Merhabalar…Öncelikle bir önceki yazımda paylaştığım günlük sayfam ile ilgili bana tüm sosyal medya kanallarından mesaj atarak desteklerini esirgemeyen  herkese teşekkür etmek isterim.

Senkop yönetimi ile ilgili ilk ESC  (European Society of Cardiology- Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti) kılavuzu  2001 yılında yayınlanmış ve kılavuzu 2004 ve 2009 yıllarında yayınlanan kılavuzlar takip etmiş. Ancak 2018 kılavuzunun en önemli karakteristiklerinden biri acil tıbbın da içinde bulunduğu senkop ve geçici şuur kaybının birçok türü  ile alanda muhatap olan  çok sayıda branşı da içerecek şekilde multidisipliner bir görev gücünden oluşması olarak karşımıza çıkmakta. Kılavuzda  hasta merkezli ve  tedavi odaklı olmayı, senkopun tekrarlama riskini ve tekrarlayan senkopun hayatı tehdit eden sonuçlarını azaltmaya odaklanılmış.

Bu yazımızda sizlere European Heart Journal’da yayınlanan ve yaklaşık 70 sayfa olan 2018 ESC senkop tanı ve yönetim  kılavuzunu bir acilci gözüyle özetlemeye çalışacağız. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

İyi okumalar…

Her kılavuzda olduğu gibi öneri sınıfları ve kanıt düzeyi ile başlayalım…

Öneri Sınıfları

Sınıf 1: Endikedir/önerilir.

Sınıf 2a: Dikkate alınmalı.

Sınıf 2b: Dikkate alınabilir.

Sınıf 3: Önerilmemektedir.

Kanıt Düzeyi

Kanıt Düzeyi A: Çoklu randomize klinik çalışmalar veya meta analizlerden elde edilen veriler.

Kanıt Düzeyi B: Tek bir randomize klinik çalışma veya geniş randomize olmayan çalışmalardan elde edilen veriler.

Kanıt Düzeyi C: Uzman görüşlerinin ve/veya küçük çalışmaların, retrospektif çalışmaların, kayıtların konsensusu.

Senkop Tanımı

Hızlı başlangıçlı, kısa süreli, spontan olarak tamamen düzelmesi ile karakterize, serebral hipoperfüzyona bağlı geçici şuur kaybı olarak tanımlanmaktadır. Senkop ayırıcı tanısında çok sayıda hastalık yer aldığından bu grup hastalıklar geçici şuur kaybı (GŞK) grubunda adlandırılmaktadır.

Geçici şuur kaybı farkındalığın kaybı ile birlikte, gerçek veya bariz şuur kaybı durumu olarak tanımlanır ve bilinçsizlik dönemi  için amnezi, anormal motor kontrol, yanıtsızlık ve kısa süre ile karakterizedir. Geçici şuur kaybı non travmatik ve kafa travmasına bağlı olarak iki grup olarak sınıflandırılabilir ancak bu kılavuzda konu alınan sadece non travmatik geçici şuur kaybıdır. Geçici şuur kaybının özellikleri genellikle hasta veya olayın şahitlerinden alınan  hikaye ile elde edilir.

Senkop Tipleri

• Refleks senkop
• Kardiyovasküler senkop
• Ortostatik hipotansiyona sekonder senkop

Senkop Sınıflandırması

Refleks (nöral aracılı) Senkop

Vazovagal :

• Ortostatik vazovagal senkop: Ayakta, daha az sıklıkta otururken.
• Emosyonel: Korku,ağrı (somatik veya visseral) kan korkusu.

Durumsal:

• Gastrointestinal uyarı (çiğneme, defekasyon)
• Öksürük, hapşuruk
• Egzersiz sonrası
• İdrar yaparken
• Diğerleri (ör : gülme)

Karotis sinüs sendromu

Klasik olmayan formlar

( prodrom olmadan ve/veya bariz bir tetikleyici olmadan ve/veya atipik prezentasyonlu )

Ortostatik Hipotansiyona Bağlı Senkop

Hipotansiyonun egzersiz sırasında  (egzersizin tetiklediği), yemeklerden sonra (postprandiyal hipotansiyon) ve uzamış yatak istirahatlerinden sonra oluşan venöz göllenme ile artabileceği akılda tutulmalıdır.

