2021 CAEP Akut Atriyal Fibrilasyon/Flutter En İyi Uygulamalar Kontrol Listesi

Dr. Ian Stiell’in izniyle aslına sadık kalarak Türkçe’ye çevrilerek yayınlanmıştır.^​1​

A. Değerlendirme ve risk sınıflandırması

1. Hızlı ventriküler yanıtlı AF/AFL, primer bir aritmi mi yoksa başka tıbbi nedenlere sekonder mi?
   • Tıbbi nedenlere sekonder kalp hızı hızlanması (genellikle önceden var olan/kalıcı AF’si olan hastalarda), örneğin sepsis, kanama, PTE, KY, AKS, vb.:
     • Altta yatan nedenleri agresif bir şekilde araştırın ve tedavi edin
     • Kardiyoversiyon zararlı olabilir
     • Agresif hız kontrolünden kaçının
   • Primer aritmi, örneğin ani başlangıçlı AF/AFL

• Hasta anstabil mi?
  • Akut primer AF/AFL’ye bağlı instabilite, hızlı ventriküler yanıtlı preeksitasyon (WPW) ile AF’nin beraber olduğu durum dışında yaygın değildir:
    • Hipotansiyon: SKB < 90 mmHg veya şok belirtileri (örn., mental durum değişikliği)
    • Kardiyak iskemi: tedaviye rağmen devam eden şiddetli göğüs ağrısı veya EKG’de belirgin ST depresyonu (> 2 mm)
    • Pulmoner ödem: belirgin dispne, raller ve hipoksi
  • Anstabil hastayı tedavi edin:
    • Başlangıç < 48 saat veya WPW var ise acil elektriksel KV
    • Başlangıç > 48 saat ise önce hız kontrolünü deneyin

• Bu primer AF/AFL hastasında KV yapmak güvenli mi?
  • Güvenli ise, genellikle ritim kontrolü hız kontrolüne tercih edilir:
    • Yaşam kalitesi, daha kısa kalış süresi, daha az hastane kaynağı
    • Aşağıdaki durumlarda KV yapmak güvenlidir:
      • Hasta en az 3 hafta süreyle yeterince antikoagüle edilmiş ise, VEYA
      • Hasta 3 haftadan uzun süredir yeterince antikoagüle edilmemiş, inme veya GİA öyküsü yok, kalp kapak hastalığı yok VE:
        • Başlangıç < 12 saat, VEYA
        • Başlangıç 12—48 saat, VE CHADS-65 kriterlerinden en fazla 1’i var (Yaş ≥ 65, DM, HT, KY), VEYA
        • TEE’de trombüs yok
    • Hastada yakın zamanda sık sık çarpıntı öyküsü varsa KV’yi ertelemeyi düşünün
    • Hasta ve doktor tercih ederse hız kontrolü yapılması da kabul edilebilir bir seçenektir. Örneğin, hafif artmış kalp hızı olan minimal semptomatik yaşlı hastalar

B. Hız ve ritim kontrolü

• KV’nin güvenli olmadığı hastalarda hız kontrolü
  • Kalsiyum kanal blokörleri ve beta blokerler ilk seçenekler olarak kabul edilir:
    • Hasta zaten oral kalsiyum kanal veya beta bloker alıyorsa, önce aynı ilaç grubunu seçin
    • Yeterli hız kontrolünü sağlamakta güçlük çekiyorsanız, ya diğer birinci basamak ajanı ya IV digoksini ya da kardiyoloji konsültasyonu istemeyi düşünün.
  • Kalsiyum kanal blokörü:
    • Akut KY veya bilinen LV işlev bozukluğu varsa kaçının (POCUS yardımcı olabilir)
    • Diltiazem 0,25 mg/kg IV 10 dakikada; 15-20 dk’da bir 0,35 mg/kg’dan 3 doza kadar tekrarlayın
    • IV ilaç ile etkili hız kontrolü sağlandıktan sonraki 30 dakika içinde Diltiazem 30-60 mg PO başlayın
    • Diltiazem 30-60 mg günde 4 kez veya Uzatılmış Salınımlı formdan 120-240 mg günde tek doz ile taburcu edin
  • Beta bloker:
    • Metoprolol 2,5–5 mg IV 2 dakikada, 15-20 dk’da bir 3 doza kadar tekrarlayın
    • IV ilaç ile etkili hız kontrolü sağlandıktan sonraki 30 dakika içinde Metoprolol PO 25-50 mg başlayın
    • Metoprolol 25–50 mg günde ile kez ile taburcu edin
  • Digoksin, yavaş başlangıçlı bir ajan olduğundan ikinci sıra tedavisidir:
    • Digoksin 0,25-0,5 mg yükleme dozu, ardından 24 saatte maks. 1,5 mg olacak şekilde 4-6 saatte bir 0,25 mg IV; böbrek yetmezliğinde dikkat
    • HT veya akut KY var ise birinci basamak tedavileri vermeyi düşünün
  • Kalp hızı hedefi:  istirahatte < 100 vuru/dk, yürütüşte < 110 vuru/dk

