Commotio Cordis

Eğlence için izlediğimiz bir maç esnasında, oyunculardan herhangi birinin aniden kalbinin durması herkes için nefeslerin tutulduğu bir an olsa da olayın hemen sonrasında buna sebep olabilecek etkenler, sağlık problemleri bir bir ortaya dökülüp, suçlu aranmaktadır. Yakın zamanda Amerikan futbol maçı esnasında, oyunculardan Damar Hamlin’in kalbinin durması akıllara bu sebeplerden commotio cordisi ve onun trajik sonuçlarını getirdi. Biz de bunun üzerine yazımızda nadir de olsa karşılaştığımız commotio cordis’in sebebini, mekanizmasını ve korunma yöntemlerini özetlemek istedik​1​. Yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Damar Hamlin’in commotio cordise sebep olduğu düşünülen darbeyi aldığı an

Commotio cordis nedir? ile başlayalım. Altta yatan kardiyovasküler bir hastalık olmadan kaburgalara, sternuma ve kalbe zarar vermeden delici bir yaralanma olmaksızın, göğse künt ve genellikle masum görünen kasıtsız bir darbe ile tetiklenen, ventriküler fibrilasyon ve ani ölümün gerçekleştiği durumdur. Latince anlamı ise kalbin ajitasyonu, kargaşası veya çalkalanması..

Commotio cordis terimi ilk olarak 19. yüzyılda kullanılmış olsa da eski Çin dövüş sanatı olan Dim Mak (veya ölüme dokunma) öğretilerinde sternumun soluna yapılan darbelerin ani ölüme neden olduğundan bahsedilmiştir.

Commotio cordisi, kardiyak kontüzyondan ayıran şey yapısal kardiyak hasarın olmamasıdır. Kardiyak kontüzyonda yüksek enerjili travmalar miyokardiyal dokuda ve göğüs kafesinde travmatik hasara yol açar.

Tıp literatüründe çoğunlukla iş kazaları olmak üzere 1700’lerin ortalarından itibaren sporadik commotio cordis anlatımları yapılmış ve 1900’lerin ortalarına kadar vaka raporlarına çok nadir kaydedilmiş. Ancak o zamandan beri hem halk hem de tıp camiası, ani kardiyak ölümün önemli bir nedeni olarak commotio cordis’in giderek daha fazla farkına varmıştır.

Commotio cordis, daha çok çocuklarda, ergenlerde ve genç erişkinlerde görülmekte, en sık olarak da belirli eğlence veya yarışma sporlarında ortaya çıkmaktadır. Rutin günlük aktiviteler sırasında nadiren görülür.

İnceleyeceğimiz bu araştırma yazısında commotio cordis’in klinik profili, ileri sürülen mekanizmaları, korunma yöntemleri ve tedavisi ile ilgili mevcut bilgilere odaklanılmaktadır.

Commotio cordis’in insidansı, sistematik ve zorunlu raporlamanın olmaması nedeniyle kesin olarak bilinmemektedir, ancak Minneapolis’teki Ulusal Commotio Cordis kayıtlarından alınan verilere göre, genç atletlerde hipertrofik kardiyomiyopati ve konjenital koroner arter anomalilerinden sonra ani ölümün en sık görülen kardiyovasküler nedenleri arasındadır. Comotio cordis çok çeşitli koşullarda ortaya çıktığı için, eksik rapor edilmiş olması muhtemel, ancak giderek artan bir sıklıkta tanınmakta ve sanıldığından daha yaygın görülmekte.

blank
Beyzbol

Epidemiyolojik açıdan incelendiğinde, commotio cordis’in klinik profiline ilişkin en spesifik bilgiler, 15 yıl boyunca 224 vakayı belgeleyen Minneapolis kayıt defterinden gelmekte. Bu verilere göre commotio cordis çocuklar ve ergenlerde daha çok ortaya çıkmakta (ortalama yaş, 15±9 yıl; aralık, 6 hafta ila 50 yıl), vakaların %26’sının 10 yaşından küçük ve sadece %9’unun 25 yaş ve üzerinde olduğu görülmekte.

Reklam

Siyahlarda, kız çocuklarında ve kadınlarda nadiren bildirilmiştir; vakaların çoğunu erkekler(%95) ve beyazlar(%78) oluşturmaktadır. Çoğunlukla kale topları, softbol topları, lakros topları, hokey diskleri veya diğer sporcularla künt bedensel temas nedeniyle göğse gelen darbelerden kaynaklanan kommotio kordis en sık 15 yaşından küçük çocuklarda görülür.

Kardiyovasküler kollaps hemen hemen ani olsa da, kurbanların %20’si darbeden sonra birkaç saniye boyunca fiziksel olarak aktif kalabiliyor (örn. yürümeye, koşmaya, kaymaya, top atmaya ve hatta konuşmaya devam etme gibi). Bu sürekli ventriküler taşiaritmilere karşı bireysel toleransı yansıtabilir. Örneğin, beyzbol oyuncusunun göğsüne top hızlıca çarptıktan sonra, ayağının dibindeki topu geri alıp, oyunu başarıyla tamamlayıp ardından yere yığılmadan önce bir sonraki atışına hazırlanabilmiştir.

blank
Lakros
blank
Buz Hokeyi

Rekabetçi sporlar: Commotio cordis vakalarının yaklaşık %50 ‘si, çeşitli organize amatör sporlara (tipik olarak beyzbol, softbol, buz hokeyi, futbol veya lakros) katılan genç sporcularda (çoğunlukla 11 ila 20 yaş arasındakiler) genellikle oyunu oynamak için kullanılan top veya hokey diskiyle göğse darbe alınması sonucu rapor edilmiştir. 

Eğlence sporları: Commotio cordis olaylarının diğer bir %25’i evde, oyun alanında, pikniklerde veya diğer aile toplantılarında oynanan oyunlarda gerçekleşir. Bu masum görünen oyunlar nedeniyle ortaya çıkan commotio cordis vakaları, 10 ve daha küçük yaş grubunda orantısız bir sıklıkta görülür ve genellikle darbeden yakın aile üyeleri (örneğin ebeveynler veya kardeşler) veya arkadaşlar sorumludur. Örneğin, ebeveyniyle yakalamaca oynayan bir çocuğun, topun geliş açısını tam değerlendiremeyip tutamaması sonucu topun göğsüne çarpması gibi.

Diğer aktiviteler: Commotio cordis vakalarının yaklaşık %25’i (çoğunlukla en genç olanlar) spor aktiviteleriyle ilgisizdir. Bu olaylar, bir atın göğüse tekme atması veya bir salıncağının göğüse çarpması gibi çok çeşitli koşullarda meydana gelir. Ne yazık ki zaman zaman bu tür kazalar mahkemeye taşınıp; cinayet, adam öldürme gibi suçlamalar nedeniyle hapse girmeyle sonuçlanabiliyor.

Reklam

Commotio cordis, her zaman olmasa da genellikle ölümcül seyreder. Minneapolis kayıt defterinde bildirilen vakaların yalnızca yaklaşık %25’inde, uygulanan CPR veya defibrilasyon sağkalımla sonuçlanmıştır ve commotio cordis’in yapısal kalp hastalığının olmaması ile tanımlandığı düşünülürse bu düşük bir yüzdedir. Bu oranın düşük olması büyük ölçüde, commotio cordis’in meydana geldiği koşullarla ilgilidir. Ölümler genellikle, görgü tanıklarının kardiyak kollapsı farkedememesi ve uygun şekilde, agresif, zamanında resüsitasyon önlemlerini başlatmaması ile ilişkilendirilmiştir.

Kayıt verileri, sağkalım oranlarının zaman içinde arttığını göstermektedir. Bu gelişme muhtemelen halkın artan farkındalığının, otomatik eksternal defibrilatörlerin (OED) artan mevcudiyetinin ve hayatta kalma zincirinin daha erken etkinleştirilmesinin (112’yi arama, CPR, defibrilasyon ve ileri yaşam destek önlemlerinin başlatılması) sonucudur.

Kollapsa genellikle ventriküler fibrilasyon neden olur, bu da hızlı defibrilasyon verildiğinde sinüs ritmine geri dönüşün ve sağkalımın mümkün olduğunu düşündürür.

Doğrulanması zor olsa da darbe kalıcı olmayan aritmilere neden olduğunda, bazı commotio cordis vakaları kendiliğinden düzelebilir. Oyuncularda darbe sonrası görülen yavaş nabız, geçici tam kalp bloğunu (veya başka bir bradiaritmiyi) düşündürebilir; oyuncu, yere yığıldıktan birkaç dakika sonra kendiliğinden iyileşebilir.

Commotio cordisin temelinde aritmi vardır. Bir darbeyle ortaya çıkan mekanik enerjinin prekordyumun küçük bir alanıyla sınırlı kalması ve miyokardiyumun elektriksel stabilitesini derinden değiştirmesi sonucunda ventriküler fibrilasyon meydana gelir.

Etkenler ve Tetikleyiciler: Hayvanlarda kontrollü koşullar altında yapılan deneysel laboratuvar çalışmaları, Commotio cordisin altında yatan mekanizmalara ilişkin bilgiler sağlamış ve göğse alınan bir darbe sonrası ani ölümün gizemli bir fenomen olduğu fikrini ortadan kaldırmıştır. Ventriküler fibrilasyon ve letalitenin iki kritik öneme sahip mekanik belirleyicisini ortaya çıkarmıştır (Şekil 2).

blank
Şekil 1

Bu etkenlerden ilki, doğrudan kalbin üzerinde (özellikle kalp siluetinin merkezinde veya yakınında) olması gereken darbenin yerini içerir. Bu bulgu, kazazedelerde darbe izini temsil eden prekordiyal çürüklerin sıklıkla görüldüğü klinik gözlemlerle tutarlıdır. Yapılan deneysel modellerde prekordiyum dışına (örn. sırt, yan veya göğsün sağ tarafı) alınan darbelerin ani ölüme neden olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur.

İkinci belirleyici unsur, T dalgasının yükselişinde, zirveden hemen önce (kardiyak döngünün yalnızca %1’ini oluşturur) 10 ila 20 msn’lik dar bir pencere içinde gerçekleşmesi gereken darbenin zamanlamasıyla ilgilidir, yani darbe elektriksel olarak hassas bir dönemde gerçekleşmelidir.

Reklam


Repolarizasyonun homojen olmayan dağılımının en yüksek olduğu zaman, provoke ventriküler fibrilasyon için duyarlı bir miyokardiyal substrat oluşturur (Şekil 1). Darbeler bu kısa zaman aralığının dışında gerçekleştiğinde ventriküler fibrilasyon oluşmaz; bunun yerine geçici tam kalp bloğu, sol dal bloğu veya ST-segment yükselmesi görülür.

Commotio cordis’e sebep olan çarpmanın enerjisi karakteristik olarak çarpan cisimlerin boyutları, şekilleri ve ağırlıklarının yanı sıra çok çeşitli hızları kapsar. Çok yüksek hızlarda ise (saatte 80 km’yi aşan), kardiyak kontüzyonun (commotio cordis’ten ziyade) özelliği olan miyokardiyal yaralanma ve rüptür dahil olmak üzere göğüs ve kalpte yapısal hasar riski artar.

Ventriküler fibrilasyon ve Commotio cordis riskini artırabilecek diğer faktörler arasında cismin sertliği, boyutu ve şekli yer almaktadır; sert, küçük, küre şeklindeki cisimlerin zarar verme olasılığı daha yüksektir. Gençlerde commotio cordis yatkınlık büyük ölçüde gençlerde göğüs kafesinin fiziksel özellikleriyle ilişkili olabilir; nispeten ince, az gelişmiş, esnek göğüs kafesi (ve gelişmemiş interkostal kas sistemi) prekordiyal darbelerin aritmojenik sonuçlarını köreltme kapasitesine daha az sahiptir. Buna ek olarak, çocuklar muhtemelen çeşitli durumlarda yetişkinlerden daha sık göğüs darbelerine maruz kaldıklarından, genellikle Commotio cordis için daha büyük risk altında olabilirler.

  • Commotio cordise yatkınlığın QT aralığının uzunluğundaki bireysel farklılıklar nedeniyle değişip değişmediği sorusu değerlendirilmiş ancak cevapsız kalmıştır.
  • Commotio cordis geçirenlerin sonraki aritmik olaylar için daha yüksek risk altında olduğuna dair bir kanıt olmadığı gibi, commotio cordis geçiren sporcuların sırf bu nedenle müsabakalardan diskalifiye edilmesi gerektiğine dair de bir kanıt yoktur.
  • Benzer şekilde, kalp hastalığı olmadığı halde komotio kordis geçirmiş kişilerde profilaktik implante edilebilir defibrilatörler endike değildir.

Koruyucu Stratejiler ve Geleceğe Yönelik Düşünceler
Birincil koruma:
Commotio cordis riski yaşam tarzı değişikliğiyle azaltılabilir. Önlemenin bir diğer yolu da halk eğitimidir, insanlar prekordiyal darbelerden kaçınmanın önemi konusunda bilinçlendirilmelidir. Kötü niyet olmaksızın göğse yapılan kasıtsız, basit görünen bir darbenin bile (örneğin, eğlence amaçlı boks maçlarında) hayatı tehdit eden ventriküler taşiaritmileri tetikleyebileceği konusunda farkındalığı artırmak özellikle önemlidir.

Beyzbol ve softbolda deneyimsiz genç vuruculara hatalı atışlardan kaçınmak için toptan nasıl uzaklaşacaklarını öğretmek gibi gelişmiş koçluk teknikleri sayesinde risk muhtemelen azaltılabilir. Lakros ve hokeydeki savunma oyuncuları, kalelerini korurken topu veya diski engellemek için göğüslerini kullanmaktan kaçınmaları konusunda eğitilebilir.

Reklam

Ticari spor ekipmanlarının tasarımının iyileştirilmesi de muhtemelen commotio cordis’in önlenmesine yardımcı olacaktır. Topun sertliği ile ventriküler fibrilasyon olasılığı arasında doğrudan bir ilişki olduğu laboratuvarda gösterilmiştir ve kullanılan toplar daha düşük sertlikte üretildiğinde ölümcül aritmiler daha az görülür. Bununla birlikte, daha yumuşak toplar oyunun doğasını değiştirirse kabul görmeyecektir ve komotio kordis riskini azaltmadaki mutlak etkinlikleri sahada belgelenmemiştir. Aslında, sözde güvenli beyzbol topları birkaç ölümcül olaydan sorumlu olmuştur.

Göğüs koruyucuları ve yelekler, belirli sporlarda commotio cordisin birincil olarak önlenmesi için odak noktası olmuştur. Ancak kayıt verileri, en yaygın olarak kullanılan ve piyasada mevcut olan koruyucuların, başlangıçta künt bedensel yaralanmalardan kaynaklanan travma olasılığını azaltmak için tasarlandığını, ancak kommotio kordise karşı koruma sağlamadığını, göğse alınan bir darbeden sonra aritmiye karşı mutlak koruma sağlamadığını göstermektedir.

Piyasada bulunan göğüs koruyucularının kommotio kordise bağlı ani ölümleri önlemede yetersiz olduğu kanıtlanmıştır. Yetersizliğin nedenleri arasında, kollar kaldırıldığında koruyucunun hareket ederek prekordiyumu açıkta bırakması (Panel A’da gösterilen ve hokeyde kullanılan koruyucuda olduğu gibi) veya koruyucunun yapıldığı kompozit malzemenin darbeyi yeterince zayıflatmaması (Panel B’de gösterilen ve beyzbol yakalayıcıları tarafından kullanılan koruyucuda olduğu gibi) yer almaktadır. Çocuklarda komotio kordis olaylarını önlemek amacıyla standart mantar ve sicim yerine kauçuk çekirdeklerle yapılan daha yumuşak tabanlar (Panel C) yine de bu tür olaylardan sorumlu olmuştur. Gerçekten de, futbol, beyzbol, lakros ve hokey müsabakalarında commotio cordis kurbanlarının neredeyse %20’sinin travmatik göğüs yaralanmasına karşı koruma sağladığı belirtilen ekipmanlar giydiği göz önüne alındığında, şu anda mevcut olan göğüs koruyucuları yanlış bir güvenlik hissi yaratabilir (Şekil 2).

İkincil koruma: OED’ler önemli ölçüde hayat kurtarma kapasitesine sahiptir ve komotio kordisin meydana gelebileceği spor etkinliklerinde ve eğlence ortamlarında yaygın olarak kullanılması uygundur. OED’ler commotio cordis hayvan modellerinde ventriküler fibrilasyonu etkili bir şekilde sonlandırmıştır. Bununla birlikte, optimum koşullar altında bile bir OED, commotio cordis sonrasında kalbi normal ritme döndürmekte başarısız olabilir. Hem klinik çalışmalar hem de deneysel çalışmalar göğüs darbelerinin neden olduğu ventriküler fibrilasyonu sonlandırmada precordial vuruşların güvenilir olmadığını göstermektedir.

