Spontan, nontravmatik intraserebral kanama dünya çapında morbidite ve mortalitenin önemli bir nedeni olmaya devam ediyor. Bu yazımızda Mayıs 2015’te Amerikan Kalp Derneği / Amerikan İnme Derneği (AHA/ASA) tarafından yayınlanan Spontan İntraserebral Kanama Yönetimi kılavuzunun özet halini okuyacaksınız. Kılavuzun orijinal versiyonuna BURADAN ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.

Yeni Kılavuzda Öne Çıkanlar (Özetin özeti)

Aşağıda ilgili tüm öneriler yer alırken bu bölümde kılavuzda yer alan, önceki kılavuzlara göre yeni ve önemli olan bazı öneriler sıralanmıştır:

• Artık daha agresif bir hipertansiyon kontrolü önerilmektedir. Sistolik kan basıncı 150-220 aralığında olan hastaların sistolik kan basıncını 140 mmHg olacak şekilde azaltmak güvenli ve mantıklıdır. >220mmHg sistolik kan basıncı olanlarda sürekli antihipertansif infüzyonu ile agresif antihipertansif tedavi ve ve yakın monitörizasyon önerilmektedir.
• İntraserebral kanamalı hastalarda intrakranial basıncı düşürmek amacıyla kortikosteroid kullanımı önerilmemektedir!
• Yine bu hastalarda miyokardiyal iskemi riski açısından sürekli kardiyak monitörizasyon ve EKG-kardiyak enzim takibi uygulanması önerilmektedir.
• Heparine bağlı kanama düşünülen hastalarda heparin etkisini geri çevirmek için protamin sülfat kullanılabilir.

Spontan İntraserebral Kanama Yönetimi

Acil Tanı ve Değerlendirme

ISK (İntraserebral Kanama) acil bir medikal durumdur. İSK hastalarında  hızlı tanı ve dikkatli yönetim önemlidir çünkü İSK’da ilk birkaç saat içinde erken kötüleşme yaygındır. Hastaların% 20’den fazla hastane öncesi acil sağlık hizmetleri değerlendirme ve acil serviste ilk değerlendirme arasında Glasgow Koma Skalası (GKS)’nda 2 veya daha fazla puan bir düşüş yaşanacaktır. Ayrıca %15 ile 23 arasındaki hastaneye geldikten sonra durumunda kötüleşme sürmektedir. Erken nörolojik kötüleşme ve kötü uzun dönem sonuçları erken agresif tedavi ihtiyacının gerekliliğini vurgulamaktadır. Birincil hedef gerekirse havayolu desteği ve kardiyovasküler desteği sağlamak olmalıdır. İSK hastalarını yönetmek için gerekli önemli kaynakları yani nöroloji, nöroradyoloji, beyin cerrahisi ve yeterince eğitimli hekim ve hemşirelerin olduğu yoğun bakım imkanları bulunmalıdır. Hasta acilse konsültanlarla mümkün olduğunca çabuk temasa geçilmesi önerilmektedir.

Nörogörüntüleme

Aksi kanıtlanana kadar ani başlangıçlı fokal nörolojik belirtilerin damar kökenli olduğu tahmin edilmektedir; Ancak, belirtiler tek başına klinik özellikler temelinde iskemi veya kanama nedenli olup olmadığını bilmek mümkün değildir. Bulantı, Sistolik KB> 220mmHg olması, ciddi baş ağrısı, koma veya bilinç düzeyinde azalma, semptomların dakikalar veya saatler içinde başlaması gibi bulgular çoğunlukla İSK’ya işaret etse de de bunların hiç biri spesifik değildir bu yüzden nörogörüntüleme zorunludur. BT ve MRI ilk değerlendirme için makul bir görüntülemedir. BT akut kanama belirlemesi için çok hassas ve “Altın Standart” görüntüleme yöntemi olarak kabul edilir. BT, MRI’göre ucuz, hızlı, hasta toleransı ve daha kolay erişelebilirdir. İSK sonrası erken nörolojik kötüleşme saatlerce devam edebilir ve bu kısmen aktif kanamayla ilişkilidir. İSK’da hematomun genişlemesi kötü fonksiyonel prognoz ve ölüm riskini arttırır. İSK başlangıcından itibaren 2 saat içinde %28-38 arasında hematomda genişleme olur. BT anjiyografi (BTA) ve kontrastlı BT genellikle “spot sign” olarak adlandırılan, içindeki kontrast varlığına dayalı İSK hematom genişleme riski yüksek hastaları tespit edebilir.

