for Pulmonary Embolism in Emergency Department Patients With Abnormal Vital Signs. Acad Emerg Med. 2019 Nov;26(11):1211-1220. doi: 10.1111/acem.13774. PMID: 31562679. 
  4. Afonso L, Sood A, Akintoye E, Gorcsan J 3rd, Rehman MU, Kumar K, Javed A, Kottam A, Cardozo S, Singh M, Palla M, Ando T, Adegbala O, Shokr M, Briasoulis A. A Doppler Echocardiographic Pulmonary Flow Marker of Massive or Submassive Acute Pulmonary Embolus. J Am Soc Echocardiogr. 2019 Jul;32(7):799-806. doi: 10.1016/j.echo.2019.03.004. PMID: 31056367. 
  5. López-Candales A, Edelman K. Shape of the right ventricular outflow Doppler envelope and severity of pulmonary hypertension. European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2012 Apr;13(4):309-316. DOI: 10.1093/ejechocard/jer235.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Acil Serviste Göğüs Ağrısına Yaklaşım 2

göğüs ağrısı 2

16.07.2020 tarihinde Instagram canlı yayınında GEÇEN Bİ HASTA GELDİ sohbetinde GÖĞÜS AĞRILI hastalar ile ilgili olan ikinci sohbetimizi Dr. Mehmet Ali Aslaner ve Dr. Ayhan Özhasenekler’in katılımıyla gerçekleştirdik. Başından sonuna kadar ilgiyle takip edilen program yaklaşık 100 dakika sürdü.

Akamedika
blank

Sohbette bu kez göğüs ağrısının çok kritik ve önemli nedenlerinden pulmoner emboli, aort diseksiyonu ve pnömotoraks konuşuldu.

Sohbette bir çok şey konuşuldu, canlı sorulan sorular yanıtlandı ama konuyla ilgili daha detaylı bilgi edinmek isteyen arkadaşlarımıza Acilci Net’de daha önce bu konularla ilgili yayınlanmış olan bazı başlıkları aşağıda tekrar paylaşmak isterim.

Bu sohbeti 2 video halinde aşağıdaki linklerden yada Acilci Net Instagram hesabı / IGTV’den izleyebilirsiniz.

Bir Sonraki Sohbet

şok

Akut Pulmoner Emboli Kılavuzu 2019

blank

Yakın zamanda yayınlanan akut pulmoner emboli kılavuzunun​1​ öneri tablolarını, yaklaşım algoritmalarını ve işinize yarayacağını düşündüğüm metin özetini sizlerle paylaşıyorum. Tablolarda kullanılan kısaltmaların açıklamaları yazının en sonunda yer almaktadır. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar…

Akamedika

2019 Kılavuzundaki Yenilikler

Teşhis

  • Yaşa göre ayarlanan D-dimer veya klinik olasılık cut-off değerleri, sabit cut-off değerine alternatif olarak kullanılabilir.
  • PE’yi teşhis etmek için CTPA ve bir akciğer taraması kullanılırken radyasyon dozu hakkında güncel bilgiler verilmektedir.

Risk değerlendirmesi

  • Hemodinamik instabilite ve yüksek riskli PE’nin net bir tanımı verilmiştir.
  • PE şiddetinin ve erken PE ile ilişkili riskin, komorbidite / ağırlaştırıcı koşullar ve genel ölüm riski de eklenerek, değerlendirilmesi önerilir.
  • Klinik risk puanlarına dayanan “düşük riskli” hastalarda, RV disfonksiyonunun mevcut olabileceğine ve erken sonuçları etkileyeceğine dair net bir uyarı mevcuttur.

Akut fazda tedavi

  • Yüksek riskli PE için hemodinamik ve solunum desteği ile ilgili bölüm revize edildi.
  • Yüksek riskli PE için özel bir yönetim algoritması önerildi.
  • NOAC için uygun bir hastada antikoagülasyon tedavisi için ilk seçenek olarak NOAC tavsiye edilir; VKA’lar NOAC’lara bir alternatiftir.
  • Risk odaklı yönetim algoritması, klinik PE şiddetini, ağırlaştırıcı koşulları/komorbiditesi ve RV işlev bozukluğunun varlığını göz önüne alarak revize edildi.

İlk 3 aydan sonra kronik tedavi

  • VTE rekürrensine ilişkin risk faktörleri yüksek, orta veya düşük nüks riskine göre sınıflandırılmıştır.
  • PE için minör geçici veya reversible risk faktörü, devam eden herhangi bir risk faktörü veya tanımlanamayan risk faktörü varlıklarına göre, genişletilmiş antikoagülasyon için potansiyel endikasyonlar tartışılmıştır.
  • “Provake” ve “Unprovake” PE / VTE gibi terminoloji, kılavuzlar tarafından artık desteklenmemektedir, çünkü potansiyel olarak yanıltıcıdır ve antikoagülasyonun süresiyle ilgili karar vermede yardımcı değildir.
  • VTE rekürrens skorları, antikoagülasyon tedavisi alan hastalar için kanama skorlarına paralel olarak gösterildi ve tartışıldı.
  • Uzatılmış antikoagülasyon için daha düşük bir apixaban veya rivaroksaban dozu, tedavinin ilk 6 ayından sonra düşünülmelidir.

Kanserde PE

  • Edoxaban veya rivaroksaban LMWH’ye alternatif olarak düşünülmelidir, NOAC’larla artan kanama riski nedeniyle gastrointestinal kanserli hastaları için net bir uyarı mevcuttur.

Gebelikte PE

  • Gebelikte şüpheli PE için özel bir tanı algoritması önerilmiştir.
  • Gebelikte PE tanısında kullanılan prosedürlerle ilgili radyasyon hakkında güncel bilgiler verilmektedir.

Uzun süreli sekeller

  • Hastaneden topluma en uygun şekilde geçişi sağlamak için PE sonrası entegre bir hasta bakımı modeli önerilmiştir.
  • Hasta bakımı konusundaki belirtiler ve fonksiyonel sınırlama spektrumuna ait öneriler, sadece CTEPH için değil tüm PE sonrası hastalara genişletildi.
  • Akut PE sonrası hastanın takibi için yeni kapsamlı algoritma önerilmiştir.
blank
blank
blank
blank

Tanı

Venöz tromboembolik hastalık bilincinin artması ve invazif olmayan görüntüleme testlerinin, özellikle bilgisayarlı tomografi (BT) pulmoner anjiyografinin (CTPA) sürekli artan mevcudiyeti, klinisyenlerin PE için tanısal bir çalışmayı geçmişe göre daha sık şüphelenme ve başlatma yaklaşımına yöneltmiştir. Bu nedenle, modern dönemde PE için invazif olmayan tanı stratejilerini değerlendirirken, hastalığın oldukça düşük test öncesi olasılığına sahip hasta popülasyonlarında PE’yi güvenli bir şekilde hariç tutabilmelerinin sağlanması önemlidir. Tersine, pozitif bir test antikoagülan tedavi endikasyonunu belirlemek için yeterli bir özgüllüğe sahip olmalıdır.

Akut PE’nin klinik belirti ve semptomları spesifik değildir. Çoğu durumda, dispne, göğüs ağrısı, presenkop veya senkop veya hemoptizi hastalarında PE’den şüphelenilmektedir. Hemodinamik dengesizlik, ciddi derecede azalmış hemodinamik rezerv, merkezi veya yaygın PE’yi gösterdiği için nadir fakat önemli bir klinik sunum şeklidir. Senkop oluşabilir ve hemodinamik instabilitenin prevalansı ve RV disfonksiyonu ile ilişkili olabilir

Santral PE’de dispne akut ve şiddetli olabilir; küçük periferik PE’de, genellikle hafiftir ve geçici olabilir. Önceden kalp yetmezliği veya akciğer hastalığı olan hastalarda, kötüleşen dispne PE’nin tek belirtisi olabilir. Göğüs ağrısı sık görülen bir PE semptomudur ve genellikle pulmoner enfarktüse neden olan distal emboli nedeniyle plevral irritasyona neden olur. santral PE’de göğüs ağrısı, muhtemelen RV iskemisini yansıtan ve akut koroner sendromdan veya aort diseksiyonu ayırıcı tanıları gerektiren tipik anjina karakterine sahip olabilir.

Reklam

Semptomlara ek olarak, VTE için predispozan faktörler, mevcut predispozan faktörlerin sayısı ile hastalığın artan klinik olasılığını belirlemede önemlidir; ancak, PE’li hastaların % 40’ında predispozan faktör bulunamamıştır. Hipoksemi sık görülür, ancak hastaların ≤% 40’ında normal arteriyel oksijen satürasyonu (SaO2) ve% 20’sinde normal alveoler-arteriyel oksijen gradyanı vardır. Hipokapni de sıklıkla mevcuttur. Göğüs röntgeni sıklıkla anormaldir ve bulguları PE’de genellikle spesifik olmasa da, diğer dispne veya göğüs ağrısı nedenlerini dışlamak için faydalı olabilir.

RV strain göstergesi olan elektrokardiyografik değişiklikler (örneğin V1 V4’te T dalgalarının inversiyonu, V1’de QR paterni, S1Q3T3 paterni ve inkomplet veya tam sağ dal bloğu gibi) genellikle daha ağır PE vakalarında bulunur; daha hafif vakalarda, tek anormallik, hastaların % 40’ında bulunan sinüs taşikardisi olabilir. Son olarak, en sık atriyal fibrilasyon olan atriyal aritmiler, akut PE ile ilişkili olabilir.

Klinik (ön test) olasılık değerlendirmesi

Semptomların ve klinik bulguların, VTE için predispozan faktörlerin varlığı ile kombinasyonu, şüpheli PE hastalarının, doğrulanmış PE’nin artan gerçek prevalansına karşılık gelen farklı klinik veya ön test olasılık kategorileri olarak sınıflandırılmasını sağlar. Bu ön test değerlendirmesi, dolaylı (ampirik) klinik kararlarla veya tahmin kurallarını kullanarak yapılabilir. Test sonrası (yani bir görüntüleme testinden sonra) PE’nin olasılığı, sadece teşhis testinin özelliklerine değil, aynı zamanda ön test olasılığına da bağlı olduğundan, bu, PE için tüm teşhis algoritmalarında önemli bir adımdır. Kullanılan puandan bağımsız olarak, onaylanmış PE’li hastaların oranının düşük olasılık kategorisinde % 10, orta olasılık kategorisinde% 30 ve yüksek olasılık kategorisinde% 65 olması beklenebilir.

Reklam
blank

Pulmoner emboli için tanısal testlerin aşırı kullanılmasından kaçınılması

Dispne veya göğüs ağrısı olan her hastada PE’nin aranması, yüksek maliyetlere ve gereksiz istenmiş testlerin komplikasyonlarına neden olabilir. Acil servis hastaları için, klinik gerekçelerle, PE olma olasılığı çok düşük olan hastaların tanısal çalışmaya başlanmaması gereken hastaları seçmek amacıyla Pulmoner Embolizm dışlama Kriterleri (PERC) geliştirilmiştir. Prospektif validasyon çalışmasının sonuçları ve randomize inferiority yönetim çalışmasının sonuçları, düşük PERC kuralının tüm kriterlerini karşılayan düşük klinik olasılığı olan hastalarda PE’nin güvenli bir şekilde dışlanabileceğini önermiştir.

D-dimer

D-dimer düzeyleri, akut tromboz varlığında, aynı anda pıhtılaşma ve fibrinoliz aktivasyonundan dolayı plazmada yükselir. D-dimer testinin negatif prediktif değeri yüksektir ve normal bir D-dimer seviyesinde akut PE veya DVT olası değildir. Diğer taraftan, artmış D-dimer seviyelerinin pozitif prediktif değeri düşüktür ve D-dimer testi PE’nin onaylanması için yararlı değildir. Acil serviste, negatif bir ELISA D-dimer, klinik olasılıkla birlikte, PE şüphesi olan hastaların % 30’unda başka testler yapmadan hastalığı dışlayabilir.

Reklam

Yaşa göre ayarlanmış cut-off kullanımı yaşlılarda D-dimer testinin performansını artırabilir. Çok uluslu bir prospektif yönetim çalışması onaylanmış yaş ayarlı bir cut-off değerini değerlendirmiştir. (> 50 yaş arası hastalarda her yaş için 10 mg/L) Yaş ayarlaması (‘standart’ 500 mg/L yerine), yanlış negatif bulgular olmaksızın PE’nin % 6,4’ten 30’a kadar dışlanabileceği hasta sayısını arttırmıştır.

blank

Ekokardiyografi

Akut PE, ekokardiyografi ile saptanabilen RV aşırı basınç yüklenmesine ve fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. RV’nin kendine özgü geometrisi göz önüne alındığında, RV boyutu veya fonksiyonu hakkında hızlı ve güvenilir bilgi sağlayan ayrı bir ekokardiyografik parametre yoktur. Bu nedenle PE tanısında ekokardiyografik kriterler çalışmalar arasında farklılık göstermektedir. Bildirilen % 40-50 negatif prediktif değeri nedeniyle, negatif bir sonuç PE’yi dışlayamaz. Öte yandan, RV aşırı yük veya fonksiyon bozukluğu belirtileri akut PE yokluğunda da bulunabilir ve eşlik eden kardiyak veya solunum yolu hastalığına bağlı olabilir.

Ekokardiyografik inceleme, şüpheli PE’li hemodinamik olarak stabil olan hastalarda rutin tanısal çalışmanın bir parçası olarak zorunlu değildir, ancak akut dispnenin ayırıcı tanısında yararlı olabilir. Yüksek riskli PE hariç, RV aşırı yüklenme veya fonksiyon bozukluğunun ekokardiyografik belirtilerinin olmaması, hemodinamik dengesizliğin nedeni olarak PE’yi pratikte dışlar. İkincil olarak, ekokardiyografi, şok nedeninin ayırıcı tanısında, perikardiyal tamponad, akut kapak disfonksiyonu, şiddetli global veya bölgesel LV disfonksiyonu, aort diseksiyonu veya hipovolemi tespit edilerek daha fazla yardımcı olabilir.

Reklam

Şüpheli PE’li ve hemodinamik olarak kötü hastada, özellikle spesifik ekokardiyografik bulgular ile birlikte, RV basıncı aşırı yük belirtileri (60/60 işareti, McConnell işareti veya sağ kalp trombüsü), eğer acil BT anjiyografi yoksa, PE acil reperfüzyon tedavisi için yeterlidir. Klinik olasılığı yüksek olan ve RV basıncı aşırı yüklenmesi için belirgin başka bir nedeni olmayan hastada uygulanabilir.

Kompresyon ultrasonografi

Vakaların çoğunda PE, alt ekstremitede DVT’den kaynaklanır. Nadiren üst ekstremite DVT’si görülür (çoğunlukla venöz kateterizasyonun ardından). Şüpheli PE’nin belirlenmesinde CUS, dört noktalı basit bir muayene ile sınırlanabilir (bilateral kasık ve popliteal fossa). DVT için doğrulanmış tek tanısal kriter, bir pıhtı varlığını belirten venin yetersiz kompresyonudur. Akış ölçümleri güvenilir değildir. Pozitif proksimal CUS sonucunun PE için yüksek pozitif prediktif değeri vardır. CUS’nin düşük duyarlılığı (% 41) ile birlikte yüksek tanısal özgüllüğü (% 96) yeni bir meta-analiz ile gösterilmiştir. CUS, BT kontrendikasyonları olan hastaların tanısal stratejisinde yararlı bir prosedürdür. Şüpheli PE’de pozitif proksimal CUS olasılığı, bacak damarlarıyla ilgili belirti ve semptomları olan hastalarda asemptomatik hastalardan daha yüksektir. Acil servise hemodinamik dengesizlik ve PE şüphesi ile başvuran hastalarda kardiyak ultrason ile venöz ultrasonun kombinasyonu, özgüllüğü daha da artırabilir. Tersine, RV disfonksiyonu belirtileri olmayan ekokardiyogram ve normal venöz ultrasonu, bir çalışmada yüksek (% 96) negatif prediktif değeri ile PE dışlanmıştır.

blank
blank
blank
blank
blank
blank
blank
blank
blank
blank
blank
blank
blank
blank
blank
blank
blank