• Ritim kontrolü
  • Hem farmakolojik hem de elektriksel kardiyoversiyon eşit derecede kabul edilebilir tedavilerdir. Hasta ve doktor tercihine göre karar verilir.
    • Önceki ataklarda ne yapıldığını değerlendirin; biri çalışmıyorsa diğer seçeneği kullanın
  • Hız kontrol ajanlarıyla önden tedavi verilmesi önerilmez – etkisizdir ve tedaviyi geciktirir
  • Farmakolojik KV:
    • Prokainamid IV—500 ml NS içinde 15 mg/kg 60 dakika boyunca, maksimum 1500 mg
      • SKB < 100 mm Hg veya QTc > 500 ms ise kaçının
      • Kan basıncı düşerse veya QRS gözle görülür şekilde uzarsa infüzyona ara verin (örn., > %30)
      • KV’dan sonra QTc’yi kontrol edin
    • Amiodaron IV önerilmez—yavaş, düşük etkinlik
    • Daha az kullanılan seçenekler şunlardır: vernakalant IV, ibutilide IV, propafenon PO ve flekainide PO
  • Elektriksel KV
    • Hazırlık—en az 2 personel (Hemşire, ATT, Paramedik), ideali 2 doktor
    • Yerel uygulamaya göre prosedürel sedasyon—örn. Fentanyl, Propofol
    • Ped/Kaşık pozisyonu—ön-yan veya ön-arka kabul edilebilir:
      1. Sternum, meme dokusundan kaçının
      1. Ped başarısız olursa, kaşıklarla basınç uygulayın, diğer pozisyonu deneyin
    • 150–200 J senkronize ile başlayın—düşük enerji seviyesiyle başlamaktan kaçının
  • IV prokainamid veya elektriksel KV sonrası ritim döndükten 30 dakika sonra birçok hasta taburcu edilebilir.

• Hızlı ventriküler preeksitasyon (WPW)
  • Genellikle acil elektriksel KV gereklidir
  • Stabil ise prokainamid IV
    • AV düğüm bloke edici ajanlar kontrendikedir: digoksin, kalsiyum kanal-, beta blokerler, adenosin, amiodaron

