Herkese merhaba!

Acilci.net ailesi olarak, Amerikan Kalp Cemiyeti’nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı odaklanmış güncellemeleri^​1​ sizlerle paylaşmaya devam ediyoruz. Dr. Emre Kudu’nun giriş bölümünü yazdığı yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Bugünkü yazımızda ise, güncellemenin özellikle kritik zehirlenmelerle ilgili spesifik önerilerini ve tedavi yaklaşımlarını inceleyeceğiz.

Hadi başlayalım!

Benzodiazepinler

Giriş

• Benzodiazepinler, anksiyete, uykusuzluk, nöbetler ve yoksunluk sendromları gibi durumları tedavi etmek ve genel anestezi ile prosedürel sedasyonda kullanılan yaygın sedatif-hipnotik ilaçlardır.
• Bu ilaçlar, genellikle opioidler veya alkol gibi diğer merkezi sinir sistemi baskılayıcıları ile birlikte, zehirlenme ile ilişkili birçok ölüme neden olabilirler. Benzodiazepin aşırı dozu, GABA-A reseptörüne etki ederek merkezi sinir sistemi depresyonuna ve solunum yolu komplikasyonlarına neden olabilir. Bu durum, hipoksemi ve hiperkarbi gibi sorunlara yol açarak doku hasarına ve ölüme sebep olabilir. Benzodiazepin zehirlenmesi olan hastalarda havayolunun açıklığının sağlanması, balon-maske ventilasyonu gereklilik halinde endotrakeal entübasyon standart yaşam desteğinin önemli basamaklarıdır.
• Flumazenil, benzodiazepinlerin GABA-A reseptörüne bağlanmasını engelleyen bir antagonisttir. Bu ilaç, merkezi sinir sistemi ve solunum depresyonunu tersine çevirebilir, ancak benzodiazepin bağımlısı hastalarda nöbet riskini artırabilir. Ayrıca, özellikle disritmojenik ilaçlar (örneğin, siklik antidepresanlar) veya hipoksi varlığında kalp ritmi bozukluklarına yol açabilir. Flumazenil, sempatik tonusun benzodiazepin aracılı baskılanmasını ortadan kaldırır.
• Flumazenil, karışık aşırı dozlarda solunum depresyonunu tamamen tersine çeviremeyebilir.
• Çoklu ilaçla aşırı doz zehierlenmeler sık karşılaşılan bir durumdur. Benzodiazepin doz aşımı, opioid doz aşımından şüphelenildiğinde naloksonun zamanında uygulanmasını engellememelidir. Bu durum, opioid katkılı yasadışı uyuşturucuların varlığı göz önüne alındığında önemlidir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. İzole benzodiazepin zehirlenmesi nadiren hayatı tehdit eden hipoventilasyon veya hemodinamik instabiliteye neden olur. Böyle durumlarda opioid, etanol veya diğer SSS depresan zehirlenmelerinin olabileceği de düşünülmelidir. Opioid zehirlenmeleri benzodiazepin zehirlenmelerinden daha yaygındır, daha belirgin solunum depresyonuna neden olur ve nalokson flumazenil ile karşılaştırıldığında daha güvenilirdir.
2. Flumazenil bazı düşük riskli durumlarda (örn. pediatrik keşif amaçlı alımlar ve prosedürel sedasyon sırasında iyatrojenik aşırı dozlar) ve yüksek riskli durumlar (örn. kronik benzodiazepin bağımlılığı ve diğer tehlikeli maddelerin birlikte alımı) güvenilir bir şekilde dışlandığında güvenlidir.
3. Flumazenil, doğrudan kalp ritmini etkilemez veya spontan dolaşımı geri döndürmez.
4. Benzodiazepin aşırı dozunun varsayıldığı hastalar üzerinde gerçekleştirilen randomize klinik çalışmaların meta-analiz sonuçlarına göre, flumazenil uygulaması, standart bakıma kıyasla nöbetler ve disritmiler gibi ciddi yan etkilerin daha yüksek oranda ortaya çıkmasına neden olmuştur. Flumazenil kaynaklı zararlar genellikle nadir görülmekte ve çoğunlukla etkin bir şekilde yönetilebilmektedir. Ancak, tıbbi öyküsü, madde kullanım geçmişi ve maruz kalınan potansiyel toksin(ler) hakkında yeterli bilgiye sahip olunmayan ayırıcı tanı yapılamamış koma durumundaki hastalarda, flumazenilin olası riskleri, elde edilen faydalardan daha fazladır.