Altta yatan vasküler anormallikler için risk faktörleri : Yaş <65, kadın cinsiyet , sigara içmeyen, lober İSK, intraventriküler uzanım ve hipertansiyon veya koagülopati öyküsü olmaması. BTA damar anamolalilerini tespit etmek için son derece hassas ve spesifiktir. Lober kanama yeri, yaş <55 ve hipertansiyon öyküsü olan hastalar kontrastsız BT’den ziyade MRI ile İSK’nın ikincil nedeninin belirlenmesi olasılığı daha yüksektir.

Özetle, İSK derhal teşhis ve tedavi edilmesi gereken acil bir tıbbi durumdur. Hematomda artma ve erken bozulma, İSK başladıktan sonra ilk birkaç saat içinde yaygındır.

Acil Tanı ve Öneriler

1. Bir bazal ciddiyet skoru İSK’sı olan hastaların ilk değerlendirmenin bir parçası olarak yapılmalıdır (Sınıf I,  Kanıt Düzeyi B). (Yeni öneri).
2. İSK ile gelen hastayı iskemik inmeden ayırt etmek için nörogörüntüleme yani BT veya MRI tavsiye edilir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). (Önceki kılavuzla aynı)
3. BTA ve kontrastlı BT hematom genişlemesi açısından risk altında olan hastaları belirlemek için kullanılabilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B) ve klinik ve radyolojik şüphe olduğunda MRI, manyetik rezonans anjiyografi ve manyetik rezonans venografi ve kateter anjiyografi BTA, BT venografi, kontrastlı BT, vasküler malformasyonlar ve tümörler de dahil olmak üzere altta yatan yapısal lezyonlar değerlendirmek için yararlı olabilir. (Sınıf IIa; Kanıt Düzeyi B). (Önceki kılavuzla aynı) 