C. İnmenin Önlenmesi

• Kimlere antikoagülasyon yapmak gerekir?
  • Taburcu olurken reçete edilen antitrombotik tedavi, uzun süreli inmenin önlenmesi içindir.
  • OAK kontrendikasyonları için “McMaster Kontrol Listesi”ne bakın.
  • CHADS-65 pozitifse ( Yaş ≥ 65, DM, HT, KY, inme/GİA) taburcu olmadan önce OAK başlayın. Riskler ve faydalar açısından hastaların tercihlerini de karar dahil edin ve beraberce karar verin:
    • Varfarin yerine DOAK tercih edin
    • Mekanik kapak, orta-şiddetli mitral darlık, şiddetli böbrek yetmezliği (KrKl < 30 ml/dk) varsa varfarin kullanın (DOAK’lar kontrendikedir)
    • Stabil KAH var ise, ASA’yı bırakın
    • Diğer anti-trombositler kullanılıyorsa veya son 12 ay içinde PKG yapılmış KAH ise, kardiyolojiye danışın
  • CHADS-65 negatifse, riskler ve faydaların dikkatli bir şekilde değerlendirilmesinden ve hasta ile ortak bir karar verme sürecinin ardından 4 haftalık bir süre için OAK düşünülebilir; hastanın antikoagülasyonun 4 hafta sonra kesileceğinin farkında olduğundan emin olun.
  • CHADS-65 negatif ve stabil koroner, aortik veya periferik vasküler hastalık varsa, hastanın günlük ASA 81 mg almasını sağlayın.
    • Halihazırda anti-trombosit ajanları alan hastalar kardiyoloji ile takip edilmelidir.
  • TEE kılavuzluğunda KV yapıldıysa, DOAK hemen başlanmalıdır, 4 hafta devam edilir
    • Varfarin kullanılacaksa, birkaç gün DMAH vererek geçiş yapın (köprüleme)
  • Acil servis tedavisinden önce spontan olarak ritmi dönen hastalara da genellikle CHADS-65 kriterlerine göre OAK reçete edilmelidir.

• DOAK’lar ve varfarin
  • Ayrıntılar için Tromboz Kanada Aplikasyonuna bakın; hamilelikte ve emzirme esnasında kaçının
  • KrKl < 30 ml/dk ise nefrolojiye danışın
  • DOAK, INR ile takip mümkün değil:
    • Dabigatran—150 mg günde iki defa; > 80 yaşında veya > 75 yaşında ve kanama riski varsa 110 mg günde iki defa kullanın
    • Rivaroksaban—günde 20 mg; KrKl 30–49 ml/dk ise gün 15 mg kullanın
    • Apiksaban—5 mg günden iki defa; Aşağıdakilerden ikisi varsa 2.5 mg günde iki defa kullanın: (1) serum kreatinin > 1,5 mg/dl, (2) yaş > 80 yıl veya (3) vücut ağırlığı < 60 kg
    • Edoksaban—günde 60 mg; KrKl 30–50 ml/dk veya ağırlık < 60 kg ise günde 30 mg kullanın; önemli ilaç etkileşimleri olabilir
  • Varfarin
    • Varfarin başlatma: günde 5 mg; (düşkün, zayıf, Asya kökenli ise günde 1-2 mg):
      • TEE kılavuzluğunda KV yapılmadığı sürece DMAH ile geçiş yapmaya gerek yok (köprüleme)
      • 3 veya 4 doz varfarinden sonra INR kontrolü gerekir. Sonraki varfarin dozları, INR testinin yapıldığı gün hastaya bildirilmelidir.

D. Taburculuk ve Takip

• Hastaneye yatış
  • Hastalar, aşağıdaki durumlar dışında, komplike olmayan akut AF/AFL nedeniyle nadiren hastaneye yatırılır:
    • Yeterli tedaviye rağmen oldukça semptomatik olunması
    • Belirgin göğüs ağrısı, troponin artışı ve EKG değişiklikleri olan AKS
      • Troponini rutin olarak ölçmeye gerek yok, artan talebe bağlı az miktarda artması zaten beklenir
    • Acil servis tedavisi ile iyileşmeyen akut kalp yetmezliği
• Takip sorunları
  • Hastaya varfarin veya hız kontrol ilaçları başlanmışsa doktor takibini ilk 7 gün içinde yapılmalıdır
  • Daha önceden takipte değilse veya yeni ilaçlar reçete edilmişse 4-6 hafta içinde kardiyoloji / dahiliye tarafından kontrolünü önerin
  • Yeni ilaçları, atriyal fibrilasyonu ve takibi anlatan broşürü (Tromboz Kanada uygulamasında var) verin;
  • Yeni DOAK başlandıysa erkenden renal fonksiyonları kontrol edin
  • Acil servisten amiodaron veya propafenon gibi anti-aritmik ajanları başlamayın.
  • Sinüs ritmi elde edildiyse, genellikle beta veya kalsiyum kanal blokörü başlamaya gerek yoktur.

Kısaltmalar