Aşağıdaki EKG’ye bir bakıp tanı koymaya çalışalım:

Bu EKG’de üç temel tanısal olasılık mevcuttur:

• VT
• Dal bloğuna bağlı aberran iletili SVT
• Wolff-Parkinson-White sendromuna bağlı aberran iletili SVT

En önemli ayrım, hastayı nasıl tedavi edeceğinize dair anlamlı derecede fikir vereceğinden, ritmin ventriküler mi supraventriküler mi olduğudur. Yanlışlıkla AV düğüm bloke edici ajan verilirse VT’li hastalarda ani hemodinamik bozulma meydana gelebilirken, SVT’ler genellikle AV düğüm bloke edici ajanlara iyi yanıt verir.

Maalesef, VT ve aberran iletili SVT’nin elektrokardiyografik ayrımı her zaman mümkün olmamaktadır.

VT olasılığını arttıran birkaç elektrokardiyografik özellik mevcuttur:

• Tipik sağ dal bloğu veya sol dal bloğu morfolojisi yokluğu.
• Aşırı aks sapması (“kuzeybatı aksı”) – QRS aVR’de pozitif ve I + aVF’de negatif.
• Çok geniş kompleksler (> 160 ms).
• AV disosiasyon (farklı hızlarda P ve QRS kompleksleri).
• Yakalama vuruları – sinoatriyal düğüm normal süreli QRS kompleksi oluşturmak için AV disosiasyonun ortasında, geçici olarak ventrikülleri yakaladığı zaman meydana gelir.
• Füzyon vuruları – sinüs ve ventriküler vuru hibrid bir kompleks oluşturacak şekilde üstüste geldiğinde meydana gelir.
• Göğüs derivasyonları boyunca pozitif veya negatif konkordans; RS kompleksi görülmeksizin, V1-6 derivasyonlarında tamamı pozitif (R) veya tamamı negatif (QS) kompleksler.
• Brugada işareti – QRS kompleksi başlangıcından S dalgasının en alt ucuna mesafe > 100 ms.
• Josephson işareti – S dalga en alt ucunun yakınında çentiklenme.
• Solda daha uzun tavşan kulağı ile birlikte RSR’ kompleksi. Bu VT lehine en spesifik bulgudur. Sağı daha uzun olan tavşan kulağı olan sağ dal bloğunun tersidir.

Bu EKG özelliklerinin örnekleri aşağıda verilmiştir:

VT olasılığı şunlar ile artmaktadır:

• Yaş > 35 (%85 pozitif prediktif değer)
• Yapısal kalp hastalığı
• İskemik kalp hastalığı
• Geçirilmiş MI
• Konjestif kalp hastalığı
• Kardiyomiyopati
• Ailede ani kardiyak ölüm hikayesi (VT atakları ile ilişkili hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati, konjenital uzun QT sendromu, Brugada sendromu veya aritmojenik sağ ventriküler displaziyi akla getirmektedir).

Şunların varlığında aberran iletili SVT olasığı artmıştır:

• Önceye ait EKG’de geniş kompleks taşikardi ile aynı morfoloji ile birlikte dal bloğu görülmesi.
• Önceye ait EKG’de WPW kanıtları (< 120 ms kısa PR, geniş QRS, delta dalgası) görülmesi.
• Hastada adenozin veya vegal manevralar ile başarılı bir şekilde sonlandırılmış paroksismal taşikardi hikayesi olması.

VT Tanısı İçin İleri Düzey İpuçları – Brugada Kriterleri

• Zor vakalarda, VT ve SVT’yi birbirinden ayırt etmek için Brugada algoritmi kullanılabilmektedir.
• Algoritm tepeden aşağı doğru takip edilir – kriterlerden herhangi biri karşılanırsa VT tanısı konur.

1. Tüm prekordiyal derivasyonlarda RS kompleksi yokluğu

• Bu temelde pozitif veya negatif konkordans olması ile aynıdır.
• Eğer tüm prekordiyal derivasyonlar monofazik R veya S dalgalarından birinden oluşmaktaysa VT tanısı konur.
• V1-6’da RS kompleksi mevcut ise -> algoritmde bir sonraki adıma ilerleyin.

2. Bir prekordiyal derivasyonda RS aralığı > 100 ms

• V1-6’da RS kompleksleri mevcut ise RS mesafesi ölçülür.
• Bu R dalga başlangıcından S dalgasının en alt ucuna kadar olan süredir.
• RS aralığı > 100 ms ise -> VT tanısı konur.
• RS aralığı < 100 ms ise -> 3. Adıma ilerleyin.