İlaç nedenli ortostatik hipotansiyon (ortostatik hipotansiyonun en sık nedeni)

• Ör: Vazodilatatörler, diüretikler, fenotiyazinlar, antidepreasanlar.

Sıvı kaybı:

• Hemoraji, diyare, kusma v.b.

Primer otonomik yetmezlik (nörojenik ortostatik hipotansiyon)

• Saf otonomik yetmezlik, çoklu sistem atrofisi, Parkinson hastalığı , Lewy cisimcikli demans.

Sekonder otonomik yetmezlik (nörojenik ortostatik hipotansiyon)

• Diyabet, amiloidoz, spinal kord yaralanmaları, otoimmun otonomik nöropati, paraneoplastik otonomik nöropati, böbrek yetmezliği.

Kardiyak Senkop

Primer neden olarak aritmi:

Bradikardi:

• Sinus nod disfonskiyonu ( bradikardi/ taşikardi sendromunun da dahil olduğu )
• Atriyoventriküler iletim sistemi hastalığı

Taşikardi:

• Supraventriküler
• Ventriküler

Yapısal kalp: Aort stenozu, akut miyokardiyal infarktüsü/iskemisi, hipertrofik kardiyomiyopati, kardiyak kitleler ( atriyal miksoma tümörler vb) perikardiyal hastalık/tamponat, koroner arterlerin konjenital anomalileri, prostetik kapak disfonksiyonu.

Kardiyopulmoner ve büyük damarlar: Pulmoner emboli, akut aort diseksiyonu, pulmoner hipertansiyon.

İlk Değerlendirme

Hasta ve olay şahitlerinden alınan ayrıntılı bir hikaye ile geçici şuur kaybına neden olan hadisenin senkop olup olmadığı vakaların yaklaşık %60’ında tespit edilebilir.

Senkop hastalarında ilk değerlendirme şu sorulara yanıt vermelidir:

• Olay geçici şuur kaybı mı?
• Geçici şuur kaybı durumu senkop mu, senkop dışı bir nedenden mi?
• Senkop şüphesi durumunda açık etyolojik bir tanı mevcut mu ?
• Kardiyovasküler olaylar ve ölüm için yüksek risk önerebilecek kanıt mevcut mu?

İlk senkop değerlendirmesi  supin pozisyonda ve ayakta kan basıncı ölçümlerini içeren fizik muayene, elektrokardiyogram ve şimdiki ve önceki atakları içeren  hasta veya şahitlerinden direkt veya telefon görüşmesi ile alınan ayrıntılı bir hikayeden oluşmaktadır.

Bu bulgulara dayanarak gerekli olması durumunda ek değerlendirmeler yapılabilir.

• Aritmik senkop şüphesinde ivedi EKG izlemi,
• Önceden bilinen kalp hastalığı, yapısal kalp hastalığı düşündürecek bilgi veya kardiyovasküler nedene sekonder senkop mevcudiyetinde ekokardiyogram,
• 40 yaş üzerindeki hastalarda karotis sinüs masajı,
• Ortostatik hipotansiyona bağlı senkop veya refleks senkop şüphesi mevcudiyetinde tilt testi
• Klinik olarak endike olduğunda kan testleri ör; hemorajiden şüphelenildiğinde hemotokrit veya hemoglobin, hipoksiden şüphelenildiğinde oksijen saturasyonu ve kan gazı analizi, kardiyak iskemiyle ilişkili senkoptan şüphelenildiğinde troponin veya pulmoner emboliden şüphelenildiğinde D-dimer vb.

