Aort diseksiyonu genellikle ani başlayan, yırtılır tarzda, ön veya interskapular göğüs ağrısıyla acile başvurur. Semptomlar, flep nedeniyle obstriksiyona bağlı tıkanıklık veya malperfüzyon sendromu hakimdir. Belirtile başladıktan sonra ölüm oranı saatte %1-2 olduğu için acil cerrahi yönetimi sağlamak önemlidir. Aort diseksiyonu tedavi edilmezse ölüm oranı yüksektir. Aort diseksiyonu için hastane içi mortalite %12-27 olarak bildirilmiştir. Ölümün başlıca nedeni aort rüptürüdür. Patent yalancı lümen varlığı mortalite riski ile ilişkili bulunmuştur. Aort diseksiyonun sınıflamasında intimal yırtığın ve diseksiyonun derecesi belirler.
| Radyolojik prosedür | Puan | Yorum | RDD |
| X-ray Göğüs | 9 | Bu görüntüleme yatak başı yapılabiliyorsa ve BT veya MR çekimini geciktirmiyorsa yapılmalıdır. Aort diseksiyonu için kesin test değildir. Göğüs ağrısının diğer sebeplerini bulmada yardımcı olabilir. | ☢ |
| BTA göğüs ve abdomeni içeren kontrastlı | 9 | Bu prosedür aort diseksiyonu şüphesi olan hastaların çoğunda kesin testi olarak önerilmektedir. | ☢☢☢☢ |
| MRA göğüs ve abdomeni içiren kontrastlı ve kontrastsız | 8 | Bu prosedür BTA nın kontraendike olduğu durumlarda hasta hemodinamik olarak stabilse çekilebilir. Metinde yer alan kontrast madde ile ilgili “Öngörülen İstisnalar”a bakınız. | 0 |
| Transözfegeal Ekokardiyografi | 8 | Yetenekli bir operatör hazır olduğunda bu prosedürü düşünün. | 0 |
| MRA göğüs ve abdomeni içiren kontrastsız | 7 | Bu prosedür BTA’a alternatif olarak, iyotlu ve gadolinyumungibi kontrast maddelerin kontraendike olduğu, böbrek yetmezliği olan, Daha öncesinde benzer semptomlarla birçok kez BTA çekilmiş, hemodinamik olarak stabil olan hastalarda uygundur. Cihaz kullanımı ve sınırlı bilen sayısıtanı koymada gecikmelere sebep olabilir. | 0 |
| Aortografi göğüs ve abdomen | 5 | ☢☢☢☢ | |
| Transtorasik ekokardiyografi | 4 | 0 | |
| FDG-PET/CT Kafa tabanında orta uyluğa kadar. | 3 | Bu prosedür, ilk test olarak tavsiye edilmez. Bu test prognoz için ve kronik diseksiyon gelen akut ayırt etmek için yararlı olabilir. | ☢☢☢☢ |
| Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil. 4,5,6: Uygun olabilir. 7,8,9: Genellikle uygun. | Relatif Radyasyon Düzeyi | ||
Görüntülemeye Bakış
Şüpheli torakal aort diseksiyonu değerlendirilmesinde görüntüleme çalışmaları tanıyı doğrulamaya yönelik olmalıdır. Stanford tip A ya da B olarak diseksiyonu sınıflandırmak (ve / veya DeBakey tipleri I, II veya III); yalancı lümen açıklığını değerlendirmek; Koroner ostia katılımını değerlendirmek aort dal tutulumu varlığının veya yokluğunun tespit edilmesi; Aort kapak yetkinlik değerlendirmesi; ve mediastinal, plevra, perikard veya diğer alanlarda damar dışında kan olup olmadığının saptanması. Buna ek olarak, görüntüleme akut intramural hematom ve aort ülser nüfuz gibi “akut aort sendromu” nun diğer nedenlerinden, klasik aort diseksiyonunu ayırt etmede yardımcı olmalıdır.
Radyografi
Göğüs grafisi, şüpheli aort diseksiyonu dahil akut göğüs ağrısıyla başvuran hastalarda çekilmelidir. Süperior mediastende genişleme diseksiyonun diğer işaretler arasında %61 hastada görülür. Ancak mediastanda genişleme AP grafide değerlendirmek zor olabilir. Yerinde olmayan aort duvar kalsifikasyonu sınırlı bir bulgudur ve yanıltabilir. Bu nedenle, akut göğüs ağrısı ve diseksiyon şüphesi olan hastaların çoğu negatif ya da pozitif akciğer grafisi olmasına rağmen daha ileri görüntüleme gerekir.
