GİRİŞ

Uzun yıllardır, EKG; akut koroner sendrom (AKS) ve akut miyokard infarktüsü (AMI) tanısı koymada en önemli tanısal testlerin başında geliyor (1). Yılda yaklaşık 600.000 kişi ilk AMI’larını geçirmekte. Acil servislerde bu hastalara tanı koyma ve tedaviyi yönlendirmede acil doktorlarının en çok kullandığı test de EKG (2).

Peki EKG’yi ne kadar efektif okuyoruz? EKG’de sadece ST elevasyonu arayarak gerçekten AKS’lerin tamamını etkin bir şekilde tanımamız mümkün mü? Tabii ki değil. STEMI olmayan ancak yüksek riskli EKG paternlerini de iyi tanıyor olmamız gerekmektedir.

EKG; her ne kadar sık kullanılan ve yararlılığı tartışmasız bir tanısal test olsa da erken dönemde acile başvuran hastaların yarısına yakınında tanısal yararlılık göstermeyebilir. Bunun yanı sıra EKG’de STEMI olmayan ama AKS açısından yüksek riskli EKG paternleri mevcuttur. Bu paternlerin olduğu hastalarda malign disritmiler, kardiojenik şok, SVO ve ölüm oldukça sık görülmektedir (3). Bu paternlerin bilinmesi ve tanınması, yüksek riskli hastaların seçilebilmesine imkan verir. Aksi durumda ise bu hastalar ya gözden kaçacak (atlanacak) ya da tedavilerini geç alacaklardır ki bu da tedavisinde dakikalarla yarıştığımız AKS hastaları için dramatik sonuçlar yaratacaktır.

Amal Mattu, Mathew Macias ve WJ Brady, 2015 yılının sonunda yaptıkları ve AJEM’de yayınlanan çalışmaları ile 5 adet yüksek riskli EKG paterninin önemini ortaya koymuşlardır. Bu paternlerin bazılarından gerek acilci.net’te gerekse başka FOAMed sitelerinde dönem dönem bahsedildi. Bu 5 EKG paternini tek bir yazıda toplayıp, bu paternlerin önemine değinerek, acil doktorlarının konu ile alakalı farkındalığını artırmayı hedefledim. Bu sık rastlanmayan, ancak sadece EKG’ye bakarak yüksek riskli hastaları ayırabileceğimiz paternleri şu şekilde sıralayabiliriz.

1. LAD nin ilk Diagonal Dalının (D1) Tıkanıklığı

Bilindiği üzere LAD’nin dallarına diagonal dallar deniliyor. LAD’nin diagonal dalları sol ventrikülün anterolateral kısmında seyreder. İlk diagonal dala D1 adı verilir. İkincisine D2 ve bu şekilde isimlendirilmeye devam eder. D1 LAD’nin kısımlarının isimlendirilmesinde bir mihenk noktası olarak görev yapar. D1 sol ventrikülün anterolateral duvarını besler.

EKG ‘de Aranacaklar:

• aVL ve V2’de ST elevasyonu
• aVL ve V2’de pozitif T dalgası
• aVF ve D3’de ST depresyonu ve T negatifliği 

Diğer göğüs derivasyonlarında olmaksızın sadece  aVL ve V2’de ST elevasyonu olması %89 oranında, D1 lezyonuna bağlı anterior duvar MI’ını gösterir.

2. Sol Ana Koroner Arter Tıkanıklığı

EKG’de Aranacaklar:

• aVR’de ST elevasyonu

ve/veya

• yaygın ST depresyonu  

Yapılan çalışmada EKG’lerinde; D1-2, V4-6’da ST depresyonu ve aVR’de ST elevasyonu olan hastaların ≥%90’ında ≥%70 sol ana koroner arter tıkanıklığı saptanmış (3)

3. Posterior Duvar – AMI

Sol sirkümfleksin (Cx) distalini veya sağ koroner arterin (RCA) PDA (posterior desendan arter) dalını ilgilendiren durumlarda posterior duvar AMI beklenir. Eğer V1-3’te ST depresyonu görülürse, posterior AMI ile anterior iskemi ayrımı için ilk yapılması gereken posterior EKG çekmektir (V7-9).