β-Blokerler

Giriş

• β-Blokerler zehirlenme kaynaklı ölümlerin önde gelen nedenlerindendir. Ciddi β-bloker zehirlenmesi olan hastalarda bradikardi ve kardiyak kontraktilitenin azalmasına bağlı olarak hipotansiyon gelişir.
• Bazı β-blokerler ayrıca sodyum veya potasyum kanal blokajından kaynaklanan disritmilere neden olabilirler. Bradikardi, β1-adrenerjik reseptör üzerindeki doğrudan etkilerden kaynaklanırken, hipotansiyon, α1-adrenerjik reseptör antagonizmasından kaynaklanan vazodilatasyona veya multifaktöryel nedenlere sekonder olabilir ve sıklıkla vazopresör tedavisine dirençlidir.
• β-bloker zehirlenmesi bazen hipoglisemiyle ilişkilidir, ancak bu ilişki karmaşıktır. Hipoglisemi, standart tedavinin bir parçasına ek olarak dextroz ile tedavi edilir.
• Yaygın olarak kullanılan tedavi yöntemleri arasında atropin, glukagon, kalsiyum, vazopresörler, yüksek doz insülin ve İntravenöz Lipid Emülsiyon (ILE) tedavisi bulunur. Bazı dirençli vakalarda venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu ( VA-ECMO)  kullanılmıştır. Bu tedavilerin β-bloker zehirlenmesinden kaynaklanan kardiyak arrest durumunda kullanımı ile herhangi bir çalışma yoktur. Bu nedenle, öneriler ciddi β-bloker kaynaklı şoku olan zehirlenmiş hastalarda yapılan çalışmalardan türetilmiştir. Vazopressin, anjiyotensin II, amrinon, milrinon, metilen mavisi ve hidroksokobalamin gibi diğer nonadrenerjik vazopresör kullanım önerileri desteklemek için yeterli kanıt yoktur.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

• Yüksek doz insülin, β-bloker zehirlenmesinden kaynaklanan kardiyojenik şokta inotropiyi iyileştirir. Büyük bir kohort çalışması, vasopresörlerle tek başına tedaviye göre daha düşük vazokonstriktif komplikasyon oranları ile olumlu sonuçlar bildirmektedir. Bazı durumlarda, yüksek doz insülin tedavisi vazopresöre ihtiyacı azaltmakta, insülin tedavisi azaltıldığında veya durdurulduğunda vazopresöre dirençli hipotansiyonun tekrarladığı gözlenmiş, ancak bu durum her çalışmada gözlenmemiş.
• İnotropların ve vazopresörlerin başarılı kullanımı, son dönemde yapılan sistemik incelemelerde, vaka raporlarında, vaka serilerinde ve hayvan çalışmalarında tanımlanmıştır. Hızlı etki göstermeleri ve kolay erişilebilir olmaları nedeniyle vazopresörler genellikle β-bloker kaynaklı hipotansiyon için ilk tedavi seçeneğidir.

• İntravenöz glukagonun, kontraktiliteyi arttırdığını ve hemodinamiği iyileştirdiğini gösteren vaka serileri mevcuttur. Kullanılan dozlar hipoglisemi tedavisinde kullanılandan daha yüksektir. Bolus dozlarda kusma ve hızlı Bolus ile sıkça kusma görülmekte ve ilaca hızlı bir şekilde tolerans geliştiği gözlenmiş.

• Vaka raporları, vaka serileri ve gözlemsel çalışmalara göre, VA-ECMO’nun dirençli kardiyojenik şok vakalarında etkin bir yöntem olabileceği önerilmektedir.

