Tanım

• Ventriküllerden köken alan geniş kompleks taşikardi.
• VT’nin birçok farklı tipi mevcuttur – en yaygın olanı monomorfik VT‘dir.

Klinik Önemi

• Ventriküler taşikardi eş zamanlı hipotansiyon, kollaps ve akut kalp yetmezliği ile birlikte, kardiyak outputu bozabilir. Bu durum aşırı kalp hızına ve koordine atriyal kontraksiyon yokluğuna bağlıdır (‘atriyal tekme’ kaybı ).
• Önceden var olan zayıf ventriküler fonksiyon varlığı kardiyovasküler bozulma ile güçlü bir birliktelik göstermektedir.
• Azalmış kardiyak output azalmış miyokard perfüzyonu ile sonuçlanarak VF’ye ilerleyebilmektedir.
• VT’lerin tüm tiplerinde hızlıca tanınma ve tedavinin başlanması (ör. Elektriksel kardiyoversiyon) gerekmektedir.

Ventriküler Taşikardi Sınıflandırması

Ventriküler taşikardi aşağıdakilere dayanarak sınıflandırılabilmektedir:

1. Morfoloji

• Monomorfik
• Polimorfik VT
• Tordades de Pointes (QT uzaması ile birlikte polimorfik)
• Sağ ventriküler çıkış yolu taşikardisi
• Fasiküler taşikardi
• Çift yönlü VT
• Ventriküler flutter
• Ventriküler fibrilasyon

 2. Süre

• Sürekli = süre > 30 saniye veya hemodinamik bozulmaya bağlı müdahaleye ihtiyaç duyan.
• Sürekli olmayan = < 30 saniye içerisinde kendiliğinden sonlanan üç veya daha fazla birbirini takip eden ventriküler kompleks.

3. Klinik Prezentasayon 

• Hemodinamik olarak stabil.
• Hemodinamik olarak anstabil – ör. Hipotansiyon, göğüs ağrısı, kardiyak yetmezlik, bilinç düzeyinde azalma.

Ventriküler Taşikardi Mekanizmaları

Ventriküler taşikardi başlangıç ve yayılımı için üç mekanizma bulunmaktadır:

1. Reentry

• En yaygın mekanizma.
• Tekinde ileti bloğu, diğerinde yavaş ileti bölgesi ile birlikte iki ayrı ileti yolağı gerekmektedir.
• Genellikle öncesindeki iskemi veya infarkta bağlı anormal miyokardiyal skara bağlı gelişir.

2. Tetiklenmiş Aktivite

• Erken veya geç after-depolarizasyona bağlı meydana gelir.
• Örnekler arasında Torsades ve dijital toksisitesi bulunmaktadır.

3. Anormal Otomatisite

• Ventriküler hücre bölgesinden giderek artan anormal impuls üretimi.

Ventriküler Taşikardinin Elektrokardiyografik Özellikleri

Ventriküler taşikardiyi diğer geniş kompleks taşikardilerden ayırt etmek güç olabilmektedir. Aşağıdaki karakteristik özellikler VT’nin tanınmasına yardımcı olmaktadır.

Tüm geniş kompleks taşikardiler için ortak olan özellikler

• Yüksek kalp hızı (>100 vuru/dakika)
• Geniş QRS kompleksleri (>120 ms)

VT’yi düşündüren özellikler

• Çok geniş kompleksler (> 160 ms).
• Tipik sağ dal bloğu veya sol dal bloğu görünümü olmaması.
• Aşırı aks sapması (“kuzeybatı aksı”) – QRS aVR’de pozitif ve I + aVF’de negatif.
• AV disosiasyon (farklı hızlarda P ve QRS kompleksleri).
• Yakalama vuruları – AV disosiasyonun ortasında, normal süreli bir QRS kompleksi üretmek için, sinoatriyal düğüm geçici olarak ventrikülleri ‘yakaladığı’ zaman ortaya çıkar.
• Füzyon vuruları – sinüs ve ventriküler vuru ara morfolojide hibrid bir kompleks oluşturacak şekilde bir araya geldiğinde ortaya çıkar.
• Göğüs derivasyonları boyunca pozitif veya negatif konkordans; görünen RS kompleksi olmaksızın, V1-6 derivasyonlarının tamamında pozitif (R ) veya negatif (QS) kompleksler.
• Brugada işareti – QRS kompleks başlangıcından S dalga en alt noktası arası mesafe > 100 ms.
• Josephson işareti – S dalga en alt noktasına yakın çentiklenme.
• Solda daha uzun “tavşan kulağı” ile birlikte RSR’ kompleksleri. Bu VT lehine olan en spesifik bulgudur. Tavşanın sağ kulağının daha uzun olduğu sağ dal bloğunun tersidir.

VT için ek morfolojik kriterler burada mevcut.

Monomorfik VT

• Düzenli ritim.
• Ventriküller içerisinde tek bir odaktan köken alır.
• Her bir derivasyonda tüm QRS’lerin birbirinin aynısı olduğu, tek tip QRS kompleksi meydana getirir (füzyon / yakalama vuruları hariç).

Monomorfik VT Nedenleri

• İskemik kalp hastalığı
• Dilate kardiyomiyopati
• Hipertrofik kardiyomiyopati
• Chaga’s hastalığı

EKG Örnekleri – Monomorfik VT

Örnek 1

Monomorfik VT:

• Tek tip QRS kompleksi ile birlikte klasik monomorfik VT.
• Tanımlanamayan aks.
• Çok geniş QRS (~200 ms).
• III. derivasyonda S dalga en alt noktası yakınında çentiklenme = Josephson’s işareti.