EKG’de Aranacaklar:

• V1-3 te horizontal ST depresyonu
• V1-2 de belirgin R dalgası
• V1-3 te pozitif T talgası 

4. De Winter T Dalgaları

Bu hastaların %2’sinde proksimal LAD oklüzyonu mevcuttur.

EKG’de Aranacaklar:

• V1-V4’te J noktasında yukarı eğimli ST depresyonu
• V1-V4’te uzun ve simetrik T dalgası
• aVR +/- aVL ‘de ST elevasyonu

(bakınız: De Winter T Dalgaları – acilci.net)

5. Wellen’s Sendromu

LAD’nin proksimal kısmının ciddi tıkanıklığı ile karakterizedir. Aktif (veya yakında olmuş) anjinal göğüs ağrısı mevcuttur. Kardiyak belirteçlerin yükselmemesi veya az yükselmesi beklenir. Stres testi AMI veya fatal disritmilere sebep olabilir.

Wellen’s Sendromu’nun iki tipi vardır

• Tip A (%25): bifazik T dalgaları mevcuttur
• Tip B (%75): derin, simetrik, ters dönmüş T dalgaları mevcuttur

T dalgaları zaman içerisinde Tip A’dan Tip B’ye dönüşmektedir.

EKG’de Aranacaklar:

• V1-4’te derin ters dönmüş T dalgaları

veya

• V1-4’te bifazik T dalgaları

Aynı zamanda aşağıdaki durumlar da beklenir

• Göğüs derivasyonlarında patolojik Q dalgalarını olmaması
• ST elevasyonu olmaması veya az olması (≤1mm)
• Göğüs derivasyonlarında R progresyon kaybının olmaması

(bakınız: Wellen’s sendromu – acilci.net)

SONUÇ

Her ne kadar EKG’de ST elevasyonu, belirgin iskeminin tanısında, en kolay ve en yaygın kullanılan tanı paterni olsa da (4); acil doktorlarının diğer yüksek riskli EKG paternlerini bilmeleri ve gördüklerinde tanımaları gerekmektedir.

Yukarda bahsi geçen 5 yüksek riskli EKG paterni arasından, 4’ü acil girişim gerektiren EKG paternidir. Wellen’s sendromu ise AKS açısından yüksek riskli olup, acil girişim açısından dikkatle değerlendirilmesi gereken bir EKG paternidir. Bu paternlerin anlaşılması ve görüldüğünde tanınması; yüksek riskli hastaların tanınmasına ve kalabalık acil servislerde göz ardı edilmelerinin engellenip tedavilerinin gecikmesinin önlenmesine yol açacaktır.

Gişirim Gerektirenler:

• D1 tıkanıklığı
• Sol Ana Koroner Arter Tıkanıklığı
• Posterior duvar – AMI
• De Winter T dalgaları 

Girişim Açısından Değerlendirilmesi Gereken:

• Wellen’s sendromu 

KAYNAKLAR

1. Verouden NJ,Wellens HJ, Wilde AA. A new ECG sign of proximal LAD 367 Q3 occlusion. N Engl J Med 2008;359:2071–3
2. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, CushmanM, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2015 Update: a report from the American Heart Association. Circulation 2014;131:e29-322.
3. Macias M et al. The Electrocardiogram in the ACS Patient: High-Risk Electrocardiographic Presentations Lacking Anatomically Oriented ST-Segment Elevation. Am J Emerg Med 2015. . PMID: 26742458
4. Li RA, Leppo M, Miki T, Seino S, Marban E. Molecular basis of electrocardiographic ST-segment elevation. Circ Res 2000;87:837–9.