Hemostaz ve koagülopati, Antitrombositik Ajanlar ve DVT Profilaksi: Öneriler

1. Ciddi pıhtılaşma faktörü eksikliği veya şiddetli trombositopeni olan hastalar sırasıyla uygun faktör replasman tedavisi veya trombosit almalıdır. (Sınıf I, Kanıt düzeyi C). (Önceki kılavuzla aynı)
2. İSK olan hastalarda Vitamin K antogonistlerine bağlı yükselmiş INR’si olan hastalarda vitamin K bağımlı faktörleri değiştirmek ve INR’yi düzeltmek için  Vitamin K IV kullanın. (Sınıf I, Kanıt C Düzeyi). Protrombin kompleksi konsantresi(PCC) INR’yi düzeltmek için TDP’ye oranla daha hızlı ve daha az komplikasyon gelişimi açısından tercih edilebilir. (Sınıf IIb; Seviye Kanıt düzeyi B). rFVIIa tüm pıhtılaşma faktörlerini yerine geçmez ve INR’yi düşürmesine rağmen, in vivo olarak pıhtılaşmayı düzeltmez. Bu nedenle rFVIIa uygulanması Vitamin K antagonisti uygulanmasını engellemez. (Sınıf III, Kanıt Düzeyi C). (Önceki kılavuzdan revize)
3. İSK hastalarında FEIBA (faktör VIII inhibitör bypass aktivitesi), dabigatran, rivaroksaban, apiksaban, diğer PCC veya rFVIIa tedavisi alan hastalar için bireysel bazda düşünülebilir. Dabigatranın, apiksaban veya rivaroksaban en son dozu 2 saat önce alınmışsa aktif kömür kullanılabilir. Dabigatran için hemodiyaliz düşünülebilir (Sınıf IIb; Kanıt Düzeyi C). (Yeni öneri)
4. Protamin sülfat akut İSK hastalarda heparinin etkilerini tersine çevirmek için kullanalıbilir. (Sınıf IIb; Kanıt Düzeyi C). (Yeni öneri)
5. Antiplatelet kullanım öyküsü olan İSK hastalarda trombosit transfüzyon faydası belirsizdir. (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Önceki kılavuzdan revize)
6. RFVIIa koagülopatik olmayan İSK hastalarında hematom genişlemesini sınırlamasına rağmen, rFVIIa tromboemboli riskini arttırır. Böylece rFVIIa önerilmez. (Kanıt düzeyi A, Sınıf III) (Önceki kılavuzla aynı)
7. İSK olan hastalar hastaneye yatış günü başlayan venöz tromboemboli önlenmesi için aralıklı pnömatik kompresyon gerekir. (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). Kademeli kompresyon çorapları DVT’yi azaltmak ya da sonuçları iyileştirmek için yararlı değildir. (Sınıf III, Kanıt Düzeyi A). (Önceki kılavuzdan Revize).
8. Kanamanın durduğunu kanıtlanmasının ardından hareket eksikliği olan hastalarda 1 ila 4 gün sonra düşük doz subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin, unfraksiyonlan heparin venöz tromboembolizm önlenmesi için düşünülebilir. (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). (Önceki kılavuzdan aynı).
9. Sistemik antikoagülan veya IVC filtre yerleştirme semptomatik DVT veya PE ile İSK olan hastalarda endikedir. (Sınıf IIa; Kanıt Düzeyi C). Bu 2 seçenek arasındaki karar kanama başlangıcı, hematom kararlılığı, kanamanın nedenine ve genel hasta durumdan başlama zamanı dahil çeşitli faktörler dikkate almalıdır. (Sınıf IIa; Kanıt Düzeyi C). (Yeni öneri)

Kan basıncı: Öneriler

1. İSK olan hastalarda SKB 150-220mm Hg ile başvuran hastalarda kontraendikasyon yoksa SKB’yi 140’a indirmek güvenlidir (Sınıf I, Kanıt düzeyi A) ve fonskiyonel iyileşmeyi daha iyi yapar. (Sınıf IIa; Kanıt Düzeyi B). (Önceki kılavuzdan revize)
2. SKB> 220 mm Hg ile başvuran İSK hastalar için, sürekli intravenöz infüzyon ile agresif kontrollü kan basıncı düşüşü ve sık kan basıncı kontrolü mantıklı olabilir. (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Yeni öneri)

Genel İzleme ve Hemşirelik Bakımı: Öneriler

• İSK hastaları yoğun bakım ünitesinde veya özel inme ünitesinde hekim ve hemşire nörobilim akut uzmanlığı ile birlikte yer almalıdır.   (Sınıf I, Kanıt Düzeyi B). (Önceki kılavuzdan revize) 

Glikoz Yönetimi: Öneriler

Kan glukoz düzeyi takip edilmelidir. Hipo ve hiperglisemiden kaçınılmalıdır. (Sınıf I, Kanıt Düzeyi C). (Önceki kılavuzdan revize)

Nöbetler ve antiepileptik ilaçlar: Öneriler

1. Nöbetler antiepileptik ilaçlar ile tedavi edilmelidir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). (Önceki kılavuzla aynı).
2. Mental durum değişikliği olan hastalar EEG’de nöbet görülmüşse antiepileptik ilaçlarla tedavi edilmelidir. (Sınıf I, Kanıt Düzeyi C). (Önceki kılavuzla aynı)
3. İSK hastalarında mental durum kanama derecesine göre daha düşükse sürekli EEG monitörizasyonu endikedir. (Sınıf IIa; Kanıt Düzeyi C). (Önceki kılavuzdan Revize)
4. Profilaktik antiepileptik ilaç tavsiye edilmez. (Sınıf III; Kanıt Düzeyi B). (Önceki kılavuzla aynı). 

