Acil serviste başvuru sıklığı ve güvenle taburculuk kararının zorluğu nedeniyle göğüs ağrısına yaklaşım önemli bir klinik problem olmaya devam ediyor. Son yıllarda yayınlanan kılavuzlarla aslında yaklaşımımızı büyük ölçüde değiştiren gelişmeler olmuştu^​1,2​. Yakın zamanda yayınlanan bu konsensus raporuyla da bazı yeni kavramlar kullanımımıza girecek gibi görünüyor. Farklı klinik karar algoritmalarından, orta riskli hastalarda seçilebilecek ileri testlerden ve MI veya miyokardiyal hasar sınıflamasına göre hasta yaklaşımlarından bahseden bu raporda^​3​ özellikle son yıllarda çalışılmış ve valide edilmiş klinik karar algoritmaları üzerinde durulmuş. Bu yazıda acil servislerdeki uygulamamızı en çok etkileyecek kısım olarak bahsedilen algoritmaların bir özetinin sunulması hedeflendi. Diğer başlıkları için tam metine buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.

1- Tanımlar

1. hs-cTn testleri: 99.persentil değerinde test belirsizliği (yani varyasyon katsayısı ) ≤%10’da olan  ve sağlıklı erkek ve kadınların en az %50’sinin cTn konsantrasyonları testin saptama sınırının (LoD) üzerinde olan kardiyak Troponin T veya I testleri hs-cTn olarak tanımlanır. Ancak Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından hs-cTn olarak belirlenen tüm testler özellikle kadınlarda bu kriterleri karşılamamaktadır.
2. Klinik Karar Algoritmaları (CDP’s, Clinical Decision Pathways): Bunlar, hs-cTn testleri kullanılarak şüpheli AKS olan hastaların değerlendirilmesi için yapılandırılmış protokollerdir. Belirli zaman noktalarında hs-cTn’nin seri ölçümlerini içerirler ve göğüs ağrısı olan düşük riskli hastaların hızlı ve verimli bir şekilde güvenle taburculuklarına karar verebilmek için dizayn edilmişlerdir.
3. Etkinlik: Klinik karar algoritmalarının performansını değerlendiren çalışmalarda etkinlik algoritmaya dayalı dışlama (rule-out) kriterlerini karşılayan bireylerin oranı olarak tanımlanır.
4. Limit of Blank (LoB): cTn içermediği bilinen bir numunenin (yani boş numune) kopyalarını test ederken bulunan en yüksek cTn konsantrasyonudur.
5. Limit of Detection (LoD): cTn içerdiği bilinen örneklerin kopyalarını test ederken LoB’den güvenilir bir şekilde ayırt edilebilen en düşük cTn konsantrasyonudur.
6. Limit of Quantification (LoQ): FDA düzenlemelerine göre ≤%20 CV’ye dayalı olarak, güvenilir bir şekilde rapor edilebilen en düşük cTn konsantrasyonudur.
7. Minimal eleve hs-cTn veya hs-cTn’de minör elevasyon: LoQ’un üzerinde ancak üst referans sınırın 99.persentilinin altındaki hs-cTn değerleridir.
8. Yüksek hs-cTn: 99.persentilin üzerindeki hs-cTn değerleridir.
9. hs-cTn’deki rölatif değişim (∆): Seri ölçümler boyunca hs-cTn’deki yüzde değişim. % 20’lik rölatif değişiklikler önemli kabul edilir ve akut miyokard hasarının göstergesidir. Bununla birlikte, 99. persentile yakın düşük troponin konsantrasyonlarında, rölatif değişime göre mutlak değişim değerleri, akut miyokard hasarı için daha fazla özgüllük sağlar.
10. hs-cTn’de mutlak değişim (∆): Seri ölçümler boyunca hs-cTn’deki değişiklik, ng/L cinsinden mutlak değer olarak rapor edilir. 99. persentile yakın düşük hs-cTn konsantrasyonlarında, rölatif ∆ yerine mutlak ∆ kullanılmalıdır. Değerler teste bağlıdır. Önerilen algoritmalarda, rölatif ∆ değerleri yerine mutlak ∆ kullanılır.
11. Non-iskemik EKG: Normal olan, non-spesifik bulgular içeren, repolarizasyon anormallikleri olan/olmayan sol ventrikül hipertrofisi, sağ dal bloğu, sol dal bloğu veya pace ritmi olup miyokard enfarktüsü (MI) için Sgarbossa veya Modifiye Sgarbossa kriterlerini karşılamayan EKG’lerdir.