• Kalp hızı ve kan basıncında iyileşmelerle ilişkili olan atropin kullanımını tanımlayan yalnızca vaka raporları mevcuttur.

• Yakın zamanda yapılan bir sistemik inceleme, kalp pili tedavisine tutarsız yanıtlar göstermiştir. Elektriksel ve mekanik yakalama her zaman başarılı olmamakta ve mekanik yakalamaya rağmen hipotansiyonun devam edebileceği gözlenmiştir.

• Böbrek yetmezliği olan hastaların atenolol veya sotalol nedeniyle ciddi zehirlenmeleri halinde hemodiyalizden fayda gördüklerini gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Benzer şekilde nadolo da diyalizden fayda görebilir; ancak bu durum ile alakalı yeterli kanıta dayalı veri bulunmamaktadır.

• ILE kullanımı, β-bloker zehirlenmesi olan hastalarla ilgili vaka raporlarında ve gözlemsel çalışmalarda tanımlanmıştır. Oral β-bloker doz aşımı olan hastalara ILE uygulandığında VA-ECMO filtrelerinin tıkanması, pankreatit ve ani kardiyovasküler kollaps gibi yan etkiler bildirilmiştir.

KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ

Giriş

L-tipi kalsiyum kanal antagonistleri (genellikle KKB’ler olarak adlandırılır) iki farmakolojik sınıfa ayrılır: dihidropiridinler (örneğin, nifedipin, amlodipin) ve nondihidropiridinler (örneğin, diltiazem, verapamil). Terapötik dozlarda, nondihidropiridinler kalp dokusunda, özellikle sinoatriyal ve atrioventriküler düğümlerde daha belirgin etkilere sahiptir, bu da negatif kronotropiye yol açar. Dihidropiridinler periferik vazodilatasyon yapar. Bu ayrımlar, terapötik dozlar aşıldığında çoğunlukla kaybolur ve hastalar bradikardi, vazodilatasyon ve negatif inotropiye bağlı şok tablosuyla başvururlar.

KKB’ler zehirlenme kaynaklı ölümlerin önde gelen nedenlerindendir. Yaygın olarak kullanılan tedavi yöntemleri arasında atropin, kalsiyum, vazopresörler, yüksek doz insülin tedavisi, nitrik oksit inhibitörleri (örneğin, metilen mavisi) ve ILE tedavisi önerilir. Dirençli vakalarda ekstrakorporeal yaşam desteği olarak VA-ECMO kullanılabilir. Bu tedavilerin kardiyak arrest veya dirençli şok tedavilerinde kullanımı ile ilgili herhangibir randomize kontrollü klinik çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle, verilen öneriler, ciddi derecede zehirlenmiş hastalara dair sınırlı ve düşük kaliteli bilgilere dayanmaktadır. Vasopressin, anjiyotensin II, amrinon, milrinon ve hidroksokobalamin gibi diğer nonadrenerjik vazopresörlerin kullanımını destekleyecek yeterli bilimsel kanıt olmadığı için, bu ilaçların kullanımı önerilmemektedir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