İlk Değerrlendirmede Tanısal Kriterler

Refleks Senkop ve Ortostatik Hipotansiyon

• Senkop ağrı, korku veya ayakta durma ile presipite oluyor ise vazovagal senkop yüksek olasıdır ve tipik progresif bir prodrom ile ilişkilidir (solukluk, terleme ve/veya kusma). Sınıf 1, Kanıt düzeyi C.
• Spesifik tetikleyiciler sırasında veya hemen sonrasında senkop meydana geliyor ise durumsal refleks senkop yüksek olasıdır. Sınıf 1, Kanıt düzeyi C.
• Senkop ayakta iken meydana geliyorsa ve eşlik eden belirgin ortostatik hipotansiyon var ise ortostatik hipotansiyona bağlı senkop doğrulanır. Sınıf 1, Kanıt düzeyi C.
• Yukardaki kriterlerin yokluğunda, kardiyak senkop düşündüren özelliklerin yokluğunda ve refleks senkop ve ortostatik hipotansiyon düşündüren bulguların varlığında, refleks senkop ve ortostatik hipotansiyon olası olarak değerlendirilebilir Sınıf 2a,  Kanıt düzeyi C.

Kardiyak Senkop

Aşağıdaki EKG bulguları varlığında aritmik senkop yüksek olasıdır Sınıf 1, Kanıt düzeyi C.

• Uyanık durumda ve fiziksel egzersiz olmadan persistan sinüs bradikardisi <40 atım/dk veya 3 saniyeden uzun sinüzal duaraksamalar,
• Mobitz tip 2  ikinci ve üçüncü derece AV blok,
• Birbirini izleyen sağ ve sol dal blokları,
• VT veya hızlı paroksismal SVT
• Polimorfik VT’nin süreksiz epizodları ve uzun veya kısa QT intervallari veya
• Kardiyak duraksamaların olduğu pil veya ICD fonksiyon bozuklukları

Kardiyak iskemi ilişkili senkop, miyokardiyal infarktüs olsun olmasın, akut miyokardiyal iskemi kanıtı mevcudiyetinde doğrulanır  Sınıf 1, Kanıt düzeyi C.

Prolabe atriyal miksoma, sol atriyal trombüs, ciddi aort stenozu, pulmoner emboli veya akut aort diseksiyonu olan hastalarda senkop olduğunda yapısal kardiyopulmoner bozukluklara bağlı senkop yüksek olasıdır Sınıf 1, Kanıt düzeyi C.

Kardiyak hastalık öyküsü, ailede ani ölüm öyküsü, uyku, egzersiz sırasında ve supin pozisyonda senkopu, sıra dışı tetikleyicisi olmayan, normal EKG’li açıklanamayan senkoplu genç bireylerde kardiyak senkop olma şansı çok düşüktür.

İlk Değerlendirmede Bir Tanı Önerebilecek  Klinik Özellikler

Refleks Senkop

• Özellikle 40 yaş öncesinde meydana gelen uzun süredir mevcut tekrarlayan senkop öyküsü,
• Hoş olmayan bir görüntü, ses, koku veye ağrı sonrasıİ
• Uzamış ayakta durma,
• Yemek sırasında,
• Kalabalıkta ve/veya sıcak yerlerde olma,
• Senkop öncesi otonomik aktivasyon : Solukluk, terleme ve /veya bulantı/kusma,
• Baş rotasyonu veya karotis sinüse basınç ile (tümörlerde, traşta, sıkı yakalarda olduğu gibi)
• Kalp hastalığı yokluğunda.

Ortostatik Hipotansiyona Bağlı Senkop

• Ayakta veya ayağa kalktıktan sonra,
• Uzun süre ayakta durma,
• Efor sonrası ayağa kalkma,
• Post prandiyal hipotansiyon,
• Otonomik nöropati veya parkinsonizm mevcudiyeti,
• Hipotansiyona neden olan vazodepresid ilaçlar veya diüretiklerin dozajında değişiklikler veya başlanması ile zaman ilişkisi.