3. AV disosiasyon

• EKG gizlenmiş P dalgaları açısından dikkatle incelenir; bunlar sıklıkla QRS kompleksleri ile üstüste gelir ve görmesi güç olabilmektedir.
• P dalgaları QRS komplekslerinden farklı hızda mevcut ise -> AV disosiasyon mevcuttur ve VT tanısı konur.
• Eğer görülebilen AV disosiasyon kanıtı mevcut değil ise -> 4. Basamağa gidin.

4. VT İçin Morfolojik Kriterler

V1-2 derivasyonları ve V6, VT’nin karakteristik özellikleri için belirlenmiştir. V1’deki QRS kompleksinin görünümüne dayalı iki morfolojik kriter mevcuttur:

• V1’de dominant R dalgası var ise -> sağ dal bloğu-benzeri morfoloji kriterlerine bakınız.
• V1’de dominant S dalgası var ise -> sol dal bloğu-benzeri morfoloji kriterlerine bakınız.

Sağ dal bloğu morfolojisi ile birlikte geniş kompleks taşikardi

V1-2’deki görünüm

V1’de pozitif R dalgası ile birlikte, üç pattern VT’ye işaret etmektedir:

• Yumuşak monofazik R dalgası.
• R dalgasına çentikli aşağı iniş – solu uzun tavşan kulağı (= Marriott işareti).
• V1’de qR kompleksi (küçük Q dalgası, uzun R dalgası).

Buna karşın, RSR’ patterni sağ dal bloklu SVT’yi akla getirmektedir.

V6’daki görünüm

V6’da, aşağıdaki patternler VT ile uyumludur:

• QS kompleksi – R dalgası olmadan tamamen negatif bir kompleks (= güçlü şekilde VT’yi akla getirir).
• R/S oranı < 1 – Küçük R dalgası, derin S dalgası ( sadece sol aks sapması varlığında VT’ye işaret eder).

Sol dal bloğu morfolojisi ile birlikte geniş kompleks taşikardi

V1-2’deki görünüm

V1’de dominant S dalgası ile birlikte, aşağıdaki üç özellik VT için tanısaldır:

• R dalga başlangıcı süresi > 30-40 ms.
• S dalgasında çentiklenme veya basıklaşma (Josephson işareti).
• RS aralığı (R dalga başlangıcından S dalga alt ucunda kadar olan süre) > 60-70 ms.

V6’daki görünüm

Sol dal bloğu-benzeri pattern ile birlikte, V6’da Q dalga varlığı VT’yi göstermektedir. İki muhtemel pattern mevcuttur:

• V6’da QS dalgaları (sağ dal bloğu-benzeri pattern ile birlikte, bu bulgu VT için çok spesifiktir).
• qR patterni = küçük Q dalgası, geniş R dalgası.

Buna karşın, sol dal bloklu SVT V6’da Q dalga yokluğu ile ilişkilidir.

Daha İleri Düzey İpuçları – Vereckei Algoritmi

Vereckei ve Brugada algoritmlerinde bir miktar örtüşme mevcuttur ancak Vereckei algoritminde en faydalı ipucu aVR’deki QRS kompleksini gözden geçirmektir.

• aVR’de dominant R dalga başlangıcı VT’yi gösterir.
• aVR’de dominant R’ dalga bitişi (Q/S dalgasını takiben) daha çok aberran iletili SVT’dir – bu pattern en yaygın olarak trisiklik zehirlenmesinde görülmektedir.

Diğer tanısal algoritimler

Diğer yaygın kullanılan üç tanısal algoritm (ACC, ultra-simple Brugada, Vereckei) için akış tablolarına buradan ulaşılabilir.

Sonuç

• Yayınlanmış kriterlerden çoğunun VT tanısı için spesifitesi yüksek ancak duyarlığı düşüktür (ör.%20-50).
• Bu demektir ki VT için tanısal özellik yokluğunda dahi, ritmin aberran iletili SVT olduğundan %100 emin olmak mümkün değildir.
• Eğer şüphede kaldıysanız, VT gibi tedavi edin!

Geniş Kompleks Taşikardi Quizi

Aşağıdaki geniş kompleks ritimler ile bilgilerinizi test edin..

Örnek 1

Cevap:

Sol dal bloğu ile birlikte AV düğüm reentran taşikardi (AVNRT)

• Tipik sol dal bloğu morfolojisi.
• Pozitif Brugada kriteri yok.
• Bu hastada önceki EKG’leri ile aynı morfolojide sol dal bloğu bulunmaktadır.