2- İlk Değerlendirme

• Göğüs ağrısı geleneksel olarak “tipik” veya “atipik” olarak sınıflandırılmıştır. 2021 AHA/ACC  Göğüs Ağrısı Kılavuzu, atipik göğüs ağrısı teriminin kullanılmasını önermez ve bunun yerine göğüs ağrısının şüpheli nedenini tanımlamak için kardiyak, olası kardiyak ve non-kardiyak terimlerinin kullanılmasını önerir. Metinde her ne kadar göğüs ağrısı terimi kullanılsa da göğüs ağrısı eşdeğeri semptomlar da beraberinde düşünülmelidir.
• Klinik değerlendirme, göğüs ağrısı tanımını ve ilişkili semptomları, başlangıcı, süresi, yeri, yayılımı ve arttıran/azaltan faktörleri içermelidir. Ek olarak, kardiyovasküler risk faktörlerinin ve tıbbi, aile ve sosyal öykünün ayrıntılı bir değerlendirmesi yapılmalıdır. KAH için önceden yapılmış test sonuçları ve koroner kalsifikasyonların varlığını ve ciddiyetini tanımlayan eski BT sonuçları incelenmelidir.
• Koroner iskemiye özgü fizik muayene bulgusu yoktur; bu nedenle inceleme, AKS’de yüksek morbidite ve mortalite riski ile ilişkili bulguları veya potansiyel alternatif tanıların varlığını belirlemeyi hedef almalıdır. Yüksek riskli muayene bulguları arasında düşük kardiyak debi (taşikardi, hipotansiyon, soğuk ekstremiteler, düşük idrar çıkışı ve değişmiş mental durum), kalp yetmezliği (pulmoner ödem, yüksek juguler ven basıncı ve periferik ödem) ve akut mitral yetmezlik veya ventriküler septal defekt ile ilişkili yeni sistolik üfürüm bulunur.
• AKS dışı nedenlere ilişkin ipuçları arasında ateş (endokardit, pnömoni), nabız farkı (aort diseksiyonu), anormal akciğer bulguları (pnömoni, pnömotoraks) ve perikardiyal frotman (perikardit) veya diğer üfürümler (aort stenozu, çıkış yolu obstrüksiyonu, endokardit) gibi anormal kardiyak bulgular bulunur.
• İlk değerlendirmenin bir parçası olarak olası AKS hastalarında akciğer grafisi çekilmelidir. Akciğer grafisi kesin STEMI olan hastalar için primer perkütan koroner girişim gibi acil müdahaleleri geciktirmemelidir.

2.1.EKG

Bu belgenin amaçları doğrultusunda, EKG’ler 3 gruba ayrılır:
1) STEMI veya eşdeğeri
2) İskemik ST segmenti veya T dalgası anormallikleri
3) Normal, non-spesifik bulguları olan, repolarizasyon ST-T dalga değişiklikleri olan/olmayan sol ventrikül hipertrofisi, sağ dal bloğu, Sgarbossa/modifiye Sgarbossa kriterlerini karşılamayan sol dal bloğu veya pace ritmi EKG özellikleri Tablo-1’de verilmiştir. EKG özelliklerine göre önerilen yönetim de Şekil-2’de verilmiştir.

2.2. hs-cTn Testleri

• The International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Task Force “gerçek” hs-cTn testlerini tanımlamak için 2 kriter listelemiştir:
  – İlk olarak, o test için 99. persentil değerindeki test belirsizliği (coefficient variation, CV) ≤%10 olmalıdır.
  – İkincisi, sağlıklı erkek ve kadınların en az %50’sinin cTn konsantrasyonları testin LoD’sinin üzerinde olmalıdır.
• Klinik kullanımlarda FDA, cTn konsantrasyonlarının LoQ’ya eşit veya daha yüksek olması durumunda sayısal olarak raporlanmasına izin verir; bu nedenle, LoD’nin üzerindeki ancak LoQ’nun altındaki cTn konsantrasyonları ABD kliniklerinde rapor edilmemektedir. Bu durumun, MI’yı dışlamak için acil servis başvurusunda alınan tek bir hs-cTn ölçümünü kullanan algoritmalar üzerinde bazı etkileri söz konusudur.