Kardiyak Senkop

• Efor sırasında veya yatarken,
• Ani başlayan çarpıntıyı hemen takip eden senkop,
• Genç yaşta açıklanamayan ani ölümlü aile hikayesi,
• Yapısal kalp hastalığı veya koroner arter hastalığı mevcudiyeti,
• Aritmik senkop düşündürebilecek EKG bulguları:

• Bifasiküler blok (sağ veya sol dal bloğu ile sol ön veya sol arka fasiküler bloğun birlikteliği olarak tanımlanır),
• Diğer intraventriküler ileti anomalileri (QRS süresi 0,12 s  ve daha fazla)
• Belirgin uzamış PR intervali ile birlikte Mobitz 1 ikinci derece AV blok ve 1. derece AV blok,
• Negatif kronotropik ilaçların yokluğunda asemptoamtik hafif, uygunsuz sinüs bradikardisi (40-50 atım/dk) veya yavaş atriyal fibrilasyon (40-50 atım/dk),
• Süreksiz VT,
• Preeksite  QRS kompleksleri,
• Uzun veya kısa QT intervalleri,
• Erken repolarizayson,
• V1-V3 derivasyonlarında tip 1 morfolojide ST segment elevasyonu (Brugada paterni),
• Sağ prekordiyal derivasyonlarda negatif T dalgaları ve aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisini gösteren epsilon dalgaları,
• Hipertrofik kardiyomiyopatiyi düşündüren sol ventriküler hipertrofisi

Acil Serviste Risk Değerlendirmesi Temel Alınarak Senkop Yönetimi

Acil  serviste şüphelenilen senkopa bağlı geçici şuur kaybını yönetiminde şu sorulara yanıt aranmalıdır:

Tespit edilebilir ciddi bir altta yatan neden var mı?

Acil serviste klinisyen için primer amaç, özellikle hızlı klinik kötüleşme için potansiyel oluşturan altta yatan tanının tespit edilmesidir.

Ciddi sonlanım riski nedir?

Risk değerlendirilmesi yeterli hasta eğitimi ile taburcu edilebilecek olası düşük riskli ve yatış ve araştırma gerektirebilecek olası yüksek riskli kardiyovasküler özellikleri olan hastaların tespit edilmesi için önemlidir. Senkoplu hastalarda yapısal kalp hastalıkları ve primer elektriksel hastalıklar ani kardiyak ölüm, genel mortalite  için senkop hastalarında major risk faktörleridir.

Hasta hastaneye yatırılmalı mı?

Acil servise senkop ile başvuran hastaların yaklaşık %50’si hastaneye yatırılmaktadır.

Acil Serviste Senkop Yönetimi

Öneriler

• Olası refleks veya durumsal senkop veya ortostatik hipotansiyona bağlı senkopu olan, düşük risk özellikli hastaların acil servisten taburcu edilmesi önerilir Sınıf 1 Kanıt düzeyi B.
• Yüksek riskli özellikleri olan hastalara bir senkop ünitesinde veya mümkün ise bir acil servis gözlem ünitesinde erken, yoğun ve hızlı bir değerlendirme yapılması veya bu hastaların hastaneye yatırılması önerilir Sınıf 1 Kanıt düzeyi B.
• Yüksek veya düşük risk özellikleri olmayan hastaların hastaneye yatırılması yerine acil serviste veya bir senkop ünitesinde gözlemlenmesi önerilir Sınıf 1 Kanıt düzeyi B.
• Acil serviste risk sınıflandırılması için risk sınıflandırılması  skorları dikkate alınabilir Sınıf 2b Kanıt düzeyi B.

Ek Görüşler ve Klinik Perspektif

• Acil servste benzer prognoz taşıdığından presenkop, senkop ile aynı şekilde değerlendirilmelidir.
• Klinik değerlendirme ile özellikle düşünülmedikçe tanısal radyoloji ve laboratuvar testleri düşük tanısal değer ve senkop hasyalarında risk belirlenmesindeki etkileri nedeni ile rutin olarak kullanılmamalıdırlar
• risk belirleme skorları iyi bir klinik değerlendirmeden daha iyi değildir ve acil serviste risk değerlendirilmesi için tek başına kullanılmamalıdır.