Anahtar mesajlar

  1. Hemodinamik instabilite ile başvuran hastalarda, yüksek riskli PE’yi diğer akut hayatı tehdit eden durumlardan ayırmak için hızlı, acil olarak yatak başı TTE’yi uygulayın.
  2. Akut PE’den şüpheleniyorsanız, hastanın kanaması ya da bu tedaviye mutlak kontrendikasyonları yoksa tanı çalışmaları devam ederken en kısa sürede antikoagülasyon tedavisi başlayın.
  3. PE için standart, önceden test edilmiş klinik olasılık değerlendirmesi ve D-dimer testi de dahil olmak üzere önerilen, doğrulanmış teşhis algoritmalarını kullanın. Bu gereksiz, pahalı ve potansiyel olarak zararlı görüntüleme testlerinden ve radyasyona maruz kalmaktan kaçınmaya yardımcı olur.
  4. Eğer CTPA raporunda tek bir subsegmental PE raporlanmışsa, yanlış pozitif bulgu olasılığını göz önünde bulundurun. Bulguları tekrar radyologla tartışın ve/veya yanlış tanıdan ve gereksiz, potansiyel olarak zararlı antikoagülasyon tedavisinden kaçınmak için ikinci bir görüş isteyin.
  5. Hemodinamik instabilitesi olmayan bir hastada, PE’nin onaylanmasının ardından klinik bulgular, RV’nin büyüklüğü ve/veya fonksiyonunun değerlendirilmesi ve uygun şekilde laboratuvar biyobelirteçleri içeren ileri risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu, yüksek risk altındaki hastalar için reperfüzyon tedavisi veya izlemin gerekliliği konusunda veya düşük risk altındaki hastalar için ayaktan tedavi, erken taburcu olma ve antikoagülasyona devam etme seçeneğini göz önüne aldığınızda karar vermenize yardımcı olabilir.
  6. Yüksek riskli PE’yi teşhis ettiğinizde (ya da güçlü şüphede), hastanın risk profilini ve hastanın kullanabileceği kaynakları ve uzmanlığı göz önünde bulundurarak, hastanenizdeki en iyi reperfüzyon seçeneğini (sistemik tromboliz, cerrahi embolektomi veya kateter odaklı tedavi) seçin. Orta derecede risk taşıyan PE hastalarında reperfüzyon birinci basamak tedavi değildir, ancak durum kötüleştiğinde acil durum planını hazır bulundurmak için yönetim stratejisini ekibinizle birlikte planlamanız gerekir.
  7. Hastanın, bu ilaç türüne kontrendikasyonları olmadıkça ‘geleneksel’ LMWH+VKA rejimi yerine NOAC ile antikoagülasyonu tercih edin.
  8. Unutmayın ki, ciddi geçici/geri dönüşlü risk faktörü nedenli akut PE dışında, ilk PE atağından sonra yaşam boyu devam eden VTE nüksü riski vardır. Sonuç olarak, ilk 3 – 6 aylık antikoagülasyonun ardından hastayı tekrar inceleyin, tedavinin yararlarına karşı devam eden riskleri tartışın ve hastanın tercihini de dikkate alarak antikoagülan tedavisinin uzatılmasına ve dozuna karar verin. Yıllık aralıklarla Düzenli takip muayeneleri önermeyi unutmayın.
  9. Gebe bir hastada PE’den şüpheleniyorsanız, hamilelik sırasında güvenle kullanılabilecek CTPA veya V/Q akciğer taraması dahil teşhis seçenekleri ve algoritmaları göz önünde bulundurun.
  10. Akut PE sonrası hastalar izlemde kaybedilmemelidir. Olası VTE rekürrensi, kanseri veya antikoagülasyonun kanama komplikasyonları olup olmadığını kontrol etmenin yanı sıra, hastaya sürekli veya yeni başlayan bir dispne veya fonksiyonel sınırlama olup olmadığını sorun. Eğer öyleyse, CTEPH veya kronik tromboembolik hastalığı dışlamak ve komorbiditeyi veya ‘basit’ kondisyon kaybını tespit/tedavi etmek için aşamalı teşhis çalışması uygulayın. Asemptomatik bir hastada takip görüntüleme rutin olarak önerilmemektedir, ancak CTEPH gelişimi için risk faktörleri olan hastalarda düşünülebilir.
blank
blank
blank

Kısaltmalar

BP=Kan basıncı; CT=bilgisayarlı tomografi; CTPA=bilgisayarlı tomografik pulmoner anjiyografi/anjiyogram; CTEPH=Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon; CUS=kompresyon ultrasonografi; DVT=derin ven trombozu; INR=uluslararası normalleştirilmiş oran; LMWH=düşük moleküler ağırlıklı heparin; MRA=manyetik rezonans anjiyografi; NOAC(lar)=yeni K vitamini antagonist olmayan oral antikoagülan(lar); OR=odds ratio; PE=pulmoner emboli; TTE=transtorasik ekokardiyografi; UFH=fraksiyone edilmemiş heparin; VKA=K vitamini antagonisti; V/Q = ventilasyon/perfüzyon (akciğer sintigrafisi); VTE=venöz tromboembolizm

Kaynak

  1. 1.
    Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. August 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz405

aVR

blank

Merhabalar,

Bu yazımızda literatüründe ”unutulmuş derivasyon”, ”umursanmayan derivasyon” gibi  artık neredeyse kalıplaşmış başlıklarla anılan standart 12 derivasyonlu EKG’ mizin belki de ”tek başına” değerlendirildiğinde en değerli derivasyonu olan aVR hakkında ufak bir literatür taraması sizlere eşlik edecek.

Akamedika

İyi okumalar…

aVR Hakkında:

  • aVR: Augmented Voltage Right (arttırılmış sağ voltaj )
  • 12 derivasyonlu EKG’de yer alan unipolar derivasyonlardandır (diğer unipolar derivasyonlar aVL ve aVF).
  • aVR derivasyonu ile kardiyak septumun bazal kısmı ve sağ ventrikülün çıkış yolu hakkında bilgi alabilmekteyiz yani bize kalbin üst sağ kesimi ile ilgili spesifik bilgiler sağlayabilmekte.

aVR ile sağ omuzundan kalbe bakan gözlere sahibiz.

blank

Standart bir EKG’ de aVR derivasyonunda p dalgası, QRS defleksiyonu ve T dalgası negatiftir. Tabi eğer İsveç’te çalışan bir hekim iseniz durumlar biraz değişebilir. İsveç gibi bazı avrupa ülkelerinde EKG değerlendirilmesindeki doğruluğu arttırmak adına, ülkemizde kullandığımız 12 derivasyonlu EKG dizilimi yerine CABRERA formatı kullanılmaktadır. Bu formatta aVR, ”- aVR” olarak yer almakta, bu nedenle bu derivasyondaki tüm dalgalar pozitif olarak karşımıza çıkmaktadır.

aVR’nin Tanımlanan Bu Özelliklerine Göre Farklılık Gösterdiği Bazı Durumlar:

  • dekstrokardi
  • dekstroversiyon
  • mediastinal şift
  • yanlış elektrot yerleştirilmesi

aVR sol ventriküler kavite apeksin iç kımı ve lateral duvarın karşısında durmaktadır.

Bu nedenle  DI ve DII ile V5 ve V6’nın zıt yönünde yer almaktadır.Bu nedenle aVR ile ilgili resiprokal değişiklikler bu derivasyonlarda aranmalıdır.

2018 yılında yayınlanan dördüncü evrensel miyokardiyal infarktüs​1​ tanımında spesifik repolarizasyon paternleri ile birlikte aVR’de ST segment elevasyonu STEMI eş değeri olarak kabul edilmektedir. 6 derivasyonda 1 mm veya daha fazla ST segment depresyonu, aVR veya V1 derivasyonunda ST segment elevasyonu, ”hemodinamik bozulma” eşlik ettiğinde çoklu damar hastalığı veya sol ana koroner arter hastalığı olarak tanımlanmakta.

aVR’ nin acil servis hayatındaki yeri bu kadar yeni değil aslında. 2013 AHA STEMI yönetimi kılavuzunda​2​ çok sayıda derivasyonda ST depresyonuna aVR’de ST elevasyonunun eşlik etmesi durumunda sol ana veya proksimal LAD oklüzyonu ile ilişkili olduğu ve ST depresyonlarına aVR’de ST elavasyonunun eşlik etmesi durumunda fibrinolitik tedavi uygulanabileceği ifade edilmektedir.

Reklam

2017 ESC ST segment elevasyonu ile başvuran akut miyokardiyal infarktüs hastalarının yönetimi ile ilgili kılavuzda​3​ ise yukarıda yer alan tanımlamadan ufak bir derivasyon sayısı farklılığı söz konusu. Burada ”8 veya daha fazla” yüzey derivasyonunda 1 mm veya daha fazla olan ST segment depresyonuna, ”aVR ve/veya V1′ de” ST segment elevasyonunun eşlik etmesi durumunda ”özellikle hemodinamik bozulmanın bulunduğu hallerde” çoklu damar iskemisi ve sol ana koroner arter obstrüksiyonu düşündürebileceği ifade edilmiş.

Aslında bakarsanız AHA ve ESC burada aVR elevasyonu konusunda ortak paydayı bulmuş olsalar da asıl önemli noktanın hemodinamik problemlerin eşlik etmesinin olduğunu akılda tutmakta fayda var diye düşünüyorum.

Ekg’ de V1′ deki ST segment elevasyonu aVR’ dekinden fazla ise bunu bir proksimal LAD oklüzyonu olarak değerlendirebilirken,  aksi olması durumunda yani aVR’ deki ST segment elevasyonunun  V1′ den fazla olması durumunda bunu LMCA oklüzyonu olarak yorumlayabiliriz​4​. Bu da bizim hastamız için çalışmakta olduğumuz kurum imkanlarını göz önüne alarak aktive etmemiz gereken sistemleri belirlemek açısından son derece önemli olduğunu düşünüyorum ki. Hemodinamisi bozuk olan hastanızı tedavi olabileceği en uygun merkeze nakletmenizi sağlayan bir EKG bulgusu olarak karşımıza çıkmakta.

Akut anterior miyokard infarktüs hastalarının aVR derivasyonundaki ST segment elevasyonunun 1.5 mm veya daha fazla olması ve akut inferior miyokard infarktüs hastalarının aVR derivasyonundaki ST segment elevasyonunun 1 mm veya daha fazla olması daha yüksek mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Aynı çalışmada​5​ fibrinolitik uygulanan hastalarda aVR’ deki ST segment elevasyonunun rezolüsyonu (<1 mm) daha düşük mortalite ile ilişkilendirilmiştir.

Reklam

aVR’ de  1 mm veya daha fazla ST segment elevasyonunun akut ”anterior ve inferior” miyokard infarktüslü hastalarda daha yüksek 30 günlük mortalite ile ilişkili bulunduğu bir çalışmada aVR derivasyonundaki ST segment depresyonunun (elevasyonu değil) derinliğinin artması ile ”anterior” miyokard infarktüslü hastaların mortalitesinin daha fazla olduğu ortaya koyulmuştur​6​.

Anterolateral akut miyokard infarktüsü ile başvuran hastaların yatış EKG’ lerindeki aVR derivasyonundaki ST segment depresyonu yine aynı derivasyondaki ST segment elevasyonunun olması ve olmaması kıyaslandığında başarılı reperfüzyona rağmen daha geniş infarkt alanının ve sol ventrikül disfonksiyonunun ön görülmesinde kullanışlı olabileceği ifade edilmiş​7​.

aVR derivasyonunun korunmuş ejeksiyon fraksiyonu olan kalp yetmezliği hastalarında mortalite için bir gösterge​8​ olabileceği ifade edilirken başka bir çalışmada iskemik kardiyomiyopatili hastalarda aVR derivasyonunda diskordant T dalgalarının​9​ daha düşük ejeksiyon fraksiyonu, daha geniş ventriküler hacim, daha yüksek BNP ve daha fazla denerve miyokardiyum ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir.

Peki ya aort diseksiyonu ? Hepimiz aort diseksiyonu hastalarında EKG’ de ST segment, T dalga değişikliklerinin olabileceğini hatta bu hastaların MI kliniği ile gelebileceğini biliyoruz. Peki ya bu değişiklikler aVR’ de olursa? Tip A aort diseksiyonu hastalarında aVR derivasyonunda saptanan ST segment elevasyonunun, hastane içi en yüksek mortaliteye sahip olduğunun tedavi stratejisinden bağımsız olarak görüldüğü bir çalışmada bu hastaların başvuru anındaki EKG’ lerinde yer alan aVR’ deki ST segment elevasyonu, şok, kardiyak tamponat gibi ciddi durumlar ile ilişkilendirilmiştir​10​.

Reklam

Acil pratiğimizde bizleri korkutan ve yönetirken zorlandığımız hasta gruplarından biri de geniş kompleksli taşikardi hastalarıdır. Ventriküler taşikardiden dal bloklu SVT veya intraventriküler iletim defektlerine, aksesuar yolla iletilen SVT’ ye kadar (pre-eksitasyon sendromları) çok geniş bir yelpaze bu başlık altında yer almaktadır.Tedavi yönetimleri birbirinden tamamen farklı olan bu hastalık gruplarını birbirinden ayırmak için bu zamana kadar tanımlanan bir çok algoritma bulunmaktadır.

Bunlardan biri de ”Vereckei” algoritmasıdır. ”Sadece aVR” derivasyonunun değerlendirilmesiyle VT ve SVT ayrımını yapmaya imkan tanıyan bu algoritmada yer alan maddelerin ilki aVR derivasyonunun başlangıcında yer alan uzun bir R dalgasının görülmesidir​11​ ki algoritmayı oluşturan çalışmaya bakıldığında %98.6 doğruluk payı ile bu dalganın görülmesi hastada VT tanısını doğrulamaktadır.Ne kadar hızlı, etkin ve hasta yönetiminde önemli değil mi?

Aynı algoritma ve tabi ki bu özelliği, 2015 AHA SVT’ li erişkin hasta yönetimi kılavuzunda​12​ ve 2017 AHA ventriküler aritmili hastaların yönetimi kılavuzunda​13​  da bulabilirsiniz.

aVR bize SVT mekanizmasının ayırımında da yardımcı olabilmektedir ve dar kompleksli taşikardisi olan bir hastada aVR derivasyonunda ST segment elevasyonu taşikardi mekanizması olarak AVRT’ yi ön plana çıkarmaktadır​14​.

Akut perikardit durumunda EKG’ de oluşabilecek değişikliklerin 4 farklı evresi bulunmaktadır ve bu ilk evrede oluşan ve  2015 ESC perikardiyal hastalıklar tanı ve yönetim kılavuzuna​15​ bakıldığında perikardit tanısı için olması gereken tanı kriterlerinden biri de yeni gelişen yaygın ST segment elevasyonu veya PR depresyonudur. Yaygın ST elevasyonunun görüldüğü başka bir durumda tabi ki STEMI’ dir. Bu iki, mortalite ve morbiditesi yüksek durumun ayrımında bize AVR yardımcı olabilir.

Reklam

Akut STEMI’ de resiprokal değişiklikler görmemiz gerekmekte iken perikarditte bu resiprokal değişiklikler aVR ve V1 derivasyonları dışında bulunmamaktadır.

Başka bir ifade ile aVR’ de PR elevasyonu ile diğer tüm derivasyonlarda görülen PR depresyonu aklımıza STEMI’ den ziyade perikardit tanısını getirmelidir (bu durum nadiren de olsa STEMI hastalarında da görülebilir).

Pulmoner emboli hastalarında şoku ön gören spesifik Ekg bulgularının prognostik değerlerinin değerlendirildiği bir meta analizde​16​ aVR’ de ST elevasyonunun önemi araştırılmış ve artmış şok ve ölüm riskiyle ilişkili bulunmuştur.

Son olarak bir de intoksikasyondan bahsedelim: Trisiklik antidepresan intoksikasyonu…

TCA’lar his purkinje sistemi ve miyokardiyumdaki hızlı sodyım kanallarını inhibe etmekte ve iletim hızını azaltarak, refrakter periyodu uzatmaktadırlar. Bu hastalar karşımıza sıklıkla sinüs taşikardisi ile çıksa da mortalite ve morbiditeleri hem nörolojik hem de kardiyak nedenlerden kaynaklanmaktadır (nöbet ve aritmi).

Ciddi toksisite durumlarında  karşımıza çıkan elektrokardiyografik değişikliklerden biri aVR’ de R dalgası >3 mm ve yine aVR’ de R/S oranı >0,7  olmasıdır.

Tedavi algoritmamızı oluşturmada bize  yardımcı olan ve belki de en çok bilinen kriterlerden bir aVR kriteri daha.Yapılan başka bir çalışma​17​ da aVR’ de R dalgasının 3 mm veya daha fazla olmasının nöbetler ve kardiyak aritmiler açısından yüksek prediktif değere sahip olduğunu ifade etmekte.

12 derivasyonlu EKG’ de tek bir derivasyonu değerlendirerek akut koroner sendrom hastalarımızı anjioya ya da by passa gönderiyoruz. Oklüzyonlarının yerini ön görebiliyoruz.Kalp yetmezliği, pulmoner emboli, iskemik kardiyomiyopati, aort diseksiyonu gibi hastalıkların prognostik sürecini tahmin edebiliyoruz.Ritm ayırıcı tanısına gidiyor, olası taşikardi mekanizması konusunda fikir sahibi olabiliyoruz. Perikardit/STEMI ayırıcı tanısını büyük olasılıkla yapabiliyoruz ve TCA intoksikasyonu hastalarımızda ciddi kardiyak toksisiteyi algılıyor ve hangi hastanın nöbet ve ritm problemleri açısından daha yüksek riskli olduğunu algılayabiliyoruz.İşte bu nedenlerden ötürü aVR ”tek başına” değerlendirildiğinde belki de 12 derivasyon içinde en kıymetlisi.

Ben bir süredir EKG değerlendirirken ilk olarak aVR’ ye odaklanıyorum. Umarım sizler de bu yazıyı okuduktan sonra bana eşlik edersiniz.

İyi tatiller…

KAYNAKLAR

  1. 1.
    Thygesen K, Alpert J, Jaffe A, et al. . Kardiol Pol. 2018;76(10):1383-1415. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30338834.
  2. 2.
    O’Gara P, Kushner F, Ascheim D, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23256914.
  3. 3.
    Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28886621.
  4. 4.
    Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coll Cardiol. 2001;38(5):1348-1354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11691506.
  5. 5.
    Wong C, Gao W, Stewart R, et al. aVR ST elevation: an important but neglected sign in ST elevation acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2010;31(15):1845-1853. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20513728.
  6. 6.
    Wong C, Gao W, Stewart R, et al. The prognostic meaning of the full spectrum of aVR ST-segment changes in acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2012;33(3):384-392. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21856681.
  7. 7.
    Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, et al. ST-segment depression in lead aVR predicts predischarge left ventricular dysfunction in patients with reperfused anterior acute myocardial infarction with anterolateral ST-segment elevation. Am Heart J. 2001;142(1):51-57. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11431656.
  8. 8.
    İçen Y, Urgun O, Dönmez Y, Demirtaş A, Koc M. Lead aVR is a predictor for mortality in heart failure with preserved ejection fraction. Indian Heart J. 2018;70(6):816-821. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30580850.
  9. 9.
    Al-Zaiti S, Fallavollita J, Canty J, Carey M. The prognostic value of discordant T waves in lead aVR: A simple risk marker of sudden cardiac arrest in ischemic cardiomyopathy. J Electrocardiol. 2015;48(5):887-892. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26233648.
  10. 10.
    Kosuge M, Uchida K, Imoto K, et al. Prognostic Value of ST-Segment Elevation in Lead aVR in Patients With Type A Acute Aortic Dissection. J Am Coll Cardiol. 2015;65(23):2570-2571. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26065996.
  11. 11.
    Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose G, Miller J. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008;5(1):89-98. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18180024.
  12. 12.
    Page R, Joglar J, Caldwell M, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016;67(13):e27-e115. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26409259.
  13. 13.
    Al-Khatib S, Stevenson W, Ackerman M, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Executive summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2018;15(10):e190-e252. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29097320.
  14. 14.
    Haghjoo M, Bahramali E, Sharifkazemi M, Shahrzad S, Peighambari M. Value of the aVR lead in differential diagnosis of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Europace. 2012;14(11):1624-1628. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22547768.
  15. 15.
    Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. . Kardiol Pol. 2015;73(11):1028-1091. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26726821.
  16. 16.
    Shopp J, Stewart L, Emmett T, Kline J. Findings From 12-lead Electrocardiography That Predict Circulatory Shock From Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2015;22(10):1127-1137. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26394330.
  17. 17.
    Liebelt E, Francis P, Woolf A. ECG lead aVR versus QRS interval in predicting seizures and arrhythmias in acute tricyclic antidepressant toxicity. Ann Emerg Med. 1995;26(2):195-201. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7618783.