hs-cTnT için, kullanılan spesifik analizöre bağlı olarak LoD 3 ila 5 ng/L olmasına rağmen FDA’nın bildirilmesine izin verdiği en düşük değer 6 ng/L’dir. Bu nedenle, saptanamayan troponin terimini her hs-cTn testi ve her kullanım senaryosu bağlamında yorumlamak önemlidir.
Ng/L cinsinden raporlama, 3 ondalık basamak ve çoklu sıfır kullanımıyla ilgili olası karışıklığı önler (örneğin, 0,014 ng/mL yerine 14 ng/L tercih edilir).

• MI’nin 2018 Dördüncü Evrensel Tanımı, akut miyokard hasarının biyobelirteç kanıtını, testin 99. persentil URL’sinin üzerinde en az bir cTn değeriyle cTn değerlerinde (seri ölçümler arasında %20’lik bir değişiklik) akut artış ve/veya düşüş olarak tanımlamıştır. Ancak olası MI’lı acil servis hastalarının akut değerlendirmesine uygulandığında önemli sınırlamaları vardır. İlk olarak, %20’lik değişim kriteri uzman görüş birliğine dayanmaktadır. cTn’de rölatif değişimlerden ziyade mutlak değişimlerin kullanımı 99. persentil değerine yakın daha küçük cTn yükselmeleri olan (MI tanısının genellikle en zor olduğu) hastalarda daha iyi tanısal performans sağlar. Rölatif cTn değişimleri ise daha yüksek cTn seviyeleri olan hastalar için daha faydalı olabilir.

3. hs-cTn Testlerini Kullanan Klinik Karar Algoritmaları

Eski jenerasyon tahlillerle karşılaştırıldığında, hs-cTn tahlilleri hem daha sensitif hem de daha kesindir. Artan sensitivite, hs-cTn değeri çok düşük olduğunda ve semptomlar 3 saat veya daha uzun süredir mevcut olduğunda, tek bir kan alımıyla MI’nın ekarte edilmesine izin verebilir. hs-cTn’yi içeren birçok tanısal algoritma araştırılmış ve uygulanmıştır. Bu yaklaşımların birçoğunun güçlü ve zayıf yönleri Tablo-2’de gösterilmektedir. Karşılaştırma çalışmaları ve yakın tarihli bir meta analiz 0/3 saatlik yaklaşımın, daha yenilikçi olan 0/1, 0/2 ve High-STEACS (High Sensitivity Troponin in the Evaluation of Patients with Acute Coronary Syndrome) yaklaşımlarından “inferior” olduğunu göstermektedir. Ayrıca daha küçük bir oranda hastayı dışlar ve daha yüksek yanlış pozitif tanı oranları gösterir. Bu nedenle 0/3 saat yaklaşımı önerilmez.