• KKB kaynaklı şok hastalarında sıklıkla vazopresör tedavisi uygulanmaktadır. Bu tedavi, özellikle norepinefrin kullanımıyla, yüksek hayatta kalma oranları ve düşük iskemik komplikasyon riski sunmaktadır.
• Ciddi kardiyojenik şok kliniğindeki hastalarda, KKB zehirlenmesine karşı yüksek doz insülin tedavisi inotropiyi iyileştirdiği ve vazopresörlerle tek başına tedaviye göre daha olumlu sonuçlar elde edilmiştir.
• Şiddetli KKB toksisitesi için kalsiyum monoterapisi sınırlı olmakla birlikte, yüksek doz kalsiyum glukonat uygulamasının, kalp atış hızına ve kan basıncına olumlu etkileri vardır.
• KKB zehirlenmesi sonucu bradikardi gözlenen hastalarda atropin sıkça kullanılan bir ilk tedavi yöntemidir, ancak bazı durumlarda tedavi başarısızlığı gözlenebilir.
• VA-ECMO, refrakter kardiyojenik şok hastaları için kullanıldığında yüksek hayatta kalma oranları bildirilmiştir ve bu tedavi, en üst düzey destekleyici bakıma dirençli vakalarda hayat kurtarıcı olabilir.
• Elektriksel pacing, KKB zehirlenmesi sonrası hemodinamik olarak önemli bradiaritmileri olan hastalar için bir alternatif bir yöntem olabilir, ancak her zaman etkili olmayabilir.
• Glukagon, KKB zehirlenmesi tedavisinde yardımcı bir yöntem olarak kullanılabilir, ancak yanıt oranları ve yan etkiler değişkenlik gösterebilir.
• Metilen mavisi, KKB aşırı dozu sonrası dirençli vazodilatör şok tedavisinde etkili olabilir, fakat yanıtlar karışık ve geçici olabilir.
• Büyük bir retrospektif çalışma, KKB zehirlenmesinde ILE tedavisinin faydasını gösterememiştir ve mevcut kanıta dayalı öneriler, bu tedavinin rutin kullanımını önermemektedir.

KOKAİN

Giriş

Kokain toksisitesi, sempatik sinir sistemi etkileri, santral sinir sistemi (SSS) uyarılması ve lokal anestezik (LA) etkilerinden kaynaklanır. Kokain, taşikardi, hipertansiyon, hipertermi, terleme, artmış psikomotor aktivite ve nöbetler ile karakterize bir sempatomimetik toksikodrom oluşturur. Kokain, katekolamin geri alım inhibitörlüğü ile taşikardi (postsinaptik β-adrenerjik reseptör agonistliği) ve hipertansiyonu (periferik postsinaptik α-adrenerjik reseptör agonistliği) indükler. Ek olarak, norepinefrin, epinefrin, dopamin ve serotoninin geri alınımını bloke ederek, SSS ve nöropsikolojenik semptomlara neden olur.

Kokainin elektrokardiyografik değişiklikleri ve aritmojenik özellikleri, kalbin sodyum ve potasyum kanallarına etkisinin bir sonucudur. Sodyum kanal bloğu, kardiyak aksiyon potansiyelinin faz 0’ında iletkenliğin yavaşlamasına yol açar. Sonuç olarak, hastalarda Vaughan-Williams Ia ve Ic ilaçlarında görülenlere benzer QRS uzaması ve geniş kompleksli taşikardiler gelişir. Kokain, kardiyak potasyum kanallarının bloke edilmesi yoluyla QT aralığının uzamasına da neden olabilir. Diğer LA’lar gibi, kokain de nöronal sodyum kanallarını bloke eder. Kokain kaynaklı aritmiler arasında asistolik kardiyak arrest ve nabızsız ventriküler taşikardi yer alır.

Benzodiazepinler, akut kokain zehirlenmesi olan hastalarda kan basıncı ve psikomotor ajitasyonun başlangıç tedavisinde kullanılan temel ajanlar olmaya devam etmektedir. Ek olarak, KKB’ler, α1-adrenerjik reseptör antagonistleri ve nitratlar, şiddetli kokain kaynaklı hipertansiyon ve göğüs ağrısı durumlarında kullanılabilir. Bu tedaviler kardiyak arrest vakalarında önerilmemektedir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin 

• Hipertermi hayati tehlike oluşturabileceğinden, vücut ısısının hızlı bir şekilde düşürülmesi önemlidir. Buharlaştırma veya immersiyon soğutma yöntemleri, soğutma battaniyeleri ve damar içi soğutma yöntemlerine kıyasla daha etkindir.
• Sodyum bikarbonat, şiddetli kokain zehirlenmesine bağlı geniş kompleksli taşikardi ve asistolik kardiyak arrest vakalarında başarıyla kullanılmıştır.
• Lidokain, hayvan deneylerinde kokainin etkilerini tersine çevirebilmekte, klinik olgularda da kullanım güvenliği bildirilmektedir. Kokain kaynaklı arrest vakalarında tercih edilebilir.
• İnsanlarda yapılan klinik çalışmalar, kokaine bağlı koroner vazospazmı olan hastalarda vazodilatörlerle (fentolamin, nitratlar, verapamil) tedaviden sonra koroner kan akışında ve miyokardiyal oksijen iletiminde iyileşmeler olduğunu göstermektedir. Bu çalışmalar kardiyak arrest veya periarrest klinikteki hastaları içermemektedir. Kokain nedeniyle refrakter iskemisi olan hastalar fentolamin ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir. Kokainin hayatı tehdit eden kardiyovasküler toksisitesiyi tedavi etmek için β-bloker kullanmanın güvenilirliği tartışmalıdır.