Tıbbi Komplikasyonların Yönetimi: Öneriler

1. Oral alımın başlatılmadan önce yutma güçlüğü için tarama yöntemi pnömoni riskini azaltmak için tüm hastalarda yapılmalıdır. (Sınıf I, Kanıt Düzeyi B). (Yeni öneri)
2. İSK sonrasında EKG ve kardiyak enzim ile miyokard iskemi veya enfarktüs için sistematik tarama yapılmalıdır. (Sınıf IIa; Kanıt Düzeyi C). (Yeni öneri). 

İKB(intrakranial basınç) Monitörize etmek ve Tedavisi: Öneriler

1. Hidrosefali tedavisi olarak ventriküler drenaj özellikle bilinç düzeyinde düşüş olan hastalarda yapılmalıdır. (Sınıf IIa; Kanıt Düzeyi B). (Önceki kılavuzdan revize).
2. GKS<8 altına düşen hastalarda transtentorial herniasyon bulguları olan hastalarda yada intraventriküler kanama(İVK) bulguları ya da hidrosefali kanıtları olan hastalarda İKB takibi yapılmalıdır. Otoregülasyonu sağlamak için serabrel perfüzyon basıncı 50 – 70 mm Hg civarında tutulmalıdır. (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Önceki kılavuzla aynı)
3. Kortikosteroidler artmış İKB tedavisinde uygulanmamalıdır (Sınıf III, Kanıt Düzeyi B). (Yeni öneri). 

İntraventriküler Kanama (İVK): Öneriler

1. İVK yönetiminde Rekombinant doku-tipi plazminojen aktivatörü (rtPA) oldukça düşük komplikasyon oranına sahip görünse de, bu tedavinin etkinliği ve güvenliği belirsiz. (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). (Önceki öneri itibaren revize)
2. IVK’da endoskopik tedavinin etkinliği belirsizdir. (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). (Yeni öneri)

İSK Cerrahi Tedavisi: Öneriler

1. İntraserebellar kanaması olan hastalarda; nörolojik kötüleşme, beyin sapına baskı ya da ventriküler obstriksiyona bağlı hidrosefalisi olanlarda cerrahi uygulanmalı. (Sınıf I, Kanıt Düzeyi B). Başlangıç tedavisinde ventriküler drenajdan ziyade cerrahi boşaltma önerilmez. (Sınıf III, Kanıt Düzeyi C). (Önceki kılavuzla aynı).
2. Supratentoriyal İSK olan hastaların çoğu için cerrahinin yararlı değildir. (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi A). (Önceki kılavuzdan revize)
3. Hastalar kötüleştiğinde erken hematom boşaltma yöntemi, hematom boşaltma ile karşılaştırıldığında yararlı değildir.  (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi A). (Yeni öneri)
4. Kötüleşen hastalarda supratentoriyal hematom boşaltma hayat kurtarıcı tedbir olarak düşünülebilir. (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Yeni öneri)
5. Hematom boşlatması olsun veya olmasın dekompresif kranyektomi; komada olan supratentorial İSK, shift yapan geniş hematom, İKB’yi arttıran durumlarda mortaliteyi azaltır. (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Yeni öneri)
6. Trombolotik kulannımı olsun veya olmasın stereotaktik veya endoskopik aspirasyon minmal invaziv hematom boşaltmasının etkinliği belirsiz. (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). (Önceki kılavuzdan revize). 