3.1. Başvuru Anında Alınan Tek Kan Örneği ile MI Ekartasyonu (0.h Rule Out)

• Semptomların hs-cTn ölçümünden 3 saat önce başlamış olması koşuluyla, tek bir saptanamayan veya çok düşük hs-cTn değerine sahip olan göğüs ağrısı hastalarının yaklaşık %25-50’sinin hemen dışlanması mümkündür. Bu yaklaşım, semptomları başvurudan <3 saat önce başlayan, erken hastane başvurusunda bulunan hastalar için uygun değildir.
• İlk yapılan çalışmalarda, tek hs-cTn ile ekartasyon için sınır değer olarak LoD kullanımı incelenmiştir. Bununla birlikte, FDA, LoQ ile aynı olmadığı sürece (ki bu çoğu FDA onaylı hs-cTn tahlili için geçerli değildir) LoD sonucunun verilmesine izin vermediğinden, tek hs-cTn ile ekartasyon stratejileri için alternatif eşikler incelenmiştir. Bu incelemeler, LoQ veya LoQ değerinin üzerinde optimize edilmiş eşik değerlerinin kullanımını içerir.
• hs-cTnI için <5 ng/L’lik bir eşik, randomize kontrollü bir çalışmada doğrulanmış ve gözlemsel çalışmalarda çok sayıda farklı hs-cTnI testinde iyi performans göstermiştir. Toplamda 19 çalışmayı içeren ve 22.457 hastanın dahil edildiği bir meta-analizde, başvuru anında hs-cTnI <5 ng/L değeri (hastaların %49’unda mevcuttu) 30 günlük ölüm veya MI için %99,5 (%95 GA: %99.3-99.6) NPV’ye sahip bulunmuştur.
• Hs-cTnT için LoQ değerini (6 ng/L) kullanan birkaç gözlemsel çalışmada 6-ng/L eşiğinin kullanımını destekleyen mükemmel sensitivite ve NPV değerleri saptanmıştır.
• Bu nedenle, non-iskemik EKG’si olup* semptomları cTn ölçümünden 3 saat önce başlayan hastalarda hs-cTnT için 6 ng/L ve hs-cTnI için <LoQ veya <5 ng/L eşik değerlerinin kullanımı makul görünmektedir.
  * Hastanın klinik karar algoritmalarına alınması için non-iskemik bir EKG’ye sahip olması önerilmektedir. Konu ile ilgili yapılan tüm çalışmalar bu kriteri kullanmamış olsa da bir metaanalizde, ilk EKG’de iskemik değişiklikleri olan hastalarda 0.saat dışlama algoritmasının NPV değeri %98,2 olarak daha düşük saptanmıştır.

3.2. 0/1 ve 0/2 Saat Algoritmaları

• Reichlin ve ark. hem başlangıç ​​hs-cTnT değerlerini hem de hs-cTnT’deki 0 ile 1 saat arasındaki değişimi birleştiren bir algoritma geliştirdi. Bu yaklaşım birden fazla hs-cTnI testi ile tekrarlandı ve eksternal validasyonu gerçekleştirildi.
• Bu algoritma göğüs ağrısı başlangıcı>3 saat olan hastalarda olmak koşuluyla, 0.saat dışlama algoritması ile birleştirildi ve ESC 0/1 saat algoritması olarak isimlendirildi.
• Kavramsal olarak aynı olan ancak ilk ölçümden 60 dakika sonra tutarlı bir şekilde ikinci bir hs-cTn değeri elde edemeyen acil servislerde uygulanması daha kolay olabilen 0/2-saat algoritması seçeneği de mevcuttur.
• 0/1 ve 0/2 algoritmalarında değişim eşikleri zamana bağlı olduğundan, kan örneklerinin belirtilen pencereler içinde toplanması kritik önem taşır ve örnek toplamanın doğru zamanlamasının sağlık sistemleri tarafından takip edilen bir performans metriği olması gerekir. Belirli bir zaman penceresinin dışında toplanan numuneler, numunenin toplandığı gerçek zaman dikkate alınarak yorumlanmalıdır. Diğer önemli nokta ise eşik değerlerin teste özgü olmasıdır.
• Bu algoritmaları değerlendiren çalışmaların büyük çoğunluğu gözlemsel olmasına rağmen, 0/1-saat protokolünün kullanıldığı birkaç prospektif ve randomize çalışmada 30 günlük ölüm/MI oranı <%1 olarak bulunmuştur.
• Bu algoritmalarda etkinlik, tipik olarak, MI için ekarte edilen hastaların oranı olarak tanımlanır. Güvenlik ise indeks başvuruda MI tanısı için ve 30 gün içerisinde ölüm/MI gelişme riski için sensitivite ile NPV olarak tanımlanır.
• 0/1 ve 0/2 saat algoritmaları ile etkinlik, kullanılan farklı eşikler ve farklı popülasyonlar nedeniyle bazı değişiklikler göstermekle birlikte yaklaşık %60’tır. Bir meta-analizde gösterilen indeks başvuruda MI için %99,5 sensitivite ve >%99,5 NPV ile güvenlik yüksek saptanmıştır.
• Ancak bu algortimaların MI için PPV’leri düşüktür. Dolayısıyla yaygın olarak kullanımları durumunda “rule-in” teriminden ziyade bu grubun “anormal” olarak tanımlanması önerilir. Rule-in kavramının MI’ın evrensel tanımını karşılayan “anormal” hasta grubu için ayrılması önerilir.
• 0/1 saat ve 0/2 saat algortimalarının etkililiği bazı alt gruplarda farklılık gösterse de (erkekler, yaşlılar ve diyabeti veya kronik böbrek hastalığı olanlar daha düşük oranlarda ekarte edilebilmiş), güvenlik tüm alt gruplarda yüksek görünmektedir.
• 0/1-saat protokolünde, gözlem zonundaki hastalar için 3.saat hs-cTn ölçümü eklenerek ve 3.saatteki değişime dayanarak tüm hastaların 3 saatte rule-out veya anormal olarak sınıflandırılmasını sağlayan bir değişiklik önerilmiştir. Ancak yakın zamanda yapılan bir çalışma bunun yeterli bir NPV sağlayıp sağlamadığını sorgulatmıştır.
• Bu algoritmaların ek bir sınırlılığı da 1 ila 2 saatte çok az değişikliğin olduğu veya hiç değişikliğin görülmediği, cTn’de aslında azalma eğiliminin düz bölümüne denk gelen geç başvuru hastalarında MI tanısına daha az duyarlı olabilmeleridir. Bu hastaların tanımlanabilmesi; klinik tablonun hs-cTn sonuçlarıyla korelasyonunu ve ek seri hs-cTn ölçümlerinin dikkate alınmasını gerektirir.