SİYANÜR

Giriş

Siyanür altın ve gümüş takı temizliği, elektro kaplama, metalurji ve diğer endüstriyel ve laboratuvar işlemlerinde yaygın olarak kullanılır. Siyanür, doğal olarak bulunan siyanojenlerin (örneğin, linamarin ve amigdalin) vücut içi metabolizması sonucu da ortaya çıkar. Yapı yangınlarında, plastik, vinil, yün ve ipek gibi azot içeren ürünlerin yanması sonucu siyanür gazı açığa çıkar. Nadiren, siyanür suç amaçlı zehirleme veya intihar girişimlerinde de kullanılabilir.

Siyanür, mitokondride hücresel solunumu engelleyerek hastalarda hızla kardiyovasküler kollapsa, artmış plazma laktat konsantrasyonuna bağlı metabolik asidoza, depresif zihinsel duruma, nöbetlere ve ölüme neden olabilir.

Hidroksokobalamin (vitamin B12a), siyanürü nontoksik siyanokobalamin oluşturmak üzere yakalar. Alternatif olarak, sodyum nitrit hemoglobini metemoglobine oksitler, bu da siyanürü siyanmetemoglobine bağlar, ancak diğer mekanizmalar da dahil olabilir.

Sodyum tiosülfat, daha az toksik tiyosiyanat oluşturarak siyanür metabolizmasında bir substrat olarak hareket eder. Bu süreç, hidroksokobalamin ve sodyum nitrit tarafından yapılan uzaklaştırmadan çok daha yavaştır. Sodyum tiosülfat, hidroksokobalamin veya sodyum nitrit ile sinerjik olarak çalışabilir.

Hidroksikobalamin, hızlı etki başlangıcı ve kullanım kolaylığı nedeniyle tercih edilir. Hidroksokobalaminin başlıca yan etkileri geçici hipertansiyon, ciltte renk değişikliği ve döküntüdür. Sodyum nitrit uygulaması hipotansiyona neden olabilir ve duman inhalasyonundan kaynaklanan karbon monoksit zehirlenme vekalarında oksijen taşıma kapasitesini daha da kötüleştirebilecek methemoglobin oluşumuna yol açabilir.

Sodyum tiosülfat, az yan etkiye sahiptir ve siyanürü uzaklaştırıcıdiğer tedavilerden daha yavaş çalışır, ancak siyanür alımından sonra veya sodyum nitrit kullanıldığında sinerjik faydalar sağlayabilir. Siyanür tedavilerini plasebo ile karşılaştıran, siyanür tedavi seçeneklerini tek başına veya kombin tedavi yöntemleriyle doğrudan karşılaştıran ve siyanüre bağlı gelişen kardiyak arrest vakaları ile ilgili herhangi bir insan çalışması yoktur.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