Tahmini sonuç ve Teknoljik desteğin bırakılması: Öneriler

• Agresif erken bakım ve 2 tam gün sonuna kadar DNAR(resütasyon girişimini yapma) ertelenmeli. (Sınıf IIa; Kanıt Düzeyi B).  Önceden var olan DNAR orderı bu öneri için geçerli değildir.   Aksi açıkça belirtilmediği sürece DNAR durumu uygun medikal ve cerrahi müdahaleleri sınırlamaması gerekir. (Sınıf III, Kanıt Düzeyi C). (Önceki kılavuzdan revize). 

Tekrarlayan İSK Önlenmesi: Öneriler

1. Yönetim kararlarını etkileyebilecek tekrarlayan İSK için hastanın risk sınıflandırması yapılmalıdır. İSK için nüks aşağıdaki risk faktörleri dikkate almak gerekir: (1) İlk İSK’nın yeri (2) İleri yaş (3) Gradient echo MRI mikro kanama varlığı ve sayısı (4) Devam eden antikoagülan kullanımı (5) Apolipoprotein E ε2 ya ε4 alellerinin varlığı. (Sınıf IIa; Kanıt Düzeyi B). (Önceki kılavuzdan revize)
2. Kan basıncı tüm İSK hastalarında kontrol edilmelidir (Sınıf I, Kanıt Düzey A). (Önceki kılavuzdan revize). Kan basıncı kontrol etmek için önlemler İSK başlangıcından hemen sonra başlamalıdır. (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). (Yeni öneri). Kan basıncı uzun vadeli hedefi sistolik <130 mm Hg ve diyastolik <80 mm Hg. (Sınıf IIa; Kanıt Düzeyi B). (Yeni öneri).
3. Yaşam tarzı değişiklikleri alkol kullanımı, sigara kullanıma, uyuşturucu kullanımın değişikşinin yanı sıra obstrüktif uyku apnesi tedaviside yapılmalıdır. (Class IIa; Kanıt Düzeyi B). (Önceki kılavuzdan revize).
4. Spontan lober kanama geçirmiş olan hastalarda AF için varfarin kullanımı relatif olarak nüks riskini arttıracağı için önerilmez. (Sınıf IIa; Kanıt Düzeyi B). (Önceki kılavuzla aynı)
5. Lober olmayan İSK sonrası ve antiplatelet monoterapi sonrası  herhangi bir İSK sonrasında bu ajanlar için güçlü endikasyon varsa düşünelebilir. (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). (Önceki kılavuzdan revize).
6. İSK sonrası antikoagülan başlama zamanı belirtisiz. En az 4 hafta süreyle oral antikoagülasyondan kaçınma, mekanik kalp kapakçığı olmayan hastalarda, İSK nüks riskini azaltabilir. (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). (Yeni öneri). Eğer aspirin kullanımı endikeyse İSK dan sonraki gün başlanabilir, optimal zamanlama belirsizdir.   (Sınıf IIa; Kanıt Düzeyi B). (Yeni öneri).
7. Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda dabigatran, rivaroksaban veya apiksaban kullanışlılığı ve geçirilmiş İSK için riski azaltmak belirsizdir. Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Yeni öneri)
8. İSK hastalarında statinlerin kullanımına ilişkin sınırlama önermek için yeterli veri bulunmamaktadır. (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). (Önceki kılavuzla aynı). 

Rehabilitasyon ve Kurtarma: Öneriler

• Ciddi doğası ve sakatlık gelişen karmaşık bir desen ve etkinliği artan kanıtlar göz önüne alındığında, İSK ile tüm hastalar multidisipliner rehabilitasyon erişimi olması önerilir. (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). (Önceki kılavuzdan revize).
• Mümkün olduğunda erken başlayan rehabilitasyon ve evde iyi koordineli ve kesintisiz bakım sağlanmalı. (Sınıf IIa; Kanıt Düzeyi B). (Önceki kılavuzla aynı). 

KAYNAKLAR

• Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, Fung GL, Goldstein JN, Macdonald RL, Mitchell PH, Scott PA, Selim MH, Woo D; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 Jul;46(7):2032-60. doi: 10.1161/STR.0000000000000069. Epub 2015 May 28.

Editör: Gökhan AKSEL