3.3. High-STEACS 0/3 Saat Algoritması

• High-STEACS algoritması hs-cTn için doğrulanmış başka bir yaklaşımdır. Bu algoritma ile, eğer başlangıç ​​hs-cTnI <5 ng/L ise MI ekarte edilir; hs-cTnI≥5 ng/L ise (veya hasta erken başvuru yapıyorsa) ancak hs-cTnI cinsiyete özgü 99. persentilden düşükse, başvuru anından 3 saat sonra ikinci bir hs-cTnI ölçümü yapılır. İlk ölçümdeki değişiklik <3 ng/L ise ve değer cinsiyete özgü 99. persentilinin altında kalırsa MI dışlanır.
• Erken başvuranlar; göğüs ağrısının başlangıcından sonraki 2 saat içinde başvuranlar olarak tanımlanabilse de göğüs ağrısının başlangıcından itibaren geçen süre için daha konservatif 3 saatlik kriterin kullanılmasını önerilir.
• High-STEACS algoritması, hs-cTn’in özelliklerinden yararlanan ve MI ekartasyonu için valide edilmiş bir yaklaşımı temsil eder. ABD’den alınan gözlemsel veriler, normal bir EKG ile birleştirildiğinde 30 günlük ölüm veya MI için %100 sensitivite ve %100 NPV ile yüksek bir güvenlik profili göstermiştir.
• High-STEACS çalışmasının takip eden analizlerinde, araştırmacılar algoritmanın 6 ng/L’lik LoQ eşik değeri kullanılarak Roche beşinci jenerasyon hs-cTnT testi ile de iyi performans gösterdiği saptanmıştır.

4. Troponin Ölçümüne İlave Risk Sınıflandırması

4.1.hs-cTn Algoritmaları Kullanılarak “Rule-Out” Olarak Sınıflandırılan Hastalar

• 2021 AHA/ACC Göğüs Ağrısı Kılavuzu, hs-cTn klinik karar algoritmaları tarafından ekarte edilen ve ilk ​​EKG’si non-iskemik olan hastaların daha fazla test yapılmadan taburcu edilebileceğini ve risk skorlarının uygulanmasının gerekmediğini belirtir.
• Bu belge tarafından onaylanan hs-cTn tabanlı yollar (ESC 0/1-saat, ESC 0/2-saat ve High-STEACS yolları) ile düşük riskli olarak tanımlanan ve non-iskemik EKG’si olan hastalar daha fazla tanı testi yapılmaksızın erken taburculuk için uygundur.
• Bu yollardan düşük riskli olarak tanımlanan hastalar için risk skorlarının rutin olarak uygulanması önerilmemekle birlikte, özellikle hekimin hastanın öykü ve kliniğine dayanarak daha yüksek riskli olabileceğine inandığı durumlarda, modifiye HEART skoru veya EDACS’ın seçici olarak kullanımı düşünülebilir.
• Risk puanı uygulanan hastalarda, orta veya yüksek risk puanına sahip hastalarda (yani modifiye HEART puanı ≥4 veya EDACS ≥16) ek noninvaziv testler, erken ayaktan takip veya taburcu olduktan sonra ayaktan non-invaziv testler düşünülebilir. Sonuç olarak, acil servisten taburculuk kararı yalnızca klinik karar algoritmasına dayanmamalı, her zaman klinisyenin klinik değerlendirmesini ve yargısını içermelidir.