Sonuç olarak; eskiye göre halk ve tıp camiası ani ölümlerin önemli bir nedeni olan commotio cordis hakkında daha fazla farkındalık kazanmıştır. Commotio cordis, sağlıklı ve aktif genç insanlarda, tipik olarak rekreasyonel ve rekabetçi sporlar sırasında, ancak bazı durumlarda normal günlük aktiviteler sırasında bile ortaya çıkabilir. Çeşitli deneysel modeller, masum görünen prekordiyal darbelerin bile, kardiyak döngünün belirli bir anında uygulandığında, ventriküler fibrilasyonu tetikleyebileceğini ve ölümcül commotio cordis olaylarıyla sonuçlanabileceğini göstermektedir. Daha fazla eğitim, daha iyi tasarlanmış atletik ekipman (örn. etkili göğüs duvarı koruyucuları) ve organize atletik etkinliklerde OED’lere daha geniş erişim sağlayarak bu büyük ölçüde önlenebilir ölümleri engellemek için daha fazla çaba gösterilmesi gerekmektedir. Bu stratejiler gençlerimiz için daha güvenli bir spor ortamı sağlayacaktır.


Kaynak

  1. 1.
    Maron BJ, Estes NAM III. Commotio Cordis. N Engl J Med. Published online March 11, 2010:917-927. doi:10.1056/nejmra0910111

Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında baş ve toraks elevasyonu sağkalıma katkı sağlar mı?

blank

Klasik Kardiyopulmoner Resüsitasyon (C-CPR), kardiyak arrest hastalarında uzun yıllardır kullanılıyor. Ancak özellikle Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) hastalarında sonuçlar hala yeterince yüz güldürmüyor: Bu hastaların %10’dan azı, hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalıyor ve daha azında nörolojik iyileşme görülüyor.1

Bu yazımızda, yeni bir makale üzerinden, OHCA vakaları için umut vaadeden yeni bir yöntemi ele alacağız. Teknik, özetle; baş ve toraksın otomatik kontrollü elevasyonundan oluşan fizyolojik olarak farklı bir CPR (ACE-CPR) tekniği.

Teknik

Aktif kompresyon dekompresyon (ACD) CPR ve bir empedans eşiği cihazı (ITD) ile başın ve toraksın kontrollü yükseltilmesini bir araya getiren bu yeni resüsitasyon yaklaşımının, hayvan modellerinde kafa içi basıncını düşürdüğü ve serebral perfüzyon basıncını, serebral kan akışını ve nörolojik açıdan olumlu sağkalımı iyileştirdiği gösterilmiştir. 2-7

ACD + ITD CPR ile, başın ve toraksın kademeli olarak yükseltilmesi sırasında ortalama arter basıncını korunurken, yerçekimi baş ve boyundan toraksa venöz dönüşü arttırır ve kafa içi basıncını daha da düşürür. 2,4,5

ACE-CPR stratejisi şunlardan oluşur: (1) manuel ACD-CPR ve/veya vakum tabanlı otomatik CPR; (2) ITD; ve (3) otomatik kontrollü baş ve göğüs hasta konumlandırma cihazı (APPD).

Klinik öncesi çalışmalara dayanarak2-11 geliştirilen APDD ile başlatılan çalışmanın ilk analizi, ACE-CPR’nin hızlı başlatılmasının daha yüksek bir spontan dolaşımın geri dönüş (ROSC) olasılığı ile ilişkili olduğunu gösterdi.12

Metod

Bu prospektif çalışma, 04/2019-07/2020 tarihleri arasında Amerika Birleşik Devletleri’ndeki altı hastane öncesi sistemden elde edilen 227 ACE-CPR OHCA hastasını içeriyordu. C-CPR hasta verileri ise, yüksek performanslı hastane öncesi sistemlerin verilerini içeren üç büyük OHCA randomize kontrollü çalışmadan13-16 elde edildi (n = 5196).

Çalışmaya katılan, hastane öncesinde hastaya ilk müdahalede bulunan kişiler, standart prosedürleri haline gelen ACE-CPR konusunda eğitimliydi. Tüm ACE-CPR protokolleri, manuel CPR’nin hızlı bir şekilde başlatılmasını ve ardından mevcut olduğunda manuel bir ACD-CPR cihazının (ResQPumpTM, ZOLL Medical) kullanılmasını, otomatik eksternal defibrilatörün (AED) yerleştirilmesini, bir yüz maskesine veya hava yolu yardımcısına bir ITD (ResQPOD-16TM, ZOLL Medical) yerleştirilmesiyle ventilasyonun başlatılmasını ve minimum CPR kesintisi için 6 saniyeden daha kısa sürede APPD’nin (EleGARD CPRTM Patient Positioning System, AdvancedCPR Solutions) yerleştirilmesini içeriyordu. Yerel protokollere göre otomatik bir CPR cihazı (LUCASTM 2.0 veya 3.0/3.1, Stryker Medical) yerleştirildi. Şekil 1, ACE-CPR’nin içeriğini göstermektedir. Bu cihazların tümü, ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından kardiyak arrestte kullanım için onaylı cihazlardı.

Reklam
blank
Şekil 1. ACE-CPR sağlamak için kullanılan cihazlar: (1) baş ve toraksı yükseltmek için otomatik bir APPD, (2) bir manuel aktif kompresyon-dekompresyon CPR cihazı ve/veya PPD’ye bağlı otomatik CPR cihazı ve (3) hava yoluna bağlanan bir empedans eşik cihazı. Kısaltmalar: CPR = kardiyopulmoner resüsitasyon, APPD = otomatik hasta konumlandırma cihazı, ACE-CPR = otomatik kontrollü elevasyon CPR.

ACE-CPR kurtarıcıları, APPD en alt seviyedeyken hastayı yerleştirdi. Bu seviyede hastanın başı ve göğüs kafesi yataya göre sırasıyla 12 cm ve 8 cm yükseklikteydi. Kurtarma ekipleri, dolaşım sistemini hazırlamak için APPD bu konumdayken 2 dakika boyunca CPR uyguladı. Daha sonra, CPR sırasında ilave 2 dakikalık süre boyunca, APPD üzerindeki bir düğmeye basarak, hastanın başı ve gövdesi sırasıyla 22 cm ve 9 cm’lik nihai baş ve toraks elevasyonuna getirildi.

Çalışmada birincil sonuç, hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalmaktı. İkincil sonuçlar ise herhangi bir zamanda ROSC ve uygun nörolojik fonksiyonla hastaneden taburculuğa kadar hayatta kalmayı içeriyordu. Olumlu nörolojik işlev, Serebral Performans Kategorisi (CPC) skoru veya modifiye Rankin Skoru (mRS) kullanılarak değerlendirildi.17 mRS skorunun ≤3 olması ve CPC skorunun 1 veya 2 olması, nörolojik olarak uygun fonksiyona sahip sağkalım olarak kabul edildi.

Tartışma

Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar; C-CPR hastalarına kıyasla, ACE-CPR’nin hızlı uygulanmasının; daha yüksek bir ROSC olasılığı, hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalma ve OHCA’yı takiben uygun nörolojik fonksiyonla hayatta kalma ile ilişkili olduğunu göstermiştir.

ACE-CPR kullanımı; 9–1–1 çağrısının alınmasından <10 dakika içinde başlatıldığında, hastaneden taburculuğa kadar yaklaşık 4 kat daha yüksek hayatta kalma oranı ile ilişkili bulundu. ACE-CPR kulanımı, 60 yılı aşkın bir süre boyunca standart olarak uygulanan C-CPR’ye kıyasla hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalmada artış olduğuna dair ilk klinik kanıttır. Bu bulgular, ACE-CPR’nin hızla uygulanmasının önemini pekiştirmektedir. Zamana bağlı bulgular, OHCA’dan CPR22,23‘nin başlamasına kadar geçen süre, defibrilasyon24 veya miyokard enfarktüsünden25,26 sonra kardiyak kateterizasyona kadar geçen süre gibi tıpta bilinen diğer zamana duyarlı kardiyovasküler acil durumlarla tutarlıydı.

“Süre olarak uygulanabilir mi?” sorusu akla geliyor: ABD genelindeki birçok acil durum yanıt sisteminde ilk 9–1–1 çağrısından hastaya varışa kadar geçen medyan süre <7 dakika27 olduğundan, ACE-CPR’nin hızlı başlatılması çoğu acil yanıt sisteminde mümkündür.

ACE-CPR cihazları, herhangi bir eğitimli ilk yardım görevlisi tarafından taşınabilir ve uygulanabilir. Uygulamada en başarılı olan yerlerin, ekipmanları olay yerine kolay taşınacak şekilde planlayan kurumlar olduğu görülmüş.

ACE-CPR, cihaz kullanımını engelleyebilecek bir vücut şekli hariç, yaş veya komorbiditeler konusunda bilinen bir üst sınır olmaksızın, yetişkin kardiyak arrest hastalarının çoğunluğu için kullanılabilir. Genel olarak 35 kg ile 175 kg arasındaki hastalar için ACE-CPR cihazları kullanılabilir. Bilindiği kadarıyla, ACE-CPR’ye özgü hiçbir önemli advers olay bildirilmemiştir.

Çalışmalarda, “resüsitasyon süresi yanlılığı” kavramı dikkate alınmalıdır. Kardiyak arrest süresi ne kadar uzun olursa, hastanın ACE-CPR alması o kadar olasıdır ve daha uzun kardiyak arrest süreleri daha kötü sonuçlarla ilişkilidir.21

Reklam

Bu çalışmanın sonuçları, CPR fizyolojisinin anlaşılmasındaki atılımları ve kardiyak arrest sonrası kardiyo-serebral kan akışının nasıl optimize edileceğini yansıtmaktadır. ACE-CPR, ön yükü iyileştirmek, koroner perfüzyon basıncını korumak, kafa içi basıncını azaltmak, baş ve boyundan venöz drenajı artırmak ve beyin kan akışını iyileştirmek için tamamlayıcı etki mekanizmalarını kullanır. Bu ilgili mekanizmaların, uygun sıralama ile birleştirildiğinde birbirine bağımlı, zamana bağlı ve sinerjik olduğu belgelenmiştir. 2–4,6–8 ACE-CPR sonuçlarının iyileştirilmesi ve geliştirilmesi, sağkalım zincirinin diğer unsurlarının etkili bir şekilde uygulanmasıyla da ilişkilidir. 12,28,29

Sonuç

Sonuç olarak; ACE-CPR’nin hızlı uygulanması ile OHCA’nın hayatta kalma oranı artıyor görünüyor. Herhangi bir ilk yardım personelinin de kullanabileceği teknolojiyle daha fazla hayat kurtarma potansiyeli var. Bu bulguların doğrulanması için çalışmalar devam ediyor.

Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Referanslar

1. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, et al. Heart disease and stroke statistics-2020 update: a report from the American heart association. Circulation 2020;141:e139–596. https://doi.org/10.1161/ CIR.0000000000000757.

2. Moore JC, Segal N, Lick MC, et al. Head and thorax elevation during active compression decompression cardiopulmonary resuscitation with an impedance threshold device improves cerebral perfusion in a swine model of prolonged cardiac arrest. Resuscitation 2017. https:// doi.org/10.1016/j.resuscitation.2017.07.033.

3. Moore JC, Salverda B, Rojas-Salvador C, Lick M, Debaty G, Lurie KG. Controlled sequential elevation of the head and thorax combined with active compression decompression cardiopulmonary resuscitation and an impedance threshold device improves neurological survival in a porcine model of cardiac arrest. Resuscitation 2021;158:220–7. https://doi.org/10.1016/j. resuscitation.2020.09.030.

Reklam

4. Debaty G, Shin SD, Metzger A, et al. Tilting for perfusion: head-up position during cardiopulmonary resuscitation improves brain flow in a porcine model of cardiac arrest. Resuscitation 2015;87:38–43. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.11.019.

5. Ryu HH, Moore JC, Yannopoulos D, et al. The effect of head up cardiopulmonary resuscitation on cerebral and systemic hemodynamics. Resuscitation 2016;102:29–34. https://doi.org/ 10.1016/j.resuscitation.2016.01.033.

6. Moore JC, Salverda B, Lick M, et al. Controlled progressive elevation rather than an optimal angle maximizes cerebral perfusion pressure during head up CPR in a swine model of cardiac arrest. Resuscitation 2020;05:23–8. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.02.023.

7. Rojas-Salvador C, Moore JC, Salverda B, Lick M, Debaty G, Lurie KG. Effect of controlled sequential elevation timing of the head and thorax during cardiopulmonary resuscitation on cerebral perfusion pressures in a porcine model of cardiac arrest. Resuscitation 2020;04:162–9. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2019.12.011.

 8. Moore JC, Holley J, Segal N, et al. Consistent head up cardiopulmonary resuscitation haemodynamics are observed across porcine and human cadaver translational models. Resuscitation 2018;132:133–9. https://doi.org/10.1016/j. resuscitation.2018.04.009.

9. Putzer G, Braun P, Martini J, et al. Effects of head-up vs. supine CPR on cerebral oxygenation and cerebral metabolism – a prospective, randomized porcine study. Resuscitation 2018;128:51–5. https://doi. org/10.1016/j.resuscitation.2018.04.038.

10. Kim T, Shin SD, Song KJ, et al. The effect of resuscitation position on cerebral and coronary perfusion pressure during mechanical cardiopulmonary resuscitation in porcine cardiac arrest model. Resuscitation 2017;113:101–7. https://doi.org/10.1016/j. resuscitation.2017.02.008.

Reklam

11. Huang CC, Chen KC, Lin ZY, et al. The effect of the head-up position on cardiopulmonary resuscitation: a systematic review and metaanalysis. Crit Care 2021;25:376. https://doi.org/10.1186/s13054-021- 03797-x.

12. Moore JC, Duval S, Lick C, et al. Faster time to automated elevation of the head and thorax during cardiopulmonary resuscitation increases the probability of return of spontaneous circulation. Resuscitation 2021. https://doi.org/10.1016/j. resuscitation.2021.11.008.

13. Aufderheide TP, Nichol G, Rea TD, et al. A trial of an impedance threshold device in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2011;365:798–806. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1010821.

14. Stiell IG, Nichol G, Leroux BG, et al. Early versus later rhythm analysis in patients with out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2011;365:787–97. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1010076.

15. Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, et al. Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2016;374:1711–22. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1514204.

16. Aufderheide TP, Frascone RJ, Wayne MA, et al. Standard cardiopulmonary resuscitation versus active compressiondecompression cardiopulmonary resuscitation with augmentation of negative intrathoracic pressure for out-of-hospital cardiac arrest: a randomised trial. Lancet 2011;377:301–11. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(10)62103-4. S0140-6736(10)62103-4.

17. Geocadin RG, Callaway CW, Fink EL, et al. Standards for studies of neurological prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: a scientific statement from the American heart association. Circulation 2019;140(9):e517–42. https://doi.org/10.1161/ CIR.0000000000000702.

19. Joffe MM, Rosenbaum PR. Invited commentary: propensity scores. Am J Epidemiol 1999;150:327–33. https://doi.org/10.1093/ oxfordjournals.aje.a010011.

20. Thomas L, Li F, Pencina M. Using propensity score methods to create target populations in observational clinical research. JAMA 2020;323:466–7. https://doi.org/10.1001/jama.2019.21558.

21. Andersen LW, Grossestreuer AV, Donnino MW. “Resuscitation time bias”-A unique challenge for observational cardiac arrest research. Resuscitation 2018;125:79–82. https://doi.org/10.1016/j. resuscitation.2018.02.006.

22. Hasselqvist-Ax I, Riva G, Herlitz J, et al. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2015;372:2307–15. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1405796.

23. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. Effect of bystander cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden. Resuscitation 2000;47:59–70. https://doi.org/ 10.1016/s0300-9572(00)00199-4.

24. Blom MT, Beesems SG, Homma PC, et al. Improved survival after out-of-hospital cardiac arrest and use of automated external defibrillators. Circulation 2014;130:1868–75. https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.114.010905.

25. Rathore SS, Curtis JP, Chen J, et al. Association of door-to-balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction: national cohort study. BMJ 2009;338:b1807. https://doi.org/10.1136/bmj.b1807.

26. Lambert L, Brown K, Segal E, Brophy J, Rodes-Cabau J, Bogaty P. Association between timeliness of reperfusion therapy and clinical outcomes in ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2010;303:2148–55. https://doi.org/10.1001/jama.2010.712.