Bilgisayarlı Tomografi
Kontrastlı BT, aort diseksiyonu tanısında endikedir. Bu daha az invaziv, hızlı, güvenli, ucuz ve katater anjiografiye göre daha az kaynak ayırılır. Şüpheli aort diseksiyonunda, kontrast madde öncesi görüntüleri aort kalsifikasyon ve intramural hematom tespit etmek için BTA(Bilgisayarlı Tomografi Anjiografi) protokollerini kullanılabilir. Akut diseksiyon tespiti için 71% -94% duyarlıdır. BT’nin önemli bir avantajıda göğüs ağrısı diğer nedenleri araştırılırken şüpheli aort diseksiyonu %21 olarak rapor edilmiştir. BTA tanısal doğruluğunu azaltan faktörler; yetersiz kontrast enjeksiyonu veya yanlış bolus zamanlaması yanlış yorumlanmasına sebep olabilir. Yalancı lümen opaklaşmadığında, trombüs dolu aterosklerotik anevrizma, tromboze diseksiyon ya da intramural hematomun ayrımı güçtür. Aort diseksiyonunda BT’yi değerlendiren çok sayıda çalışma sensitivesini %90-100, spesifitesini %87-100 arasında göstermiştir. Multidedektör Helikal BT sensitivite ve spesifite %100 olarak bildirildi. MDBT yüksek çözünürlük ve kısa ile büyük anatomik alanın doğru görüntüleme izin vermektedir. Daha kısa görüntüleme süreleri de konvansiyonel BT ile karşılaştırıldığında vasküler yapıların gelişmiş görselleştirme ile sonuçlanan, pik kontrast sırasında izleme ve görüntü alımı artmıştır. BTA; mükemmel aort anatomi detayı, dal damar tutulumu ve ilişkili visseral patolojiyi (iskemi / enfarktüs) görüntülemeyi sağlar. EKG özellikle Tip A’da görülen (%15 oranında) koroner arter tutulumunun değerlendirilmesinde bize yardımcı olur. Akut göğüs ağrısı sendromu ile başvuran hastalarda ayırıcı tanı geniştir. Koroner arter hastalığı, pulmoner emboli ve aort diseksiyonu gibi ölümcül hastalarda triplerule-out BT protokolleri giderek kullanılmaktadır. Bu ruleout’un en önemli dez avantajı kontrast madde ve artmış radyasyon dozudur. Yapılacak klinik çalışmalar , triplerule-out uygun kullanımı için gereklidir.
Manyetik Rezonans Anjiyografi
MRA iyonize radyasyon kullanmadan çoklu projeksiyon toraks ve abdominal aorta noninvaziv görüntüleme sağlar. Eğer kontrast madde kontraendikeyse hasta yine de görüntülenebilir. Cine MR ve diğer fast-gradyan-eko teknikleri, akan kan, yavaş akan kan, pıhtı ve aort yetersizliği varlığı belirlenmesi kolaylaştırmak için görselleştirme sağlar. Gerçek, yalancı lümen ve intimal flep kolaylıkla tespit edilir. Yeni gadolinyum kontrastlı 3-D kontrastlı MRA (CE-MRA) teknikleri torakal, abdominal aorta ve dal damarlarını MR anjiyografi ile hızlı görüntülenmesine izin verir. 3-D CE-MRA hem gerçek ve hem de yalancı lümen kolay tanımlanmasına izin verir ; diseksiyon çeşidi tanımlanmasını ve yalancı lümen açıklığının değerlendirilmesini sağlar. MR aort diseksiyonu teşhisi için çok hassas bir tekniktir kabul edilir. Özgünlüğü ve duyarlılığı %100’dür. MR, MDCT oranla daha uzun sürmesi bir dezavantaj. Tanı konulamayan görüntülemede asıl problem hasta uyumsuzluğu ve nefes tutmakta zorlanan hastalar. Ayrıca kalp pili olan hastalar, ferromagnetik anevrizma klipleri ve diğer MR uyumsuz cihazlar problem teşkil edecektir. MR uyumlu kalp pilleri geliştirilmektedir ama yaygın kullanıma henüz geçilmemiştir. Hasta izleme açısından MR, BT ye oranla daha zordur. Daha hızlı MR teknikleri araştırılıyor. Renal yetmezlikli hastalarda kontrastlı bt ve gadolinyum bazlı MR’ın her ikiside kontraendikedir. Solunum bağlı 3 D ve EKG bağımlı MR sekansı nonkontrast MR akut aort sendromların tanısında kontrastlı MRA kadar doğru olduğu gösterilmiştir
Ekokardiyografi
Aort diseksiyonu tanısında hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda yaygın olarak kullanılır. Transtorasik ekokardiyografide (TTE) duyarlılık 59% -85% ve spesifite 93% -96% bulunmuştur. Bu çıkan aort diseksiyonu içeren ve perikard efüzyonun hemodinamik önemi, aort yetersizliğinin derecesini ve sol ventrikül fonksiyonu teşhis etmede yardımcıdır. İnen aort diseksiyonu tespitinde sensifitesi düşük. Transözefageal ekokardiyografi (TEE) aortik disseksiyon saptanması için MRI ve CT’ye benzer bir duyarlılığa sahiptir. Aynı zamanda da ilgili koroner arter tutulumu tespit etmek için yararlıdır. Aort diseksiyonunda multiplaner TEE %100 e yakın sensivite, spesifite ve negatif prediktif değerlere ulaşabilir. TEE başlıca dez avantajı operatör bağımlı olması ve kör alanlar. Bununla birlikte, akut diseksiyon vakaların bir çoğunda TEE bize cerrahi müdahaleye gerek olup olmadığını belirlemek için hızlı ve yeterli bilgi sağlar. Hemodinamik kararsız bireylerde, TEE güvenli bir şekilde tek başına topikal anestezi ile gerçekleştirilebilir. Distal dal tutulumunda anjiyografi, BT ve MR tercih edilebilir. Intravasküler USG denenmiş ancak intraoperatif ve postoperatif değerlendirmesi sınırlı olmuştur. Intravasküler USG akut aort sendormunda acil değerlendirilmesinde yeri yoktur.