Pulmoner Emboli için D-dimer Nasıl Değerlendirilmeli?

blank

Selamlar…

Acil serviste çalışırken hasta yükü ve iş yoğunluğu içerisinde zihinlerimiz hep ekartasyon algoritmaları ile işler durur. Gerçekten ”acil” olarak nitelendirilebilecek patolojilere erkenden tanı koymayı ya da oldukça farklı semptomatoloji ile karşımıza çıkan bazı hastalıklarda bu patolojileri erkenden ekarte ederek zihnimizi rahatlatmaya ve hastamıza erken ve doğru bir tanı koymaya çabalar dururuz.

Akamedika

Pulmoner emboli de belki de bu hastalıkların başında gelmekte. Ağır bir obstrüktif şok tablosundan halsizliğe uzanan geniş bir yelpazede semptom verebilen bu hastalık için günümüzde hepimizin kullandığı klinik olasılık skorları yanı sıra bir de bazı klinik durumlar için  D-dimer testi mevcut. Pulmoner emboli şüphesi durumunda hem klinik olasılık skorları hem de D-dimer testini kullanmamızın asıl amacı ise erişilebilirliği belki de acil servislerde en kolay olan ve giderek artan oranda uygulanan toraks görüntülemelerinde  gereksiz kontrast ve radyasyon yükünden hastalarımızı koruyarak artan malignensi insidansına katkıda bulunmamak.

Peki D-dimer testini nasıl kullanmalıyız? Laboratuvar sonuç kağıdında yazan referans değerleri cut off değeri olarak kullanmak yeterli mi? Ya da yaşa göre mi üst sınırımızı belirlemeliyiz? Klinik olasılık skorları ile birleştirmek tanıya giden süreçte pulmoner embolinin daha da kolay ekartasyonunu sağlar mı acaba ?

Bu yazımızda yakın zamanda American Journal of Emergency Medicine’da yayınlanan bir makaleyi sizlerle bu sorulara yanıt bulabilmek umuduyla paylaşacağız.

İyi okumalar…

Yapılan bu çalışmada yaşa göre uyarlanan  D-dimer yaklaşımının, klinik olasılık ile uyarlanan D-dimer yaklaşımının ve standart D-dimer yaklaşımının acil serviste  pulmoner embolinin ekartasyonunda etkinlik ve güvenirliliğinin karşılaştırılması amaçlanmış.

Bu yaklaşımları tanımlamak gerekirse:

Standart D-dimer Yaklaşımı :

  • Wells skoruna göre düşük veya orta klinik olasılıklı hastalarda (Wells skoru 6 veya daha düşük)  D- dimer seviyesinin < 500 µg/L FEU olması sonuç olarak negatif kabul edilir.

Wells skorlama sistemini hatılayalım:

blank

Yaşa  Göre Uyarlanan D-dimer Stratejisi:

Wells skoruna göre düşük ve orta klinik skorlu hastalarda:

  • 50 yaş ve daha genç hastalarda D-dimer seviyesinin < 500 µg/L FEU olması
  • 50 yaş üzerindeki hastalarda D-dimer seviyesinin hastanın yaşının 10 ile çarpımından daha düşük olması durumunda D-dimer negatif olarak kabul edilir (Örneğin 80 yaşında bir hasta için (80*10) <800 mcg/L FEU) (Righini ve arkadaşları tarafından pulmoner embolinin dışlanması için tanımlanmış bir yöntemdir) 1

Klinik Olasılık İle Uyarlanan D-dimer Stratejisi:

  • Wells skoruna göre düşük klinik olasılıklı hastalarda D-dimer seviyesinin <1000 µg/L FEU olması,
  • Wells skoruna göre orta klinik olasılıklı hastalarda D-dimer seviyesinin <500 µg/L FEU olması D-dimer sonuçları için negatif kabul edilir.

Linkis ve arkadaşları tarafından derin ven trombozunun (DVT) dışlanması için tanımlanan bir yöntemdir.2

Bu çalışmaya iki yıl boyunca Kanada’da aynı şehirdeki farklı  iki hastanede  18 yaş ve üzerinde olan ve pulmoner emboli araştırılan hastalar dahil edilmiş. Tüm acil hastaları arasından  bir acil tıp uzmanı tarafından D-dimer, BT (bilgisayarlı tomografi) pulmoner anjiografi ya da ventilasyon perfüzyon taraması istenen hastalar şüpheli pulmoner emboli hastaları olarak değerlendirilmiş ve çalışmaya sadece bu hasta grubundan sadece düşük ve orta risk skorlu olan ve aynı zamanda  D-dimer istenen hastalar dahil edilmiş.

Bu çalışmada D-dimer lateks aglütinasyon yöntemi ile ölçülmüştür.

Hastanenizde kullanılan  D-dimer çalışılma yöntemi lateks aglütinasyondan farklı olabilir ve D-dimer için referans aralıklarınız ve birimleriniz fark edebilir. Birimlerde dönüşüm için işinizi kolaylaştırması adına burayı önerebilirim.

Acil servis başvuru anında ya da başvurudan sonraki 30 gün içinde:

  • BT anjiografi veya ventilasyon perfüzyon taramasında pulmoner emboli saptanan veya
  • Ultrasonografi ile DVT tanısı alan hastalar pulmoner emboli (+) olarak kategorize edilirken,
  • İlk başvuruda bir BT anjiografi ve /veya ventilasyon perfüzyon taraması, akut pulmoner emboli mevcudiyetini rapor etmiyorsa veya herhangi bir BT anjiografi veya ventilasyon perfüzyon taraması yapılmadıysa ve
  • İlk başvuruda ultrasonografi ile DVT tanısı konulmadıysa ve
  • Çalışmaya katılan her iki hastanede de acil servis başvurularının ilk 30 günü içinde pulmoner emboli veya DVT tanısı konulmadıysa, hastalar pulmoner emboli (-) olarak kategorize edilmiş.

Çalışmanın primer sonlanım noktası her bir D-dimer yaklaşım stratejisi için pulmoner embolinin dışlanması ve sekonder sonlanım noktası her bir yöntem için negatif prediktif değerlerin saptanması olarak ifade edilmiş.

Sonuçlar:

  • Yaş ile uyarlanan D-dimer stratejisi kullanıldığında D-dimer istenen hastaların %71.8′ inde  (%95 CI 69.1-74.4 ) görüntülemeye gerek olmaz iken, bu oran klinik olasılık ile uyarlanan yaklaşımda %82 (%95CI 80-84.1) ve standart yaklaşımda %68.6 (%95CI 65.7-71.3) olarak saptanmış.

Negatif prediktif değerlerin ise :

  • Yaş ile uyarlanan stratejide %99.7 (%95 CI 99-99.9),
  • Klinik olasılık uyarlanan stratejide %99.1 (%95 CI 98.3-99.5),
  • Standart yöntemde ise %100 (%95 CI 99.4-100 ) olduğu görülmüş.

Son söz:

  • Düşük orta klinik risk grubundaki hastalar için çalışma sonunda hem klinik olasılık uyarlanan hem de yaşa göre uyarlanan D-dimer stratejilerinin standart referans yöntem (standart D-dimer yaklaşımı ile) ile kıyaslandığında daha az hastada pozitif oldukları ve bu nedenle tanısal görüntüleme ihtiyacını azalttıkları tespit edilmiş.
  • Negatif prediktif değer her üç yöntemde de %99 ve üzerinde olmasına rağmen ikili karşılaştırmalarında %95 güven aralığında standart yöntemin klinik olasılık ile uyarlanan yönteme göre %1.5’a kadar daha yüksek olduğu tespit edilmiş.
  • Yaş ile uyarlanan ve standart strateji ile kıyaslandığında klinik ile uyarlanan strateji radyasyonun neden olduğu kanser riskinin daha çok olabileceği daha genç hastalarda (ör: <50) pulmoner emboli için görüntüleme çalışmalarının yapılmasının önlenmesinde özellikle yararlı olarak belirtilmiş.

Bu arada belirtmekte fayda var :

American College of Physicians yaş ile uyarlanan D-dimer cut off değerlerinin kullanımını önermektedir.3

İyi bayramlar, iyi nöbetler diliyorum…

Kaynaklar

1.
Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-Adjusted D-Dimer Cutoff Levels to Rule Out Pulmonary Embolism. J. 2014;311(11):1117. doi:10.1001/jama.2014.2135
2.
Linkins L-A, Bates SM, Lang E, et al. Selectived-Dimer Testing for Diagnosis of a First Suspected Episode of Deep Venous Thrombosis. A. 2013;158(2):93. doi:10.7326/0003-4819-158-2-201301150-00003
3.
Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. A. 2015;163(9):701. doi:10.7326/m14-1772

Pulmoner Emboli Ayaktan Tedavi Kılavuzu

blank

Merhabalar…

Konsültanlarımızla kahve molalarında, bazen de kendi aramızda klinik kahvaltılarında konuştuğumuz hastalarımız hep olmuştur. Konsültanlarımızın ” Abi, bu hastayı ben yatıracağım AMA ”ile başlayan tümceleri ile bizlerle dertleştikleri bizim ise ”Hastayı koroner yoğun bakıma verdim ” diye giriş yaptığımız ama devamında ”Abi görsen o hastaya şu hastalık demezsin” diye aramızda klinik tablo ile tanı uyumsuzluğundan dert yandığımız hastalarımız olur. Bu hastalar bazen ishal şikayeti ile yeşil alanınıza gelen miyokardiyal infarktüs hastaları, bazen boyunu hareket ederken ağrıdığı için acilinize yürüyerek başvuran aort diseksiyon hastaları ya da nefes alıp verirken göğsünde batma hisseden genç bir pulmoner emboli hastası olabilir .Evet, konumuz pulmoner emboli…

Akamedika

Yakın zamanda benim de büyük bir heyecan ile okuduğum yazısında Yusuf Ali Altuncı  ”Pulmoner emboli ile acil servise yürüyerek girdiniz, belki de yürüyerek çıkabilirsiniz” iddiasında bulunuyor. Peki bu mümkün olabilir mi? Pulmoner emboli hastası eve gidebilir mi? Ne tedavi uygulanabilir? Verilen tedavinin kanama riskleri nasıl öngörülebilir? Peki ya tanım kesin değil ve hastanemde o anda anjiografi yapılamıyorsa , hastamı ayaktan takip edebilir miyim ?

2012 yılında yayınlanan ve 2015 yılında güncellendiğini bildiğimiz NICE ( National Institue for Health and Care Excellence)  tromboembolik hastalık yönetimi kılavuzunda ayaktan tedavi ile ilgili risk değerlendirilmesine dair bir öneri yer almamaktadır. ESC (European Society of Cardiology) ve American College of Chest Physicians akut pulmoner emboli yönetimi ile ilgili kılavuzlarında ayaktan tedavi yönetimini destekleselerde risk sınıflandırılmasıyla ilgili ayrıntılı pratik önerilerde bulunmamaktalar .

İşte bu nedenle ayaktan tedavi edilebilecek düşük riskli hastaların tespiti için standart bir yaklaşımın oluşturulmasını ve yatarak tedavi alan orta riskli hastaların erken taburculuğu konusunda klinisyenlere yardımcı olmayı amaçlayan İngiliz Toraks Cemiyeti’nin (British Thoracic Society ) 16 yaş ve üzerinde şüpheli veya doğrulanmış akut pulmoner emboli tanılı hastaları kapsayan  pulmoner  embolinin ayaktan tedavi yönetimi kılavuzunun bir acilci gözü ile kısa notlar halinde özeti ile karşınızdayız.

İyi okumalar…

Her kılavuzda olduğu gibi kanıt ve öneri düzeyleri ile başlayalım:

Kanıt Düzeyleri

blank

Öneri Düzeyleri

blank

Düşük Riskli Pulmoner Emboli Hastaları için Ayaktan Tedavinin Sonuçları

Öneriler

  • Pulmoner emboli hastalarının, ayaktan tedavi ile yönetimi için uygunluğu değerlendirilmelidir. Sınıf B
  • Düşük riskli ve ayaktan tedavi yönetimi için uygun olarak değerlendirilen hastalara takip ve izlem için güçlü bir yol mevcut olduğunda  ayaktan tedavi önerilmelidir.  Sınıf B

Ayaktan Tedavi Yönetimi veya Erken Taburculuk İçin Dahil Etme ve Dışlama Kriterleri

Öneriler

  • Doğrulanmış pulmoner emboli hastalarına onaylanmış bir klinik risk skoru kullanılarak risk derecelendirilmesi yapılmalıdır. Sınıf B
  • PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) sınıf I/II , sPESI (simlified PESI) 0 veya Hestia kriterlerini  karşılayan hastalar pulmoner embolinin ayaktan tedavi ile yönetimi için değerlendirilebilir. Sınıf B

Skorlama sistemlerini hatırlamak gerekirse:

PESI

blank

sPESI

blank

Hestia Kriterleri

blank

Hestia kriterleri için :

  • Hiç risk faktörü yoksa ayaktan tedavi için uygundur.
  • En azından bir risk faktörü mevcut ise ayaktan tedavi için uygun değildir.

*Hemodinamik instabilite :

SKB<100 mmHg ve kalp hızı >100 atım/dk; yoğun bakım ünitesine yatış gerektiren durum

**Yüksek riskli kanama :

Önceki 14 günde gastrointestinel kanama, geçirilmiş inme (<4 hafta ), geçirilmiş operasyon (<2 hafta ), kanama bozukluğu, trombositopeni (platelet sayısı <75*109/l), kontrolsüz hipertansiyon (SKB>180 mm Hg veya DKB>110 mmHg)

  • PESI veya sPESI’nin  kullanıldığı ve düşük risk gösterdiği durumlarda, doğrulanmış pulmoner emboli  için ayaktan tedavi yönetimi açısından değerlendirilen hastalara bir dizi dışlama kriteri uygulanmalıdır. Sınıf B

Dışlama Kriterleri

  • Hemodinamik instabilite (kalp hızı >110 atım/dk ; sistolik kan basıncı (SKB) < 100 mmHg ;inotrop ve kritik bakım gereksinimi ; tromboliz veya embolektomi gereksinimi)
  • Oda havasında oksijen saturasyonu <%90
  • Aktif kanama veya major kanama riski  (Ör: yakın zamanlı gastrointestinal kanama veya cerrahi , eski intrakraniyal kanama , kontrolsuz hipertansiyon)
  • Pulmoner emboli anında tam doz antikoagulasyon kullanımı
  • Şiddetli ağrı (Ör: opiat gerektiren)
  • Hastaneye yatış gerektiren diğer medikal komorbiditeler
  • Evre 4 veya 5 kronik böbrek hastalığı (tahmini glomeruler filtrasyon hızı (eGFR)<30 ml/dakika) veya ağır karaciğer hastalığı
  • Son yıl içinde heparine bağlı trombositopeni (HIT) ve heparin tedavisininin tekrar edilmesine alternatif olmaması
  • Eve geri dönememe, evde yetersiz bakım, telefon iletişiminin eksikliği, uyum konusundaki endişeler  vb. içine alan sosyal nedenler
  • PESI/sPESI/Hestia kriterleri  ile düşük risk oalrak değerlendirilen hastalar için kanama riskinin spesifik değerlendirilmesi gerekli değildir. Sınıf B
  • Ayaktan tedavi yönetimi için düşük riskli hastaların saptanmasında  CT ‘de sağ ventrikül (RV) : sol ventrikül (LV) oranının veya ekokardiyografide sağ ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi zorunlu değildir. Sınıf C
  • Ayaktan tedavi yönetimi için uygun olan hastalarda CT taramada veya ekokardiyografide sağ ventrikül dilatasyonu saptandığında laboratuvar kardiyak biyomarkerlarının ölçümünü düşün  (B tip natriüretik peptip (BNP) , N-terminal pro B- tip natriüretik peptit  (NT-proBNP) yüksek sensitif troponin I veya T (hsTnI veya hsTnT)). Normal değerler düşük riskli hastaların belirlenmesi için kullanılabilir. Yüksek biyomarkerlar   gözlem için yatarak tedaviye yönlendirmelidir. Sınıf C

Hestia Kriterleri İle Pulmoner Embolinin Ayaktan Tedavi Yönetim Algoritması

blank
*Görüntüleme aynı gün yapılamayacak ise hastalar için düşük moleküler ağırlıklı heparin veya apiksaban veya rivaroksaban ile ampirik tedavi düşünülmelidir ve ayakta tedavi için kriterlerin kalanını yerine getirmelerini koşulu ile kesin tanı için 24 saat içinde geri dönmelerini istenir. **Kanser veya gebe veya postpartum ilk 6 haftasında olan hastaların ayaktan tedavisi düşünülebilir.