• Yapı yangınlarına maruz kalan kişiler, muhtemelen siyanür zehirlenmesi için en yaygın tehlike kaynağı oluşturmaktadır. Duman inhalasyonu sırasında bireylerde karbon monoksit ve siyanür ile eşzamanlı zehirlenmeler yaygındır. Hidroksokobalamin, hipotansiyona neden olmadığı veya oksijen taşıma kapasitesindeki azalmayı kötüleştirmediği için, siyanür zehirlenmesinden şüphelenilen hastalar için öncelikli önerilen tedavidir.
• Sodyum nitrit, siyanür zehirlenmesini etkili bir şekilde tedavi eder ve özellikle karbon monoksit zehirlenme endişesi olmayan durumlarda hidroksokobalamin için uygun bir alternatiftir. Aşırı metemoglobin oluşumunu önlemek için çocuklarda ve anemisi olan hastalarda uygun doz sodyum nitrit tedavisi tercih edilmelidir.
• Sodyum tiosülfat, hidroksokobalamin veya sodyum nitrit ile birlikte verildiğinde siyanür atılımını artırır. Sodyum tiosülfatın etki mekanizması, yaşamı tehdit eden zehirlenmede monoterapi olarak düşünülecek kadar hızlı değildir.
• Hayvan çalışmaları, siyanüre özgü antidotların %100 oksijen ile birleştirildiğinde faydalı olduğunu öne sürmektedir. İnsan çalışmalarında %100 oksijen tedavisinin etkinliğini gösteren herhangi bir çalışma yoktur. Hücresel solunumu bozan siyanür gibi bir zehire karşı  %100 oksijen tedavisi kullanmak mantıklıdır.

DIGOKSIN VE ILGILI KARDIYAK GLIKOZITLER

Giriş

Kardiyak glikozit zehirlenmesine digoksin ve digitoksin gibi ilaçlar, yüksük otu ve zakkum gibi bitkiler ve etnofarmasötik veya halüsinojen olarak yutulan bazı kurbağa zehirleri neden olabilir. Son yıllarda digoksin ve digitoksinin reçetelenmesindeki azalmaya rağmen, aşırı doz, kasıtsız alım, ilaç-ilaç etkileşimleri ve renal klirensin azalmasına bağlı ilaç birikimi nedeniyle zehirlenmeler görülmeye devam etmektedir. Kardiyak glikozit zehirlenmesi olan hastalarda gastrointestinal semptomlar, konfüzyon, hiperkalemi ve atriyoventriküler blok, ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon ve asistoli dahil olmak üzere birçok kardiyak iletim anormallikleri gözlenebilir.
Digoksine özgü immün antikor parçaları (digoksin-fragment antijen bağlayıcı ) digoksine ve yapısal olarak benzer kardiyak glikozitlere bağlanır ve bunları etkisiz hale getirir. Dünya çapında farklı doz rejimleri kullanılmaktadır. Kardiyak arrest vakaları için ideal ampirik doz bilinmemektedir.
Akut digoksin zehirlenmesi sıkça hiperkalemiye neden olur ve güncel İleri Yaşam Desteği (İYD) ve pediatrik İYD yönergeleri hiperkalemi için kalsiyum uygulanmasını önerir. Hayvan çalışmaları, ex vivo çalışmaları ve vaka raporları bu durumda kalsiyum uygulamasının miyokardiyal tetani (taş kalp) nedeniyle kardiyak arreste yol açabileceği düşündüren raporlar paylaşmışlardır. Kronik digoksin zehirlenmesi olan hastaları içeren retrospektif bir kohort çalışması ve domuz üzerinde yapılan bir başka hayvan deneyinde ise, kalsiyum uygulamasının ne zararlı ne de faydalı olduğunu gözlenmiştir.
Hayvan çalışmalarının verileri, yaşamı tehdit eden yeni disritmileri tetikleme riski nedeniyle digoksinle zehirlenmiş hastalarda defibrilasyon konusunda endişelere yol açmıştır. Kardiyak arrest vaka raporları, bazı vakalarda yanıt olduğunu, bazılarında yanıt olmadığını, ancak yeni gelişen disritmi olmadığını göstermiştir. Aksi verilere sahip olmadığı sürece, standart İYD ve pediatrik İYD defibrilasyon yönergelerinin takip edilmesi ve aşağıdaki tabloda ayrıntılı olarak anlatıldığı gibi digoksin-Fab tedavisinin eklenmesi önerilir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