4.2.hs-cTn Algoritmaları Tarafından Orta Riskli Olarak Sınıflandırılan Hastalar

• ESC 0/1- ve ESC 0/2-saat algoritmaları tarafından orta riskli olarak sınıflandırılan hastalarda hs-cTn ya minimal elevedir (LoQ ile 99. persentil arasında) ya da 99.persentil üzerinde ancak anormal/yüksek risk eşiğinin altında bir elevasyon mevcuttur ve seri ölçümlerde minimal değişiklik vardır veya değişim gözlenmez.
• Orta risk grubunda indeks MI tanısı ve 30 günlük majör kardiyak olaylar için artan risk göz önüne alındığında, daha fazla izlem önerilir ve ileri tanısal testler gerekebilir. Bu hastaların taburculuğunu değerlendirirken, hekim öncelikle hastanın mevcut semptomlarını dikkate almalı ve cTn yükselmesi için AKS’ye alternatif nedenleri düşünmelidir.
• Tüm orta riskli hastalarda, dinamik cTn değişikliklerini değerlendirmek için 3 ila 6 saatte tekrar hs-cTn testi yapılmalıdır. cTn’de önemli bir artış olanlara akut miyokard hasarı veya MI teşhisi konacaktır.
• Seri ölçümlerden sonra anormal/yüksek risk kriterlerini karşılamayan hs-cTn konsantrasyonunda önemli bir değişim olmayan hastalarda, ek noninvaziv testler için hasta seçimini yönlendirecek sınırlı veri vardır. Bu nedenle test seçiminde AKS şüphesi ve daha önceki testlerden elde edilen sonuçlar dikkate alınmalıdır. Bir gözlem biriminde kardiyak tanı testi uygulaması için yeterli kaynaklara sahip hastane sistemlerinde bu tercih edilebilir.
• Önceki ölçüme göre ek cTn değişikliği olmayan veya minimal düzeyde olan hastalar ve;
  1) Yakın zamanda normal non-invaziv test sonucu olan (invaziv veya koroner BT anjiografi (CCTA) <2 yıl veya stres testi <1 yıl)
  2) hs-cTn’de daha önce ölçülen seviyelere kıyasla değişmeyen kronik elevasyonlar
  3) Modifiye HEART skoru≤3 veya EDACS <16 olan hastalarda hızlı takibe erişimin mevcut olması koşuluyla, daha fazla test yapılmadan taburculuk makul görünmektedir.
• Bu kriterleri karşılamayanlar için, genellikle taburcu edilmeden önce ek risk sınıflandırması için noninvaziv tanı testleri düşünülmelidir. Tercih edilen tanı testi, hastanın özelliklerine ve önceki testlerine bağlı seçilmelidir.
• CCTA’da obstrüktif KAH (≥%50 darlık) saptanan veya fonksiyonel testlerde orta ila şiddetli iskemi saptanan ve semptomları AKS ile uyumlu olanlarda invaziv kardiyak kateterizasyon önerilir.

5. İleri Değerlendirme: Non-İnvaziv Kardiyovasküler Tanı Testi

5.1. İkincil Testin Amaçları: Orta Riskli Hastalara Odaklanma

Noninvaziv kardiyak testlerin birincil rolü, ilk klinik karar algoritmasına göre orta riskli olarak sınıflandırılan hastaların değerlendirilmesidir. Noninvaziv testlerin hedefleri, hastanın semptomlarının nedeni olabilecek ve spesifik tedaviler veya daha fazla değerlendirme gerektiren klinik olarak anlamlı KAH veya diğer kardiyovasküler durumların doğru teşhisi veya dışlanmasının yanı sıra risk sınıflaması yapılmış olan hastalardan acil tedavi gerektirenlerin veya ertelenebilecek olanların saptanmasıdır.