PESI veya sPESI ile Pulmoner Embolinin Ayaktan Tedavi Yönetim Algoritması

blank
*Görüntüleme aynı gün yapılamayacak ise hastalar için düşük moleküler ağırlıklı heparin veya apiksaban veya rivaroksaban ile ampirik tedavi düşünülmelidir ve ayakta tedavi için kriterlerin kalanını yerine getirmelerini koşulu ile kesin tanı için 24 saat içinde geri dönmelerini istenir. **Kanser veya gebe veya postpartum ilk 6 haftasında olan hastaların ayaktan tedavisi düşünülebilir.

Tanının Henüz Doğrulanmadığı Şüpheli Pulmoner Emboli Hastalarının Yönetimi

Öneri

  • Şüpheli pulmoner emboli  hastaları şartların elverişli olduğu yerlerde pulmoner emboli tanısının dışlanması için başvuruları ile aynı günde  araştırılmalıdır . Antikoagülasyon  sonrası 24 saat içinde ayaktan görüntülemenin takip ettiği alternatif bir strateji düşük risk olarak dikkate alınan ve ayaktan tedavi için uygun olarak düşünülen şüpheli pulmoner emboli hastalarında doğrulanmış pulmoner embolide olduğu gibi düşünülebilir. Ertesi günkü araştırma ve yeniden değerlendirmenin kolaylaştırılması için güçlü sistemler kurulmalıdır. Sınıf D

Ayaktan Takip Durumunda Şüpheli /Doğrulanmış Pulmoner Emboli Tedavisi

Öneriler

  • Doğrulanmış pulmoner embolisi olan ayaktan tedavi edilen hastalara düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) ve dabigatran, LMWH ve edoksaban veya tek ilaç rejimi ( apiksaban veya rivaroksaban) teklif edilebilir. Sınıf A
  • Ayaktan tedavi edilen şüpheli pulmoner emboli hastaları apiksaban veya rivaroksaban ile LMWH ‘e alternatif olarak tanı alıncaya kadar tedavi edilebilir. Sınıf D

Yatarak Bakımdan Erken Taburculuğa/Ayaktan Tedaviye  Geçiş Yapacak Hastaların Değerlendirilmesi

Öneri

  • Orta risk pulmoner emboli ile yatırılan hastalar (PESI sınıf III) düşük risk için kriterleri karşıladıklarında (PESI sınıf I/II veya sPESI 0) erken taburculuk için değerlendirilebilir. Sınıf C

Ayaktan Tedavi ile Yönetilen Hastalara Özgü Takip

Öneriler

  • Ayaktan tedavi için uygun olan doğrulanmış pulmoner emboli hastalarına nüks, major kanama ve ek komplikasyonların işaret ve bulgularının yer aldığı  sözlü ve yazılı bilgi sağlanmalıdır. Mesai saatleri içinde ve dışında komplikasyonlar veya endişe durumunda özel merkezler uygun bir temas noktası sağlamalıdır. Sınıf B
  • Hastalar ile  taburculuk sonrası en azından ilk hafta süresince komplikasyonların yokluğunda tedavi uyumunun sağlanması için telefon ile veya yüz yüze  değerlendirme sağlanmalıdır. Sınıf B
  • İster ayaktan ister yatarak tedavi ediliyor olsun tüm pulmoner emboli hastalarının takibi için hastaneler lokal protokollere sahip olmalıdır. Bu devam eden semptomların  değerlendirilmesi  ve antikoagülasyonun optimal süre ve modalitesinin değerlendirilmesinden oluşmalıdır. Sınıf D

Özel Durumlarda  Ayaktan Tedavi Durumunda Pulmoner Embolinin Yönetimi

Gebelik /Lohusalık

Önemli noktalar:

  • Gebe olmayan hastalardan elde edilen PESI/sPESI gibi klinik risk skorları gebe kadınlarda kullanılmamalıdır.
  • Şüpheli veya kanıtlanmış pulmoner emboli olan gebe hastalarda direkt oral antikoagülanlar veya vitamin K antagonistleri kullanılmamalıdır.

Kanser

Öneri

  • Pulmoner embolinin ayaktan tedavi ile yönetimi için aktif kanserli hastaların uygunluğun değerlendirilmesinde Hestia kriteri kullanılabilir. Sınıf D

İntravenöz İlaç Kullanımı

Önemli Nokta:

  • Şüpheli pulmoner embolisi olan intravenöz ilaç kullanıcıları daha ileri araştırma ve yönetim için yatırılmalıdır.

Hasta Bilgi ve Destek Gereksinimleri

Öneri

  • Yazılı hasta bilgilendirilmesi ve eğitimi pulmoner emboli ayaktan tedavi yönetimi ile iç içe olmalıdır. Sınıf D

İyi nöbetler ….

 

 

Akut Pulmoner Emboli Ayaktan Takip

pulmoner emboli

Akut Pulmoner Emboli

Pulmoner emboli ile Acil Servise yürüyerek girdiniz belki de yürüyerek çıkabilirsiniz

Akamedika

Acil serviste göğüs hastalıklarına yatak bekleyen akut pulmoner emboli hastanız var. Hipoksisi, taşikardisi yok, normotansif, aklınızdan geçiyor “Taburcu etsek, heparini alsa ayaktan takibe gelse”

Seçilmiş bazı pulmoner emboli hastalarının acil servisten taburculuğunu destekleyen kanıtlar giderek artmaktadır. Akut pulmoner embolinin seçilmiş acil servis hastalarında ayaktan tedavi edilmesi, birçok uzmanlık derneğince güvenli olarak önerilmiş ancak uygulama geniş çapta kabul görmemiştir. “Akut pulmoner emboli hastaları ayatan takip edilebilir mi?” sorusunu konu alan çalışmanın tam metnine buradan ulaşabilirsiniz1.

Acil hekimleri, akut pulmoner emboli düşük riskli hastaları ayaktan tedavi için güvenli bir şekilde taburcu edebilirler mi?

Bu çalışma daha geniş retrospektif kohort çalışmanın bir parçası (MAPLE Çalışması) ve poliklinik yönetimi, hastaları doğrudan Acil servisten taburcu etmek olarak tanımlanmış. Ocak 2013 ile Nisan 2015 arasında 21 hastanede tedavi gören 2.387 hastasının % 7,5’i evden taburcu edilmiş. Hastaneler arası taburculuk oranları ise %0-14 arasında değişiklik göstermiş. Takipte majör kanama ve tekrarlayan tromboemboli sık görülmemiş ve 30 günlük mortalite % 1.1 olarak bulunmuş.

blank

Çalışma özeti

Yeni oral antikoagülanların önemli ölçüde benimsenmesinden önce yapılmasına rağmen, bu retrospektif çalışma, akut pulmoner emboli tanısı alan, seçilmiş düşük riske sahip hastaların ayaktan hasta olarak tedavi edilebileceğini düşündürmektedir. Bu ve benzer çalışmalar, eve taburcu için seçilen ABD’deki hasta popülasyonunu belirlemeye çalışmaktadır. Ancak hastaların klinik durumlarının (örn. Vital bulgular, trombüs yükü, prognostik pulmoner emboli risk skorları) ve sonuçlarının (güncel yaklaşıma uyum, yeniden başvuru nedeni ve sayısı, 30 günlük mortalite ölçütleri) dahil edilmesi gerekmektedir. Bu gerçek hasta ve sonuç verileri, rutin klinik uygulamadaki hastaların yönetiminin anlaşılmasında önemlidir, çünkü özellikle venöz tromboemboli hastalarının dörtte birinin, randomize klinik çalışmalara dahil olmalarına engel ve çalışmaya dahil edilmiş muadillerinden daha yüksek negatif sonuçlara sahip olan en az bir dışlama kriteri vardır.

Yazıda bahsettiğim çalışma, 21 Acil Servisin dahil olduğu bütünleşik bir sağlık hizmeti sisteminde, retrospektif kohort olarak dizayn edilmiştir. ABD acil hekimlerinin, acil servis akut pulmoner emboli hastalarının gerçek dünyadaki uygulama modellerini değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Ayrıca, ayaktan tedavi edilen hastaların özelliklerini ve bunların klinik sonuçlarını, öncelikleri belirleyerek, pulmoner emboli ile ilişkili belirtiler, semptomlar veya müdahaleler için 5 günlük yeniden başvuruları ve 30 günlük majör advers olayları (majör veya tekrarlayan kanama, venöz tromboembolizm ve tüm nedenlere bağlı mortalite) içeren tanımlama da amaçlanmış.

Reklam

Eve taburculuğun nadir olacağı, Acil Servisler arasında önemli ölçüde değişiklik göstereceği ve 5-30 günlük sonuçlar değerlendirilirse güvenli ve etkili olabileceği varsayılmış. Bu hipotezler doğrulanırsa, hekimlerin, akut pulmoner emboli olan bazı hastaların ayaktan tedavi için uygun adaylar olup olmadıklarını nasıl tanımlayacağı önerilebilir. Bu durum aynı zamanda, hastaneye yatış risklerini ve maliyetlerini güvenli bir şekilde ortadan kaldırılacak hasta havuzunun, genişletilip genişletilemeyeceği sorusunu da gündeme getirecektir.

Acil servisten pulmoner emboli hastalarını taburcu eden doktorlar sıklıkla venöz tromboembolizm için standart bilgisayarlı taburculuk sistemi kullanmışlar. Bu sırada, çoğu hastaya enoksaparin ve eş zamanlı köprü tedavisi olan varfarin önerilmiş. Çalışma dönemi boyunca direkt veya “yeni” oral antikoagülanlar nadiren reçete edilmiş.

Pulmoner emboli ile ilişkili semptomlar, veya girişimler için Acil servise ya da yataklı tedavi birimlerine 5 gün içinde yeniden başvuru şu değişkenleri içermiştir: dispne, göğüs ağrısı, senkop veya presenkop, ekstremite ağrısı veya şişmesi veya kanama şikayetleri; veya plevral efüzyon bulguları, artmış karaciğer enzim seviyeleri, yeni anemi veya kanama veya yeni veya kötüleşen derin ven trombozu veya pulmoner embolizm; ya da ilaç uygulaması, solunum desteği (maske, non-invazif ventilasyon, entübasyon ya da mekanik ventilasyon), parenteral vazopressör uygulaması, inferior vena cava filtre yerleştirilmesi ya da çıkarılması ya da kardiyopulmoner resüsitasyon gibi yardımlar. 5 günlük bir zaman çizelgesinin seçilme nedeni ABD’de akut pulmoner emboli hastaları için tipik hastanede kalış süresi olmasındandır.

Reklam

Otuz günlük sonuçlar öncül olarak tanımlandı ve majör kanama, tekrarlayan venöz tromboembolizm ve tüm nedenlere bağlı mortaliteyi içeriyordu. Taburculuk medyan yüzdesi % 7,0 (IQR% 4.2 ila% 10.9) olup, Acil servisler arasında % 0’dan% 14.3’e kadar değişkenlik göstermiştir. Tüm nedenlere bağlı mortalite hastaneye yatırılanlara göre taburcu edilen hastalar arasında anlamlı olarak düşüktü. Ayaktan tedaviden sonraki 30 gün içinde iki hasta öldü; her ikisi de, beklenen ölüm vakası olan, metastatik pulmoner adenokarsinom ve ağır demans idi.

blank

Varfarin, çalışma dönemi boyunca akut pulmoner embolinin tedavisi için tercih edilen oral antikoagülandı. Varfarin, pulmoner emboli olan hastalarının çoğu için tercih edilen ilaç olan oral antikoagülanlar ile yer değiştirmektedir. Bu yeni ajanların Acil serviste düzenlenme kararları üzerindeki etkisi henüz tam olarak değerlendirilmemiştir.

Hastalar eve taburcu olduktan sonra yakın takip edildiği ve bunun aslında başka bir yerde kolayca bulunamayan bir hizmet olduğu belirtilmiş. Yazarların da söylediği gibi, bulunan sonuçlar çalışma popülasyonunu ve ortamını yansıtıyor ve diğer yerlere ve farklı uygulama ortamlarına genellemek doğru olmayabilir.

Reklam

Yatırılarak tedavi edilen hastalarla karşılaştırıldığında, ayaktan tedavi için seçilen akut pulmoner emboli hastalarının daha genç olduğu, kendi imkanları ile Acil servise geldiği, daha az anormal vital bulguları ve daha düşük senkop veya presenkop yüzdesine sahip oldukları görülmüş. Ayrıca daha düşük bir kanser prevalansı ve aynı zamanda derin ven trombozu, daha çok distal pulmoner emboli ve daha düşük kardiyak biyobelirteç seviyeleri varmış.

Hastaların, 5 günlük pulmoner emboli ile ilişkili yeniden başvuru için düşük oran bulamama nedeni olarak, hasta seçimi, hasta taburculuk eğitimi veya talimatlar ile ilgili sorunlar veya zamanında taburcu takibinin sağlanmasının güçleştirilmesi gibi sorunlardan şüphelenilmiş. Acilde gözlemlenen 5 ve 30 günlük advers olayların düşük oranı, acil hekimlerinin ve konsültanların güvenli ve etkili ayaktan tedaviye uygun hastaları belirleyebileceğini düşündürmektedir.

Hastanın tahmini 30 günlük tüm nedenlere bağlı mortalitesi, başlangıçtaki sağlık hizmeti planlamasında önemli bir değişkendir, ancak bu, karar vermeyi etkileyen tek değişken değildir. Birden fazla psikososyal ek tanı vardır ve pulmoner emboli ile ilişkili faktörlerin dikkate alınması gerekir. Düşük mortalite sınıfındaki hastalar ev yönetimi için göreceli kontrendikasyonlara sahip olabilirken, yüksek riskli mortalite sınıfındakiler ileri yaş veya kronik hastalığa rağmen evde bakım için uygun olabilirler

Çalışmada, hastanede yatan hastaların üçte birinden fazlası, Pulmoner Emboli Şiddeti Endeksinde (PESI) I ile II arasındaki sınıflara dahil ve MAPLE kohortunun indeks performansının bir validasyon çalışmasında, bu düşük riskli hastaların (I ila II) 30 günlük tüm nedenlere bağlı ölüm oranlarını % 0.3 olarak bulunmuş (% 95 güven aralığı% 0.1 ila 0.8). Bu düşük riskli, düşük ölümlü hastaların çoğu, ayaktan tedavi için uygun adaylar olabilir. Bu hastaların yarısında bile ayaktan tedaviye yönelik göreceli kontraendikasyonlar yoksa tahmini olarak ev taburcu yüzdesinin % 7,5’ten 19,5’e çıkacağı iddia edilmektedir.

Reklam

Kanada’nın Ontario kentinde bulunan Ottawa Hastanesi, kendine özgü bakım modeli ile % 55 güvenli bir şekilde taburculuk başarmış ve akut pulmoner embolisi olan hastalar, hastaneye yatış gerektirecek sebepler bulunmadıkça, ayakta tedavi tercih edilmiştir. Bunun için Hestia benzeri bir hesaplama kullanılmıştır.

Sonuç

Gereksiz hastaneye yatış süresinin azaltılması, hekim eğitimini gerektirecektir, ancak tek başına eğitim, yerleşik uygulama kalıplarının ataletinin üstesinden gelmek için yetersiz olabilir. Güvenli eve taburcu olma oranlarının arttığını ortaya koyan Acil servisler, hem doktorların ayaktan tedavi için uygun olan hastaları belirlemelerine yardımcı olur hem de taburcu edilenlerin evde yakın takibini sağlayacak sistemlere sahiptir. Akut pulmoner embolisi olan dikkatle seçilmiş Acil servis hastalarının hastane yatışının risklerini ve maliyetlerini güvenli bir şekilde terk edebildiğine dair kanıtlar devam ettiğinden, daha fazla Acil servis, tıbbi merkez ve sağlık hizmeti sunma sistemleri uygun olacaktır.

Ayaktan tedaviye uygun hasta havuzuna genişletmek için fırsatlar mevcut ve bununla beraber düşük yan etki insidansı hasta seçiminde mutlaka akla  getirmelidir.

Son söz

Bizde olduğu gibi tüm dünyada da bu grup hastaların Acil servisten taburcu edilmesi isteniyor. Bu konu ile ilgili çalışmalar devam ediyor. Taburculuk sonrası verebileceğiniz yakın takip hizmeti bunun en önemli paydaşı, hastalar takip edilemeyecekse, medikal danışmanlık yapılamayacaksa taburcu etmenin hiçbir avantajı kalmayacaktır.

Kaynaklar
  1. 1.
    Vinson DR, Ballard DW, Huang J, et al. Outpatient Management of Emergency Department Patients With Acute Pulmonary Embolism: Variation, Patient Characteristics, and Outcomes. A. 2018;72(1):62-72.e3. doi:10.1016/j.annemergmed.2017.10.022

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 14

blank

Bir bakışta ultrason: Presenkop

87 yaşında erkek hasta, evde fenalaşma şikayeti ile başvuruyor. Bilinen KOAH tanılı ve bir haftadır artan dispne öyküsü mevcut. Başvuru saturasyonu %62 ve sınırda taşikardik. Normotansif ve ateş normal sınırlarda. Ral/ronkus yok, PTÖ ++/++ bilateral mevcut. EKG sinüs ritmi.

Akamedika

Yapılan yatak başı EKO’da..

