Giriş

• Perikardiyumun inflamasyonu (ör. viral enfeksiyonu takiben) karakteristik göğüs ağrısı (retrosternal, plöretik, düz yatmakla kötüleşen, öne doğru oturmakla azalan), taşikardi ve dispne oluşturur.
• Birlikteliğinde perikardiyal sürtünme veya perikardiyal efüzyon bulguları mevcut olabilir.
• Altındaki epikardiyumu da içermesine bağlı yaygın ST segment değişiklikleri meydana gelmektedir (miyoperikardit).

Perikarditi Tanıma

• Ekstremite derivasyonlarının çoğu boyunca (I, II, III, aVL, aVF) ve prekordiyal derivasyonlarda (V2-6) yaygın konkav ST elevasyonu ve PR depresyonu.
• aVR derivasyonunda (±V1) resiprokal ST depresyonu ve PR elevasyonu.
• Akut perikarditte ağrı ve/veya perikardiyal efüzyona bağlı sinüs taşikardisi de yaygındır.

Önemli. ST ve PR segment değişiklikleri T-P segmenti tarafından oluşturulan bazal çizgi ile ilişkisine göre belirlenir. ST elevasyon derecesi tipik olarak hafiftir (0.5 – 1 mm).

Perikardit Evreleri

• Evre 1 – aVR’de resiprokal değişiklikler ile birlikte yaygın ST elevasyonu ve PR çökmesi.
• Evre 2 – ST değişikliklerinin normale dönmesi; yaygın T dalga düzleşmesi (1 ila 3 hafta).
• Evre 3 – Yassılaşmış T dalgaları ters döner (3 ila birkaç hafta).
• Evre 4 – EKG normale döner (birkaç haftadan sonra).

Önemli. Hastaların %50’sinden daha azı bu evrelerin dördünden de geçer, değişikliklerin sırası bu tipik paterni takip etmeyebilir.

Perikardit Nedenleri

• Enfeksiyöz – temel olarak viral (ör. koksaki virüsü); ara sıra bakteriyel, fungal, TB.
• İmmünolojik – SLE, romatizmal ateş.
• Üremi
• Post miyokardiyal infarkt / Dressler sendromu.
• Travma
• Kardiyak ameliyatı takiben (post-perikardiyotomi sendromu).
• Paraneoplastik sendromlar.
• İlaç ilişkili (ör. izoniazid, siklosporin).
• Post-radyoterapi.

Örnek EKG’ler

Örnek 1

Akut perikardit:

• Prekordiyal derivasyonlar (V2-6) ve ekstremite derivasyonları boyunca (I, II, aVL, aVF) yaygın konkav ST elevasyonu ve PR çökmesi mevcut.
• aVR’de resiprokal ST çökmesi ve PR elevasyonu bulunmakta.

Örnek 2

Sinüs taşikardisi.

• Yaygın konkav ST elevasyonu ve PR çökmesi (I, II, III, aVF, V4-6).
• V1 ve aVR’de resiprok ST çökmesi ve PR elevasyonu.

Örnek 3

Aşağıdakilerin yanı sıra bir diğer tipik perikardit örneği:

• Yaygın ST elevasyonu ve PR çökmesi.
• V1 ve aVR’de resiprok ST çökmesi ve PR elevasyonu.

Örnek 4

Akut miyoperikardit:

• Belirgin sinüs taşikardisi (145 vuru/dak).
• Prekordiyal (V2-6) ve inferior derivasyonlarda (II, III, aVF) en belirgin olan PR çökmesi ile birlikte yaygın hafif konkav ST elevasyonu.
• aVR’de resiprokal ST çökmesi ve PR elevasyonu bulunmaktadır.

Bu (maalesef biraz solgun) EKG viral perikarditli 6 yaşında bir çocuğa aittir, bundan ötürü taşikardi yaş ile uyumludur. Bu çocukta ayrıca artmış kardiyak enzimler ve beraberinde kardiyak ilişki kanıtları da mevcuttu (miyoperikardit).

Benign erken repolarizasyon (BER) ile perikardit karşılaştırması

Her iki durum da konkav ST elevasyonu ile ilişkili olduğundan BER’in perikarditten ayrımı zordur.

Bu iki durumu birbirinden ayırt etmek için faydalı bir yöntem ST segment / T dalga oranına bakmaktır:

• V6’da ST segment elevasyonunun vertikal yüksekliği (PR segmentinin sonundan J noktasına) ölçülerek T dalgası amplitüdü ile karşılaştırılır.
• > 0.25 oranı perikarditi destekler.
• < 0.25 oranı BER’i destekler.

Örnek 1: Benign Erken Repolarizasyon

• ST segment yüksekliği = 1 mm
• T dalga yüksekliği = 6 mm
• ST / T dalga oranı = 0.16
• ST / T dalga oranının < 0.25 olması BER ile uyumlu.

Örnek 2: Perikardit

• ST segment yüksekliği = 2 mm
• T dalga yüksekliği = 4 mm
• ST / T dalga oranı = 0.5
• ST / T dalga oranının > 0.25 olması perikardit ile uyumlu.

Balık Kancası Patterni

BER’i destekleyen bir diğer ipucu da çentikli veya düzensiz J noktasıdır: “balık kancası patterni” adı verilir. Sıklıkla en iyi V4 derivasyonunda görülür.

• V4’te “balık kancası” morfolojisinde çentikli J nokta elevasyonu, BER için tipiktir.