Örnek 2

Cevap: 

Monomorfik VT:

• Bu zor bir EKG!
• Geniş kompleks taşikardi olmasına rağmen (hız > 100, QRS > 120), V1’deki komplekslerin çok geniş olmaması (<160 ms) ve sağ tavşan kulağının soldan daha uzun olması görüntüsü daha çok aberran iletili SVT’yi düşündürmektedir.
• Buna rağmen, daha yakın incelemede V1’de görülen süperpoze P dalgaları ile birlikte AV disosiasyon bulguları mevcuttur.
• Ayrıca, kuzeybatı aksı varlığı ve V6’da R/S oranı < 1 (ufak R dalgası, derin S dalgası) bunun VT olduğunu gösterir.
• Bu hastanın bazal EKG’sine göre tamamen farklı QRS aksı ve morfolojisi mevcuttu.

Örnek 3

Cevap:

İnkomplet sağ dal bloğu ile birlikte sinüs taşikardisi:

• Her QRS kompleksinden önce P dalgaları görülmektedir.
• V1’de RSR’ kompleksi ile birlikte tipik sağ dal bloğu morfolojisi ve I, V5-6 lateral derivasyonlarda geniş S dalgası.
• Bir önceki örneğe karşılık, sağ dal bloğu için daha tipik olan V6’da dominant R dalgası (RS oranı > 1) mevcuttur.
• QRS kompleksleri sadece hafifçe uzayarak (110 ms) bunu inkomplet sağ dal bloğu haline getirmiştir.
• III. Derivasyon ve aVF’de Q dalgaları ve T dalga inversiyonları geçirilmiş inferior infarktı düşündürmektedir.

 Örnek 4

Cevap:

Trisiklik antidepresan toksisitesi

• QRS kompleksleri çok geniş – buna rağmen VT’nin aksine, genişlemenin çoğu QRS’in son kısmındadır (bu en iyi dar R dalgalarını aşırı geniş ve derin S dalgalarının takip ettiği V3-V6 derivasyonlarında görülebilir).
• Pozitif Brugada kriteri yok – özellikle, RS aralığı < 10 ms.
• P dalgası görülmemektedir.

TCA toksisitesinin karakteristik özellikleri şunlardır:

• Taşikardi – sıklıkla kötü derecede uzamış PR aralığı – o kadar uzamış ki P dalgası öncesindeki T dalgası veya QRS kompleksi içerisinde gizlenmiştir – ile birlikte sinüs taşikardisidir.
• Geniş QRS komplekseri.
• QRS son kısmında sağ aks sapması – aVR’de pozitif R’ dalgası, I. Derivasyonda derin S dalgası.

Örnek 5

İpucu: Hasta 5 yaşında.

Cevap:

Wolff-Parkinson-White Sendromuna bağlı antidromik atrioventriküler re-entran taşikardi (AVNRT) :

• Bu belki de VT’den ayırt etmenin imkansız olduğu tek ritmdir!
• Bu vakada ana ipucu hikayedir – çocuklarda geniş kompleks taşikardilerin %95’inden fazlası aberran iletili SVT’dir.

Örnek 6

Cevap:

Hızlı ventriküler pace ritmi (ör. Pacemaker aracılı taşikardi)

• Her QRS kompleksinden önce belirgin pace spikeları mevcut.
• Ventriküler paceli ritimler diğer ventriküler ritimlerle ortak özelliklere sahiptir – bu vakada EKG V1-6’da negatif konkordans, R dalga başlangıç > 40 ms, V1’de RS aralığı > 70 ms, V6’da QS kompleksi mevcut.
• Pace spikelarının her zaman bu kadar belirgin olmayabileceğini aklınızda bulundurun!

Sonuç olarak…

Bu sayfanın başındaki EKG’nin ne olduğunu merak edenler için.. O bir sağ ventrikül çıkış yolu taşikardisi – bir tip VT!

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Alzand BS, Crijns HJ. Diagnostic criteria of broad QRS complex tachycardia: decades of evolution. Europace. 2011 Apr;13(4):465-72. Epub 2010 Dec 3. Review. PubMed PMID: 21131372.
• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
• Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
• Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.
• Wellens HJ. Electrophysiology: Ventricular tachycardia: diagnosis of broad QRS complex tachycardia. Heart. 2001 Nov;86(5):579-85. Review. PubMed PMID: 11602560; PubMed Central PMCID: PMC1729977. Full text.