Subksifoid
Subksifoid
Subksifoid-2
Subksifoid-2
Apikal
Apikal

Tanınız (görmek için tıklayın)

Sağ atriyum içerisinde serbest yüzen trombüs

Yorum (görmek için tıklayın)

Sağ kalp trombozu (SKT) sıklıkla derin venöz sistemden kaynaklanır ve pulmoner embolinin (PE) öncülü olarak bilinir. Diğer nedenleri arasında kardiyomyopati, atriyal fibrilasyon, pace maker, kateterler yer alır. Morfolojik olarak A tipi SKT mobil ve ince iken, B tipi hareketsiz ve oval şekillidir. A tipi sıklıkla derin ven trombozu kaynaklı iken, B tipi yavaşlamış kan akımı nedenlidir. Mortalite oranları %21-40 civarındadır. Zor bir tanı olmakla birlikte klinik bulguları çok çeşitlidir; bayıla yazma, dispne, hipotansiyon, nedeni belirsiz taşikardi ve şok.1

Sap kalp trombozunun (SKT) sıklığı net olmamakla beraber, pulmoner emboli (PE) vakalarının %3-4’ünde izlenmektedir.2-3  Ayrıca SKT olan PE vakalarının mortalite oranları, SKT olmayan PE hastalarınınkine göre yaklaşık 4 kat artmıştır.2

Tedavi seçenekleri arasında heparin ile antikoagülasyon, sistemik tromboliz, kateter tromboliz, kardiyopulmoner bypas altında cerrahi embolektomi ve perkütanöz embolektomi yer almaktadır. Fakat standart önerilen bir kılavuz bilgisi bulunmamaktadır. Yapılan çalışmalar da çelişkilidir. Torbicki ve ark. yaptığı bir çalışmada benzer klinik özellikler gösteren PE’ye sahip hastalarda sadece heparin ile tedavi edilen SKT (+) olguların mortalite oranları SKT (-) olan hastalarınkine  göre daha yüksek (%23.5 vs %8, p=0.02) saptanmıştır.3 Barrios ve ark. yaptığı çalışmada ise hem PE hem de SKT olan olgularda trombolizis ve antikoagülan tedavi  arasında mortalite farkı saptanmamıştır (eşleştirilmiş propensity score olguları – 6.2% vs 14.1%; risk difference, 7.8%; 95% CI, -4.2 to 20.0; P = .15).2

Geniş sağ boşluklar; turuncu ok, hareketli trombüs
Geniş sağ boşluklar; turuncu ok, hareketli trombüs

Bizim hastamızda böbrek fonksiyon bozukluğu olması nedeniyle bilgisayarlı anjiografi tetkiki yapılamadı fakat 20 gün önce yapılan EKO’da sağ boşluklar geniş, EF %60 ve tromboz bulgusu yoktu. Yeni tanı sağ kalp trombozu ve yüksek riskli pulmoner emboli tanıları konuldu. Yaşının çok yüksek olması ve başvuru vital değerlerinin görece stabil olması nedeniyle trombolitik tedavi verilmedi. Düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi başlandı. Yer olmaması nedeniyle başka merkeze sevki yapıldı.

Kaynaklar

  1. Jammal M, Milano P, Cardenas R, Mailhot T, Mandavia D, Perera P. The diagnosis of right heart thrombus by focused cardiac ultrasound in a critically ill patient in compensated shock. C. 2015;7(1). doi:10.1186/s13089-015-0023-7
  2. Barrios D, Rosa-Salazar V, Morillo R, et al. Prognostic Significance of Right Heart Thrombi in Patients With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism. C. 2017;151(2):409-416. doi:10.1016/j.chest.2016.09.038
  3. Torbicki A, Galié N, Covezzoli A, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Right heart thrombi in pulmonary embolism. J. 2003;41(12):2245-2251. doi:10.1016/s0735-1097(03)00479-0

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Nötrofil lenfosit oranı ve acil serviste kullanım alanları

blank

Elimizde öyle bir laboratuvar parametresi olsun ki, bize hastamızın gerçekten hasta olup olmadığını söylesin, hastaysa hastaneye yatıp yatmaması gerektiğini, 1 ay yaşayıp yaşamayacağını, kanserse prognozun ne kadar kötü olduğunu göstersin. Aynı zamanda taş çatlasa 20 dk’da elimizde olsun, istersek hemen tekrarlayabilelim bir de üstüne üstlük ucuz olsun. Bu tetkik bir de reçete yazsa acil sarı alanda tek başına çalışabilecek kadar iyi gözüküyor.

Akamedika

Aslına bakılırsa son yıllarda hakkında yazılan yazılarla üzerine bu kadar anlam atfedilmiş bir parametre mevcut. Tam kan sayımında elde ettiğimiz nötrofil lenfosit oranı (NLR) üzerinde çok yazı yazılan bir konu.

Hücresel immün yanıt, lenfosit, nötrofil ve monositlerin tümörogenez ve karsinogenezdeki rolü gün geçtikçe daha çok tanınmakta. Genel olarak lenfopeni hücresel immünitenin güçsüzlüğünü yansıtırken, nötrofili sistemik inflamasyona yanıtı gösteren bir parametre. Bu iki değerin birbirine oranı sistemik enflamasyonun büyüklüğüne karşın hücresel immün yanıtın bu durum karşıındaki yeterliliğini gösteriyor şeklinde yorumlanabilir.

Birçok çalışma ve meta-analiz bu verinin kanser hastalarının prognozunun belirlenmesi için kullanılabileceğini savunuyor. Özellikle son 5 yılda, immün reaksiyon ve buna gelişen cevap ile ilgili bu basit verinin diğer hastalıklar için de anlamlı olup olmayacağı sorusu gündeme gelmiş durumda.

Reklam

Bu yazıda acil servis perspektifinde nötrofil lenfosit oranı ‘nın faydası olup olmayacağını tartışmak istedim. Konu ile ilgili yüzlerce çalışma mevcut. Yaptığım taramada daha çok ülkemizden çıkan veya ilgi çekebilecek çalışmalara yer vermeyi amaçladım.

Güncel tıpta NLR nedir?

Nötrofil lenfosit oranı konağın immün yanıtının kapasitesinin dolaylı bir göstergesi olarak yorumlanabilir. NLR’nin prognozun kötü olduğunu göstermesinin sebebi tümörlerin metastazını sitokin ve kemokinler aracılığıyla yapması ve nötrofillerin baskın olmasının sitotoksik T hücrelerini baskılayabilmesi mekanizmasına dayanıyor.1

NLR ucuz, kolay ölçülebilir ve tekrarlanabilir. Subklinik enflamasyonun bir göstergesi. Şimdiye kadar over, kolon, ürotelyum, pankreas ve böbrek malinitelerindeki prognostik rolü tartışılmış. Malinitelerde kötü prognozun belirteci olarak kullanılabileceği sistematik meta-analizlerde ve birçok çalışmada bildirilmiş.

Reklam

Peki onkolojide prognoz belirlemede değerli bir parametre olan NLR diğer hastalıklarda nasıl?

Sepsis ve Enfeksiyon Hastalıkları

NLR immünite ile ilgili bilgi verdiğinden, malignitelerle birlikte en fazla kullanım alanı bulduğu durum enfeksiyonlardır. Karmaşık patofizyolojisi ile sepsiste de bu parametrenin kullanılabileceği literatürde tartışılmış.

Hwang ve arkadaşları retrospektif kohortlarında2 1395 hastayı, NLR’nin %20’lik dilimi 1 grup olacak şekilde, 5 gruba bölerek incelemiş. Verilere göre hastaların tedavi öncesi alınan kanlarında NLR 28 günlük mortalite belirteçlerinden biri. Ancak ilginç olan bir veri NLR’nin en düşük olduğu grupta da mortalitenin yüksek olması. Yani hem immün sistemin reaksiyon veremediği kadar ağır durumlarda hem de nötrofillerin çok yükseldiği durumlarda mortalitenin yüksek seyrettiği görülmüş. NLR düşük grup için düzeltilmiş Riziko Oranı : 2.25 (95% GA, 1.63-3.11, P < 0.01), NLR yüksek grup için düzeltilmiş HR: 2.65 (95% GA, 1.64-4.29, P < 0.01)

333 ardışık hastanın değerlendirildiği prospektif gözlemsel bir kohortta, sepsiste NLR artışının istenmeyen klinik sonuçlarla orta derecede korele olduğu gösterilmiş.3

Ateşli hastalık ile acil servise başvuran 1954 hastalık bir çalışmada4 kan kültürü ile bakteriyeminin tespit edildiği 270 hastada NLR’nin bakteriyemi için pozitif olabilirlik olasılığı (+LR) 1.63 (1.48 to 1.79) olarak bildirilmiş. Ayrıca tek başına lenfosit sayısına karşın fazla bir üstünlük sağlamadığı ancak hastaların genel değerlendirilmesinde faydalı olabileceğine değinilmiş. Benzer şekilde acil serviste retrospektif değerlendirilen kan kültüründe bakteri üremiş hastalarda lenfositopeni ve NLR oranının CRP, lökositoz ve tek başına nötrofil sayısından daha üstün bir şekilde bakteriyemiyi öngördürttüğünü bildiren bir çalışma da literatürde göze çarpıyor.
KOAH hastası, 40 yaş üzeri 94 erkek hastada özellikle NLR’nin 3.3 ve üzeri olduğu durumlarda akut astım alevlenmesi ihtimalinin yaklaşık 32 kat arttığı bildirilmiş.5
Prospektif düzenlenen bir başka çalışmada ardışık alınan 100 dispneik kronik kalp yetmezliği olan hastanın NLR’lerine bakılmış. Enflamasyonu gösteren bir parametre olan NLR solunum yolu enfeksiyonlarının eşlik ettiği tablolarda izole KKY vakalarına göre çok büyük farkla olmasa da anlamlı olarak yüksek bulunmuş.6 (OR=1.35, 95% GA 0.99-1.42, p=0.047)

Bu veriler ve benzer çalışmalar sepsis ve enfeksiyonun varlığında ve ayrıca bu klinik durumların ciddiyeti arttıkça NLR’nin de arttığını gösteriyor.

Kardiyovasküler Hastalıklar

Anjiyografi veya kardiyak revaskülerizasyon yapılan hastalarda NLR’nin mortaliteyi ön gördürme gücü ile ilgili yapılan meta-analizde7 8 çalışmaya ait verilerin ortak değerlendirmesinde NLR’nin en düşük olduğu grup ile yüksek olduğu grup arasında mortalitenin 2 kat artmış olduğu verisine ulaşılmış (birleştirilmiş rölatif risk RR=2,33 ).

KKY hastalarının incelendiği bir çalışmada NLR’nin yüksek olduğu vakalarda hastane içi mortalitenin daha fazla olduğu ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (LVEF) daha düşük olduğu bildirilmiş.8

Bir derlemede9 NLR’nin akut koroner sendrom (AKS) hastalarında aritmileri, kısa ve uzun dönem mortaliteyi öngördürebildiği, kapak replasmanlarında ve diğer kapak hastalıklarında prognozu belirleyebildiği, GRACE ve SYNTHAX skorları ile korele olduğu, enflamatuar bir belirteç olarak adeta “rönesans” yaşadığı belirtilmiş.

Pulmoner Emboli

Retrospektif kurgulanan bir çalışmada akut pulmoner embolisi (PE) olan 153 hastanın verileri çoklu logistik regresyon analizi ile değerledndirilmiş. NLR’nin PE’de 30 günlük mortaliteyi öngördürebilen bir risk faktörü olarak kullanılabileceği bildirilmiş.10
Başka bir çalışmada is 266 PE hastasının kontrol grubuyla 30 günlük mortalite açısından karşılaştırılması sonucunda11NLR’nin 5.4 ve üzeri olduğu durumlarda tablonun daha ölümcül seyrettiği bildirilmiş (odds oranı: 13.4, 95% GA: 3.1-57.5, P < 0.001).

Tromboembolik durumlarda enflamasyon kaskatları aktive oluduğundan PE’de de NLR mortalite belirteci olabilir.

Nörovasküler Hastalıklar

İnme hastalarında yine aynı mekanizma ile NLR’nin risk sınıflamasında ve mortalite belirlemede kullanılabileceğinin tartışıldığı bir çalışmada12 inme nedeniyle kaybedilen hastalarda NLR’nin anlamlı derecede yüksek olduğu, TİA vakalarında ise hem hemorajik hem de iskemik inmelere göre daha düşük saptandığı bildirilmiş.
Bir retrospektif çalışmada 121 SAK, 123 migren ve 987 diğer primer baş ağrısı sendromu olan hastanın değerlendirilmesi sonucunda NLR’nin > 4.02 iken SAK’ın 33 kat daha yüksek olasılıkla gözüktüğü tespit edilmiş.13

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları

Bu grup hastalıkta da kullanım alanı akut inflamasyon göstergesi olarak öne çıkıyor. NLR’nin yüksek olması özellikle klinik olarak arada kalınan vakalarda daha ciddi seyreden patolojileri işaret ediyor gibi gözüküyor.

FMF ve apandisit ayrımında NLR’nin kullanılabileceğini öneren retrospektif bir çalışmada14 akut apandisitli hastalarda bu oranın anlamlı derecede daha yüksek olduğu bildirilmiş.

Başka bir çalışmada yaşlı hastalarda appendiks perforasyonunu göstermede güçlü bir prognostik faktör olarak değerlendirilmiş NLR > 5.6 15.

632 kolesistektomi geçiren vakaya ait verilerin taranması sonucunda NLR>3 olduğu durumlarda %70 özgüllük ve %70 duyarlılık ile ciddi kolesistit tanısını koydurabildiği bildirilmiş.16

Başka bir araştırmada son dönem karaciğer hastalığında mortalite belirteci olarak NLR’nin rolü araştırılmış. Buna göre NLR ≥1.9, ≥ 4, ≥ 6.8 olduğu her üç durumda da karaciğer ile ilişkili ölüm oranını arttığı görülmüş.17 Yüksek NLR’nin yakından takip gerektirdiği ve aciliyet arz ettiği sonucuna varılmış.

Reklam

Üreter taşları

Yine inflamasyon belirteci olma özelliği sayesinde NLR’nin üreter taşlarının spontan olarak düşüp düşmeyeceğini öngördürmek açısından faydalı olabileceği belirlenmiş. Üreter taşlarının spontan düşüşü sırasında, büyük taşların üretelyumda enlafmasyon yaratacağı hipotezi ile yapılan retrospektif analizde 131 hastada NLR <2.3 olduğu durumlarda çoğunlukla taş boyutunun 1 cm ve altında olduğu ve taşın spontan düşeceğini öngördürebildiği bildirilmiş.18

NLR bu kadar güvenilir mi?

Herşeyden önce NLR ile ilgili bir çalışma kurguladığımızı hayal edelim. Acil servise gelen ve herhangi bir sebepten ötürü kritik hastalığı olabilecek bir hastadan mutlaka alınan bir tetkik olan hemogram üzerinden çalışıyoruz ve buradaki bir parametre bize hastalığın ne olduğundan bağımsız olarak klinik durumun ciddiyeti hakkında fikir veriyor. Bunu 15-20 dk kadar kısa bir sürede yapıyoruz. Teknik beceri yalnızca kan almak ve hemogram belki de laboratuvardaki en ucuz tetkik. Üstüne üstlük istersek hiçbir zahmete girmeden bunu tekrarlayabiliyoruz. Hastadan zaten alınması gereken kan parametreleri üzerinde çalışıyoruz, yani her etik kuruldan rahatlıkla geçecek bir çalışma.

Bütün bu özellikleri birçok araştırmacının aklına modern tıbbı değiştirecek acayip fikirler getirmiş ve, kolay bir av olarak, bu konuya yönelmesini sağlamış. Araştırma konusu bulmak için de sanki biraz “ağı geniş atmak” metoduna başvurulmuş. Çoğu retrospektif olan çalışmalarda klinik olarak anlamlı olmayabilecek istatistiksel veriler yakalanmış gibi.

Ağın ne kadar geniş atıldığını adeta kanıtlayan bir çalışmada19, organik etyolojisi olan erektil disfonksiyonlarda NLR’nin tanı metodu olabileceği bildiriliyor. Ateroskleroz sistemik inflamatuvar bir durum olduğundan işin patofizyolojisi ve hipotez boyutu gayet mantıklı. Ancak acaba bu parametre gerçekten bu kadar veri veriyor mu, insanın düşünmeden edemiyor.

Reklam

Başka deyişle zaten klinik görünümünden “toksik” olduğunu anladığmız bir hastada inflamatuar süreci gösteren laboratuvar parametrelerinin yüksek olmasını bekliyoruz. Vaka yönetimimize pek bir artı katmıyor gibi. Konu ile ilgili çalışmaların en üst düzey dergilerde yayımlanmıyor olması (metodolojik sıkıntılar ve NLR’nin kullanımı ile ilgili şüpheler nedeniyle) bu bakış açılarını destekler nitelikte.

Bir başka önemli dezavantajı da NLR ile ilgili negatif sonuçların yayımlanma oranının pozitif sonuçlara göre çok az olması hatta belki negatif sonuç yayımlanmaması (ben yaptığım literatür taramasında NLR işe yaramıyor diyen bir araştırmaya rastlamadım).

Sonuç

NLR sistemik inflamatuar yanıt ve hücresel immün yanıt hakkında fikir veren, kolay elde edilebilen, ucuz bir parametre. Kritik hastaların ayrımına gitmek, çeşitli hastalıklarda risk sınıflamak gibi kullanım alanları olsa da yalnızca bu parametreye bakmak hastaların yönetimine bir artı katmıyor gibi gözüküyor. Belki daha özelleşmiş alanlarda, zaten istatistiksel olarak görülen yüksek risk belirleme özelliği prospektif olarak kanıtlandıkça rutin kullanıma girebilir. Ancak mevcut verilerle, onkoloji alanındaki kullanımını işin dışında bırakarak, acil tıp bakış açısında pek kullanışlı değil.