27. CARES. Annual report; 2020. https://mycares.net/sitepages/ uploads/2021/2020_flipbook/index.html?page=1.

28. Pepe PE, Scheppke KA, Antevy PM, et al. Confirming the clinical safety and feasibility of a bundled methodology to improve cardiopulmonary resuscitation involving a head-up/torso-up chest compression technique. Crit Care Med 2019;47:449–55. https://doi. org/10.1097/CCM.0000000000003608.

29. Pepe PE, Aufderheide TP, Lamhaut L, et al. Rationale and strategies for development of an optimal bundle of management for cardiac arrest. Crit Care Explor 2020;2:e0214. https://doi.org/10.1097/ CCE.0000000000000214.

Acil Tıp Pratiğine Yardımcı Uygulamalar – 2022 Güncellemesi

blank

Baş döndüren gelişmelere mesleğimizden aşinayız. Ancak en az tıp kadar hızlı gelişen alanlardan biri de yazılım dünyası. Yaklaşık 4 yıl önce yayınladığımız Acil Tıp Pratiğine Yardımcı Uygulamalar yazısının da bu hızlı değişimden etkilenmesi kaçınılmazdı elbette. Zamana yenik düşen uygulamaları ayıklamak ve öne çıkan yeni uygulamaları okuyucularımızla paylaşmak için yeni bir yazı hazırlamak istedik.

Seçim yapacağımız uygulama havuzunu oluşturabilmek için, App Store’un Tıp kategorisindeki “İlk 200 Uygulama” listesini ve konunun uzmanlarından destek istediğimiz Twitter paylaşımına gelen cevaplardan yararlandık. Bu listede yer vereceğimiz bütün uygulamaların Ücretsiz olarak indirilebilir olmasına ve “uygulama içi satın alma” özelliği varsa bile, ücret ödemeden de verimli olarak kullanılabilir olmasına dikkat ettik. Üyelik isteyen uygulamalarda, bu durumu özellikle belirtmeye çalıştık.

Yer vereceğimiz uygulamaları şu sıralamaya göre puanladık:

blank
3 Sınıfa ayrılmış şekilde Öneri Düzeylerinin anlamları

Önceki yazımızda olduğu gibi, bu yazımızda da listeleyeceğimiz uygulamaların tamamı iPhone için hazırlanan uygulamalar. Ancak benzerlerini diğer platformlar için de bulmak çok zor değil.

İsterseniz önce, 2018’de yayınlanan önceki yazımızda yer verdiğimiz uygulamalardan halen aktif olanlarla ilgili kısa bilgiler verelim:

2018 ÖNERİLERİ

BİLİMSEL GELİŞİM

  1. Read by QxMD (Yeni yayınlanan tıbbi araştırmaları anahtar kelimelerine veya içeriklerine göre arayabildiğiniz, kaydedebildiğiniz, öne çıkan makaleleri inceleyebildiğiniz bir uygulama. Üyelik istiyor. Ücretsiz.) – SINIF 1
  2. Prime: PubMed Journals & Tools (PubMed kullanımınızı bir üst seviyeye çıkarmayı amaçlayan, arama, işaretleme, takip, ilişkilendirme gibi birçok özelliği bir araya toplayan bir uygulama. Üyelik istiyor. Ücretsiz.) – SINIF 1
  3. ESC Pocket Guidelines (Önceki yazımızdaki haline göre sanırım 1000 kat gelişmiş. ESC’nin bütün yeni kılavuzlarına tek tıkla ulaşmak, sayfaları kaydetmek, not almak, klinik skorlamalara ve karar destek araçlarına ulaşmak inanılmaz kolay. Tıbbi karar araçlarına erişim için üyelik sonrası profilinizi doldurarak hekim olduğunuzu beyan etmenizi bekliyor. Sonrasında sınırlama olmadan gönlünüzce kullanabiliyorsunuz. Ücretsiz) – SINIF 1
  4. Bullets* (Orthobullets.com ve Medbullets.com sitelerinin mobil uygulaması. Sürekli güncelleniyor. Birçok senaryo, görüntü, video mevcut.) SINIF 2
  5. Kardiyoloji Konsültasyon (Türk Kardiyoloji Derneği’nin soru-cevap şeklinde klinik sorulara çözümler içeren uygulaması. Son yıllarda güncellenmemiş.) – SINIF 3
  6. Anatomy on Radiology CT (Baş, toraks ve batın BTlerinde, ilgili yapıların pozisyonlarını görmemizi sağlayan basit bir uygulama. Güncelleme yapılmamış, ancak mesleğe yeni başlayan meslektaşlarımızın hala bir kere kullanmaları yararlı olabilir.)  – SINIF 3
  7. Brain Images (Toronto Üniversitesi’nin hazırladığı Brain Images uygulaması, normal Beyin BT ve MRI görüntülerini kesit kesit inceleyebilmemize imkan tanıyor. Güncellenmemiş, ancak hala yararlı.) SINIF 3
  8. R.E.B.E.L. EM (Dr. Salim Rezaie, R.E.B.E.L. EM isimli online blogu ile aynı adı taşıyan mobil uygulaması hala indirilebiliyor. Ancak güncelleme yok. Bana kalırsa, şu an için indirmeye değmez. Ancak site ve podcast serisi oldukça aktif.) SINIF 3
  9. EM Cases Summaries (Yaklaşık 12 yıldır yayında olan ve 170. Bölüme ulaşan Emergency Medicine Cases podcast serisinin uygulaması. R.E.B.E.L. EM gibi güncelliğini yitirmiş. Ancak yine onun gibi, podcast serisini takip etmenizi veya sitesinden yazı dökümlerini okumanızı şiddetle öneriyorum.) SINIF 3
  10. ECG Books (Kardiyak problemlerle ilgili EKG örneklerini, hareketli dijital görüntüler eşliğinde sunuluyor.) – SINIF 3

YATAK BAŞI DEĞERLENDİRME

  1. Qx Calculate (Yüzlerce farklı klinik karar aracına tek tıkla ulaşmak mümkün hale geliyor. QxMD üyeliği gerekiyor. Ücretsiz. Web arayüzü de var, ancak bana kalırsa en azından web arayüzü MDCalc kadar başarılı değil. ) – SINIF 1
  2. ACEP Toxicology Section Antidote App (American College of Emergency Physicians’ın antidotlar hakkında yararlı bilgiler içeren uygulaması. 7 yıldır güncelleme gelmemiş arayüzü ile ışık saçıyor sayılmasa da, hala iş görüyor. Üyelik istemiyor.) SINIF 3
  3. Poisoning & Drug Overdose Quick Reference (California Zehir Kontrol Merkezi tarafından geliştirilen bu uygulama da, birçok ilaç ve toksine yaklaşımla ilgili değerli bilgiler sunuyor. Yenileme konusunda tıpkı ACEP’nin uygulaması gibi eski çizgisinden taviz vermese de, işe yarar. Üyelik istemiyor.) SINIF 3
  4. Metronome Ϟ (CPR sırasında bası sıklığını uygun aralıkta tutabilmeye yardımcı. Google’ın aynı işi gören arayüzü varken gerekli mi? Orası size kalmış.) SINIF 3

2022 Önerileri

Algoritma

MGH PALS / MGH ACLS

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 1 – Massachusetts General Hospital’ın AHA onayı ile hazırladığı bu uygulamalar, Pediatrik İleri Yaşam Desteği ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği protokollerini telefonunuza getiriyor. Üstelik CPR sırasında dakika tutma, şok ve Adrenalin uygulama saatlerinizi takip etmek ve kaydetmek gibi bir CPR sırasında en çok ihtiyaç duyduğumuz özellikler de entegre halde. Kullanmayan kaybeder…

MGH PALS – App Store Bağlantısı

MGH ACLS – App Store Bağlantısı

Ddxof: Medical Algorithms

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – Acil Tıp’a yönelik 150’den fazla ayırıcı tanı algoritması içeren ddxof’un uygulama versiyonu (Algoritmaların Türkçe versiyonları Acilci.net’de yayınlanıyor).

App Store Bağlantısı

Symptom to Diagnosis

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – “Semptomdan Tanıya”, 2014 yılında geliştirilen ancak güncellemesi zaman içinde devam eden bir uygulama. 16 temel şikayetten tanıya ulaşmayı sağlayacak interaktif algoritmalar içeriyor. Bir incelemek hepimize yarar sağlayabilir.

Reklam

App Store Bağlantısı

ACEP emPOC

blank

Üyelik İstiyor mu? Evet

SINIF 2– The American College of Emergency Physicians’ın Acil Tıp hekimlerine hasta başında destek olmak amacıyla hazırladığı bu uygulamada; Acil Serviste ağrı yönetiminden, İntihar Risk Değerlendirmesine kadar 12 farklı klinik senaryoyla ilgili detaylı bilgi sunuluyor. 

App Store Bağlantısı

BİLİMSEL GELİŞİM

Medscape

blank

Üyelik İstiyor mu? Evet

SINIF 1– 1995’ten beri yayında olan Medscape markasının uygulaması da adına yakışanı veriyor. İlaçlar ve ilaç etkileşimleri, prosedürler, vaka ve quizler, karar araçları,  akredite eğitimler… Var da var.

App Store Bağlantısı

WikEM

blank

Üyelik İstiyor mu? Evet

SINIF 1 – 15.286 sayfa bilgi içeren açık kaynaklı WikEM projesinin mobil uygulama versiyonu. Pediatrik veya yetişkin hastalar için kiloya göre temel kirik bakım tedavilerinin dozları, normal klinik değerler gibi yararlı bilgilere kolayca ulaşılabiliyor. Dergi Kulübü, Tanıya Göre Antibiyotik gibi ek özellikleri de var. Temel özellikler için ücretsiz. Üyelik yıllık 16,99 $ (Sayfa kaydetme, özel listeler hazırlama gibi ek özellikler geliyor. Temel hali yeterli.)

App Store Bağlantısı

TRİYAJ

Full Code – Emergency Medicine

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – Bilmek başka şey, yapabilmek başka… Bu “oyun” sizi hasta yatağına getiriyor ve “Buyur, acil hekimliği yap” diyor. Hastaya sorular sorarak başlıyor, sistem muayenelerinden istediklerinizi yaparak devam ediyorsunuz. Hasta stabilizasyonu için neler uygulayacağınızı, ayırıcı tanıda neleri düşündüğünüzü sorguluyor. İstenecek kan tetkikleri, uygulanacak girişimler, gerekli konsültasyonlar ve hasta devri ile oyun tamamlanıyor. Acil Tıbba uygun şekilde hazırlanmış olması çok güzel bir özelliği. Tanı veya tedavide işinize yaramayacak bir muayene veya işlem, puan kaybetmenize yol açıyor. Basic versiyonu 28 vakadan oluşuyor ve yıllık 209,99 lira. Pro versiyonu bugün için yıllık 470 lira ve 147 vaka ile birlikte geliyor. 9 ücretsiz vakayı denemek için indirmeye değer.

Reklam

App Store Bağlantısı

Gistalt

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – Gistalt, o bildiğimiz hekim içgörüsünü test etmeniz için tasarlanan bir oyun. 10-40 arası soru sayısı ve oyun modunu seçtikten sonra, ekrana sırasıyla gelen hasta örneklerine “Hasta” veya “Hasta Değil” demeniz bekleniyor. Bakalım başarı oranınız tahmin ettiğiniz kadar yüksek mi?

App Store Bağlantısı

HESAPLAMA

MDCalc

blank

Üyelik İstiyor mu? Evet

SINIF 1 – Favori web sitelerimizden MDCalc’ın uygulama versiyonu. “Canavar gibi çalışan bir mobil arayüzü varken, neden telefonumda yer kaplasın?” diyebilirsiniz. İnternet bağlantısına ihtiyaç duymadan bütün sayfalara ulaşabilmek büyük avantaj. Çalıştığınız uzmanlık dalına uygun araçları listelemesi de yararlı.

App Store Bağlantısı

Opioid Calculator

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – Bu basit uygulama, tam olarak adına yakışanı yapıyor. Değişik opioid seçeneklerinden istediğinizi seçerek ilaç dozunu giriyor, tek tuşla diğer opioidlerin eş analjezik dozlarına ulaşabiliyorsunuz. “Trafik Işığı” doz uyarı sistemiyle, ilaç dozunun toksik sınıra ulaşacağı konusunda kullanıcıyı uyarabilmesi artı bir özellik. Web versiyonu da aynı işi görüyor.

Reklam

App Store Bağlantısı

DERMATOLOJİ

TopDerm

blank

Üyelik İstiyor mu? Evet

SINIF 2– Dermatoloji derya deniz. Bir Acil Tıpçı olarak tamamına hakim olmamız elbette mümkün değil. Ancak “Eğlenceli bir şekilde kendimi geliştirmek istiyorum” diyenler için TopDerm güzel bir seçenek. Oyun formatında çeşitli quizler çözerken farkına bile varmadan gelişmek mümkün.

App Store Bağlantısı

Derm Glossary

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – “Dermatoloji Sözlüğü”, adından bekleneni veriyor. Dermatoloji kavramlarına açıklama ve örnek fotoğraflarla hızlıca ulaşmak isteyen Acilcilere yarar sağlar.  

App Store Bağlantısı

GÖZ HASTALIKLARI

Eye Emergency Manual

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – Göz muayenesi ile ilgili işimize yarayacak birçok bilgiyi içeren bir uygulama. Göz travması, tedaviler, akut kırmızı göze yaklaşım, genel göz muayenesi, akut görme bozukluğu, tanı ağacı, anatomi ve hasta bilgilendirme bölümleri mevcut. Pediatrik hastalar için aradığınızı daha kolay bulabilmeniz için Pediatri Filtresi de barındırıyor. Kullanışlı…

App Store Bağlantısı

RADYOLOJİ

RADS CONSULT

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 1– 2000’den fazla semptom ve tanıda hangi görüntüleme yöntemini kullanmanız gerektiğini söyleyebilen, kime IV-kime oral kontrast vermemiz gerekeceği konusunda destek olabilen, bütün radyolojik girişim ve prosedürlerle ilgili detaylı bilgi içeren bir uygulama.

Reklam

App Store Bağlantısı

The Evidence Atlas

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2– “Kanıta Dayalı Tıp” olmazsa olmaz. Bu uygulama, POCUS’un sık kullanım alanlarındaki etkinliklerini sade bir dille anlatıyor. En azından bir kere incelemekte yarar var.

App Store Bağlantısı

RESUS US

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 1– Acil Tıp ve kritik bakımda yatak başı ultrason için yüzlerce fotoğraf ve videodan oluşan harika bir yardımcı. Tek yapmanız gereken, uygulayacağınız USG’yi seçmek ve süreci takip etmek…

App Store Bağlantısı

EchoTools

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2– Bu USG eğitim uygulaması; POCUS, TTE ve TEE konularında video destekli içerik sunuyor. 

App Store Bağlantısı

Medical Devices on Chest X-Ray

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2“Böyle bir şey var mıymış?” diyeceğiniz bir uygulama. Göğüs grafilerinde çeşitli tıbbi araçların nasıl göründüğünü örneklerle gösteriyor. Pacemaker’dan intraaortik balon pompasına, porttan özefagus stentine kadar çok sayıda örnek mevcut.

App Store Bağlantısı

Basic Radiology

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 3– 3 zorluk seviyesinde, Flashcard veya çoktan seçmeli şekilde yüzlerce radyoloji sorusu içeriyor. Özellikle mesleğe yeni başlayan meslektaşlarımıza yararlı olacaktır.

App Store Bağlantısı

KARDİYAK

Full Code Pro

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 1- AHA’nın bu uygulaması, özellikle ülkemizde CPR sırasında en çok zorlandığımız nokta olan kayıt tutma konusunu inanılmaz kolaylaştırıyor. CPR’a Başla tuşuna bastıktan sonra, süreç başlıyor. Şok, Adrenalin ve Uygulanan Diğer Tedaviler’i bir tuşa basarak sürece eklemek mümkün. Ritim değişikliklerini de kaydedebiliyorsunuz. Üstelik içinde bir metronom da mevcut. Süreç tamamlandığında, defibrilatör saatini, takım lideri gibi ek bilgileri ekleyip, kayıtları mail adresinize kolayca yollayabilir ve hasta dosyasına ekleyebilirsiniz. Geçmiş CPR’larınızı da siz istemedikçe silmiyor olması harika. Arayüzü eski ama telefonunuzda mutlaka olsun.

blank
Kayıtları mail adresinize kolayca yollayarak dosyaya eklemeniz mümkün.

App Store Bağlantısı

Acute Care Toolkit

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2- Uygulama, ESC Klinik Rehberlerine dayanarak, kardiyovasküler hastalıklarla başvuran hastaların yatak başında yönetimini kolaylaştırmayı hedefliyor. İncelemek yararlı olacaktır, ancak sürekli bulundurmanız gereken bir uygulama değil.