• Gözlemsel çalışmalardan elde edilen veriler, digoksin-Fab uygulamasından sonra yaşamı tehdit eden disritmilerin gerilediğini göstermektedir. Çoğu çalışmada yanıt oranları %50 ile %90 arasında değişmekte ve çoğu vakada disritmilerin 30 ila 45 dakika içinde gerilediği bildirilmiştir. Digoksin veya digitoksin zehirlenmesinden kaynaklanan kardiyak arresti inceleyen RKÇ’ler olmamakla birlikte, digoksin-Fab tedavisi gören hastalarda hayatta kalma oranları (%54, 56 hastadan 30’u) yüz güldürücüdür. Bu veriler dikkate alındığında tedavi güvenli görünmektedir.
• Hemodinamik olarak stabil hastalar üzerinde yapılan RKÇ’lerde, sarı oleander (Zakkum çiçeği, Thevetia peruviana, ayrıca Cascabela thevetia olarak bilinir) zehirlenmesinde digoksin-Fab’a verilen yanıtı umut verici bulunmuştur.
• Digoksin, digitoksin, bufadienolidler ve sarı oleander dışındaki kardiyak glikozitlerden kaynaklanan zehirlenmeleri tedavi etmek için digoksin-Fab kullanımını destekleyen veriler vaka raporlarıyla sınırlıdır.
• Yayımlanan vaka raporları, kardiyak glikozit toksisitesine bağlı gelişen bradikardi vakalarında atropin ile tedavisini çeşitli etkilerle anlatmaktadır. Digitalis toksisitesi için atropinin incelendiği kohort çalışmaları veya randomize klinik denemeler yayımlanmamıştır.
• İki gözlemsel çalışma, digoksin-Fab’ın tanıtımından önce, bradiaritmileri olan digoksin zehirlenmesi hastalarında (çoğunlukla kronik zehirlenme) transvenöz pacing ile ölüm oranının %20’den %13’e düştüğünü bildirmiştir. Vaka raporları ve vaka serileri, geçici tedavi olarak pacingin bir rolü olduğunu desteklemektedir. Bununla birlikte, transvenöz pacingden kaynaklanan iyatrojenik komplikasyonlar yaygındır ve bir seride hastaların %36’sında bildirilmiştir. Bazı hastalar normalden daha yüksek akıma ihtiyaç duymuş ve pacing işlemine ara verildikten sonra pacing işleminin yeniden başlatılamadığı gözlenmiş. Vaka raporları, immünoterapinin geciktiği veya digoksin-Fab’ın etki etmesini beklerken pacingin rolünü desteklemektedir.
• Literatürde, digoksin zehirlenmesi kaynaklı ventriküler disritmileri tedavi etmek için antiaritmik ilaçların kullanımı, lidokain, fenitoin veya bretilyum (şu anda üretilmemektedir) dahil, çeşitli yanıtlarla bildirilmiştir. Bununla birlikte, bu ilaçların etkisini değerlendiren yüksek kaliteli kohort çalışmaları veya randomize kontrollü çalışmalar yapılmamıştır.
• Son zamanlarda yapılan bir sistematik derleme, digoksinin büyük dağılım hacmi nedeniyle ekstrakorporeal tedavilerle iyi bir şekilde temizlenemediğini raporlamıştır.

LOKAL ANESTEZİ

Giriş

LA’lar sodyum kanallarını geri dönüşümlü olarak bağlayarak sinir iletimini bozar ve ağrı sinyallerini bloke eder. LA zehirlenmesi olan hastalar “Lokal anestezik sistemik toksisitesi” (LAST) olarak adlandırılan bir dizi SSS ve kardiyovasküler semptomla ortaya çıkar. SSS toksisitesi (LAST’li hastaların %77-89’unda) nöbetler (en yaygın), ajitasyon, senkop, dizartri, perioral uyuşma, konfüzyon, letarji ve baş dönmesini içerir. Daha az yaygın olmasına rağmen kardiyovasküler toksisite (LAST’li hastaların %32-%55’inde) hayatı tehdit edici olabilir. Bir vaka serisinde, vakaların %12’sinde asistoli ve %13’ünde ventriküler fibrilasyon ve ventriküler taşikardi meydana geldiği gözlenmiş.
LA’lar, lipofilik yan zincirleriyle ilişkili potenslerine bağlı olarak toksisite açısından farklılık gösterir. Bupivakain, kardiyak sodyum kanallarına daha fazla afinitesi ve bağlanma süreleri nedeniyle bir köpek modelinde ropivakain ve lidokainden daha güçlü bir kardiyotoksik ajan olduğu raporlanmıştır. Bupivakain ayrıca reentri disritmilerine neden olabilir, iletim yollarını baskılayabilir ve kalsiyum kanallarını bloke edebilir. Bupivakain zehirlenmesi için en uygun tedaviler diğer LA’lardan farklı olabilir ve bu farklılıklar net anlaşılamamıştır.