1.
Faria S, Fernandes P, Silva M, et al. The neutrophil-to-lymphocyte ratio: a narrative review. Ecancermedicalscience. 2016;10:702.
2.
Hwang S, Shin T, Jo I, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio as a prognostic marker in critically-ill septic patients. Am J Emerg Med. 2017;35(2):234-239.
3.
Liu X, Shen Y, Wang H, Ge Q, Fei A, Pan S. Prognostic Significance of Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio in Patients with Sepsis: A Prospective Observational Study. Mediators Inflamm. 2016;2016:8191254.
4.
Lowsby R, Gomes C, Jarman I, et al. Neutrophil to lymphocyte count ratio as an early indicator of blood stream infection in the emergency department. Emerg Med J. 2015;32(7):531-534.
5.
Kurtipek E, Bekci T, Kesli R, Sami S, Terzi Y. The role of neutrophil-lymphocyte ratio and platelet-lymphocyte ratio in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. J Pak Med Assoc. 2015;65(12):1283-1287.
6.
Siniorakis E, Tsarouhas K, Tsitsimpikou C, et al. Neutrophil to Lymphocyte (N/L) and Platelet to Lymphocyte (P/L) Ratios in Differentiating Acute Heart Failure from Respiratory Infection. Curr Vasc Pharmacol. 2017;15(5):477-481.
7.
Wang X, Zhang G, Jiang X, Zhu H, Lu Z, Xu L. Neutrophil to lymphocyte ratio in relation to risk of all-cause mortality and cardiovascular events among patients undergoing angiography or cardiac revascularization: a meta-analysis of observational studies. Atherosclerosis. 2014;234(1):206-213.
8.
Turfan M, Erdoğan E, Tasal A, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and in-hospital mortality in patients with acute heart failure. Clinics (Sao Paulo). 2014;69(3):190-193.
9.
Afari M, Bhat T. Neutrophil to lymphocyte ratio (NLR) and cardiovascular diseases: an update. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2016;14(5):573-577.
10.
Jia D, Liu F, Zhang Q, Zeng G, Li X, Hou G. Rapid on-site evaluation of routine biochemical parameters to predict right ventricular dysfunction in and the prognosis of patients with acute pulmonary embolism upon admission to the emergency room. J Clin Lab Anal. November 2017.
11.
Cavuş U, Yildirim S, Sönmez E, Ertan C, Ozeke O. Prognostic value of neutrophil/lymphocyte ratio in patients with pulmonary embolism. Turk J Med Sci. 2014;44(1):50-55.
12.
Gökhan S, Ozhasenekler A, Mansur D, Akil E, Ustündag M, Orak M. Neutrophil lymphocyte ratios in stroke subtypes and transient ischemic attack. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(5):653-657.
13.
Eryigit U, Altunayoglu C, Sahin A, et al. The diagnostic value of the neutrophil-lymphocyte ratio in distinguishing between subarachnoid hemorrhage and migraine. Am J Emerg Med. 2017;35(9):1276-1280.
14.
Kucuk A, Erol M, Senel S, et al. The role of neutrophil lymphocyte ratio to leverage the differential diagnosis of familial Mediterranean fever attack and acute appendicitis. Korean J Intern Med. 2016;31(2):386-391.
15.
Jung S, Rhee D, Lee W, et al. Neutrophil-to-lymphocyte count ratio is associated with perforated appendicitis in elderly patients of emergency department. Aging Clin Exp Res. 2017;29(3):529-536.
16.
Lee S, Lee S, Park J, Kim S. The utility of the preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio in predicting severe cholecystitis: a retrospective cohort study. BMC Surg. 2014;14:100.
17.
Kalra A, Wedd JP, Bambha KM, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio correlates with proinflammatory neutrophils and predicts death in low model for end-stage liver disease patients with cirrhosis. L. 2017;23(2):155-165. doi: 10.1002/lt.24702
18.
Lee K, Ha J, Koo K. Significance of Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio as a Novel Indicator of Spontaneous Ureter Stone Passage. Yonsei Med J. 2017;58(5):988-993.
19.
Sambel M, Kilic M, Demirbas M, et al. Relationship between erectile dysfunction and the neutrophil to lymphocyte and platelet to lymphocyte ratios. Int J Impot Res. December 2017.

Submasif Pulmoner Embolide Trombolitik Gerekli mi?

blank

Kısa bir süre önce anabilim dalımızda gerçekleştirilen ve modere ettiğim – Bilimsel Çatışma – oturumunda işlenen Submasif Pulmoner Embolide Trombolitik Gerekli mi? sorusunu sizler için özetlemeye çalıştım. Lehte ve aleyhte sunumlarını yapan asistanlarımız (Dr. Asma Al Mheiri ve Dr. Qais Abuagla) her ne kadar 30’ar dakikalık sunumlarında oldukça detaylı olarak konuya değinmiş olsalar da, konu sonunda ortaya çıkan sonuç sanırım acilci.net sayfalarında hedeflediğimiz 700-1200 kelimelik sınır içinde özetlenebilir.

Akamedika

Submasif pulmoner emboli (sPE) literatürde kanıtlanmış sağ ventrikül (SV) disfonksiyonu ile birlikte normal sistolik kan basıncı (SKB) düzeyleri (≥ 90 mmHg) olan akut pulmoner emboli durumu (Ataya, 2016) olarak tanımlanmıştır. Bu durumda ortaya çıkan SV disfonksiyonu kanıtları nedir sorusunun yanıtı ise şöyle (Jaff ve ark., 2011; Rezate, 2016)

  • Yatak başı ultrason (YABUS) incelemesinde SV disfonksiyonu bulguları gözlenmesi. YABUS’ta SV dilatasyonu (sağ ventrikül/sol ventrikül çaplarının >0.9 olması)
  • Tomografide (BT) SV dilatasyonu (sağ ventrikül/sol ventrikül çaplarının >0.9 olması)
  • BNP’nin >90 pg/mL olması
  • N-terminal pro-BNP’nin >500 pg/mL üzerinde olması
  • EKG’de yeni oluşmuş tam yada inkomplet sağ dal bloğu görünümü, anteroseptal ST segment elevasyonu yada depresyonu, veya anteroseptal T inversiyonu olması.
  • Troponin I >0.4 ng/mL veya Troponin T >0.1 ng/mL olması.

Yukarıdaki tanımlamayı bir hasta tablosuna dönüştürecek olursak; üç gün önce Kanada’dan 11 saatlik bir uçak yolculuğu yapmış 43 yaşındaki erkek hastanız takipneik (22), batıcı tarzda sağ göğüs yan kısmında ağrı, sol baldırında ağrı, gerginlik hissediyor, ve bunun haricinde diğer vitaller ve muayene bulguları normal. Sonrasında yapılan incelemelerinde EKG’de sağ dal bloğu paterni var, YABUS incelemesinde sağ ventrikül/sol ventrikül oranının 0.97, BT’de pulmoner emboli saptanıyor, ve pro-BNP’nin 550 pg/mL olarak geliyor.

Reklam

İşte yukarıdaki sizinle konuşup sohbet eden hastanıza acaba trombolitik gerekiyor mu? Gerçekte trombolitikler trombusun tamamını ortadan kaldırmıyor sadece boyutunu küçültüyor, fakat pulmoner direnci %10 oranında azaltmaları bile SV üzerindeki yükü olumlu etkiliyor. O zaman kullanımının sağlayacağı avantajlar başka neler olabilir? Dezavantajları var mı?

Reklam

Bu soruların yanıtına ulaşırken, süreçte sPE hastalarında trombolitik tedavisini araştıran bazı değerli araştırmaların sonuçlarına ve bize verdiği mesajlara da göz atmamızda yarar var.

  • PEITHO çalışması (Meyer ve ark, 2014): sPE + SV disfonksiyonlu 1005 hasta, ağırlığa göre tenecteplase + parenteral antikoagulasyona karşı sadece antikoagulasyon araştırılmış. Mortalitede fark yok, hemodinamik kötüleşme daha az gözlenmiş. ≥75 yaş hastalarda major kanama ve intrakaraniyal kanama artmış olarak gözlenmiş.
  • MAPPET-3 2002 çalışması (Konstantinides ve ark., 2002): sPE + SV disfonksiyonlu 256 hasta, Alteplase 100 mg + standart doz heparine karşı plasebo + standart doz heparin araştırılmış. Mortalitede fark yok, hemodinamik kötüleşme daha az gözlenmiş, kanama açısından da fark bulunmamış.
  • Meta-analiz (Chaterjee ve ark, 2014): mortalite trombolitikle tedavi edilen sPE hastalarında sadece antikoagulanla tedavi edilenlere göre daha az (%1.4 vs %2.9) ama major kanama daha fazla (%7.7 vs %2.3).
  • MOPETT çalışması (Sharifi ve ark, 2013): 121 hastada yarım doz tPA + modifiye doz antikoagulana karşı plasebo + standart doz antikoagulan karşılaştırılmış. tPA grubunda daha az pulmoner hipertansiyon gözlenirken kanama riski de artmamış.
  • Sistematik derleme-Meta-analiz (Zhang ve ark, 2014): Toplam 444 hasta, tam (100 mg) doza karşı yarım (0.6 mg/kg, maksimum 50 mg) doz trombolitik, mortalitede fark yok, kanama yarım dozda daha az.
  • SEATTLE-2 çalışması (Piazza ve ark, 2015): ultrason yardımlı kateter ile düşük doz trombolitik araştırılmış. 119 sPE hasta. SV dilatasyonu, pulmoner hipertansiyon azalmış. Hastanede kalış süresi uzamış.

Yukarıdaki ve benzeri daha bir çok çalışmanın genel olarak bulduğu sonuçlardan tam bir çıkarım yapıp klinik uygulamaya net olarak koymak zor görünse de bazı ipuçları önemli. Çoğu çalışma ileri yaşın (≥65) kanama için risk yarattığına, trombolitiklerin sPE hastalarda mortaliteyi azaltabileceğine, düşük dozların da etkili olabileceğine ilişkin ortak noktalarda birleşiyorlar.

O zaman önce sPE’de sağlanabilecek avantajlara biraz değinelim.

  • Trombus çözülmesiyle total perfüzyoda %30 civarında iyileşme
  • RV geriliminde azalma, pumoner arter basıncında düşme
  • PE tekrarında azalma
  • Daha az pulmoner hipertansiyon riski (MOPETT)
  • İlk 7 günde azalmış mortalite ve hemodinamik instabilite (PEITHO)
  • Kateter yoluyla trombolitik uygulanması daha da avantajlı
  • Hastaların daha hızlı iyi hissetmesi

Dezavantajları

  • Pahalı
  • Intrakraniyal kanama riski (PEITHO)
  • Diğer kanama riski (PEITHO)
  • Bazı meta-analizler mortalite üzerine yararını göstermiş olsa da daha fazla kanıta gereksinim durulması

Tüm bu avantaj ve dezavantajlar göz önüne alınınca hangi sPE hastasının trombolitik ile tedavi edilmesi gerektiği konusunda bazı sonuçlara varmak gerekirse;

  • Öncelikle sPE hastalarının hepsinde trombolitiğin gerekli olmadığını idrak etmeliyiz. Gereksiz kullanımdan kaçınmalıyız.
  • Hasta seçimini iyi yapmalıyız ve hastalarda yarar ve zarar dengesini iyi değerlendirmeliyiz. Özellikle bu uygulamadan gerçekten yarar sağlayacak, yada trombolitik uygulanmasının daha iyi bir yaşam konforu sağlayacak olan olguları seçebilmek önemli. Örneğin, komorbiditesi olan hastaların hemodinamik durumlarının daha fazla bozulabileceği göz önüne alınırsa, bu hastaların olası birer trombolitik adayı olabicekleri düşünülebilir. Fakat bu hastaların önemli bir kısmı yaş barajına da takılıyor olabilir. O zaman, 65 yaş altı ve komorbidesi bulunan hastalar daha iyi bir aday grup olarak gösterilebilir. Başka bir örnek, yine 65 yaş altında olup, SV disfonksiyonu gösterilen (YABUS yada BNP ile) ve Troponin değerlerinde yükselme görülen yani miyokardiyal hasar saptanan hastalar. Diğer bir örnek, takipte hastanın hemodinamik olarak kötüleşmesi. Bu noktada başta tanımlamada verilen 90 mmHg sınırınında bişey ifade etmediği durumlar olabilir. Örnek olarak SKB’ında 40 mmHg düşüş gösteren hastalar, örneğin 170 mmHg’den 130 mmHg’ye, daha kötü sonlanım riskine sahip (Kasper ve ark, 1997). Gözlem esnasında bu değerlere dikkat etmekte yarar var, sadece 90 değerini baz almak uygun değil.
  • İleri yaşın kanama için risk yarattığını unutmayıp, karar aşamasında mutlaka göz önünde bulundurmamız gerekiyor.
  • Eğer trombolitik uygulama kararı verilirse bunun kateter yardımıyla uygulanmasının tercih edilmesi. Bunun için girişimsel radyoloji ile olan protokoller önemli.
  • Eğer trombolitik verilecekse tercihen düşük, azaltılmış doz olarak uygulanması.

Son olarak 2017’de EMJ’de en iyi kanıt kategorisinde yayınlanan makalenin sonuç cümlesiyle bu yazıyı bitielim (Barrett, 2017). Yazarlara göre sPE’de trombolitik tedavinin tüm hastalarda kullanımı konusunda kanıtlar yetersizdir. Kanama riski az olan, dikkatle seçilmiş ve fonksiyonel sonuçları önem arzeden hastalarda trombolitikten yarar görülebilir. Sonuçlar, azaltılmış doz, yaşam kalitesi gibi konularda daha fazla araştırmaya gereksinim var.

Reklam

Kaynaklar

Ataya, A, et al. (2016). Do patients with submassive pulmonary embolism benefit from thrombolytic therapy?. Cleveland Clinic journal of medicine, 83(12), pp.923-932.

Barrett, L, & Horner, D. (2017). BET 1: A glass half full? Thrombolysis for the treatment of submassive pulmonary embolism. Emerg Med J, 34(5), 331-334.

Chatterjee, S, et al. (2014). Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. Jama, 311(23), 2414-2421.

Jaff MR, et al. (2011) Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 26;123(16):1788-830.

Reklam

Kasper, W, et al. (1997). Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. Journal of the American College of Cardiology, 30(5), 1165-1171.

Konstantinides, S., et al. (2002). Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. New England Journal of Medicine, 347(15), 1143-1150.

Meyer, G, et al. (2014). Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. New England Journal of Medicine, 370(15), 1402-1411.

Piazza, G., et al. (2015). A prospective, single-arm, multicenter trial of ultrasound-facilitated, catheter-directed, low-dose fibrinolysis for acute massive and submassive pulmonary embolism: the SEATTLE II study. JACC: Cardiovascular Interventions, 8(10), 1382-1392.

Rezate, S. (2016). Treatment of Submassive Pulmonary Embolism (PE): Full Dose, Half Dose, or No Dose? rebelem.com

Sharifi, M., Bay, C., Skrocki, L., Rahimi, F., & Mehdipour, M. (2013). Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the “MOPETT” Trial). The American journal of cardiology, 111(2), 273-277.

Zhang, Z., et al. (2014). Lower dosage of recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA) in the treatment of acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Thrombosis research, 133(3), 357-363.

 

Diğer okuma önerileri

  1. Normalleşen Vital Değerler Pulmoner Emboli Olasılığını Azaltır mı? – acilcinet
  2. Pulmoner emboli güncellemeleri – acilcinet
  3. Pulmoner emboli – acilcinet
  4. Pulmoner emboli tanı ve tedavi klavuzları – acilcinet
  5. Pulmoner emboli akış şeması – acilcinet
  6. Gebelik ve pulmoner embolizm – acilcinet
  7. LITFL
  8. Rebel EM

Normalleşen Vital Değerler Pulmoner Emboli Olasılığını Azaltır mı?

blank

Bir Paradigma; Normalleşen Vital Değerler Pulmoner Emboli Olasılığını Azaltır mı?

Pulmoner Emboli (PTE) şüphesi ile acil serviste takip edilen hastaların pulmoner emboli tanısı almaları genellikle birkaç saat sürmektedir. Bu takip süreci içerisinde acil servis hekimleri sürekli hasta ile ilgili yeni bilgiler edinmektedir. Bu bilgiler bazen mevcut anamnezin üzerine eklenen yeni anamnez bilgisi, bazen takip sürecindeki fizik muayene değişiklikleri, bazen ise yine takip esnasındaki güncel vital değer bilgileridir.

Akamedika

Bu bilgiler ışığında hastayı takip eden acil servis hekiminin, hastanın pulmoner emboli olması ile alakalı kanaati kuvvetlenmekte veya zayıflamaktadır. Nabız, solunum sayısı (SS), tansiyon (TA), oksijen satürasyonu (O2sat) ve şok indeksi (nbz/STA) gibi değerler, bu süreçte en sık kullanılan ve yazılı literatürde yerini bulabilmiş olan vital parametrelerdir1234.

Birçok klinisyen (bazen farkında olmadan);pulmoner emboli tanısı alabilecek olan hastada, başlangıç pre-test olasılık değerlendirmesini vital değerlerle yapmaktadır. Çünkü eğer bu mevcut veriler klinisyenin ön tanıları arasına pulmoner emboliyi sokacak şüpheyi oluşturmazsa, bu hastalarda pulmoner emboli tanısı için gerekli tanı yöntemleri kullanılmayacak ve hastada pulmoner emboli tanısı (eğer var ise) gözden kaçacaktır. Bahsettiğim duruma bir örnek verecek olursak;

Acil servise atipik göğüs ağrısı ile gelen ve 140 vuru/dk. nabız değeri olan bir hastada birçok klinisyenin öntanıları arasında pulmoner emboli ön sıralarda gelecektir. Ancak aynı hastanın takiplerinde hiçbir tedavi almamasına rağmen (tedavi almadığını varsayacak olursak) nabız değeri 60 vuru/dk. olursa, sanırım yine birçok klinisyenin pulmoner emboli şüphesi azalacaktır ve belkide D-Dimer bile istemeyecektir.

Bu paradigma acil servis hekimlerinin aslında hergün acil servislerde karşılaştığı bir durumdur.

Peki ama;

Acil servislerde pulmoner emboli açısından değerlendirilen ve takip edilen semptomatik hastalarda; ilk geliş vital değerlerinin anormal olup sonrasında normalleşmesi, yani normalleşen vital değerler pulmoner emboli olasılığını azaltır mı?

Bu klinik soruya yanıt aramak amacıyla yapılmış olan bir çalışma üzerinden bu konuyu irdelemeye ve tartışmaya çalışacağım.