App Store Bağlantısı

ECG Stampede

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2- EKG bilginizi oyun tadında sınamak için birebir bir uygulama. Stampede modunda; peş peşe 10 EKG ve hasta bilgisine bakarak; “STEMİ”, “Bekleme Salonunda Kalsın”, “Hemen İçeri Al” gibi klinik kararlar vermeniz bekleniyor. Her oyunda bu klinik kararlardan belli sayıda var. Dolayısıyla yanlış tercihleriniz, sonraki EKG’lere verebileceğiniz cevapları da sınırlandırıyor. Quiz modunda her EKG sonrasında sonucu görmenize izin veriliyor. EKG arşivinin tamamından rastgele EKG’lerin gösterildiği Random modu da mevcut.

App Store Bağlantısı

PROSEDÜR

Nerve Block

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 1– Hedeflediğiniz vücut bölgesine göre sinir blokajını nasıl yapmanız gerekeceğini detaylı olarak açıklayan, kullanımı çok kolay bir uygulama.

App Store Bağlantısı

EK NOTLAR

Yazıdaki katkılarından dolayı aşağıdaki isimlere teşekkür ederiz (alfabetik sıra):

Alex Meraz, Alicia Demirjian, Christopher Morrison, Craig Button, Elizabeth Ristagno, GrepMed, joshua, Justin Hensley, Kevin McGurk, Mechonit, Michael Cosimini, Nick Mark, Paul Curtis, Ulaş Saz

Çıkar Çatışması: Yazı bağlantılarında bahsi geçen ticari ürün ve firmalardan mali veya başka türlü hiç bir destek alınmamıştır ve yazıyı etkilediği düşünülebilecek hiç bir ilişki yoktur.

Resüsitasyon Sonrası Erken Çekilen EKG Yanıltıcı mı?

blank

Giriş

Spontan dolaşımın geri dönmesi (ROSC) sonrası EKG’de ST elevasyonu, non-spesifik ST-T dalga değişiklikleri, sol dal bloğu ve nodal ritm başta olmak üzere tüm ritmiler görülebilmektedir.

ROSC sonrası EKG’de ST segment yükselmesi olan hastaların %98’inde ve diğer EKG paternleri olan hastaların %77’sinde koroner arter hastalığı (KAH) gözlendiğini bildiren çalışmalar mevcuttur​1​. Hastanın hikayesi ile birlikte değerlendirildiğinde erken Koroner Anjiografi (KAG) özellikle ST elevasyonu saptanan hastalarda AHA (Amerikan Kalp Derneği ) kılavuzunda güçlü bir şekilde önerilmektedir. Ancak EKG’de ST elevasyonu olmayan hastaların erken KAG planı ile ilgili uzlaşı henüz sağlanamamıştır.  ROSC sonrası hangi hastalara ne zaman KAG yapılması gerektiği daha önce Çağlar Kuas tarafından yazılan ‘Post Resüsitasyon Anjiyografi: Kime ? Ne Zaman?’ adlı yazıda ayrıntılı olarak anlatılmıştır.

Olgu

44 yaşında erkek hasta evde nefes darlığı ve fenalık hissi yaşaması üzerine eşi tarafından 112 KKM aranmış. 112 ekiplerince acil servise getirildiği sırada kardiyopulmoner arrest gelişen hastaya 8 dk KPR uygulanmış ve spontan dolaşımın geri dönüşü sağlanmış. Bu  hali ile acil servise getirilen hastanın çekilen ilk EKG’si şekildeki gibidir.

blank
ROSC sonrası ST elevasyonu

ROSC sonrası çekilen ilk EKG İnferior STEMI gösteren hasta KAG amaçlı Kardiyolojiye hızlıca konsulte edilmiş ancak hastanın mevcut eleveasyonu KPR sonrası bulgular olarak düşünülüp erken KAG yapılmamış ve takip önerilmiş. Peki şimdi planımız ne olmalı? Bu hasta STEMI olamaz mı? Nasıl karar vermeliyiz? Ne zaman erken KAG için kardiyoloji hekimine ısrarcı olmalıyız? Bu soruların kesin cevapları olmamakla birlikte bu konu ile ilgili yapılan birkaç çalışmaya göz atalım.

Literatür İncelemesi

Avrupa Resüsitasyon Konseyi, Amerikan Kalp Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzları, ROSC’den sonra EKG önemini vurgulamalarına rağmen ne zaman çekilmesi gerektiği ile ilgili kesin bir öneri yoktur​2–4​. Bu Kılavuzlar ROSC sonrası EKG elevasyonu olan hastalara KAG önerir iken ne Amerikan ne de Avrupa resüsitasyon kılavuzları, ROSC’den sonra EKG çekimi için en iyi zaman hakkında özel talimatlar vermemektedir; sadece 12 derivasyonlu EKG’nin ROSC’den sonra mümkün olan en kısa sürede kaydedilmesini önermektedir. Literatürde veri olmamasına rağmen, ROSC sonrası erken fazda, EKG’nin kardiyak arreste bağlı iskemiyi koroner arter patolojisine bağlı iskemiden daha fazla veya buna ek olarak yansıtabileceğini varsaymak mantıksız değildir. Bugünkü yazımıza konu olan çalışma ise resüsitasyon sonrası ilk 7 dk’da çekilen EKG’deki ST elevasyonunun yanlış pozitif olabileceğini vurgulamıştır​5​.

Reklam

Bu çalışma, retsospektif , çok merkezli bir çalışma olarak İtalya; İsviçre, Avusturya ‘da bulunan 3 hastanede yürütülmüştür. Hastane dışı kardiyak arrest olarak acil servise getirilen 586 hastadan ROSC sonrası EKG’si olmayan 152 hasta ve KAG yapılmayan 64 hasta çalışma dışı  bırakılarak 370 hasta çalışmaya dahil edilip veri taraması yapılmış ve mevcut EKG’leri analiz edilmiştir.

Çalışmanın birincil amacı ROSC’den EKG çekilmesine kadar geçen süre ile STEMI için yanlış pozitif EKG bulgularının yüzdesi arasındaki ilişkiyi  değerlendirmek iken birincil sonlanım noktası yanlış pozitif EKG bulgularını belirlemektir. Bu çalışmada yanlış pozitif EKG bulguları;  STEMI kriterlerini karşılayan ancak anjiyografide perkütan koroner anjiyoplasti gerektirmeyen ROSC sonrası EKG bulguları olan hastaların yüzdesi olarak tanımlanmıştır. İkincil amaç ise acil perkütan koroner anjiyoplasti (PTCA) gerektiren hastaları daha iyi seçmek için ROSC sonrası EKG çekilmesi için en uygun zamanın belirlenmeye çalışılması ve bu sayede yanlış pozitif EKG bulgularının oranını azaltıp gerçek negatif EKG bulgularının oranını arttırabilmektir.

Reklam

Çalışmaya dahil edilen 370 hastadan 172 tanesinin EKG’si STEMI için tanısal değil iken, 198 hastada STEMI için tanısal EKG bulguları saptanmıştır. Hastalardan EKG’de STEMI saptananların ROSC sonrası ortalama EKG çekilme süresi 8 dakika (en kısa 4 en uzun 29 dakika sonra) iken EKG’de STEMI için tanısal bulguları olmayanların ROSC sonrası ortalama EKG çekilme süresi 31,5 dakika (en kısa 10 en uzun 48,5 dakika sonra) olarak bulunmuştur.

ROSC sonrası EKG edinimine kadar geçen süre 3 gruba ayrılmıştır. Grup 1: ≤7 dakika; Grup 2: 8-33 dakika arası ve Grup 3: >33 dakika ve sonrası EKG çekilen grubu temsil etmektedir. Yanlış pozitif EKG bulgularının yüzdesi ROSC sonrası ilk 7 dakikada çekilen EKG’lerde yanlış pozitif bulguların yüzdesi %18,5 iken 8 ile 33 dakika arasında çekilenlerde %7.2 ve 33 dakika sonra çekilenlerde %5,8 bulunmuştur.

PTCA ihtiyacını tahmin etmede STEMI kriterlerini karşılayan EKG’ye sahip olanlarda pozitif prediktif değer, Grup 1’de %75,3 Grup 2’de %85,5 ve Grup 3’de %83,7 olarak arttığı saptanmıştır.  Ayrıca, özgüllük Grup 1’de %41, Grup 2’de %75 ve Grup 3’de %81,6 bulunmuştur.

Reklam

Yanlış pozitif EKG bulgularının oranı, ROSC sonrası erken fazda sonraki fazlara göre anlamlı olarak daha yüksektir. Ve daha geç dönemde çekilen EKG’lerde saptanan elevasyonun  PTCA ihtiyacının daha fazla olduğu görülmüştür.

ROSC sonrası erken dönemde EKG bulgularının sadece koroner obstrüksiyona bağlı iskemiyi değil, aynı zamanda kardiyak arrest sırasında kan akışı olmaması ve/veya düşük kan akışı olmasına bağlı iskemiyi de yansıtabileceğini düşündürmektedir. Çalışma, EKG kaydının zamanlamasının, yanlış pozitif EKG bulgularının oranını en aza indirmek ve dolayısıyla koroner anjiyografi yapılması gereken hastaları doğru bir şekilde belirlemekle ilişkili olduğunu göstermiştir. ROSC sonrası EKG çok erken yapılırsa, akışın olmadığı ve/veya düşük akışın neden olduğu iskemiden makul ölçüde etkilenebileceği öne sürülmüştür.​5​

Reklam

Bu çalışma ve yine yakın dönemde Resüsitasyon Dergisi’nde yayınlanan bir derleme , ROSC sonrası EKG’nin doğru zamanlama ile çekilmesinin acil bir tedaviden fayda görebilecek hastaları doğru bir şekilde belirlemek için daha uygun olabileceği fikrini savunmaktadır. ​5,6​

Son Söz

Bizim vakamız tetkikleri sonucunda pnömosepsis tanısı ile yoğun bakıma yatırıldı ve 2 gün sonra ex olduğu öğrenildi. Bu süreçte KAG yapılmadığı için eşlik eden Akut koroner sendromu var mıydı bilmemiz mümkün olamadı.

Bilindiği kadarıyla, ROSC’tan  sonra koroner anjiyografinin hemen veya gecikmeli performansına ilişkin çalışmaların hiçbiri, EKG çekilme zamanını dikkate almamıştır. Erken EKG bulgularına odaklanarak bulgularımızı doğrulamak ve netleştirmek için aynı hastalarda seri EKG’leri de elde eden prospektif, sistematik ve daha fazla hasta sayısı ile yapılan çalışmalara ihtiyaç var gibi görünmektedir. Sağlıkla kalın.

EKG görselinin düzenlenmesindeki katkıları için MedArt/Murat Yazıcı’ya teşekkür ederim.

Kaynaklar

  1. 1.
    Zanuttini D, Armellini I, Nucifora G, et al. Predictive value of electrocardiogram in diagnosing acute coronary artery lesions among patients with out-of-hospital-cardiac-arrest. Resuscitation. Published online September 2013:1250-1254. doi:10.1016/j.resuscitation.2013.04.023
  2. 2.
    Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015. Resuscitation. Published online October 2015:202-222. doi:10.1016/j.resuscitation.2015.07.018
  3. 3.
    Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, et al. Part 8: Post–Cardiac Arrest Care. Circulation. Published online November 3, 2015. doi:10.1161/cir.0000000000000262
  4. 4.
    Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. Published online August 26, 2017:119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393
  5. 5.
    Baldi E, Schnaubelt S, Caputo ML, et al. Association of Timing of Electrocardiogram Acquisition After Return of Spontaneous Circulation With Coronary Angiography Findings in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA Netw Open. Published online January 11, 2021:e2032875. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.32875
  6. 6.
    Baldi E, Auricchio A, Schnaubelt S, Savastano S. False positive ECG for STEMI after ROSC, is it a matter of timing? Resuscitation. Published online May 2021:445-446. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.01.046

COVİD Gölgesinde KPR: 2021 AHA Güncelleme(ME!)si

blank

Herkese merhaba.

Bu yazıda Amerikan Kalp Derneğinin (AHA) yakın zamanda yayınlamış olduğu, ‘bilinen veya olası covid 19 hastalarında temel ve ileri yaşam desteği kılavuzunda yaptığı şaşırtıcı güncellemeyi ve kısa sürede bu hatasından döndüğü güncellemesini konuşacağız.

Nisan 2020’de AHA olası ve bilinen covid 19 tanılı hastalara yönelik temel ve ileri yaşam desteği kılavuzu yayınlamıştı. Pandeminin başlangıcında yayınlandıktan sonra bu zamana kadar hem bulaş yolu ile ilgili daha çok şey biliyoruz hem ilk zamanlara göre kişisel koruyucu ekipman (KKE) miktarı arttı hem de koruyuculuğu çok da güzel olan aşılarımız var diyerekten geçen ay bir güncelleme yapalım demişlerdi. Buraya kadar sorun yok. Güncellemenin tablo özetine bir bakalım ve problem nerede başlıyor görelim:

Uygulayıcı için riski azalt
Sağlık çalışanları aşı ve hatırlatıcı dozları yaptırmaları halinde ciddi bir şekilde enfeksiyon riskini azaltabilir.(1,2,3)
Uygulayıcının maruziyetini azalt ve zamanında müdahale sağla
*Hızlıca göğüs basısına başla
*Uygulayıcı, KKE giymek için ya da hastanın yüzünü örtmek amacı ile göğüs basısını geciktirmemeli (Son Rehberde güncellendi)
*Aerosol salınımına neden olan prosedürler için uygun KKE giyen bir çalışan mümkün olan en kısa zamanda ilk müdahale eden uygulayıcının yerini almalı.
*Aerosol salınımına neden olan prosedürler (BVM, entübasyon, non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon) )için uygun KKE (göz korumayla birlikte N95 maskesi ya da poizitif basınçlı solunum maskleri,eldivenler ve önlük ) giyilmeli.
*Aerosol salınımına neden olan prosedürlere maruz kalacak, koruyucu ekipmanı olmayan uygulayıcının sayısını minimuma indir.
*Eğer varsa ve personel bu konuda eğitimli ise mekanik CPR cihazlarını kullanmayı düşün
*Müdahaleye yeni dahil olan uygulayıcılara hastanın covid 19 durumuyla ilgili bilgi ver ve yapılacak müdahaleye uygun KKE beklentilerini belirt.
Spesifik ek kurtarma stratejileri
Pediatrik ve yetişkin kardiyak arrest
*Endikasyon durumunda,hastayı en kısa zamanda defibrile et; maske ya da diğer KKEları takmak için defibrilasyonu geciktirme. (Son Rehberde güncellendi)
*Agonal solunum için HEPA filtreli ventilasyon sağlanana kadar pasif oksijenasyon uygulamayı düşün.
*Tüm ventilasyon araçlarına güvenli bir şekilde HEPA filtresi tak
*Supraglottik veya endotrakeal havayolu sağlanana kadar HEPA filtreli balon-maske ile kaçak olmayacak şekilde ventile et
*İlk seferde başarılı olması en muhtemel kişiye entübasyonu yaptır
*Eğer varsa ve personel bu konuda eğitimli ise video laringoskop kullanmayı düşün
*Göğüs kompresyon fraksiyonunu maksimize et,eğer gerekli ise sadece entübe etmek için durakla
*Aerosol oluşumundan kaçınmak için ilaçların endotrakael yoldan verilmesini en aza indir.
*Kapalı devre ventilasyon bağlantı kopukluklarını en aza indir
*Resüsitasyonu sonlandırmak için etik ve kanıta dayalı bir yaklaşım benimse

Hastane dışı kardiyak arrest
*Erişkinler için göğüs basısına öncelik ver ve endikasyon halinde defibrile et; bası uygulayan kişi eğer hemen mümkünse ve tedaviyi geciktirmeyecekse kendi maskesini takmalı
*Pediyatrik hasta grubu için oksijenasyona ve HEPA filtreli ventilasyonla birlikte göğüs basısına öncelik ver; bası uygulayan kişi müsait olunca maskesini takmalı

Maternal ve neonatal kardiyak arrest
*Yenidoğanların SARS-CoV2 bulaş kaynağı olma ihtimali çok düşük
*Yenidoğanlar için uygun KKE ile balon-maske ya da T-parça devreli/ maske ventilasyon güvenli
*Maternal kaynaklı solunumsal sekresyonlar ve sıvılar; yenidoğan ekibi ve bebek için SARS-CoV2 bulaş kaynağı olabilir

Evet, AHA diyordu ki yeterli koruyucu ekipmanın varmış yokmuş önemli değil, yeter ki kalp masajını ya da defibrilasyonu geciktirme! Önce yazım hatası mı var, ingilizcem mi yetmedi diye bir süre düşünmüştüm. Sonra tabii her Y kuşağı ve sonrasının yapacağı gibi soluğu sosyal medyada aldım. Acil ve yoğun bakım alanlarında hatırı sayılır insanların da tepki verdiklerini, durumun mantıksızlığına isyan ettiklerini görünce sorunun bende olmadığını anladım.