Örnek 2

Monomorfik VT:

• Tek tip morfoloji ile birlikte çok geniş QRS kompleksleri (≈200 ms).
• Ritim çizgisinde füzyon ve yakalama vuruları.
• Brugada işareti mevcut: QRS kompleksi başlangıcı ile S dalga en alt noktası arası süre > 100 ms (en iyi V6’da görülmekte).

Önemli. Ritim çizgisi eş zamanlı değil, diğer 12 derivasyondan sonra kaydedilmiştir.

Örnek 3

Monomorfik VT:

• Çok geniş kompleksler (V5-6’da ≈ 200 ms).
• Kuzeybatı aksı (-120 derece).
• Brugada işareti – QRS kompleksi başlangıcı ile S dalga en alt noktası arası mesafe > 100 ms.
• Josephson işareti – II, III, aVF derivasyonlarında görülen S dalga en alt noktası yakınında çentiklenme.
• aVF’de muhtemel birkaç üstüste gelmiş P dalgası.

Örnek 4

Monomorfik VT ventriküler bigemine ile değişkenlik göstermekte. Ventriküler kompleksler aşağıdaki özelliklere sahiptir:

• Çok geniş QRS süresi ( >160 ms).
• Prekordiyal derivasyonlarda pozitif konkordans (V1-6’da dominant R dalgaları).
• Brugada işareti – QRS başlangıcından S dalga en alt ucuna kadar süre > 100 ms; en iyi aVR ve aVL derivasyonlarında görülmektedir.

EKG’nin ikinci yarısındaki normal sinüs vurularının (yakalama vuruları) varlığı VT tanısını destekler.

Örnek 5

Monomorfik VT:

• Aşırı aks sapması / kuzeybatı aksı mevcut (-150 derece; QRS aVR’de pozitif, I + aVF’de).
• V1’de solu daha uzun tavşan kulağı ile birlikte sağ dal bloğu benzeri pattern mevcuttur – bu VT için çok spesifiktir.

Örnek 6

Monomorfik VT:

• Kuzeybatı aksı.
• V6’da rS kompleksi (küçük R dalgası, büyük S dalgası) ile birlikte V1’de uzun monofazik R dalgası – bu pattern de VT için oldukça spesifiktir.

Bu EKG VT için Brugada Morfoloji Kriterlerini karşılamaktadır.

V1’de dominant R dalgası varlığında (“sağ dal bloğu morfolojisi”), VT şu durumlarda tanı alır:

• Solda daha uzun tavşan kulağı ile birlikte RSR’ kompleksi var ise
• Uzun monofazik R dalgası var ise
• V6’da rS kompleksi var ise (R/S oranı < 1)

Daha fazla detay için VT ile aberran iletili SVT ayrımı’na bakınız.

Örnek 7

Monomorfik VT:

• Bu zor bir EKG!
• Bu bir geniş kompleks taşikardi olmasına rağmen (kalp hızı> 100, QRS > 120 ms), V1’deki görüntü, komplekslerin o kadar fazla geniş olmaması (< 160 ms) ve sağ tavşan kulağının soldan daha uzun olmasından aberran iletili SVT’yi desteklemektedir.
• Buna rağmen, daha detaylı incelemede, V1’de görülen üstüste gelen P dalgaları ile birlikte, AV disosiasyon işaretleri mevcuttur.
• Ayrıca, kuzeybatı aksı ve V6’da rS kompleksi (ufak R dalgası, derin S dalgası) bunun VT olduğuna işaret etmektedir.

Geniş Kompleks Taşikardide Ayırıcı Tanı

Şunlar dahil çeşitli aritmiler geniş kompleks taşikardi olarak görülebilir:

• Ventriküler taşikardi
• Dal bloğuna bağlı aberran iletili SVT
• Wolff-Parkinson-White sendromuna bağlı aberran iletili SVT
• Pacemaker aracılı taşikardi
• Metabolik bozukluklar ör. hiperkalemi.
• Sodyum kanal blokörü ilaçlar ile zehirlenme (ör. trisiklik antidepresanlar)

Geniş kompleks taşikardinin çeşitli tipleri arasında ayırıcı tanı güçtür ve her zaman mümkün değildir.

VT’yi Düşündüren Klinik Özellikler

• Yaş > 35 (pozitif prediktif değer %85)
• Yapısal kalp hastalığı
• İskemik kalp hastalığı
• Geçirilmiş MI
• Konjestif kalp hastalığı
• Kardiyomiyopati
• Ailede ani kalp ölümü öyküsü (VT atakları ile ilişkili olan HOKMP, konjenital uzun QT sendromu, Brugada sendromu veya aritmojenik sağ ventriküler displazi gibi durumları akla getirir).

Tanısal Algoritmler

• VT tanısına yardımcı olmak amacıyla birkaç tanısal algoritm bulunmaktadır.
• Hiçbir algoritim VT’yi %100 doğrulukla göstermez.
• Algoritimler kompleks olabilir ve hesaplanması için spesifik ve aşina olmadığımız ölçümler gerekebilir.
• Yaygın kullanılan dört algoritmin (ACC, Brugada, çok basit Brugada, Vereckei) akış şemasına buradan ulaşılabilir.

Hatırlatma

Eğer şüphedeyseniz, VT gibi tedavi edin!

Yazar Katkıları

Metin: John Larkin, Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.