Acil Serviste Senkop Hastalarının İlk Değerlerndirilmesinde Yüksek veya Düşük Risk Özellikleri

Senkop Olayı

Düşük Risk

• Refleks senkopun tipik prodromu ile ilişkili (ör: baş dönmesi,sıcaklık hissi terleme bulantı kusma )
• Ani, beklenmeyen, hoş olmayan, görüntü, ses, koku veya ağrı sonrası
• Uzun süre ayakta durma sonrası veya kalablık veya sıcak yerler
• Yemek sırasında veya postprandiyal
• Öksürük, defekasyon veya miksiyon ile tetiklenmesi
• Baş rotasyonu veya karotis sinüslere basınç ile birlikte (ör :tümör, traş, sıkı yaka)
• Supin/oturur pozisyondan ayağa kalmak

Yüksek Risk

Major

• Yeni başlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı, karın ağrısı veya baş ağrısı
• Efor sırasında vaya supin pozisyonda iken senkop
• Hemen ardından senkopun takip ettiği ani başlangıçlı çarpıntı

Minör (sadece yapısal kalp hastalığı veya anormal EKG ile ilişkili ise yüksek risk)

• Uyarıcı semptom yokluğu veya kısa (<10 s ) prodrom
• Ailede genç yaşta ani kardiyak ölüm hikayesi
• Oturur pozisyonda senkop

Geçmiş Tıbbi Hikaye

Düşük Risk

• Mevcut atak ile aynı karakteristikleri taşıyan birlikte düşük risk özelliklerin eşlik ettiği tekrarlayan senkopların uzun süre mevcudiyeti
• Yapısal kalp hastalığı yokluğu

Yüksek Risk

Major

Ciddi yapısal veya koroner arter hastalığı (kalp yetmezliği, düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu veya eski miyokardiyal infarkt)

Fizik Muayene

Düşük Risk

Normal muayene

Yüksek Risk

Major

• Acil serviste açıklanamayan sistolik kan basıncı <90 mm Hg
• Rektal muayenede gastrointestinal kanama düşüncesi
• Uyanık durumda ve fiziksel egzersiz yokluğunda persistan bradikardi (<40 atım/dk)
• Tanı konulmamış sistolik üfürüm

EKG

Düşük Risk

Normal EKG

Yüksek Risk

Major

• Akut iskemi ile uyumlu EKG değişiklikleri
• Mobitz 2 ikinci derece ve üçüncü derece av blok
• Yaval AF (<40 atım/dk)
• Uyanık durumda ve fiziksel egzersiz yokluğunda persistan sinüs bradikardisi (<40 atım/dk) veya tekrarlayan sinoatriyal blok veya 3 saniyeden fazla sinus duraksamaları
• Dal boğu, intraventiküler iletim bozukluğu, ventriküler hipertrofi veya iskemik kalp hastalığı veya kardiyomiyopati ile uyumlu Q dalgaları
• Sürekli veya süreksiz VT
• İmplante edilebilir bir kardiyak cihazın disfonksiyonu (pacemaker veya ICD)
• Tip 1 Brugada pattern
• V1-V3 derivasyonlarında, tip 1 morfolojide ST segment elevasyonları (Brugada paterni)
  • Tekrarlanan 12 derivasyonlu EKG’lerde uzun QT sendromunu gösteren QTc >460 ms

Minor (sadece hikaye aritmojenik senkop ile uyumlu olduğunda yüksek risk )

• Mobitz 1 ikinci derece AV blok ve belirgin uzamış PR intervali ile birlikte 1. derece AV blok
• Asemptomatik, uygunsuz, hafif sinüs bradikardisi (40-50 atım/dk) veya yavaş AF (40-50 atım/dk)
• Paroksismal SVT veya atriyal fibrilasyon
• Preeksite QRS kompleksi
• Kısa QT intervali (340 ms veya daha kısa)
• Atipik Brugada paternleri
• Sağ prekordiyal derivasyonlarda negatif  T dalgaları, aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi düşündüren epsilon dalgaları

Başlangıç Yönetimi için Acil Servis Gözlem Ünitesini ve/veya Senkop Ünitesine Hızlı Triyajı Tercih Et

Yüksek risk özelliklerine ek olarak:

• Stabil, bilinen yapısal kalp hastalıkları
• Ciddi kronik hastalık
• Efor sırasında senkop
• Yatarken veya otururken senkop
• Prodrom olmadan senkop
• Senkop anında çarpıntı
• Yetersiz sinus bradikardisi veya sinoatriyal blok
• Şüpheli cihaz fonksiyon bozukluğu veya uygunsuz müdahale
• Preeksite QRS kompleksi
• SVT veya paroksismal atiyal fibrilasyon
• Kalıtsal aritmojenik bozuklukları düşündüren EKG
• Aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisini düşündüren EKG

Hastaneye Yatışı Tercih Et

Yüksek risk özelliklerine ek olarak :

• Yatış gerektiren herhangi bir potansiyel olarak ciddi eşlik eden hastalık
• Senkopun neden olduğu yaralanma
• Başka bir yol ile sağlanamıyorsa (ör; gözlem ünitesi) ileri, ivedi değerlendirme ve tedavi gereksinimi (EKG takibi, ekokardiyografi, stres testi, elektrofizyolojik çalışma, anjiografi cihaz bozukluğu vb. )
• Senkop tedavisi gereksinimi

Tanısal Testler

Karotis Sinüs Masajı

>3 sn süren ventriküler duraksama ve/veya sistolik kan basıncında >50 mmHg’lık bir düşüş karotid sinüs hiersensitivitesi olarak tanımlanmaktadır.

Karotis Sinüs Masajı

Öneriler

Endikasyonlar

• >40 yaş kaynağı bilinmeyen bir refleks mekanizma ile uyumlu senkop hastalarında karotis sinüs masajı endikedir Sınıf 1 Kanıt düzeyi B.
• Karotis sinüs sendromu karotis sinüs masajı spontan semptomları arttıran bradikardi (asistoli) ve/veya hipotansiyona neden olursa ve hastalar senkopun bir refleks mekanizması ile uyumlu klinik özelliklere sahip ise doğrulanır Sınıf 1 Kanıt düzeyi B.

Senkop öyküsü ve karotis sinüs masajı ile oluşumu karotis sinüs sendromunu tanımlar; senkop öyküsü olmadan pozitif karotis sinüs masajı karotis sinüs hipersensitivitesi olarak tanımlanır.

Ortostatik Hipotansiyon için Tanı Kriteri

• Anormal kan basıncı düşüsü, spontan semptomları oluşturan  bazal değerinden sistolik kan basıncında  20 mm Hg veya daha fazla veya diyastolik kan baısncında 10 mm Hg veya daha fazla progresif ve sürekli düşüş veya sistolik kan basıncının 90 mm Hg’nın altına düşmesi olarak tanımlanır  Sınıf 1 Kanıt düzeyi C.
• İlk senkop değerlendirmesinde yatar pozisyonda ve üç dakikalık ayakta durma sırasında sifingomanometre ile kan basıncı ve kalp hızının aralıklı ölçümü endikedir Sınıf 1 Kanıt düzeyi C.

Tedavi

Tedavinin genel çerçevesi risk değerlendirmesi ve mümkün olduğunda senkoptan sorumlu spesifik mekanizmaların tespit edilmesine dayanır.

Refleks Senkop Tedavisi

Benign bir süreç olmasına rağmen tekrarlayan ve öngörülemeyen refleks senkop sorun oluşturabilir. Eğitim, hayat tarzı modifikasyonları, durumun benign bir süreç olduğuna dair güvence verilmesi tedavinin temel taşlarını oluşturur. Sık tekrarlayan senkoplar yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilediğinde,  kısa bir prodrom eşlik etsin etmesin tekrarlayan senkop hasta için travma riski oluşturduğunda ve senkop yüksek riskli aktivite sırasında (araç kullanma, makine operatörlüğü vb. )meydana geldiğinde ek tedavi gerekebilir. Tedavi seçimi için en önemli etken yaştır.