Kılavuz güncellemesine geri dönecek olursak , bu 180 derecelik değişimi şu şekilde açıklıyorlardı:

Önceki yıllarla karşılaştırıldığında, pandeminin ilk zamanlarında bakılan uluslararası datalarda hem hastane dışı hem hastane içi kardiyak arrest sonlanımlarında ciddi bir kötüye gidiş söz konusu. (4-7)

Bu birçok faktöre bağlı olabilir; SARS-CoV-2–ilişkili kardiyak arrestin ciddiyeti, bölgesel kriz yönetimi nedeniyle resüsitasyonun sonlandırılma standartları, hastaların ciddi şikayetleri olmasına rağmen hastaneye gelmeyi geciktirmeleri gibi.8 Kurtarıcının KKE giymek için harcadığı zaman (cebinde eldiven ile gezen, her daim maske ile bütünleşmiş bizler için nasıl bir zaman bu çözemedim ama neyse),KKEdan kaynaklı yorgunluğun neden olduğu KPR kalitesinde düşüş de bu negatif sonlanıma neden olmuş olabilir diyor. 9,10 (Burada KKEden kaynaklı yorgunluk için referans gösterdiği çalışma 2016da yayınlanmış, 40 sağlık çalışanın dahil edildiği, tek uygulayıcının KPR mankeninde uygulama yaptığı bir çalışma…)

Kurtarıcının covid 19 kapıp ciddi bir hastalık geçirme riskinin; maske takmak için harcayacağı zamanla kardiyak arrest olan hastaya yapılacak müdahaleyi geciktirerek hastayı attığı riskten daha düşük olduğu belirtiliyordu.

Hala hangi işlemin aerosol salınımına neden olduğu ile ilgili bilgiler şekillenmekte. KPRnin bazı komponentleri için aerosol salınımına neden olduğu düşünülüyor.11 Yani ortada hala bir kesinlik söz konusu değil.

Göğüs basısının ivedilikle başlatılması resüsitasyonda kritik bir basamak ve bu güne kadar sağlık çalışanlarına bulaş insidansının düşük görülmesi nedeniyle  kompresyonu yapacak kişinin de düşük risk altında olduğunu belirtiyordu kılavuz.(12,13,14) Bu referanslara bir bakalım. İlki Couper ve ark.ının bir meta-analizi. Aerosol salınımını, KPR yapanlara bulaş oranını, KKE stratejilerini inceleyerek enfeksiyon riskini incelemek istemişler. Sonuç olarak da bulaş oranını net bir şekilde gösterememişler ve çalışmalarının birçok kısıtlılığı oluşundan bahsediyorlar. Verdiği referansın sahibi bile kendi çalışmasının netliğinden pek memnun değil.

Reklam

İkincisi ise Abrahamson ve ark.nın yaptığı simülasyon kullanarak KKE protokolü geliştirmek. Ancak KPRde enfeksiyon riski ile ilgili hiçbir data sunmuyor. Üçüncüsü ise 2020 nisanında yayınlanan bir uzman görüşü. KPRnin teoride güvenli bir uygulama olduğunu söylerken yine sağlık çalışanlarına bulaş ile ilgili bir veri içermiyor.

“İhtimal düşük, bulaş düşük” gibi kullandığı ifadeler aslında bir bakıma sübjektif hale gelmiş. Bu kelimelerin karşılığının insan hayatı olduğunu AHA sanki biraz gözardı etmişti. Dünya sağlık örgütü (WHO) ocak 2020 ile mayıs 2021 arasında yaklaşık 80 000  ile 180 000 arasında sağlık çalışanının covid 19 nedeniyle hayatını kaybettiğini tahmin etmekte. İş sadece sağlık çalışanının ölümü de değil. Bu zamana kadar zaten özveriyle, karşılık beklemeden, ölüm riskini göze alarak çalışan bir kesimden bahsediyoruz. Pandeminin nasıl ortaya çıktığını hepimiz biliyoruz. Eve gittiklerinde bir o kadar daha insana bulaşma riskinin de olduğunu hatırlamakta fayda var.

Güncellemenin Güncellemesi

AHA’nın bu güncellemesi, aldığı ciddi tepkilerden sonra, kısa zamanda bir kere daha güncellendi; bir kaç gün önce amiyane tabirle “kuzenim yazmış” diyerek ilgili maddeler geri çekildi.

Böylece kılavuz aynı zamanda hem Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) hem de ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinin (CDC) yakın zamanda yayınlanan tavsiyeleri ile de uyumlu hale gelmiş oldu.

Bu geri adımın nedeni olarak da yeni covid 19 varyantlarının hızlı bulaşıcılığı gösterildi.

Yeni güncelleme şu 3 başlığa odaklanıyor:

1- En son Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kılavuzu ile uyum: Tüm sağlık hizmeti sağlayıcıları, şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda, aerosol oluşturan prosedürleri (AGP) gerçekleştirirken veya AGP’lerin düzenli olarak uygulandığı ortamlarda diğer Kişisel Koruyucu Ekipman (önlük, eldiven ve göz koruması) ile birlikte uygun bir maske (örn., N95) takmalıdır. Şüpheli vakaların tanımı, ilgili halk sağlığı alanındaki en güncel tanımların yanı sıra, yerel standartlar ve protokoller ile tutarlı olmalıdır. Buna, göğüs kompresyonları, defibrilasyon, balon-maske ventilasyonu, entübasyon ve pozitif basınçlı ventilasyon dahil ancak bunlarla sınırlı olmayan aerosol oluşturan resüsitasyon bileşenlerini gerçekleştirmeden önce uygun KKE’nin (respirator dahil) takılması dahildir. İlk müdahalede bulunanların halihazırda uygun KKE giyiyor olmamaları durumunda, hemen giymeli ve ardından KPR’ye başlanmalıdır. KKE önerileri değiştikçe, sağlık hizmeti sağlayıcıları DSÖ, CDC ve bölgesel sağlık yetkilileri ve yerel kurumlardan gelen en güncel önerileri takip etmeye devam etmelidir.

2- En iyi resüsitasyon uygulamalarını güçlendirin: COVID-19 pandemisi sırasında kardiyak arrest sağkalım oranları önemli ölçüde azaldı. 2020’de OHCA sağkalımı, önemli COVID enfeksiyon oranları olan ve olmayan bölgelerde/zaman dilimlerinde de azaldı. Bu düşüşün nedenleri hem belirsiz hem de karmaşıktır. COVID-19’u doğrulanmış veya şüphelenilen hastaların mümkün olan en iyi resüsitatif çabaları alması gerektiğine inanıyoruz.

Reklam

3- Yeterli KKE tedarikini sağlayın: Şu anda, tüm sağlık hizmeti sağlayıcıları uygun önlemleri almalı ve resüsitasyon olaylarıyla karşılaşma potansiyelinden bağımsız olarak tüm klinik ortamlarda KKE’ye erişebilmelidir. KKE’nin etkin kullanımı, resüsitasyon yapan sağlık hizmeti sağlayıcılarının güvenliği için kritik öneme sahiptir. Sağlık kuruluşları, uygun KKE’yi mümkün olduğu kadar güvence altına almaya devam etmeli, KKE’nin uygun uygulaması ve kullanımına ilişkin eğitim sağlamalı, KKE’nin etkin kullanımını güçlendirmeli ve acil bakım gerektiğinde sağlık hizmeti sağlayıcılarının uygun KKE’ye anında erişmesini sağlayacak sistemler oluşturmalıdır.

Doğru söze ne denir?

Sonraki kılavuzlarda  “Primum non nocere” ilkesinin sağlıkçılara da uygulanmasının asla unutulmaması dileğiyle…

Kaynaklar

1. American Heart Association. Heart disease and stroke medical experts urge public to get COVID-19 vaccinations. 2021. Accessed May 20, 2021. https://newsroom.heart.org/news/heart-disease-and-stroke-medical-experts-urge-public-to-get-covid-19-vaccinations

2. Keehner J, Horton LE, Pfeffer MA, Longhurst CA, Schooley RT, Currier JS, Abeles SR, Torriani FJ. SARS-CoV-2 Infection after Vaccination in Health Care Workers in California. N Engl J Med. 2021 May 6;384(18):1774-1775. doi: 10.1056/NEJMc2101927. Epub 2021 Mar 23. PMID: 33755376; PMCID: PMC8008750. CrossrefPubMed.

3. Thompson MG, Burgess JL, Naleway AL, Tyner HL, Yoon SK, Meece J, Olsho LEW, Caban-Martinez AJ, Fowlkes A, Lutrick K, Kuntz JL, Dunnigan K, Odean MJ, Hegmann KT, Stefanski E, Edwards LJ, Schaefer-Solle N, Grant L, Ellingson K, Groom HC, Zunie T, Thiese MS, Ivacic L, Wesley MG, Lamberte JM, Sun X, Smith ME, Phillips AL, Groover KD, Yoo YM, Gerald J, Brown RT, Herring MK, Joseph G, Beitel S, Morrill TC, Mak J, Rivers P, Harris KM, Hunt DR, Arvay ML, Kutty P, Fry AM, Gaglani M. Interim Estimates of Vaccine Effectiveness of BNT162b2 and mRNA-1273 COVID-19 Vaccines in Preventing SARS-CoV-2 Infection Among Health Care Personnel, First Responders, and Other Essential and Frontline Workers – Eight U.S. Locations, December 2020-March 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Apr 2;70(13):495-500. doi: 10.15585/mmwr.mm7013e3. PMID: 33793460; PMCID: PMC8022879. PubMed.

4. Chan PS, Girotra S, Tang Y, Al-Araji R, Nallamothu BK, McNally B. Outcomes for Out-of-Hospital Cardiac Arrest in the United States During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. JAMA Cardiol. 2021 Mar 1;6(3):296-303. doi: 10.1001/jamacardio.2020.6210. PMID: 33188678; PMCID: PMC7666759. CrossrefPubMed.

Reklam

5. Baert V, Jaeger D, Hubert H, Lascarrou JB, Debaty G, Chouihed T, Javaudin F; GR-RéAC. Assessment of changes in cardiopulmonary resuscitation practices and outcomes on 1005 victims of out-of-hospital cardiac arrest during the COVID-19 outbreak: registry-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2020 Dec 18;28(1):119. doi: 10.1186/s13049-020-00813-x. PMID: 33339538; PMCID: PMC7747186. CrossrefPubMed.

6. Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, Palo A, Contri E, Ronchi V, Beretta G, Reali F, Parogni PP, Facchin F, Rizzi U, Bussi D, Ruggeri S, Oltrona Visconti L, Savastano S; all the Lombardia CARe researchers. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest in the COVID-19 era: A 100 days experience from the Lombardy region. PLoS One. 2020 Oct 22;15(10):e0241028. doi: 10.1371/journal.pone.0241028. PMID: 33091034; PMCID: PMC7580972. CrossrefPubMed.

7. Ball J, Nehme Z, Bernard S, Stub D, Stephenson M, Smith K. Collateral damage: Hidden impact of the COVID-19 pandemic on the out-of-hospital cardiac arrest system-of-care. Resuscitation. 2020 Nov;156:157-163. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.09.017. Epub 2020 Sep 19. PMID: 32961304; PMCID: PMC7501790. CrossrefPubMed.

8. Sun C, Dyer S, Salvia J, Segal L, Levi R. Worse Cardiac Arrest Outcomes During The COVID-19 Pandemic In Boston Can Be Attributed To Patient Reluctance To Seek Care. Health Aff (Millwood). 2021 Jun;40(6):886-895. doi: 10.1377/hlthaff.2021.00250. Epub 2021 May 26. PMID: 34038193. CrossrefPubMed.

Reklam

9. Miles JA, Mejia M, Rios S, Sokol SI, Langston M, Hahn S, Leiderman E, Salgunan R, Soghier I, Gulani P, Joshi K, Chung V, Morante J, Maggiore D, Uppal D, Friedman A, Katamreddy A, Abittan N, Ramani G, Irfan W, Liaqat W, Grushko M, Krouss M, Cho HJ, Bradley SM, Faillace RT. Characteristics and Outcomes of In-Hospital Cardiac Arrest Events During the COVID-19 Pandemic: A Single-Center Experience From a New York City Public Hospital. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020 Nov;13(11):e007303. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.120.007303. Epub 2020 Sep 25. PMID: 32975134; PMCID: PMC7673640. CrossrefPubMed.

10. Chen J, Lu KZ, Yi B, Chen Y. Chest Compression With Personal Protective Equipment During Cardiopulmonary Resuscitation: A Randomized Crossover Simulation Study. Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(14):e3262. doi: 10.1097/MD.0000000000003262. PMID: 27057878; PMCID: PMC4998794. CrossrefPubMed.

11. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html

12. Couper K, Taylor-Phillips S, Grove A, Freeman K, Osokogu O, Court R, Mehrabian A, Morley PT, Nolan JP, Soar J, Perkins GD. COVID-19 in cardiac arrest and infection risk to rescuers: A systematic review. Resuscitation. 2020 Jun;151:59-66. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.04.022. Epub 2020 Apr 20. PMID: 32325096; PMCID: PMC7169929. CrossrefPubMed.

13. Abrahamson SD, Canzian S, Brunet F. Using simulation for training and to change protocol during the outbreak of severe acute respiratory syndrome. Crit Care. 2006 Feb;10(1):R3. doi: 10.1186/cc3916. PMID: 16356209; PMCID: PMC1550819. PubMed.

14. https://www.swast.nhs.uk/assets/1/cpr_as_an_agp_-_evidence_review_and_nervtag_consensus.pdf

Hedeflenmiş Sıcaklık Yönetimi

blank

Hedeflenmiş sıcaklık yönetimi (HSY); kardiyak arrest olgularında, spontan dolaşıma geri dönüş (SDGD) sağlandıktan sonra hastanın, hedeflenmiş sıcaklıkta belirlenmiş sürede tutulmasıdır. Terapotik hipotermi olarak da bilinmektedir. Günümüzde hastanın kardiyak arrest olduğu yerden (hastane içi-dışı) ve başlangıç ritiminden bağımsız olarak SDGD sağlanan komatöz her hastaya uygulanmaktadır. Bu uygulama yoğun bakımlarda yapılacağı gibi acil servislerde de uygulanabilmektedir.

HSY Fazları

Üç Fazdan oluşmaktadır.

1-Başlangıç Fazı

HSY’nin SDGD sağlanır sağlanmaz en kısa sürede başlanması önerilmektedir. Gecikmenin nörolojik sağ kalımı kötüleştirdiği gösterilmiştir. Soğutma yöntemi ve uygulanacak sıcaklık seçilir.

Uygulanabilecek soğutma yöntemleri;

-Yüzeysel metod; su ve/veya hava sirkülasyonuyla soğutma sağlayan battaniyeler veya su sirkülasyonuyla soğutma yapan jel kaplı petler kullanılır.

-İntravasküler metod; intravasküler soğutucu kateterler gibi yöntemler ile uygulanabilir.

-Hastanın otomatik soğutma cihazlarına sahip olmayan bir merkezden, HSY uygulanacak başka bir merkeze transferi sırasında soğuk sıvıların hızlı infüzyonu yapılarak soğutma sağlanabilir.

Sıklıkla yüzey metodu kullanan cihazlar tercih edilse de herhangi birinin diğerlerine üstünlüğü gösterilmemiştir.

blank

Hedef Sıcaklık: Optimal hedef sıcaklığı konusunda uluslararası kabul almış bir değer yoktur. Hastalar 32 ila 36 derece arasında en az 24 saat süreyle soğutulmalıdır ve hasta tekrar ısıtıldıktan sonra mutlaka ateş yanıtından korunmalıdır.

Hafif beyin hasarı, yüksek kanama riski, travması, yakın dönemde cerrahi öyküsü, septik şok veya kontrol edilemeyen komorbid hastalığı olan kişilerde komplikasyonlardan kaçınmak için hedef sıcaklığın normotermiye daha yakın olması önerilmektedir.

İnme, ağır beyin hasarı (motor yanıt cevabı veya beyin sapı refleksi olmayan, malign EEG paterni olan, erken dönemde bilgisayarlı tomografide beyin ödemi bulgusu olan), subaraknoid kanama veya hepatik ensofalopati hastalarının düşük sıcaklık seviyesinden daha fazla yarar görebilecekleri öngörülmektedir​1–3​. Bu hastalarda düşük derecelerin serebral ödemi azaltacağı ve nöbet aktivitesini azaltacağı düşünülmektedir.