Anjiyografi
Anjiyografi tarihsel olarak altın standart olarak kabul edilmiştir. Sensitivite, spesifite, positif prediktif değeri ve negatif prediktif değeri sırasıyla 88%, 94%, 96%, ve 84%’tür. Dijital anjiyografinin doğruluğu bazı serilerde %98 e yaklaşır. Anjiyografi kritik hastaların yönetimini olanak sağlaması ve aort yetersizliği ve aort dal damar tutulumu(koroner arterler dahil) değerlendirilebilir. Yüksek frame değerleri intimal yırtığın tanımlanması ve aort yetersizliği derecesi kolaylaştırır. Anjiyografi bazı dezavantajları da vardırİ; çevredeki yapıları değerlendirmede sınırlı olması, invazif olması, kontrast madde gerekliliği ve BT ile kolayca tespit edilebilmesi. Anjiyografi koroner değerlendirmenin gerekli olduğu durumlar dışında nadiren aort diseksiyonu yönetiminde kullanılır.
18F-Flourodeoxyglucose Pozitron Emisyon Tomografi / Bilgisayarlı Tomografi
18F-Flourodeoxyglucose Pozitron Emisyon Tomografi / Bilgisayarlı Tomografi akut diseksiyon ve kronik diseksiyon ayırımını yapmada değerli olduğu gösterilmiş. Bazı çalışmalarda; yoğun makrofaj infiltrasyonu ve plak makrofaj sayısı ile ilişkili aterosklerotik damar duvarında FDG tutulumu artış olduğunu bildirdi. Bu sonuçlar, makrofaj yüksek konsantrasyonlarda olması ve aort duvarının içindeki aterosklerotik inflamasyonun artması, FDG tutulum hipotezinin desteklemiştir. FDG-PET/CT’nin önemli bir dezavantajı da uzamış tarama süresidir. Eldeki veriler küçük çalışmalar ile sınırlıdır. İleri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Özet
- Akut diseksiyonu olan hastalar kritik hasta ve potansiyel acil operasyon ihtiyacı olduğundan, belirli bir yöntemin seçimi klinik koşullara bağlı olacaktır.
- Geçerli deneyim (yetenekli operatör ve okuyucu tarafından gerçekleştirilen) TEE doğrulukları, MDCT ve MR çok benzer olduğunu göstermektedir.
- BTA, hız ve hasta rahatı açısından acilde kullanılabilir olmasından dolayı avantajlıdır. Visseral organları, aort ve dallarını bütünüyle değerlendirmeye yardımcı olur. Aort yetersizliği ile ilgili bilgi vermemesine rağmen ameliyathane hazırlanırken bunu TTE veya TEE ile elde edilebilir.
- BTA engel durumlarda birinci basamak görüntüleme çalışması TEE’dir.
- Yan dal damar tutulumu hakkında bilgi cerraha BTA tarafından sağlanamazsa, anjiyografi yararlı olabilir
- MDCT, MR, veya TTE görüntülemesine rağmen yeterli preoperatif koroner değerlendirme yapılamadıysa koroner anjiografi gereklidir.
- MRA stabil hastalarda, kronik diseksiyon veya belirsiz tanısı olan hastalarda anjiyografi yerine tercih olabilir. Bazı merkezde MRA ilk tercih olarak kullanılabilmektedir. Renal yetmezlikli hastalarda yeni EKG ve solunum bağımlı nonkontrast MRA dizilerinin gelişimi tanı koymadaki başarısı kontrastlı MRA ile karşılaştıralabilir.
- BT ve MR verilerini multiplanar kullanıp 3D formatına çevirerek tedavi planlamada yararlı bilgilere ulaşılabilir.
Öngörülen İstisnalar
Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.
Kaynaklar
- American College of Radiology ACR Appropriateness Acute Chest Pain — Suspected Aortic Dissection
- http://lifeinthefastlane.com/cardiovascular-curveball-008/