5.2. Pre-Test Hasta Değerlendirmesi

• Uygulayıcılar hastaları geçirilmiş MI, geçirilmiş koroner revaskülarizasyon işlemleri veya önceki invaziv koroner anjiografisinde (ICA) veya CCTA’da saptanan obstrüktif/non-obstrüktif KAH yönüyle tanımlamalıdır.  KAH için önceki yapılmış testlerin sonuçları bir sonraki test seçimini yönlendirmelidir.
• Mümkünse, koroner kalsifikasyonun varlığı ve şiddeti (hafif, orta, şiddetli) açısından önceki toraks BT görüntülemesi gözden geçirilmelidir. Benzer şekilde, önceki anatomik koroner görüntüleme (koroner arter kalsiyum skorlaması, CCTA veya invaziv koroner anjiyografi) ve iskemi testi sonuçları KAH yükü (stenoz şiddeti, hastalığın yaygınlığı) ve iskeminin varlığı/şiddeti açısından gözden geçirilmelidir.
• Gelecekteki AKS ve olumsuz olaylar için CCTA’da koroner ateroskleroz olmamasının en yüksek NPV’yi sağlaması ile birlikte; 2 yıl içinde yapılan ve tamamen normal (plak veya stenoz yok) bir ICA veya CCTA ve 1 yıl içinde yapılan ve normal bir fonksiyonel test varlığında AKS ve önemli KAH varlığı olası değildir.

5.3. Test Açıklamaları

5.3.1. İstirahat Transtorasik Ekokardiyografinin (TTE) Rolü

• Yatak başı TTE, diğer bulguların yanı sıra sol ve sağ ventrikül fonksiyonunu, bölgesel duvar hareketini, kapak anormalliklerini ve perikardiyal efüzyonu değerlendirerek akut göğüs ağrısı olan hastaların tanısal değerlendirmesine yardımcı olabilir.
• Yüksek hs-cTn’i olanlar da dahil olmak üzere yüksek riskli hastalar, yakın zamanda herhangi bir TTE yapılmamışsa, genel klinik değerlendirmelerinin bir parçası olarak kapsamlı bir TTE’den geçmelidir.
• Kapsamlı bir TTE gerçekleştirmeden önce, bölgesel duvar hareketi anormallikleri, ventriküler disfonksiyon, kapak disfonksiyonu ve perikardiyal efüzyonu değerlendirmek için daha sınırlı ve odaklanmış acil yatak başı ultrasonu orta riskli hastalarda veya EKG’de iskemi için tanısal olmayıp destekleyici bulguları olan hastalarda değerli triyaj bilgileri sağlayabilir.
• Ventriküler fonksiyon ve perikardiyal efüzyonun değerlendirilmesi çoğu uygulayıcı tarafından gerçekleştirilebilse de, bölgesel duvar hareket anormalliklerinin değerlendirilmesi uygun eğitim ve uzmanlığa sahip kişiler tarafından yorumlanmalıdır.

5.3.2. Koroner Bilgisayarlı Tomografi Anjiografi (CCTA)

• CCTA, KAH tanısı için non-invaziv ve doğruluğu yüksek bir yöntemdir. Akut göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda CCTA’nın kullanımı; önceden KAH’ı bilinmeyen, ağırlıklı olarak yüksek riskli olmayan hastaların dahil edildiği çok sayıda randomize klinik çalışma ile desteklenmektedir.
• CCTA, iskemi testleri yetersiz olan hastalrda ICA için bir “bekçi” olarak da etkilidir. CCTA, fonksiyonel testlerle karşılaştırıldığında, acil serviste değerlendirilen hastalar için daha hızlı erişilebilir. Dolayısıyla orta riskli hastalarda KAH varlığının ve ciddiyetinin zamanında değerlendirilmesini sağlayıp hastanın tedavi ve yönetimi ile ilgili kararları hızlandırabilmesi CCTA’yı cazip bir test haline getirir.
• CCTA ayrıca sıklıkla hastanın başvurusuyla ilgisi olmayan ancak koruyucu tedavi ve uzun vadede önemli prognostik etkileri olan non-obstrüktif KAH’ını ve aterosklerozu olup agresif risk faktör modifikasyonlarından ve tedaviden fayda görebilecek hastaları tanımlar.
• Koroner arter stenozu, kalsifiye olmayan plak ve yüksek riskli plak özelliklerini değerlendirememesi nedeniyle akut göğüs ağrısı olan hastalarda CAC taraması için kontrastsız toraks BT tek başına rutin kullanım için şu anda önerilmemektedir.
• Mümkün olduğu durumlarda CCTA, bilinen KAH’ı olmayan olası AKS ile acil servise başvuran hastalarda tercih edilen noninvaziv test olarak düşünülmelidir.
• CCTA sonucu KAH’ı olmayan veya non-obstrüktif olan (<%50) hastalar acil servisten güvenli bir şekilde taburcu edilebilir. Obstrüktif KAH saptanan hastalar (≥%50) yatırılmalı ve AKS tedavileri verilmelidir. Stenozun yeri veya diğer klinik faktörler sebebiyle tek başına medikal tedavi için ortak karar alınmadığı müddetçe ICA uygulanmalıdır.
• Ek koruyucu tedaviler ve yaşam tarzı değişiklikleri gerektiren non-obstrüktif KAH hastalarının takibi ve CCTA’da karşılaşılan rastlantısal bulgular için tutarlı bir süreç sağlanabilmesi adına protokoller yürürlükte olmalıdır.