Reklam

2-Sürdürme Fazı

Hasta en az 24 saat belirlenen sıcaklıkta tutulmalıdır. Hastanın sıcaklığı takip edilirken iç vücut sıcaklığın ölçülmelidir. Bu sıcaklığın beyin sıcaklığıyla daha ilişkili olduğu düşünülmektedir. Aksiller, timpanik membran ve ağız bölgelerinden yapılan ölçümler uygun değildir. Özofageal, rektal ya da mesaneden yapılan ölçümler tercih edilmelidir. İdrar çıkışı olmayan hastada mesaneden ölçüm sağlıklı olmayacaktır.

Hastanın titremesini önlemek için sedatize edici ve nöromuskuler blokör ajanların uygulanması gerekmektedir. 

Hastanın vital bulguları yakın takip edilmelidir. Titreme, kanama, aritmi ve elektrolit bozuklukları sık görülmektedir. Bu yüzden klinisyen olası yan etkiler açısından hastayı dikkatlice izlemelidir. Hasta izlenirken tam kan sayımı, potasyum, magnezyum, kalsiyum, aptt-INR, laktik asit, kardiyak enzim tetkikleri yardımcı olacaktır.

3-Tekrar Isıtma Fazı

Hastanın normal sıcaklığa getirildiği fazdır. Hastanın, normotermik sıcaklığa gelene kadar saatte 0.25-0.5 oC hızında yavaşça ısıtılması önerilmektedir. Yavaş ısıtmanın daha az komplikasyona yol açtığı düşünülmektedir. Isıtma işlemi sağlandıktan sonra da hastanın ateş yanıtından korunması önemlidir.

Reklam

HSY Konusunda Kılavuzlar Ne Diyor?

Kılavuzlara bakacak olursak HSY ilk olarak 2010 American Hearth Association (AHA) kılavuzunda​4​ karşımıza çıkmaktadır. Bu kılavuz HSY’nin hangi hastalara uygulanacağı, ne zaman başlanacağı, ne kadar uygulanacağı konusunda ciddi soru işaretleri barındırmakta.

AHA 2010 kılavuzu ilk olarak hastane dışı şoklanabilir ritimi olan kardiyak arrest olgularında, SDGD sağlandıktan sonra hasta komatöz ise, hastayı 12 ile 24 saat süresince, 32 ila 34 derece arasında soğutmayı önermiştir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi B). Ayrıca herhangi bir ritime sahip hastane içi kardiyak arrest olgularında ve hastane dışı şoklanamayan ritime sahip hastalar için de HSY uygulamasının değerlendirilebileceği belirtilmiştir (Öneri Sınıfı IIb, Kanıt düzeyi B).

Reklam

Hastanın sıcaklığı izlenirken aksiller ya da oral sıcaklık ölçümünün yeterli olmayacağı, mutlaka özofagial ya da üriner kateter yardımıyla “core” sıcaklığın takip edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır.

Hipoterminin koagülopati, aritmi, hiperglisemi ya da azalmış immün yanıt gibi komplikasyonlara sebep olabileceği, bu gibi durumlara karşı dikkatli olunması gerektiği önerilmektedir. Özellikle hipoterminin koagülasyonu bozabileceği, bu sebeple hasta soğutulmadan önce kanama kontrolünün sağlanması gerektiği vurgulanmaktadır.

AHA 2020 Kılavuzundaki güncel öneriler​5​;

HSY’nin, hastane içi ya da hastane dışı fark etmeksizin her ritime sahip kardiyak arrest olgularında SDGD sağlandıktan sonra komatöz durumu devam eden her hastaya 32 ile 36 derece arasında en az 24 saat uygulanması gerektiği vurgulanmış (Sınıf 1 Öneri, Kanıt Düzeyi Randomize ve Randomize olmayan çalışmalar).

HSY uygulandıktan sonra hastalarda ateş gelişiminin önlenmesi gerektiği vurgulanmıştır (Sınıf 2b, Kanıt Düzeyi C-Düşük Veri).

Hastane öncesi süreçte SDGD sağlandıktan sonra rutin olarak soğuk sıvıların hızlı infüzyonuyla hastanın soğutulmaması gerektiği vurgulanmış (Sınıf 3 Öneri, Kanıt Düzeyi A). Özellikle bu işlemin hastanın tekrar arrest olma riskini ve pulmoner ödem gibi komplikasyonları arttırdığı vurgulanmıştır. 

Reklam

European Resuscitation Council (ERC) 2021 kılavuzunda yapılan başlıca yenilikler​6​​​;

-Kardiyak arrest olguları için SDGD sağlandıktan sonra 32 ile 36 derece arasında sabit bir sıcaklık seçilerek bunun sürdürülmesi önerilmektedir (Güçlü öneri, orta öneri düzeyi). Bazı özel durumlarda daha farklı dereceler faydalı olabileceği ancak bu noktada yeterli veri olmadığı vurgulanmıştır.

-Şoklanabilir ritimi olan hastane dışı kardiyak arrest olgularında, SDGD sağlandıktan sonra hasta yanıtsız ise HSY önerilmektedir (Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi).

-Şoklanamaz ritimi olan hastane dışı kardiyak arrest olgularında, SDGD sağlandıktan sonra hasta yanıtsız ise HSY önerilmektedir (Zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi).

-Herhangi bir başlangıç ritimi olan hastane içi kardiyak arrest olgularında SDGD sağlandıktan sonra hasta yanıtsız ise HSY önerilmektedir (Zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi).

-HSY’se uygulanacaksa en az 24 saat süreyle uygulanmalıdır (Zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi).

-Hastane öncesinde rutin olarak soğuk IV sıvıların hızlı infüzyonu ile soğutma önerilmemektedir (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi).

-HSY uygulaması bittikten sonra ateşin önlenmesi ve gelişmesi halinde tedavi edilmesi önerilmektedir (Zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi).

ERC kılavuzunu özetleyecek olursak; hastane içi ve hastane dışı kardiyak arrest olgularında ilk ritimlerinden bağımsız olarak başarılı resüsitasyon sağlanan ve komadaki her hasta için hedeflenmiş sıcaklık kontrolü önerilmektedir. Bu hastalar için sıcaklık 32 ile 36 derece arasında olmalıdır ve en az 24 saat boyunca sürdürülmelidir. Hastanın tekrardan normal vücut sıcaklığı sağlandıktan sonra da ateşten kaçınılmalıdır.

Güncel Çalışmalar

Yakın dönemde yapılan çalışmalara baktığımızda Haziran 2021’de NEJM’de yayımlanan  “Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest​7​ adlı çalışma dikkat çekmektedir. Çalışmanın birincil sonlanım noktası 6. aydaki herhangi bir nedenden dolayı ölüm olarak belirlenmiştir. Hipotermi grubundaki 925 kişinin %50’si (n=465), normotermi grubundaki 925 kişinin ise %48’i (n=446) ölmüştür (hipotermi ile rölatif risk; 1,04; %95 Güven aralığı, 0,94 -1,14; p=0,37). 1747 hastanın nörolojik durumu evalüe edilmiş ve hipotermi grubundaki 881 kişinin %55’i (n=488), normotermi grubundaki 866 kişinin %55’i (n=479) kötü nörolojik sonlanıma (modifiye rankin skala skoru ≥4) sahip olduğu görülmüştür. Hipotermi grubunda aritmiye bağlı hemodinamik bozukluk %24 oranında görülürken normotermi grubunda %17 olarak izlenmiş (p<0,001). Bunun dışındaki yan etkiler arasında anlamlı fark görülmemiş. Bu çalışma doğrultusunda hipoterminin normotermiye üstünlüğü olmadığı yorumu yapılmıştır. Bu çalışmanın resüsitasyon kılavuzlarına etkisini merakla beklemekteyiz.

  1. 1.
    Schwab S, Schwarz S, Spranger M, Keller E, Bertram M, Hacke W. Moderate Hypothermia in the Treatment of Patients With Severe Middle Cerebral Artery Infarction. Stroke. Published online December 1998:2461-2466. doi:10.1161/01.str.29.12.2461
  2. 2.
    Sadaka F, Veremakis C. Therapeutic hypothermia for the management of intracranial hypertension in severe traumatic brain injury: A systematic review. Brain Injury. Published online March 26, 2012:899-908. doi:10.3109/02699052.2012.661120
  3. 3.
    Seule MA, Muroi C, Mink S, Yonekawa Y, Keller E. THERAPEUTIC HYPOTHERMIA IN PATIENTS WITH ANEURYSMAL SUBARACHNOID HEMORRHAGE, REFRACTORY INTRACRANIAL HYPERTENSION, OR CEREBRAL VASOSPASM. Neurosurgery. Published online January 1, 2009:86-93. doi:10.1227/01.neu.0000336312.32773.a0
  4. 4.
    Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, et al. Part 9: Post–Cardiac Arrest Care. Circulation. Published online November 2, 2010. doi:10.1161/circulationaha.110.971002
  5. 5.
    Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. Published online October 20, 2020. doi:10.1161/cir.0000000000000916
  6. 6.
    Nolan JP, Sandroni C, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2021: post-resuscitation care. Intensive Care Med. Published online March 25, 2021:369-421. doi:10.1007/s00134-021-06368-4
  7. 7.
    Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. Published online June 17, 2021:2283-2294. doi:10.1056/nejmoa2100591

ERC 2021 Resüsitasyon Kılavuzu-Hayat Kurtaran Sistemler

blank

Merhabalar…

Bu yazımda, Avrupa Resüsistasyon Konseyi’nin yakın zamanda yayımladığı resüsitasyon kılavuzunun ‘’ Systems Saving Lives- Hayat Kurtaran Sistemler’’ kısmı ile ilgili önemli gördüğüm noktaları ve önerileri sizlerle paylaşmaya çalışacağım. Yazının tam metnine buradan ulaşabilirsiniz.​1​

İyi okumalar…

Bu bölüm kardiyak arrest hastalarının yönetiminin global olarak iyileştirilmesi için, sistem düzeyinde yer alan yaklaşımlardan bahsetmekte. Bu yaklaşımlar ile gerek hastane içi, gerek hastane dışı kardiyak arrest hastalarının sonlanımlarının, sağlık sistemlerine entegre edilen yaklaşımlar ile iyileştirilmesi amaç edinilmekte. Bu bölüm ise diğer bir çok kılavuz bölümünden farklı olarak sadece sağlık profesyonellerini değil, hükümetleri, sağlık ve eğitim sitemi yöneticilerini, öğretmenleri, öğrencileri ve sağlık çalışanı olmayan kurtarıcıları hedef kitle olarak belirlemekte.

Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) ve Defibrilasyon Hakkında Farkındalığı Arttırın.

  •  Mümkün olan en çok sayıda kişiyi eğitin.
  • ‘’World Restart a Heart Day’’ (WRAH)- ‘’Dünya Bir Kalbi Yeniden Çalıştırın Günü’’ ile bağlantıda olun.
  • Daha çok hayat kurtarabilecek, yeni ve inovatif sistemler ve politikalar geliştirin.
Notlar:
  • Ulusal resüsitasyon konseylerinin, hükümetlerin ve lokal otoritelerin  WRAH günü ile uyum içinde olması,
  • Olay yerinde uygulanan KPR ve OED’lerin(otomatik ekstrenal defibrilatör) öneminin farkındalığının arttırılması önerilmektedir.
  • Kardiyak arrest farkındalık günü olarak da bilinen ‘’World Resart a Heart Day’’, her yıl 16 ekimde düzenlenen organizasyonlara ev sahipliği yapmaktadır..

Topluklarla Etkileşim Kurmak için Teknolojiyi Kullanın

  • Kardiyak arrest hastalarına ilk yanıt veren kurtarıcıları uyarmak için akıllı telefon uygulamaları/ metin mesajları yolu ile teknolojiyi kullanın.
  • Hayat kurtarmaya yardımcı olmaları için, ilk müdahele ekiplerinden oluşan topluluklar oluşturun.
  • Toplumca erişilebilir defibrilatörlerin yerleşkelerini haritalandırın ve paylaşın.
Notlar:

Her Avrupa ülkesinin bu teknolojileri, aşağıdaki amaçlar için uygulaması şiddetle öneriliyor:

  • Kurtarıcılar tarafından başlanan kardiyopulmoner resüsitasyon oranının arttırılması,
  • Şok uygulanması ve ilk kompresyon  zamanının azaltılması,
  • İyi nörolojik derlenme ile birlikte hayatta kalma oranlarının arttırılması.

Çocuklar Hayat Kurtarıyor

blank
  • ‘’Kontrol et, ara ve kompresyon uygula’’ cümlesini kullanarak tüm okul çocuklarına KPR yapmayı öğretin.
  • Çocukların ebeveynlerine ve akrabalarına KPR’nin nasıl yapıldığını öğretmelerini sağlayın.
Notlar:
  • Tüm okul çocuklarının KPR eğitimini her yıl alması rutin olarak önerilmektedir. Bu anlamda ilk öneri 12 yaş ve üzerindeki tüm çocukların dünya çapında eğitilmesi iken, daha küçük yaştaki çocukların fiziksel olarak yapamayacak olmalarına rağmen, yapabilecek kişileri yönlendirebilecek olmaları düşüncesi nedeni ile bu öneri, tüm okul çağı çocukları olarak güncellenmiştir.
  • Eğitim alan okul çocukları aile üyeleri ve arkadaşlarını eğitmek için cesaretlendirilmelidir. Böyle bir eğitim sonrasında tüm çocuklar için ev ödevi ‘’ lütfen önümüzdeki iki haftada 10 kişiyi daha eğitin ve rapor halinde sunun’’ şeklinde olabilir.
  • KPR eğitimi özellikle öğretim ve sağlık öğrencileri gibi  daha yüksek düzeydeki eğitim kurumlarında da verilmelidir.
  • Her ülkenin Eğitim Bakanlığı’nda yer alan sorumlu kişiler ve diğer önde gelen politikacılar, okuldaki çocuklara KPR’yi öğreten  ulusal bir program oluşturmalıdır.
  • Okul çocuklarının KPR konusundaki eğitimi tüm Avrupa ve diğer yerlerde  yasa ile zorunluluk haline getirilmelidir.
blank
2020 Avrupa KPR Eğitimi Haritası. Haritada yeşil saçlı çocuklar KPR eğitiminin zorunlu olduğu, sarı saçlı çocuklar KPR eğitiminin öneri düzeyinde yer aldığı ülkeleri ifade etmektedir.
KPR Eğitiminin Yasal Olarak Zorunlu Olduğu Ülkeler
  • Belçika
  • Danimarka
  • Fransa
  • İtalya
  • Portekiz
  • Birleşik Krallık

Kardiyak Arrest Merkezleri

  • Mümkün olan yerlerde, erişkin hastane dışı kardiyak arrest hastalarına kardiyak arrest merkezlerinde bakım sağlayın.

KPR Sırasında Çağrı Merkezi Yardımı

  • Solunumu olmayan veya anormal olan, yanıtsız insanlar için telefon yardımı ile KPR sağlayın.
  • Telefon aracılı KPR’yi geliştirmek ve sürekli izlemek için çağrı merkezi görevlileriyle birlikte çalışın.
Notlar:
  • Acil çağrı anında çağrı merkezleri bir hastanın kardiyak arrest olup olmadığını belirlemek için standardize edilmiş kriterler ve algoritmalar oluşturmalıdırlar.
  • Çağrı merkezleri kardiyak arresti farketme yeteneklerini izlemeli, takip etmeli ve kardiyak arrestin farkına varılmasının geliştirilmesi için sürekli olarak yeni yollar araştırmalıdırlar.
  • Çağrı merkezleri normal olarak solumayan yanıtsız erişkin kişileri tespit eden  kendilerini arayan kişiler için, yanlızca göğüs basısı ile KPR talimatları sağlamalıdır.

İyi nöbetler…

Kaynaklar
  1. 1.
    Semeraro F, Greif R, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Systems saving lives. Resuscitation. Published online April 2021:80-97. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.008

ERC 2021 Resüsitasyon Kılavuzu – Özel Durumlarda Kardiyak Arrest -1

blank

ERC 2021 özel koşullarda kardiyak arrest klavuzu​1​, 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation Science with Treatment Recommendations klavuzu temel alınarak hazırlanmıştır. Bu bölümde özel koşullarda ve hipoksi, travma, anaflaksi, hipo-hiperkalemi, sepsis, hipo-hipertermi, pulmoner embolizm, kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks gibi özel nedenlere bağlı gelişen kardiyak arrestlere yaklaşım incelenecektir.