ÇALIŞMA DİZAYNI

Kline ve ark.’nın yaptığı prospektif, tek merkezli, klinik araştırmaya; >17 yaş olan ve tanımlanmış olan bulgu ve risk faktörlerine sahip olan hastalar dahil edilmiş. Hastaların 4 set vital değerleri (nbz, SS, şok indeks, O2sat) kaydedilmiş. Tüm hastalara ilk gelişlerinde BT-Anjiyo (BTA) çekilmiş ve 90 gün sonraki BTA’ları da kaydedilmiş5.

Hemodinamik instabil, entübe, 48 saat içerisinde fibrinolitik tedavi almış olan, son 6 ayda pulmoner emboli tanısı almış, antikoagülan kullanan ve aktif tüberküloz olan hastalar çalışma dışı bırakılmış.

SONUÇLAR

  • Dahil etme kriterlerine uyan 192 hasta çalışmaya dahil edilmiş
  • 35 (%18) hastada BTA ile pulmoner emboli tanısı konmuş
  • 90. günde BTA’sunda pulmoner emboli olmayan hiçbir hastada yeni pulmoner emboli görülmemiş
  • Pulmoner emboli olan ve olmayan hastaların ortalama vital değerleri arasında istatistiksel anlamlı fark görülmemiş
  • Gelişinde anormal olan sonrasında normalleşen vital değerlerde pulmoner emboli prevelansları
    • Nbz:%18 SS:%14 O2sat:%19  Şok indeksi: %33

Her ne kadar bu çalışma prospektif ve önemli bir klinik soruya yanıt arayan bir çalışma olsa da, çalışmanın kendi içinde kısıtılıkları bulunmakta. Bunların başında vital değerleri normalleştirmiş olabilecek tedavilerin verilip verilmediği, ve verildi ise bu tedavilerin ne olduğu ile ilgili bir bilgi bulunmaması gelmekte. Yine örneklem boyutunun yeteri kadar büyük olmaması ve tek merkezli bir çalışma olması bence çalışmanın kısıtlılıkları arasında sayılabilir. Bunlara ek olarak; tüm hastalarda 4 set vital değer kaydı yapılamamış olması da önemli bir kısıtlılık olarak göze çarpmakta.

SONUÇ OLARAK

Yukarıda bahsi geçen çalışmanın verileri göz önünde bulundurulacak olursa; acil servislerde pulmoner emboli şüphesi ile takip edilen ve takipleri esnasında anormal olan geliş vital değerlerinin normalleştiği saptanan semptomatik hastalarda; sadece vital değerlerin normalleşmesine dayanarak pulmoner emboliyi dışlamak veya pulmoner emboli şüphesinden kısmen de olsa vazgeçmek doğru olmayacaktır. Hastaların %20-30’unda anormal olan vital değerler normalleşmiş olsa da pulmoner emboli saptanmış. Bu oranların azımsanmayacak kadar fazla olduğunu düşünmekteyim.

Bu konu ile ilgili daha net ve objektif kararların verilebilmesi için mevcut kısıtlılıkların giderildiği ve örneklem boyutu daha büyük olan klinik araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Kaynaklar

1.
Wells P, Anderson D, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83(3):416-420.
2.
Kline J, Nelson R, Jackson R, Courtney D. Criteria for the safe use of D-dimer testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism: a multicenter US study. Ann Emerg Med. 2002;39(2):144-152.
3.
Wicki J, Perneger T, Junod A, Bounameaux H, Perrier A. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med. 2001;161(1):92-97.
4.
Kline J, Mitchell A, Kabrhel C, Richman P, Courtney D. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004;2(8):1247-1255.
5.
Kline J, Corredor D, Hogg M, Hernandez J, Jones A. Normalization of vital signs does not reduce the probability of acute pulmonary embolism in symptomatic emergency department patients. Acad Emerg Med. 2012;19(1):11-17.

PTE tanı algoritması: ACP Önerileri

blank

Vizitte solunum sıkıntısı olan bir hastayı konuşurken arka sıradan gelen bir ses birden tüm ön tanıları bastırır ; “hasta pulmoner emboli olmasın?” Bu öyle bir ön tanıdır ki, inanmasanız da bu ön tanıya, adı geçti mi dışlamak istersiniz en azından. O taş o kuyudan çıkmalı bir şekilde. D-dimer bazen yardımcı olur ancak o da pek meyillidir olur olmaz yerde yüksek çıkmaya. Bilindiği gibi D-dimerin negatif prediktif değeri kıymetlidir bizim için ve pozitif olduğu çok fazla klinik tablo vardır. “D-dimer yüksek çıktı madem bir BT çekelim” kararı alınır sık sık acil servislerde, aslında PTE olasılığı düşük çoğu hastada. Bazen de hiç düşünmediğiniz hastalarda BT ile segmenter emboli de saptanmaz değil hani. Multi detektör BT’ler yaygınlaştığından bu yana PTE tanısı koymada artış olduğu malum. Ancak burada sorulması gereken sorular var. Öncelikle bu kadar çok BT çekmek ne kadar doğru? Yan etkileri, ekonomik zarar gibi çok fazla soru işareti beliriyor bu noktada. Yine beklenmedik hastalarda konulan segmenter PTE tanısı sonucu ne kadar etkiliyor?

Akamedika

En son 2014 de ESC’nin kılavuzu sayesinde PTE konuşmuştuk. 29 Eylül 2015’de Annals of Internal Medicine’da yayımlanan, American College of Physician kılavuz komitesi tarafından hazırlanan son PTE klinik önerilerinden bahsetmek istiyorum bu yazıda. Bu yazı birçok yerde kılavuz olarak lanse edilse de kılavuz olmaktan çok klinik pratik önerilerden oluşan bir derleme aslında. Bu derlemede çoğumuzu rahatsız eden yukarıdaki konu merkeze alınmış; D-dimer ve BT aşırı kullanımı. Gereksiz tetkik ve görüntülemeden arındırılmış akılcı PTE tanı koyma önerilerini tartışacağız bu yazıda. Her ne kadar çok yeni bilgiler içermese de, çoğu klinikte giderek artan bir oranda yaşandığına inandığım D-dimer ve Toraks BT anjiyo aşırı kullanımına dikkat çektiği ve basit ve akılcı bir tanı algoritması önerdiği için yazıyı paylaşmaya değerli buldum.

Yazının tam ve orijinal metnine BURADAN ulaşabilirsiniz.

Yazının tamamını uzun bulup okumak istemeyenler için öncelikle 6 temel klinik önerinin özetini paylaşıp sonra yazının detayına geçmek istiyorum. Bu 6 önerinin tamamı PTE tanısı koyma, D-dimer ve Toraks BT anjiyo isteme endikasyonları üzerine geliştirilmiş önerilerdir. Bu 6 öneriye ek olarak Şekil 1’deki tanı algoritmasına bakmanızı ayrıca öneririm.

Özet:

Öneri 1: PTE düşünülen hastalarda, onaylanmış klinik karar verme kuralları kullanılarak PTE klinik (pretest) olasılığı belirlenmelidir. Bu kurallar Wells, Geneva gibi valide edilmiş kurallar olmalı.

Öneri 2: Düşük klinik olasılığa sahip (Wells ya da Geneva kriterleri gibi klinik olasılık testleri ile belirlenmiş) ve PTE dışlama kriterlerinin tamamını (PERC) karşılayan hastalardan D-dimer istemeye gerek yoktur. Ek tetkik istenmeksizin PTE dışlanmış kabul edilir.

Öneri 3: PTE klinik olasılığı orta olarak belirlenen hastalardan ve klinik olasılık düşük olarak hesaplanan ancak PERC kriterlerinin tamamını karşılamayan hastalardan, yüksek sensitiviteli D-dimer tetkiki istenmelidir. D-dimer yüksekse görüntüleme istenir, düşükse PTE dışlanmış kabul edilir. Bu hastalarda ilk test olarak görüntüleme testlerine baş vurulmamalıdır.

Reklam

Öneri 4: D-dimer değerlendirirken yaşa göre değerler dikkate alınmalıdır. 50 yaşa kadar üst sınır 500 ng/mL iken daha yaşlı hastalarda üst sınır şu formülle hesaplanmalıdır: Yaş X 10 ng/mL. Örnek olarak 80 yaşındaki bir hastada D-dimer üst sınırı 800 ng/mL kabul edilmelidir.

Öneri 5: D-dimer değeri yaşa göre cut-off değeri altında olan hastalarda ileri görüntülemeye gerek yoktur.

Öneri 6: Kinik olasılığı yüksek olarak hesaplanan hastalarda direk olarak (D-dimer istenmeksizin) Toraks BT anjiyo çekilmelidir. BT anjiyo kontraendike ise ya da o merkezde yoksa ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi istenmelidir. Klinik olasılığı yüksek olan hastalardan d-dimer istemeye gerek yoktur, çünkü düşük olsa dahi PTE dışlanmış olmaz.

PTE düşünülen hastaların değerlendirilmesi: American College of Physicians kılavuz komitesi pratik önerileri:

Bilindiği gibi tek bir klinik belirteç ya da tetkik sonucu PTE yi dışlamada yetersizdir ve bu sebeple klinik karar verme kuralları geliştirilmiştir. Bu kurallarda amaç hangi hastalarda PTE olma riskinin fazla olduğunun belirlenmesidir. Ya da tam tersi, klinik PTE olasılığı düşük hastaları belirleyerek lüzumsuz tetkik ve görüntülemelerin önüne geçilmek istenmektedir.

Bu hastalardan düşük ve orta olasılıklı PTE riski taşıyanlar arasında PTE olasılığı düşük olanları belirlemede D-dimer testi oldukça yüksek sensitiviteye sahiptir. Ancak unutmamak gerekir ki ELISA testlerinin sensitivitesinden bahsediyoruz, daha eski olan latex ya da eirtrosit aglütinasyon yöntemlerinde sensitivite bu kadar yüksek değildir.

Reklam

BT anjiyografi, PTE tanısında en sık kullanılan ve doğruluğu oldukça yüksek olan bir görüntüleme yöntemidir. BT kullanımı yaygınlaştıkça PTE tanı koyma oranı belirgin şekilde arttı ancak bunun uzun dönem hastalara etkisine dair kanıt yetersizdir. Ayrıca artan BT kullanımına bağlı yakalanan yeni PTE hastalarının çoğunlukla önemsiz düzeyde embolisi olan hastalar olduğuna dair çok sayıda yayın mevcuttur. Bu hastalarda mortalite oldukça düşüktür. Ayrıca artan bu BT kullanımının bedel-etkin olmadığına dair görüşler artmaktadır. Ayrıca BT esnasında verilen radyasyon ve kontrast maddenin yaratacağı nefropati gibi riskler de cabası.

Yukarıda belirtilen riskler sebebiyle daha akılcı bir strateji geliştirilme ihtiyacı olduğu yazıda vurgulanıyor. PTE tanısı koymada izlenecek yol yüksek kalite kanıtlar doğrultusunda özetlenerek bu yazıda klinik öneriler şeklinde aktarılmakta.

Metod:

Komitenin PTE önerileri 1966-2014 arası literatür taraması yapılarak oluşturulmuş. Özellikle PTE ye yönelik tanısal stratejiler, karar verme kuralları, laboratuvar testleri ve görüntüleme çalışmaları ile meta analizler dahil edilerek hazırlanmış ki toplamda 1752 makale incelenmiş. Kılavuz olarak American College of Physicians/American College of Family Physicians, American College of Emergency Physicians ve European Society of Cardiology tarafından yayımlanan kılavuzlar temel alınmış.

Sonuçlar:

Derlemede temel alınan 3 kılavuzda da klinik karar verme kurallarının ileri tetkik öncesi (D-dimer ve görüntüleme) kullanılması öneriliyor. Her ne kadar klinisyenin kişisel öngörüsü ile bu kuralların doğruluğunun örtüştüğünü belirten çalışmalar olsa da standardizasyonun sağlanması açısından klinik karar verme kurallarının kullanımı öneriliyor. En sık kullanılan Wells kriteridir. Bunun dışında Geneva skoru da sık kullanılan klinik karar verme kurallarındandır. Her ikisinin de basitleştirilmiş versiyonları mevcuttur. Yine her iki yöntemin de validasyonu çok sayıda çalışmayla yapılmıştır.

Hem düşük hem de orta klinik olasılıklı hesaplanan PTE vakalarında yüksek sensitiviteli D-dimer (ELISA) kullanımı risk belirlemede etkin bulunmuş.

Düşük olasılıklı PTE hesaplanan hastalarda pulmoner emboli rule out (PERC) kuralları uygulanması lüzumsuz D-dimer kullanımını önlemektedir ancak bu kuralların sadece düşük olasılıklı PTE olgularında kullanıldığı unutulmamalı. Yakın zamanlı bir meta analize göre PERC uygulanan hastalarda atlanmış PTE oranı %0.3 gibi oldukça düşük bir oran olarak hesaplanmış (14844 vakada 44 vaka). Meta-analizde yer alan 12 çalışmaya göre PERC sensitivitesi %97 olarak verilmiş.

Reklam

PERC
Pulmonary embolism rule out criteria (PERC)

D-dimer cut-off değeri 500ng/mL olarak bildirilse de son çalışmalar bize yaşa bağlı D-dimer üst sınırı hesaplamanın daha sağlıklı sonuçlar vereceğini bildiriyor. Buna göre 50 yaşa kadar üst sınır 500 ng/mL iken daha yaşlı hastalarda üst sınır şu formülle hesaplanmalıdır: Yaş X 10 ng/mL. Örnek olarak 80 yaşındaki bir hastada d-dimer üst sınırı 800 ng/mL kabul edilmelidir. Bu formülle sensitivite hala %97 gibi yüksek değerlerde kalırken spesivitenin anlamlı şekilde arttığı gösterilmiştir.

PTE tanı koyma stratejisini hastanın klinik olasılık değerlendirme sonucuna göre oluşturmak gerekiyor. Aslında Şekil 1 tüm yazıdaki tanı algoritmasını özetleyen basit ve kullanışlı bir görsel:

Hastanın pretest olasılığına (Wells, Geneva) göre 3 yaklaşım mevcut:

1-Pretest olasılığı DÜŞÜK hesaplanan hastalar: Bu hastalarda PERC kriteri uygulanır. Tüm 8 PERC kuralını da karşılayan hastalardan D-dimer istemeye gerek yoktur. PTE dışlanmış kabul edilir. Ancak bu kriterlerden her hangi birini karşılamıyorsa D-dimer istenmelidir. D-dimer <500 ng/ml ise (ya da yaşa göre cut-off değerin altı ise) görüntülemeye gerek yoktur, yine PTE dışlanmış kabul edilir. D-dimer bu değerlerden yüksekse görüntüleme (BT anjiyo) önerilir.

2-Pretest olasılığı ORTA hesaplanan hastalar: Bu hastalarda PERC uygulanmaz. D-dimer istenir. Aynı şekilde düşük D-dimer değerlerinde görüntülemeye gerek yokken (PTE dışlanmış kabul edilir), yüksek değerlerde ileri görüntüleme önerilir.

3-Pretest olasılığı YÜKSEK hesaplanan hastalar: İster Wells gibi pretest olasılığı hesaplansın ister hekimin klinik öngörüsüyle belirlensin, klinik olarak PTE olasılığı yüksek kabul edilen hastalardan direk olarak BT anjiyo istenmesi önerilir. Bu hastalardan D-dimer istemeye gerek yoktur. BT için kontraendikasyon varsa perf-vent sintigrafisi istenmelidir.

PTE tanı algoritması
PTE tanı algoritması

Kaynaklar:

1-Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD. Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Sep 29. doi: 10.7326/M14-1772.

Reklam

2-Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J, Miniati M, Panju AA, Simel DL, et al. Does this patient have pulmonary embolism? JAMA. 2003;290:2849-58.

3-Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, et al. d-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med. 2004;140:589-602. doi:10.7326/0003-4819-140-8-200404200-00005

4-De Monyé W, Sanson BJ, Mac Gillavry MR, Pattynama PM, Büller HR, van den Berg-Huysmans AA, et al; ANTELOPE-Study Group. Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative d-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:345-8.

5-Segal JB, Eng J, Tamariz LJ, Bass EB. Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Fam Med. 2007;5:63-73

6-Fesmire FM, Brown MD, Espinosa JA, Shih RD, Silvers SM, Wolf SJ, et al; American College of Emergency Physicians. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2011;57:628-652.e75.

7- Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35:3033-69, 3069a-3069k.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 4

blank

Bir Bakışta Ultrason: Düşük O2 Saturasyonu

63 yaşında kadın hasta, acil servise ilçe devlet hastanesinden akut koroner sendrom (AKS) ön tanısı ile sevk ediliyor. Hastanın 1 haftadır olan genel vücut ağrısı ile acile başvurduğu öğreniliyor. Öyküde bilinen ek hastalık yok ve başka yeni bir semptom tariflemiyor, sadece öykü derinleştirildiğinde 1 hafta önce sağ bacağında ağrı hissettiğini ifade ediyor. Hastanın vitalleri; saturasyon %90, nabız 98 atım/dk ve TA: 170/90.

Akamedika

Hastanın çekilen EKG’sine göre ön tanınız nedir?

pulmoner emboli ekg

Ultrason Görüntüleri

sağ-boşluk-apikal
sağ-boşluk-kısa-aks
Derin ven trombozu

Tanınız (görmek için tıklayın)

Pulmoner Emboli

sağ ana pulmoner arterde dolum defekti - pulmoner emboli
Sağ ana pulmoner arter ve segmenter dallarda dolum defekti – pulmoner emboli

Yorum (görmek için tıklayın)

Akut pulmoner emboli (APE), Acil ve diğer hekimler için sıklıkla zor tanı grubunda yer alsa da artık birçok belirteç bize bu tanıda anlamlı oranda yol göstermektedir.

EKG

Sağ ventrikül gerilme paterni bulguları; sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-4) + inferior derivasyonlarda (II, III, aVF) T negatifliği.