5.3.3. İskemi Testleri

Klinik olarak ilgili KAH’ın bir belirteci olarak miyokard iskemisini değerlendiren çok sayıda test vardır. Akut göğüs ağrısı olan ve orta düzeyde risk taşıyan çoğu hasta; bilinen KAH, kalp yetmezliği ve tek başına eforlu EKG’nin tanısal katkısını sınırlayan diğer komorbiditelerin sık görüldüğü göz önünde bulundurulduğunda, muhtemelen görüntüleme ile birlikte stres testine ihtiyaç duyacaktır.

6. Takip ve Taburculuk

• Hızlandırılmış klinik karar algoritmalarının uygulanması düşünülen tüm sağlık sistemleri için büyük bir öncelik acil servisten taburcu edilen tüm hastalar için yeterli takibin mevcut olduğundan emin olmaktır.
• Taburcu edildikten sonra, herhangi bir klinik karar algoritması ile MI için dışlanan düşük riskli hastalar, 30 gün içinde, mümkünse 14 gün içinde ayakta tedavi için yönlendirilmelidir.
• ESC 0/1-saat veya ESC 0/2-saat algoritmalarının varyasyonlarını kullanan hastaneler için, hastaların yaklaşık %25’i orta riskli olarak sınıflandırılacaktır. Bu hastaların önemli bir kısmı, seri hs-cTn, modifiye HEART skoru veya EDACS sonuçlarına ve önceki kardiyak testlere bakılarak taburculuk için uygun ölçüde düşük riskli olarak belirlenebilir
• “Orta riskli” hastaların tercihen 7 gün içinde takibi önerilir. Taburculuk öncesi non-invaziv teste tabi tutulan ve normal/düşük riskli bulgular elde edilen hastalar için bu daha geç bir zamana ayarlanabilir.
• Taburcu olmadan önce noninvaziv kardiyak teste tabi tutulan hastalar için, yatan hasta kabulüne alternatif olarak bir gözlem ünitesine kabul edilmesi önerilir. AKS ile uyumlu semptomları olan ve sol ventrikül sistolik fonksiyonu azalmış hastalarda koroner anjiyografi düşünülmelidir.
• Stres testinde orta veya şiddetli iskemi veya CCTA’da obstrüktif KAH saptanan hastalar, koroner anjiografi için ciddi öneri ile birlikte ileri değerlendirme için yatırılmalıdır.
• CCTA’da yüksek riskli olarak sınıflandırılmayan sınırda obstrüktif KAH (%0-%70 darlık) olan hastalar için, invaziv koroner anjiyografiye ilerlemeden önce fraksiyonel akım rezerv bilgisayarlı tomografi veya stres testi düşünülebilir.
• Stres testinde hafif iskemisi olan veya iskemi saptanmayan, obstrüktif olmayan KAH olan veya obstrüktif KAH olup BT fraksiyonel akım rezerv>0.8 olan hastalarda taburculuk düşünülmelidir. Bu hastalarda koruyucu tıbbi tedavi eklenmeli ve risk faktörü modifikasyon tedavilerinin uygulanmasını sağlamak için taburculuk sonrası erken takip önerilir.