2021 Özel koşullar klavuzunda herhangi bir major değişiklik ile karşılaşmıyoruz. Geri döndürülebilir kardiyak arrest nedenlerinin tanınması ve önceliklendirilmesi konusu daha fazla vurgulanıyor.

Seçilmiş hastalarda ekstrakorporeal KPR uygulanması yönünde giderek artan delillere dikkat çekiliyor.

Travma bölümü hemoraji kontrolü noktasında ek önlemler belirtilerek güncellendi.

Hipotermik hastaların yeniden ısıtılmasında prognoz belirleyici skorlama sistemleri detaylandırıldı. (HOPE skoru, İCE skoru)

blank
Özel koşullarda kardiyak arrest – 5 önemli mesaj

ÖZEL NEDENLER

Hipoksi

  • Asfiksiye bağlı kardiyak arrest hastaları standart ileri yaşam desteği algoritmalarına uygun şekilde resüsite edilir.
  • Asfiksi/hipoksemi geri döndürülebilir olduğu için, nedeni belirlenerek en hızlı ve uygun şekilde tedavi edilir.
  • Asfiksiye bağlı kardiyak arrestlerde mümkün olan en yüksek oksijen seviyesi ile etkili ventilasyon en önemli hedeftir.

Hipovolemi

Travmatik Kardiyak Arrest (TKA)

TKA’da resüsitasyon geri döndürülebilir sebeplere odaklanmalıdır. Tka’da başarılı resüsitasyon zaman bağımlıdır ve hastane öncesi ve travma merkezinin uyumlu ve hızlı şekilde çalışması ile mümkündür.

TKA’da kardiyak arrest (hipovolemik şok, obstrüktif şok, nörojenik şok), medikal nedenlere bağlı gelişen kardiyak arrestlerden farklıdır.

Kardiyak arrest nedenini belirlemek için ultrason kullanılmalıdır.

Boş kalbi pompalamaya çalışma!

Eş zamanlı olarak geri döndürülebilir nedenleri tedavi etmek göğüs basısından daha önceliklidir. Göğüs basısı tedaviyi geciktirmemelidir.

Hemoraji kontrolü eksternal bası, hemostatik gazlı bezler, turnikeler ve pelvik bandajlar ile kontrol altına alınır.

Resüsitatif Torakotomi, TKA’da ve travmatik peri-arrest durumda uygulanabilir.

blank
Travmatik Kardyak Arrest Algoritması

Anafilaksi

Anafilaksi; havayolu (ödem), solunum (wheezing ve persistan öksürük), dolaşım (hipotansiyon) problemleri ile cilt ve mukozal değişiklikler olsa da olmasa da tanınmalıdır. Bilinen bir allerjene temas öyküsü ile birlikte olabilir ancak anaflaksi düşünülen bir hastada hiçbir allerji öyküsü olmayabilir.

  • Yardım çağır.
  • Allerji tetikleyici etkeni ortadan kaldır.
  • İntramüsküler adrenalin (0.5mg İM) anterolateral bölgeden quadriceps kasına enjekte edilir. 5dk içerisinde hastanın durumunda düzelme gözlemlenmez ise aynı doz tekrarlanır.
  • Hastayı düz bir şekilde yatırın ve aniden oturur veya ayakta pozisyona getirmeyin.
  • ABCDE yaklaşımını kullan ve tedaviye erken başla. (oksijen, sıvı, monitörizasyon)
  • Erken dönemde intravenzöz kristalloid sıvılar bolus şekilde verilir ve hastanın cevabı izlenir.
  • Refrakter anafilakside intravenöz adrenalin (20-50mcg) bolus veya infüzyon şeklinde verilebilir.
  • Alternatif vazopresör ilaçlar verilmesi düşünülebilir. (vasopressin, noradrenalin, fenilefrin, metaraminol)
  • Betabloker kullanan hastalarda glukagon verilmesi düşünülmelidir.
  • Kardiyak arrest gelişen hastalarda göğüs basılarına başlanır ve ileri kardiyak yaşam desteği algoritmalarına uygun şekilde devam edilir.

Sepsis

Sepsisde Kardiyak Arrest Gelişiminin Önlenmesi

Surviving Sepsis klavuzunun septik şokta birinci saat hedeflerine uygun şekilde hasta yönetilir. Laktat seviyesi ölçülür, antibiyotik başlanmadan önce kan kültürleri alınır. Geniş spekturumlu antibiyotikler başlanır. Hipotansif veya laktat>4 olan hastalarda 30ml/kg kristaloid sıvı hızlı şekilde verilir. Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansif seyreden ve ortalama arterial basıncı 65mmHg altında kalan hastalarda vasopresör ilaçlara başlanır.

Reklam

Sepsise Bağlı Gelişen Kardiyak Arrest Tedavisi

Standart ileri yaşam desteği algoritmalarına uyulur. Hasta endotrakeal entübe edilir. İntravenöz sıvı resüsitasyonu 500ml kristaloid sıvı bolusları ile yapılır. Tekrarlayan bolus sıvılar gerekebilir. Sepsis kaynağı belirlenip kontrol altına alınmaya çalışılır. Uygun antibiyotik erken dönemde verilmelidir.

blank

Hipo/Hiperkalemi ve diğer elektrolit bozuklukları

  • Tüm aritmi ve kardiyak arrest hastalarında hipo/hiperkalemi düşünülmelidir.
  • Hiperkalemi, eğer imkan varsa, hasta başında hızlıca yapılan tahliller ile kontrol edilmelidir.
  • EKG en önemli ve kullanışlı tanısal araçtır.

Hiperkalemi tedavisinde; kalbi koru, potasyumu hücre içine sok, potasyumu vücuttan uzaklaştır (refrakter hiperkalemiye bağlı gelişen kardiyak arrestlerde KPR esnasında hemodiyalize başlanması düşünülebilir), serum potasyum ve glukoz seviyelerini monitörize et, tekrar hiperkalemi gelişmesini önle.

Reklam

Kardiyak Arrest Olmayan Hasta

  • ABCDE yaklaşımı ve damaryolu açılması
  • Serum potasyum düzeyini gör
  • EKG çek ve hiperpotasemi bulgularını ara
  • Kardiyak mönitorize et
Ilımlı Hiperkalemi (serum potasyum 6-6.4mmol/l)

Potasyumu hücre içerisine sok. 10 ünite hızlı etkili insülin ve 25gr glukoz (250ml D10W) 15-30 dakikada intravenöz verilir. Etki başlangıcı 15-30dk, maksimal etki 30-60dk, 4-6 saate kadar etkisi sürer.

Potasyumu vücuttan uzaklaştır. Oral potasyum bağlayıcı ajanların uygulanması düşünülebilir.

Ciddi Hiperkalemi (serum potasyum >6.5mmol/l), EKG değişikliği yok

Uzman desteği iste. Potasyumu hücre içine sok. İnsülin ve glukoz yukarıdaki şekilde verilir.

10-20mg nebulize salbutamol ver. 15-30dk da etkisi başlar ve 4-6 saate kadar sürer.

Potasyumu vücuttan uzaklaştır. Oral potasyum bağlayıcı ajanların uygulanması ve hemodiyaliz düşünülebilir.

Ciddi Hiperkalemi (serum potasyum >6.5mmol/l), EKG değişikliği var

Uzman desteği al. Kalbi koru. 10ml %10 kalsiyum klorid 2-5dk içerisinde intravenöz verilir. 1-3dk da etkisi başlar, ekg tekrarlanır ve hiperkalemiye bağlı değişiklikler devam ediyorsa doz tekrarlanır.

Potasyumu hücre içine sok. İnsülin ve glukoz yukarıdaki şekilde verilir. 10-20mg nebulize salbutamol ver. 15-30dk da etkisi başlar ve 4-6 saate kadar sürer. Potasyumu vücuttan uzaklaştır. Oral potasyum bağlayıcı ajanların uygulanması ve hemodiyaliz düşünülebilir.

Reklam

Kardiyak Arrest Olan Hasta

Kan gazında hiperkalemi doğrulanır.

Kalbi koru. 10ml %10 kalsiyum klorid iv bolus verilir. Refrakter veya uzamış kardiyak arrestte doz tekrarlanabilir.

Potasyumu hücre içine sok. 10 ünite insülin ve 25gr glukoz iv bolus şekilde verilir. %10 dextroz infüzyonu hipoglisemiyi önlemek amacıyla başlanır. 50mmol sodyum (50ml %8.4 solüsyon) bikarbonat iv bolus verilir.

Potasyumu vücuttan uzaklaştır. Refrakter hiperkalsemik kardiyak arrestte hemodiyalizi düşün.

Uzamış KPR gerekebilecek hastalarda mekanik göğüs bası cihazları kullanımı düşünülebilir. Uygun merkezlerde ECMO kurtarıcı bir yöntem olarak kullanılabilir.

Hipokalemi Tedavisi

Potasyum replasmanı ile serum potasyum seviyesi yükseltilir. Potasyum verilme yolu ve dozu klinik aciliyete göre düzenlenir.

Potansiyel nedenler araştırılır. (digoksin toksisitesi, hipomagnezemi)

Serum potasyum seviyesi monitörize edilir. Replasman hızı ayarlanır. Rekürrens engellenir.

blank
Hiperkalemi Tedavisi

Hipotermi

Kazara Hipotermi

Kor sıcaklık, spontan solunumu olan hastalarda timpanik membrandan, endotrakeal entübe hastalarda özefagustan ölçülür.

Vital bulgular bir dakika süreye kadar kontrol edilir. Hastane öncesi hastanın izolasyonu, triyaj, hastaneye en hızlı şekilde ulaştırılması ve hastanın tekrar ısıtılması en önemli noktalardır.

Ani kardiyak arrest riski yüksek olan (kor sıcaklığı <30C, ventriküler aritmi, sistolik kan basıncı <90mmHg) ve kardiyak arrest olan hastalar ekstrakorporeal yaşam desteği imkanı olan merkezlere sevk edilmelidir.

Hipotermik kardiyak arrest hastalarına transfer süresi boyunca KPR devam edilmelidir. Göğüs basını ve ventilasyon hızları normotermik kardiyak arrest ile aynıdır.

Üç kez defibrilasyon sonrasında sebat eden ventiküler fibrilasyon durumunda kor sıcaklığı >30C olana kadar daha fazla müdahale edilmez. <30C hastalarda adrenalin uygulanmaz. >30C kor sıcaklığı olan hastalarda adrenalin verilme sıklığı 6-10dk ya çıkartılır.

Eğer hasta transportu uzun sürecekse mekanik KPR cihazlarının kullanımı önerilmektedir.

Hipotermik kardiyak arrest hastalarında kor sıcaklığı <28C ise olay yeri güvenli veya uygun değil ise KPR geciktirilebilir. Sürekli KPR mümkün değil ise aralıklı KPR uygulanabilir.

Hastanede yeniden ısıtmanın başarısının tahmin edilmesinde HOPE ve İCE skorları kullanılmalıdır. Geleneksel serum potasyum seviyesine göre değerlendirilmesi güvenilir değildir.

Hipotermik kardiyak arrest hastalarında yeniden ısıtma ekstraorporeal yaşam desteği, tercihen ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (EKMO) kullanılarak yapılmalıdır.

Çığdan Kurtarılan Hastalar

Kardiyak arrestin en sık nedeni hipoksi olduğu için resüsitasyona 5 ventilasyon ile başlanır.

Çığ altında kalma süresi 60 dakika altında ise standart ileri yaşam desteği uyglanır.

Çığ altında kalma süresi 60 dakika üzerinde ise ve havayolu tıkanıklığı olamayan hastalarda, tüm resüsitasyon enstrümanları, ekstrakorporeal yöntemler dahil olmak üzere kullanılır.

Hastane içi yeniden ısıtmanın başarısının tahmin edilmesi için HOPE skoru kullanılmalıdır.

Hipertermi ve Malign Hipertermi

Hipertermi

Tedavinin yönlendirilebilmesi için kor sıcaklığın ölçülebilmesi gerekmektedir.

Hafif sıcak çarpması (heat syncope) – hasta serin bir ortama alınır, pasif olarak soğutulur ve oral yoldan sıvı verilir.

Orta şiddetli sıcak çarpması (heat exhaustion) – hasta serin bir ortama alınır, düz şekilde yatırılır, intravenöz izotonik veya hipertonik sıvılar verilir. 1-2lt kristalloidin 500ml/saat hızda verilmesi genellikle yeterlidir. Basit harici soğutma yöntemleri genellikle gerekmez ancak gereklilik halinde uygulabilir.

Reklam

Şiddetli Sıcak çarpması (heat stroke) – hasta serin bir ortama alınır, düz şekilde yatırılır. Hızlıca aktif soğutmaya başlanır. Tüm vücut (boyundan aşağısı) soğuk suyla (1-26C) kor sıcaklığı <39C olana kadar soğutulur.

Soğuk suyla soğutma imkanı olmadığında aktif veya pasif olarak en hızlı şekilde hasta soğutulmaya çalışılmalıdır.

İntravenöz izotonik veya hipertonik sıvılar verilmelidir. (serum sodyum <130mmol/L ise 100ml %3 NaCl 3 kereye kadar verilebilir.) İzotonik sıvılarla elektrolit replasmanına devam edilir, ciddi miktarda sıvı verilmesi gerekebilir.

Malign Hipertermi

Tetikleyici ajanlar kesilir. Oksijen desteği verilir.

Hiperventilasyon ile normokapni hedeflenir. Ciddi asidoz varlığında bikarbonat verilmesi düşünülebilir.

Hiperkalemi tedavi edilir. (kalsiyum, glukoz/insülin…)

Dantrolen verilir. (2.5mg/kg iv hızlı bolus, maksimum 10mg/kg)

Aktif soğutmaya başlanır.

Kardiyak arrest durumunda ileri yaşam desteği algoritmaları takip edilir ve aktif soğutmaya devam edilir. Spontan dolaşımın geri dönmesi sonrasında hasta 48-72 saat izlenir. Hastaların %25inde relaps gözlenir.

Trombosis

Pulmoner Emboli

Kardiyak Arrestin Önlenmesi

ABCDE yaklaşımı izlenir.

Havayolu – Hayatı tehdit edici hipoksi yüksek akımlı oksijen ile tedavi edilir.

Solunum – Ani başlangıçlı ve ilerleyici nefes darlığı olan ve bilinen akciğer hastalığı olmayan hastalarda pulmoner emboliyi düşün. (her zaman pnömotoraks ve anafilaksiyi dışla)

Dolaşım – 12 derivasyonlu ekg çekilmeli ve akut koroner sendrom dışlanmalıdır. Ekg’de sağ ventrikül gerilme bulguları aranmalıdır. Hemodinamik instabilite ve yüksek riskli pulmoner emboliyi tanınmalıdır. Yatak başı ultrasonografi yapılmalıdır.

Kanama bulgusu yoksa ve kesin kontraendikasyon yok ise tanısal süreç devam ederken antikoagülasyon tedavisi başlanmalıdır. (Heparin 80IU/kg iv)

Tanı pulmoner anjiografi ile doğrulanır.

Yüksek riskli pulmoner embolinin yönetiminde alınacak kararları belirlemek için multidisipliner bir takım oluşturulmalıdır.

Hızlı kötüleşen hastalarda kurtarıcı trombolitik tedavi verilmelidir. Bu hastalarda cerrahi embolektomi ve girişimsel yöntemler akılda bulundurulmalıdır.

Hastanın medikal geçmişi, kullandığı ilaçlar ve predispozan faktörler pulmoner embolizm açısından değerlendirilir. Daha önce pulmoner emboli veya dvt öyküsü, 4 hafta içerisinde ameliyat veya immobilizasyon öyküsü, aktif kanser, dvt’nin klinik bulgularının var olması, oral kontraseptif veya hormon replasman tedavisi kullanımı, uzun mesafe yolculukları.

Kardiyak Arrestin Yönetimi

Kardiyak arrest genellikle nabızsız elektriksel aktivite olarak görülür.

Kaliteli ve düzgün yapılan göğüs basılarına rağmen düşük end-tidal CO2 (<1.7 Kpa/13mmHg) zayıf bir işaret olsa da pulmoner embolizmi düşündürmelidir.

Yetkin bir kişi tarafından acil ekokardiyografi yapılması etkili bir tanı aracı olarak kullanılabilir.

Kardiyak arrestin olası nedeni pulmoner emboli ise trombolitik ilaçlar verilmelidir. Trombolitik ilaçlar verildikten sonra KPR’a 60-90 dakika devam edilmelidir.

Kardiyak arrest nedeni pulmoner embolizm olduğunda trombolitk tedavi, cerrahi embolektomi, perkütan mekanik trombektomi gibi tedaviler uygulanmalıdır.

Koroner Trombozis

Önle ve hazır ol! Kardiyovasküler sağlık bilincini artır ve sağlık eğitimi ile tıbbi müdahale ile olan ilk temasın gecikmesini önle.