Refleks Senkop Tedavisi

• Tanının açıklanması , tekrarlama riskinin açıklanması ve tetikleyicilerden ve tetikleyici durumlardan sakınılması tüm hastalarda endikedir. Sınıf 1 Kanıt dizeyi B.
• Hipotansif ilaç tedavisinin kesilmesi veya modifikasyonu vazodepresör senkoplu hastalarda mümkünse düşünülmelidir. Sınıf 2a Kanıt düzeyi B.
• İzometrik fiziksel karşı basınç manevraları 60 yaş altındaki prodromu olan hastalarda dikkate alınmalıdır Sınıf 2a Kanıt düzeyi B.
• Kardiyak pace, sinus arresti, AV blok veya ikisinin kombinasyonuna bağlı spontan dokümante edilmiş >3 sn semptomatik asistolik duraklama veya duraklamaları veya asemptomatik >6 sn duraklama veya duraklamaları olan 40 yaş üzeri hastalarda senkop tekrarının azaltılması için dikkate alınmalıdır Sınıf 2a Kanıt düzeyi B.
• Tekrarlayan sıklıkta öngörülemeyen senkoplu 40 yaş üstünde kardiyoinhibitör karotid sinüs sendromu olan hastalarda senkop tekrarının azaltılması için kardiyak pace düşünülmelidir Sınıf 2a Kanıt düzeyi B.

Ortostatik Hipotansiyon

• Yeterli su ve tuz alımı endikedir (günde 2-3 litre ve 10 gr sodyum klorur alımı ) Sınıf 1 Kanıt düzeyi C.

Kardiyak Aritmilere Bağlı Senkop Tedavisi

Öneriler

Bradikardi

• Hasta sinüs sendromu veya
• İntrinsik AV bloğa bağlı semptomatik bradikardi ve senkop arasında ilişki kurulması durumunda kardiyak pacing endikedir  Sınıf 1  Kanıt düzeyi B.
• Semptomlat ve EKG’ler arasında bir korelasyona ait herhangi bir dokümantasyonun olmamasına rağmen intermitant/paroksismal intrinsik üçüncü veya ikinci derece AV bloklu hastalarda (yavaş ventrikül iletimli AF dahil olmak üzere) kardiyak pacing endikedir. Sınıf 1 Kanıt düzeyi C.
• Bradikardinin geri döndürülebilir nedenlerinin varlığında kardiyak pacing endike değildir Sınıf 3 Kanıt düzeyi C.

Bifasiküler Dal Bloğu

• Dal bloklu, elektrofizyolojik çalışması pozitif veya implante edilebilir döngü kaydediciler ile dokümante edilebilen AV bloklu senkop hastalarında kardiyak pacing endikedir  Sınıf 1 Kanıt düzeyi B.
• Açıklanamayan senkop ve bifasiküler dal bloklu hastalarda kardiyak pacing düşünülebilir Sınıf 2b  Kanıt düzeyi B.

Taşikardi

• Senkop tekrarının önlenmesi için SVT veya VT’ye bağlı senkop hastalarında katater ablasyonu endikedir Sınıf 1 Kanıt düzeyi B.
• VT ve %35 ve altında ejeksiyon fraksiyona bağlı senkop hastalarında ICD endikedir  Sınıf 1 Kanıt düzeyi A.
• EPS (elektrofizyolojik çalışma) sırasında VT tetiklenen önceden miyokardiyal infarktüsü olan senkop hastalarında ICD endikedir  Sınıf 1 Kanıt düzeyi C.
• Ejeksiyon fraksiyonu %35 üzerinde olan ve VT’ ye bağlı tekrarlayan senkopları olan katater ablasyon veya farmakolojik tedavinin başarısız olduğu ya da uygulanamadığı hastalarda ICD düşünülebilir Sınıf 2a Kanıt düzeyi C.
• SVT veya VT ‘ye bağlı senkop hastalarında hız kontrol edici ilaçlar da dahil olmak üzere anti aritmik ilaç tedavisi düşünülebilir  Sınıf 2a Kanıt düzeyi C.
• Yeterli dozda beta bloker tedavi alırken açıklanamayan senkop yaşayan uzun QT sendromlu hastalarda beta blokerlere ek olarak ICD implantasyınu düşünülebilir Sınıf 2a Kanıt düzeyi B.
• Açıklanamayan senkop öyküsü olan spontan tanısal tip 1 EKG paterni olan hastalarda  ICD implantasyonu düşünülebilir Sınıf 2a Kanıt düzeyi C.