Perikardit ve BER arasındaki temel farklar aşağıda özetlenmiştir. Daha fazla bilgi için tıklayınız.

BER’i destekleyen özellikler

• ST elevasyonu prekordiyal derivasyonlar ile sınırlıdır.
• PR çökmesi yokluğu
• Belirgin T dalgaları
• ST segment / T dalga oranı < 0.25
• V4’te karakteristik “balık kancası” görünümü
• EKG değişiklikleri zaman içerisinde nispeten sabit kalır.

Perikarditi destekleyen özellikler

• Yaygın ST elevasyonu
• PR çökmesi varlığı
• Normal T dalga amplitüdü
• ST segment / T dalga oranı > 0.25
• V4’te “balık kancası” görünümünün yokluğu
• EKG değişikliklikleri zaman içerisinde gelişmektedir.

Önemli: Bu özelliklerin sınırlı spesifitesi vardır, bu nedenle bu iki durum arasındaki farklılığı açıklayabilmek her zaman mümkün olmayabilir.

EKG örneğine bakınız:

Bu BER mi perikardit mi?

• Perikarditi düşündüren yaygın konkav ST elevasyonu mevcut.
• Bunun yanında, ST elevasyonu BER’i destekler biçimde prekordiyal derivasyonlarda (öz. V2-5) açık şekilde daha belirgindir.
• Ekstremite (I, aVL) ve prekordiyal ( V3-6) derivasyonlarda hafif aşağı inen PR çökmesi ile birlikte aVR’de hafif PR elevasyonu görülmektedir, perikarditi düşündürür.
• V3-V4’te J nokta çentiklenmesi (balık-kancası patterni) yüksek oranda BER’i düşündürür.
• Prekordiyal derivasyonlarda BER’i destekleyen çıkıntılı T dalgaları mevcuttur.
• 0.16’lık ST / T dalga oranı BER tanısı ile uymludur.
• Bu EKG görüntüsü, aynı zamanda perikarditi olan BERi göstermesi mümkün olsa da, tek başına BER nedeniyle olabilir. Bu EKG bu iki benzer durumu ayırt etmenin güçlüğünü göstermektedir.
• BER’i olan hastada perikardit gelişebileceğini unutmayın!

Benign Erken Repolarizasyon VE Perikardit

Aşağıdaki iki EKG BER olan hastada perikardit geliştiğinde ne olduğunu göstermektedir: Bazal EKG askeriyeye yeni alınan 23 yaşında formda bir erkek hastanın rutin sağlık muayenesinde çekilmiştir. Sonraki EKG ise aynı hastadan birkaç ay sonra, plöretik göğüs ağrısı sebebiyle başvurduğunda ve kendisinde perikardit saptandığında çekilmiştir.

Bazal EKG: Benign Erken Repolarizasyon

• BER ile uyumlu yaygın minör ST elevasyonu ve J nokta çentiklenmesi.

Takip EKG’si : Benign Erken Repolarizasyon + Perikardit!

• Formda genç bir erkek için göreceli olarak taşikardik kalp hızı (95 vuru/ dakika).
• Yaygın ST elevasyonu, önceki EKG ile karşılaştırıldığında belirgin biçimde artmış.
• aVR’de PR elevasyonu ile yeni yaygın PR çökmesi.

Perikardite ile STEMI karşılaştırması

aVR’de jeneralize konkav ST elevasyonu ve PR elevasyonu klasik bilgisi perikarditi ST elevasyonlu miyokardiyal infarktüsten (STEMI) ayırt etmede güvenilir değildir.

• Perikardit lokalize ST elevasyonuna neden olabilir ancak resiprokal ST çökmesi olmamalıdır (aVR ve V1’deki hariç).
• STEMI de, perikardit gibi, yukarı doğru konkav ST elevasyonuna neden olabilir.
• Sadece STEMI yukarı doğru konveks veya horizontal ST elevasyonuna neden olur.
• DIII’te DII’den daha büyük ST elevasyonu kuvvetle STEMI’yi destekler.
• PR segment çökmesi, diğer nedenlerde değil, sadece viral perikarditte güvenilirdir. Sıklıkla sadece erken geçici bir fenomendir (sadece saatler sürer). MI ayrıca atriyal infarkta bağlı PR segment çökmesine neden olur (veya aVR’de PR segment elevasyonu).
• Hikayeye de güvenemezsiniz – STEMI pozisyonel veya plöretik ağrıya da neden olabilir. Perikardiyal sürtünme sesi.

Perikarditi STEMI’den ayırt etme basamakları:

1. aVR veya V1’den başka derivasyonda ST çökmesi var mı? Bu bir STEMI’dir.
2. Yukarı doğru konveks veya horizontal ST elevasyonu var mı? Bu bir STEMI’dir.
3. DIII’te DII’den daha büyük ST elevasyonu var mı? Bu bir STEMI’dir.
4. Şimdi multipl derivasyonda PR çökmesi arayın.. bu perikarditi destekler (özellikle sürtünme sesi varsa!).

• Göğüs ağrısı olan hastada seri EKG çekin – nesneler zaman içerisinde daha belirgin hale gelebilir!

http://youtu.be/XVCEPy5KH_w

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns, Chris Nickson

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP and Rosen PR. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier 2005
• Mattu A, Brady W. ECGs for the Emergency Physician 2, BMJ Books 2008.
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.