Genel toplumda temel yaşam desteği bilgisinin artırılıp olay yerinde KPR yapılması ihtimalini artır.

Daha iyi bir yönetim için gerekli kaynakların varlığından emin ol.

Koroner trombozis düşündüren parametreleri değerlendir ve st-elevasyonu miyokardial enfarktüs alarm zincirini aktive et. Arrest öncesi göğüs ağrısı, bilinen koroner arter hastalığı, ilk ritmin ventiküler fibrilasyon, nabızsız ventriküler taşikardi olması, resüsitasyon sonrasında çekilen ekg’de st elevasyonu görülmesi.

Resüsitasyon ve olası nedenlerin tedavisi

  • Spontan dolaşımın geri döndüğü ve korunduğu hastalar;
    • STEMİ hastaları; 120 dakikadan kısa sürede koroner anjiografi yapılabilecekse hasta kateter laboratuvarına ulaştırılır, hasta transferi 120 dakikadan uzun sürecek ise hastane öncesi trombolizis uygulanır ve hasta kateter laboratuvarına ulaştırılır.
    • NSTEMİ hastalarında karar hasta özelinde değişen faktörlere göre verilir. Hızlı bir şekilde tanısla değerlendirme yapılır, koroner dışı nedenler ekarte edilir. Hasta hemodinamik olarak stabil ise ve miyokardiyal iskemi şüphesi devam ediyor ise 120 dakikadan kısa sürede koroner anjiografi yapılır. Hasta stabil ise ve miyokardiyal iskemi şüphesi yok ise anjiografi ertelenebilir.
  • Spontan dolaşımın geri dönmediği veya korunamadığı hastalar;
    • Şartlar, hastanın durumu, kullanılabilir kaynaklar değerlendirilir; hasta KPR eşliğinde koroner anjiografi laboratuvarına ulaştırılır veya KPR sonlandırılır.

Kardiyak Tamponad

Perikardiyum hızlıca dekomprese edilir. Hasta başı ultrasonografi ile tanı desteklenir.

Resüsitatif torakotomi veya ultrason eşliğinde perikardiyosentez uygulanabilir.

Tansiyon Pnömotoraks

Kardiyak arrest veya hemodinamik olarak anstabil hastalarda tansiyon pnömotoraks tanısı fizik muayene ile veya yatak başı ultrasonografi ile koyulmalıdır.

Kardiyak arrest veya ciddi hipotansiyon durumunda hastada tansiyon pnömotoraks şüphesi var ise açık torakostomi ile acilen göğüs dekompresyonu yapılır.

İğne göğüs dekompresyonu hızlı bir tedavi yöntemidir ve özel iğneler ile yapılmalıdır. (uzun ve bükülmeyen) KPR esnasında yapılan iğne dekompresyonunu takiben açık torakostomi veya göğüs tüpü ile dekompresyon yapılmalıdır.

Göğüs dekompresyonu tansiyon pnömotoraksı efektif şekilde tedavi eder ve diğer tüm tedavilerin önüne geçer.

Toksik Ajanlar

Korunma

Zehirli maddeler nadiren kardiyak arreste neden olurlar.

Hipertansif aciller benzodiazepinler, vazodilatör ajanlar ve sağ alfa antagonistler ile tedavi edilir.

İlaç ile indüklenmiş hipotansiyon genellikle intravenöz sıvılara iyi yanıt verir.

Aritmilerde tedaviye ileri yaşam desteği önerilerine ek olarak spesifik tedaviler de eklenebilir.

Erken dönemde iler havayolu desteği sağlanmalıdır.

Spesifik antidot varlığında en hızlı şekilde verilmelidir.

Kardiyak Arrest

Kişisel güvenliğin korunması ön planda düşünülmelidir.

Spesifik antidotların kullanılması, dekontaminasyon ve eliminasyonun artırılması gibi spesifik tedavi yöntemleri uygulanmalıdır.

Ağzıdan ağıza ventilasyon, siyanid, hidrojen sülfid, organofosfatlar ve koroziv maddeler varlığında yapılmamalıdır.

Kardiyak arrestin geri döndürülebilir nedenleri, toksik ajanlar nedeniyle de oluşabilecek elektrolit bozuklukları da dahil, dışlanmalıdır.

İlaç fazla kullanımı hipotermi ve hipertermiye neden olabileceği için hastanın ateşi ölçülmelidir.

Uzamış resüsitasyona hazır olunmalıdır. Uzamış resüsitasyon esnasında toksin metabolize olduğu için konsantrasyonu azalabilir. Bölgesel veya ulusal zehir danışma merkezlerine danışılmalı ve tedavi takip ile ilgili tavsiye alınmalıdır.

Uygun hastalarda ekstrakorporeal KPR düşünülebilir.


Kaynaklar

  1. 1.
    Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. Published online April 2021:152-219. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.011

ERC 2021 Resüsitasyon Kılavuzu – Resüsitasyon Sonrası Bakım – 2

blank

Bu yazıda European Resuscitation Council (ERC) tarafından yayınlanmış olan 2021 Resüsitasyon Klavuzunun, 7. Kısmı olan Resüsitasyon Sonrası Bakım​1​ bölümünün ikinci yarısını özetleyeceğiz.

Bu kısımda anlatılan nörolojik sağkalım ve organ bağışı aslında acil servislerden ziyade yoğun bakım koşullarındaki takibi ilgilendiriyor. Bahsi geçen tetkik ve muayeneleri çoğu zaman acil servislerde yapmamıza gerek olmuyor. Ancak resüsitasyon ile en sık karşılaşan hekim gruplarından biri olan acil tıp hekimlerinin güncel pratiği bilmesi açısından faydalı olacağını umuyorum. İyi okumalar!

Değişen bölümlerin özeti şu şekilde:

Başlık2015 Kılavuzu2021 kılavuzu
Prognozu belirleme• Prognoz belirleme stratejisi algoritması SDGD sonrası >72 saatte ağrılı uyarana ekstansör yanıtı olan veya motor yanıt görülmeyen hastaların hepsine uygulanabilir
• Aşağıdakilerden bir veya ikisinin görülmesi kötü prognozu işaret eder:
o Pupil veya kornea refleksi olmaması
o Bilateral N20 SSEP refleksinin olmaması
• 2 veya daha fazlasının görülmesi kötü prognozu gösterir:
o SDGD <48 saat sonrasında Status Myoclonus
o Yüksek NSE seviyeleri
o EEG’de status epileptikus veya reaktif olmayan burst supresyon
o Beyin BT/MR’da difüz anoksik hasar
• SDGD sonrası 72. saatte M≤3 olan komatoz hastalarda, buna sebep olacak başka durum olmaması halinde, aşağıdaki 2 veya daha çok öngördücü mevcutsa kötü prognoz görülür:
o ≥72. Saatte kornea veya pupil refleksinin olmaması
o ≥24. Saatte bilateral N20 SSEP refleksinin olmaması
o >24. Saatte yüksek malinite gösteren EEG (baskılanmış arkaplan veya burst supresyon)
o 48. saatte ve/veya 72. Saatte NSE >60µgL-1 olması
o ≤72. saatte status myoclonus
o Veya Beyin BT/MR’da difüz ve yaygın anoksik hasar
RehabilitasyonBir doktor veya uzman hemşirenin yapacağı takipler sistematik olarak organize edilmeli, kontroller asgari olarak aşağıdakilerin hepsini içermeli:
• Bilişsel hasarın taranması
• Duyugusal problemlerin taranması
• Bilgi sağlanması
o Fiziksel ve fiziksel olmayan hasarların taburculuktan önce değerlendirip erken rehabilitasyon gereksiniminin saptanması ve gerektiğinde hastaların rehabilitasyona refere edilmesi
o Kardiyak arrest sonrası hayatta kalan tüm hastaların taburculuktan 3 ay sonra aşağıdakileri içeren takip muayenelerinin organize edilmesi:
1. Bilişsel problemler için tarama
2. Duygusal problemler ve yorgunluk için tarama
3. Sağ kalan hastalar ve aileleri için bilgi sağlanması ve destek verilmesi
Kardiyak arest merkezleriÖzel bir öneri yoktuTravma harici hastane dışı arest geçiren tüm erişkin hastalar yerel protokollere göre kardiyak arest merkezlerine transfer edilmelidir

Prognozu belirleme

Genel Öneriler

  • Hem hasta yakınlarına doğru bilgi verebilmek, hem de tedaviyi hastanın anlamlı nörolojik sağkalım şansına bağlı olarak hedefe yönelik tedavi planlamak adına, kardiyak arrest sonrası komatoz olan hastalada  nörolojik prognozu belirlemek için klinik muayene, elektrofizyoloji, biyobelirteçler, görüntüleme gereklidir.
  • Hiçbir öngördürücü tek başına %100 isabetli değildir. Bu nedenle çoklu modalite ile nörolojik sağkalım belirlenmesi önerilir.
  • Nörolojik olarak kötü sonuç olacağı tahmin edilirken, yanlış olarak pesimist tahminler yapmamak adına, testlerde yüksek özgüllük ve hassaslık tercih edilir.
  • Klinik nörolojik muayene prognozu belirlemenin temelidir. Yanlış pesimist sonuçlara ulaşmamak için sedatif ajanların veya test sonuçlarını etkleyebilecek diğer ilaç ve klinik durumların mevcut olmadığından emin olunmalıdır.
  • Hedeflenmiş sıcaklık kontorlü (TTM) tedavi edilen hastalarda günlük muayene önerilir ancak nihai prognoz değerlendirmesi hasta ısıtıldıktan sonra yapılmalıdır.
  • Klinisyenler “kendini gerçekleştiren kehanet” yanılsamasının farkında olmalıdır. Bu durum kötü sağkalım gösteren indeks test sonuçlarının tedavi kararını (özellikle de hayatta tutan terdaviler konusunda) etkilediği durumlarda görülür.
  • Nörolojik prognozu belirlemek için kullanlan indeks testler hipoksik beyin hasarının derecesini değerlendirmeyi hedefler. Nörolojik sağkalım bir kişinin iyileşme potansiyeli hakkındaki tartışmanın birçok ayağından biridir.

Çoklu modalite ile prognoz belirleme

  • Prognoz belirlemeye klinik duruma etki eden diğer sebepler (sedasyon, hipotermi gibi) ekarte edildikten sonra tam bir klinik muayene ile başlayın. (Şekil 1)
  • SDGS sonrası ≥72 saatte M≤3 olan komatöz hastalarda, bu duruma sebep verebilecek diğer ektenler tespit edilmediğ itakdirde, aşağıdakilerden iki veya fazlasının varlığı kötü prognozu gösterir:
    • ≥72 saatte pupil ve kornea refleksi olmaması
    • ≥24 saatte bilateral N20 SSEP dalgaları olmaması
    • >24 saatte yüksek malign EEG bulguları olması
    • 48 ve/veya 72 saatte nöron spesifik enolaz (NSE) >60 μg/ L
    • ≤72 saatte status myoklonus
    • BT/MR’da yaygın anoksik beyin hasarı
blank
Şekil 1

Klinik Muayene

  • Klinik muayene sedatiflerden, opioidlerden veya kas gevşeticilerden etkilenme eğilimindedir. Potansiyel olarak etkisi halen süren sedasyon her zaman akılda olamlı ve ekarte edilmelidir.
  • SDGD’den sonraki 72. saat veya daha sonrasında Glasgow Motor Skalası  ≤ 3 (ağrıya karşı anormal fleksiyon veya daha kötü) olan hastalarda nörolojik sağkalımı belirleme gerekebilir.
  • SDGD’den sonraki 72. saat veya daha sonrasında komadaki hastalarda aşağıdaki testler kötü nörolojik sağkalımı işaret eder:
    • Pupil ışık reflekslerinin bilateral kaybı
    • Kantitatif pupillometri
    • Kornea refleksinin bilateral kaybı
    • 96. saat ve sonrasında myoclonus varlığı ve özellikle 72 saat içerisinde status myoklonusun görülmesi.
  • Myoklonik hareketlerin olduğu durumlarda, nörolojik sağkalım potansiyeli olduğunu gösterecek olması nedeniyle,  EEG ile birlikte görülen epileptiform aktivitenin veya arkaplan reaktivitesi ve devamlılığı gibi EEG bulgularının tespit edilmesi önerilir.

Nörofizyoloji

  • Arrestten sonra bilinci kapalı olan hastalarda EEG yapılmalıdır.
  • Baskılanmış arkaplan ve/veya periyodik deşarj ve salınım-baskılanım yüksek malign EEG paternleridir.
  • SDGD sonrası 72. Saatte EEG’de kesin olarak nöbet aktivitesi görülmesi kötü prognoz göstergesidir.
  • EEG’de arkaplan reaktivitesi olmaması kardiyak arrest sonrasında kötü prognoz göstergesidir.
  • Bilateral Somatosensoriyal uyarılmış kortikal N-20 potansiyeli kaybı kardiyak arrest sonrasında kötü prognoz göstergesidir.
  • EEG ve somatosensoriyal uyarılmış potansiyel (SSEP) sonuçları her zaman klinik muayene bulguları ve diğer testlerle birlikte değerlendirilmelidir. SSEP testi yapılırken nöromusküler bloker bir ajan kullanılması düşünülmelidir.

Biyobelirteçler

  • Kardiyak arrest sonrasında sağkalımı belirlemek için NSE’nin seri ölçümü diğer metodlarla birlikte kullanılmalıdır. 24 ile 48 veya 72. saat sonrası değerlerin artışı, 48 ve 72. Saatteki yüksek değerler ile birlikte kötü prognoz gösterir.

Görüntüleme

  • Görüntüleme yöntemleri kardiyak arrest sonrası kötü nörolojik sağkalımın belirlemesi  için diğer öngördürücü faktörlerle birlikte kullanılmalı ve bu karar tercihen bu konuda tecrübesi olan merkezlerde verilmelidir.
  • Beyin BT’de generalize beyin ödemi, gri/beyaz madde oranında belirgin azalma görülmesi veya MR’da yaygın difüzyon kısıtlılığı saptanması kötü nörolojik sağkalımı gösterir.
  • Nörolojik prognozu belirlemek için görüntüleme bulguları her zaman diğer metodlarla birlikte kullanılmalıdır.

Yaşam desteğinin kesilmesi

  • Yaşam desteğinin kesilmesi (YDK) ve nörolojik iyileşme iki farklı tartışma konusudur. YDK kararı beyin hasarı yanında yaş, komorbiditeler, organların genel fonksiyon düzeyleri ve hastanın tercihleri ile birlikte verilmelidir.
  • Hasta yakınları ve tıbbi ekip arasında verilecek destek tedavinin seviyesi ile ilgili iletişimin sağlanması için yeterli zaman ayrılmalıdır.

Kardiyak arrest sonrası uzun dönem sağkalım

  • Taburculuktan önce fiziksel ve fiziksel olmayan hasarların fonksiyonal olarak değerlendirilmesi ve erken rehabilitasyon gereksinimin tespit edilerek gerekli sevk işlemlerinin yapılması gerekir. (Şekil 2)
  • Kardiyak arrest sonrasında sağkalan hastalar için taburculuktan sonraki 3 ay içerisinde aşağıdakileri kapsayan takip muayene ayarlanmalıdır:
    • Kognitif sorunlar için tarama
    • Duygusal sorunlar ve bitkinlik için tarama
    • Hastalara ve aile üyelerine bilgi ve destek sağlama
blank
Şekil 2

Organ bağışı

  • Organ bağışı ile ilgili tüm kararlar yerel yasalara ve etik değerlere göre verilmelidir.
  • Organ bağışı SDGD olan ancak nörolojik olarak ölüm kriterlerini yerine getiren hastalarda düşünülmelidir.  (Şekil 3)
  • Ventile edilen komatöz hastaların ölüm için nörolojik kriterleri karşılamadığı durumlarda yaşam desteğinin kesilmesi veya yaşam sonu tedavilerinin başlanması kararı verildiğinde organ bağışı dolaşım durması gerçekleştiğinde düşünülmelidir.

Not: Yaşam sonu destek tedavileri (ing. end of life care) Ülkemizde acillerde pek karşılaşmadığımız bir konsept. Ölümün kesin olarak engellenemeyeceği durumlarda hastaların semptom ve ağrı kontrolü ile yaşamlarını son anlarını konforlu geçirmesini hedefleyen tedaviler bütünü (opiyatlar, bulantıyı önlemek, sekresyonları azaltmak vs)

blank
Şekil 3

Kardiyak arrest merkezleri

  • Travma dışı nedenlerle hastane dışı kardiyak arrest geçirmiş erişkin hastalar yerel protokollere göre kardiyak arrest merkezlerine transfer edilmelidir.