Jankowski ve ark. yaptığı bir çalışmada, V1-3 T negatifliği ile birlikte II, III, aVF T negatifliğinin APE’de pozitif prediktif değeri %85 ve spesifitesi %87 olarak saptanmış, sensitivite %34.

Hastamızın EKG’sinde de inferior (II, III, aVF)  ve prekordiyal (V1-4) V5-6 ‘ya uzanan T negatifliği mevcuttu.

emboli ekg (1)

Triple Point-of-Care Ultrason

APE tanısı koyarken; USG ile saptanan DVT’nin %50, kardiyak görüntülemenin %30 ve akciğerde enfarkt noktalarının %60 civarında sensivitesi bulunmaktadır, denilmiş ki o zaman neden biz bu 3 alana da bakıp bu oranı arttırmıyoruz (Triple POC-US).

Nazerian ve ark., bu 3 anatomik bölgeyi CT anjio öncesi taramışlar ve en az bir organ pozitifliğinde (sağ ventrikül dilatasyonu/sağ boşluklarda trombüs veya bacaklarda DVT veya en az 1 pulmoner subplevral enfarkt) APE tanısı için sensitivite %90, spesifite %86 saptamışlar.

blank
1- Kardiyak

APE’de EKO bulguları sağ boşluklara göre şekillenir;

Sağ ventrikül dilatasyonu (diyastol sonu sağ ventrikül oranı/sol ventrikül oranı > 1:1) ve D bulgusu.

geniş sağ boşluklar
Apikal pencere
blank
Parasternal kısa aks

Sağ ventrikül dilatasyonunun sıklıkla bulunduğu 3 önemli durum;

  • Pulmoner emboli,
  • Obstrüktif akciğer hastalığı,
  • Sağ ventrikül enfarktı.

Sağ ventrikül disfonksiyonu (sağ ventrikül hipokinezisi, paradoksal septal duvar hareketi, McConnell bulgusu);

Paradoksal septal hereket, septumun sol ventriküle doğru yer değiştirmesi; McConnell ise, sağ ventrikül serbest duvarınının hipo/akinetik iken, apexin hiperkinetik olması olarak tanınır.

Turuncu, paradoksal septum hareketi; beyaz, McConnell bulgusu
Turuncu, paradoksal septum hareketi; beyaz, McConnell bulgusu
2- Venöz

APE’de venöz tromboembolinin en sık nedeni alt extremite derin venleridir (%90). USG’de komprese olmayan venöz yapı tanısaldır. Sıklıkla yüzeyel prob ile bakılır.

Turuncu ok, komprese olmayan popliteal ven (DVT); Beyaz ok, kompresyon mevcut.
Turuncu ok, komprese olmayan popliteal ven (DVT); Beyaz ok, kompresyon mevcut.
3- Pulmoner

USG’de plevral enfarkt; subplevral yerleşimli üçgen, yuvarlak veya beşgen şekilli >0.5 cm’ den büyük lezyonlar olarak tanımlanır. Mikro konveks veya konveks prob ile bakılır.  Toraks ultrasonunda en sık saptandığı yer ise, postero-inferior alandır.

Plevral enfarkt (üçgen şekilli)
Plevral enfarkt (üçgen şekilli)
Plevral enfarkt alanları
Plevral enfarkt alanları

Pulmoner emboli ayırıcı tanısında EKG’ye bakarken neden bu 3 bölgeye de bakmayalım.. 🙂

Kaynaklar

  1. Jankowski K, Kostrubiec M, Ozdowska P. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and non-ST elevation acute coronary syndromes at the bedside. Annals of noninvasive electrocardiology : the official journal of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc. 15(2):145-50. 2010.
  2. http://www.ultrasoundoftheweek.com
  3. Dresden S, Mitchell P, Rahimi L. Right ventricular dilatation on bedside echocardiography performed by emergency physicians aids in the diagnosis of pulmonary embolism. Annals of emergency medicine. 63(1):16-24. 2014.
  4. Ünlüer EE, Senturk GÖ, Karagöz A, Uyar Y, Bayata S. Red flag in bedside echocardiography for acute pulmonary embolism: remembering McConnell’s sign. The American journal of emergency medicine. 31(4):719-21. 2013.
  5. Nazerian P, Vanni S, Volpicelli G. Accuracy of point-of-care multiorgan ultrasonography for the diagnosis of pulmonary embolism. Chest. 145(5):950-7. 2014.
  6. Mathis G, Blank W, Reissig A. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: a prospective multicenter study of 352 patients. Chest. 128(3):1531-8. 2005.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Kline JA: Pulmoner Emboli Güncellemeleri

blank
Jeffrey A. Kline Acil Tıp camiasında pulmoner embolinin babası olarak bilinir. Bu haklı ününü de 10 bine yakın sitasyon aldığı şok, pulmoner emboli ve d-dimer konularındaki makalelerine borçludur. ACEP ve AHA’nın clinical policy’leri ve Annals’daki beğenerek okuduğunuz derlemeler hep ona aittir. Dr. Kline, geçen sene sonunda dergide yeni kabul edildiğini söylediği 2 parçalı bir derlemesinde önerdiği 2 algoritmayı twitter üzerinden paylaşmış ve biz de sosyal medya hesaplarımız üzerinden sizinle bu algoritmaları paylaşmıştık. Şimdi bu algoritmaların biraz daha derinine inelim ve neler demiş bir özetleyelim.

2 parça halinde yayınlanan sistematik derlemenin ilk parçası risk sınıflaması ve buna yönelik Wells, PERC, Geneva gibi karar verme kurallarının karşılaştırılmasını içeriyor. İkinci parçada ise tanısal yaklaşımın nasıl yapılması gerektiğine dair bilgilere yer verilmiş. Elbette biz de gerçek bir acilci gibi hemen sona atlayıp heyecan verici kısımları bir gözden geçireceğiz. İkinci bir yazıyla da ilk kısmı sizlerle paylaşacağım.

Akamedika

PE Tanı Algoritması: ekartasyon gerektirecek kadar klinik şüphe olan hastalar için

Aşağıda gördüğünüz algoritma Kline’nin 2. yazısının açılış bombası olarak da adlandırılabilir. Bir şekilde PE düşündüğümüz ve kâh ekartasyon kâh tanı koymak amaçlı olsun inceleme planlamak zorunda olduğumuzu hissettiğimiz hastalarda Kline bu algoritmayı öneriyor.

Önce hastanın test öncesi olasılık durumunu değerlendiriyoruz her zaman olduğu gibi. Bunu kendi hekim içgörünüzle (gestalt olarak adlandırılıyor) “bu hasta emboli çıkar abi” ya da “oolum emboli olmasın?” şeklinde yapabileceğiniz gibi, Wells skoru ya da basitleştirilmiş revize Geneva Skorunu da kullanabilirsiniz. “İşinin ehli” hekimlerde bu skorlamalar ile içgörü arasında anlamlı bir farklılık belirlenmemiş. Ancak sırada bekleyen hastalara bakıp da “emboli değildir abi yaa” yaklaşımının bu içgörüyle hiçbir alakası olmadığını belirtmekte fayda var. Eğer ihtisasınızın 14. ayında “ben emboli düşünmüyorum tecrübelerime göre” gibi bir yaklaşım eda eedecekseniz, Wells, Geneva ve bu skorların ayrıntılarına ilişkin bir hastabaşı sınavına kendinizi hazırlamanızı öneririm.

Reklam

Bu değerlendirmeye göre düşük, orta ve yüksek risk sınıflarından birine dahil olduğunu düşündüğünüz hasta için algoritmadaki devam eden uygulamalarla devam ediyoruz.

  1. Düşük Risk (Wells500 ng/ml ise görüntüleme şart. Negatif ise yine PE ekarte edilmiş oluyor.
  2. Orta Risk (Wells 2-4, sRGS 2-4): Bu hastalarda PERC kuralı çalışılmadığından bir anlamı yok. Yeterli ekartasyon gücüne sahip değil. O sebeple direk D-Dimer testi yapıyor ve negatifse ekarte ediyoruz. Pozitifse yine görüntüleme gerekiyor.
  3. Yüksek Risk (Wells>4, sRGS>4): Bu hastalar aslında PE hastası denebilir. Kesin tanı için görüntüleme gereken hastalar bu hastalarımız. Kontraendike değilse DMAH başlamakta hiçbir sakınca yok. Bazen görüntülemenin mevcut olmadığı ya da hastanın görüntülemeye uygun olmadıpğı durumda DMAH başlayıp takibe almak da bir seçenek. Görüntüleme kararımızı hastanın Kreatinin değerine göre (GFR) veriyoruz. Sintigrafi ya da CTA seçeneklerimiz. Negatif olmaları ekarte ettiriyor.

Yüksek riskli hastalara ampirik antikoagülasyon tedavisi başlamanın faydasının kanama ve HITT riskinden daha fazla olduğunu belirten sistematik bir derleme mevcut. Kline da bu önerisine bu makaleye dayanarak yapıyor. Ancak görüntüleme öncesinde DMAH vermenin mortalite ve morbiditeye katkı sağlayıp sağlamadığını henüz bilmiyoruz. Bu atıfta bulunulan makalenin de yine Kline’a ait olduğunu söylemekte de fayda var. (Hogg KE, Brown MD, Kline JA. Estimating the pretest probability to justify the empiric admininistration of heparin prior to pulmonary vascular imaging for pulmonary embolism. Thromb Res 2006;118:547–53.)

blank

Bu derleme kendisinden önce yapılan 3 çalışmaya atıfta bulunarak acil serviste değerlendirilip taburcu edildikten sonra bir şekilde PE tanısı konulan hastalarla ilgili de bir yorumda bulunuyor. Yapılan çalışmalara göre bu hastalar daha yaşlı, daha fazla komorbiditeleri var, daha düşük d-dimer değerlerine sahip ve distal pıhtı olan hastalar. Kompetan acil tıp hekimleri bile bu hastaları atlayabiliyor. Ancak bu hastaların çoğu PERC negatif, d-dimer negatif PE hastaları. Cevabını bilmediğimiz soru ise DVT’si bile olmayan bu hastalarda sistemik antikoagülasyon tedavisinin bir faydası olup olmadığı. Yani bu hastaları yakasak da bir faydamız olur muydu sorusunun yanıtını henüz bilmiyoruz. Genel kanı pek bir faydamızın olmayacağı yönünde.

Reklam

İkinci bir soru işareti ise “bu hastada emboli yoktur” kanısında olup PERC testini negatif bulduğumuz hastalarla ilgili. Unutmamalı ki bu ikili değerlendirme hiçbir zaman %100 bir güvenle ekartasyon yapmıyor (PERC’in de duyarlılığı %100 değil). %4 ihtimalle PE olma olasılığı olan bir hasta PERC negatif çıkıp da PE değil dediğimizde %0,8 ihtimalle PE. Bu değer her ne kadar çok düşük olsa da tedbiri elden bırakmayıp bu verileri hastayla da paylaşmakta fayda var.

D-Dimer

blank

D-Dimer testinin yanlış pozitif ve yanlış negatif çıktığı durumlar derlemede (ve yukarıdaki tabloda) sıralanmış. Subsegmental PE, 5 günden eski PE, kronik PE, ciddi lipemi, halihazırda antikoagulan alıyor olması gibi durumlarda d-dimerin negatif çıkabileceğini düşünerek bir sonraki basamak olan görüntülemeye ilerlemekte fayda var. Aynı şekilde 90 yaşındaki yatalak bir kanser hastasında, ya da lupusu olan bir diyaliz hastasında boşuna d-dimer istemenin de pek bir manası yok. Bu tip durumlar d-dimeri yanlış pozitif yükselttiği bilinen durumlar. Ayrıca anstabil pıhtıdan dökülme suretiyle kanda düzeyi yükselen d-dimerin aktif bir embolide ne kadar süreyle pozitif kaldığını da bilmiyoruz.

Troponin ya da BNP pozitif hastada D-Dimer de pozitif çıkarsa?

Bu eşlenik patolojiler konusuyla ilgili en önemli sorun troponin ve bnp pozitiflikleriyle beraber d-dimer de yüksek olduğu zaman karşımıza çıkıyor. PE’lerin %20’sinde troponin, %45’inde bnp pozitif çıkabiliyor. Dolayısıyla hastanın d-dimeri pozitif ve PE açısından düşük-orta riskliyse, troponin ya da bnp pozitif diye pür kardiyak bir sebebe yönelip PE’yi ikinci sıraya atmak hiç de mantıklı değil. Bu hastalarda da ekartasyon için görüntülemeye gerek var.

Reklam

Peki ya hastanın vitalleri normale dönerse?

Gelişinde takipne, taşikardi, nefes darlığı, SO2 düşüklüğü gibi parametreler yüzünde PE düşündüğünüz ve görüntüleme için randevu aldığınız bir hastada takip esnasında vitaller düzelirse ne yapmalı? Bu düzelme hastanın PE olmadığını gösterir mi? Ne yazık ki göstermiyor. Vital parametrelerin normale dönmesinin PE ihtimalini azaltmadığı gösterilmiş. (Kline JA, Corredor DM, Hogg MM, et al. Normalization of vital signs does not reduce the probability of acute pulmonary embolism in symptomatic emergency department patients. Acad Emerg Med 2012;19:11–7

Yaşa göre D-Dimer düzeyi

Yaşa göre d-dimerin yükseldiği bilindiğinden beri yaşa göre d-dimer sınırları oluşturmak için formüller geliştirilmiş. En bilinen ve yaş x 10 şeklinde olan formülü değerlendiren bir çalışmada, Wells ya da Geneva skoru 4 ya da altında olup yaşa göre d-dimeri negatif olan hastalarda (80 yaşında bir hastada 80 x 10 = 800 mg/ml’nin altı) taburcu edildikten 3 ay sonra PE çıkma ihtimali sadece %0,3 olarak bulunmuş. Bu, iyi bir değer. Yaşlı hastalarda PE ekartasyonu yaparken akılda tutmakta fayda var.

Reklam

Gebelerde PE ekartasyonu

En büyük dertlerimizden biri de gebe bir hastada PE’yi ekarte etmektir hep. Gebelik hem d-dimeri yanlış pozitif yükselten durumlardan biri hem de PE için bir risk faktörü. Bu sebeple nefes darlığı, takipne, taşikardi gibi bir klinikle gelen gebede PE daima ayırıcı tanılar içinde yer alıyor. Aslında antikoagülasyon riskli olmasa belki de bu derece sorun etmezdik. Ancak gebede antikoagülasyonun riskleri gebe olmayan hastalar göre birkaç kat fazla. Bu sebeple de tanıdan emin olma gereksinimimiz daha yüksek. Ne var ki, görüntüleme de bir sorun. Kline, bu sebeple gebe hastalar için de bir algoritma öneriyor. Bu algoritmada yine yapılan çalışmaları değerlendirerek aşamalı bir yaklaşım önerisinde bulunmuş.

blank
Algoritmanın güzel kısmı görüntülemeyi olabildiğince geri bırakmaya çalışması. Eğer PE şüpheniz olan bir gebe hastanız varsa bilateral alt bacak venöz dopler USG yaptırıyorsunuz (daha iyisi tam bacak dopler USG). (Bu noktada, acil tıp hekimleri tarafından yapılan 3 nokta ve 5 nokta kompresyon USG’den bahsedilmiyor olduğunu söylemekte fayda var.) Eğer DVT varsa DMAH başlıyorsunuz. Eğer DVT bulamadıysanız ve hastada PE ihtimalinin yüksek olmadığını düşünüyorsanız PERC kuralını uyguluyorsunuz. PERC negatif ise normal hastadaki gibi ekarte etme şansımız gebede yok, mutlaka d-dimer ile konfirme etmek zorundayız. Bu aşamada her trimester için sırasıyla 750, 1000 ve 1250 olmak üzere 3 eşik değer belirlenmiş. Eğer d-dimer düzeyi bunların altındaysa PE’yi ekarte edebiliriz. Ancak, hastada PE ihtimalinin yüksek olduğunu düşünüyorsanız, PERC kriterlerinden biri bile pozitifse, ya da d-dimer trimestere göre olan eşik değerlerden yüksekse 2 görüntüleme seçeneğinden biri ile devam etmemiz gerekiyor. İlk seçenek Akciğer grafisi ile başlıyor, grafi anormalse CTA, grafi normalse sintigrafi (perfüzyon sintigrafisi) ile devam ediyorsunuz. Sintigrafi yüksek riskli ya da nondiagnostik ise yine CTA ile devam etmek zorundasınız. Ülkemiz gerçeklerini düşünürsek akciğer grafisi + sintigrafi kombinasyonu pek de akılcıl görünmüyor. Hem çoğu merkezde sintigrafi yok hem de düşük riskli olarak raporlanan sintigrafi pek de sık karşılaştığımız bir olgu değil. Yani her halükarda CTA ile devam edilmesi gerekecek bir durum söz konusu. Bu sebeple hasta ve yakınlarıyla konuşup, hastanın kliniğinde göre riskler anlatılıp CTA ya da ampirik DMAH tedavisi en doğru yol gibi görünüyor.

Sonuç

Bu algoritmaların herhangi bir dernek onaylı olmadığını ya da klinik araştırmalar ile konfirme ve validifiye edilmediğini tekrarlamakta fayda var. Ancak derneklerin benzer algoritmalarını yazan ekibin bir üyesi olarak Kline’nin bu konudaki kredibilitesi çok yüksek. Özellikle gebede hemen hemen validifiye hiçbir karşılaştırmalı çalışma olmaması bu algoritmayı elimizdeki tek kılavuz haline getiriyor. Her hastanın birbirinden farklı olduğu gerçeğini atlamadan bu algoritmaları da dimağınızın bir köşesinde bulundurup uygulamanızı ben şahsen öneririm.

 

Kaynaklar

  1. Kline JA, Kabrhel C. EMERGENCY EVALUATION FOR PULMONARY EMBOLISM, PART 2: DIAGNOSTIC APPROACH. The Journal of Emergency Medicine. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2014.12.041