Hem hipoksi hem asidemi, hayvan modellerinde bupivakain toksisitesini kötüleştirmektedir. LA zehirlenme vakalarında, ventilasyon ve asideminin tedavisi kritik öneme sahiptir. Birçok LAST vaka raporu perioperatif olarak gerçekleşmiş, erken ileri hava yolu uygulamasının ve ILE olmadan standart İYD yöntemleri ile spontan dolaşım geri döndüğü hastalar raporlanmıştır. Standart İYD’ye ek olarak erken ILE uygulaması hayvan modellerinde, vaka raporlarında ve gözlemsel çalışmalarda etkilidir. Diğer farmakolojik müdahaleler (örn. hipertonik sodyum bikarbonat çözeltileri) ve mekanik destek (örn. VA-ECMO) LAST için kullanılmıştır, ancak bu müdahalelerin etkinliği belirsizliğini korumaktadır.

ILE için kanıta dayalı doz önerileri eksiktir. LAST tedavisine yönelik hayvan çalışmalarının ve insan deneylerinin çoğunda %20 ILE kullanılmaktadır. Bu dozu propofol (%10 ILE içinde 10 mg/mL propofol içerir) ile tekrarlama girişimleri muhtemelen derin hipotansiyona yol açacaktır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

• LAST hastalarında %20 ILE’nin erken uygulanması hayvan çalışmaları, vaka raporları, ve bir adet küçük RKÇ ile desteklenmektedir. Hipoksi ve asideminin önlenmesi ile birlikte ILE uygulaması bu çalışmalarda başarılı resüsitasyona yol açmıştır. Ancak, çalışmaların çoğu kontrolsüzdür. Yapılan randomize kontrollü çalışma 16 kişi üzerinde ropivakain ve levobupivakainin farmakolojik etkilerini ve tolere edilebilirliğini incelemiştir. Bu iki anestezik ilacın %20 ILE veya plasebo ile birlikte kullanılması durumunda, ILE’nin her iki ilacın kan plazma konsantrasyonunu azalttığı ancak nörolojik semptomlara neden olan ilaç dozunda istatistiksel bir fark olmadığı belirtilmiştir. Ancak bu çalışmanın küçük bir örneklemle yapılmış olması gibi sınırlılıkları bulunmaktadır. 
• LAST’lı hastalar SSS toksisitesinden kardiyotoksisiteye hızla ilerleyebilir. LAST ile ilişkilendirilen nöbetler hipoksi ve asidemiyi kötüleştirebilir. Nöbet benzeri aktiviteyi durdurmak için benzodiazepinlerin uygulanması LA ile ilişkili kardiyotoksisiteyi önleyebilir ve yaygın olarak terapötik rejimin bir parçası olarak bildirilmektedir.
• Sodyum bikarbonat uygulaması LA’ların sodyum kanalı blokajının üstesinden gelebilir ve asidimiyi düzeltebilir.
• Bradikardi, LAST’ın en yaygın kardiyovasküler belirtisidir. Atropinin başarılı olduğunu gösteren vaka raporları mevcuttur.
• LAST ve refrakter kardiyojenik şoku olan hastalar için kardiyopulmoner baypas veya VA-ECMO gibi mekanik desteğin başarılı bir şekilde kullanıldığını gösteren vaka raporları bulunmaktadır. Ne yazık ki VA-ECMO’nun yaygın olarak bulunmaması bu müdahalelerin kullanımını sınırlamaktadır.