Günümüz modern acil servis ve kritik bakım işleyişindeki yeri itibariyle önemli konuma gelen ekokardiyografi kullanımına ilişkin son kılavuz geçtiğimiz hafta yayınlandı. Lancellotti ve arkadaşlarınca kaleme alınan yazı, yaklaşık 27 sayfa olup, EACVI (European Association of Cardiovascular Imaging) ve ACCA (Acute Cardiovascular Care Association) ‘ ya ait önerileri içermekte. Bu yazıda, kılavuza ait birçok başlık arasından seçtiğim bölümleri bulabilecek olup, Orijinal kılavuza erişmek için lütfen tıklayınız…

Akut Kardiyovasküler Bakımda ekokardiyografi kullanımı:

EACVI ve ACCA önerileri

Pozitif basınçlı solunum desteği, entübasyon, sedasyonun miyokardiyal fonksiyon üzerine olan etkileri, O₂ ve CO₂ seviyeleri ve metabolik durum gibi pek çok nedenle etkilenebilen bulgularına rağmen, ekokardiyografi; acil bakı alanına ait günümüz uluslararası kılavuzlarında kendisine yer edinmiştir.

Ekokardiyografik görüntüleme tipleri

1. Transtorasik ekokardiografi,
2. Transözefageal ekokardiyografi
3. Kontrast ekokardiyografi
4. Akciğer ultrasonografi değerlendirmesi
5. Odaklanmış kardiyak ultrasonografi
6. Cep tipi görüntüleme cihazı

Cep tipi ekokardiyografi sistemleri, Acil Tıp yaklaşımları içerisinde hızlı başlangıç taramasına olanak vermesinden ötürü, “önerilen cihaz” konumuna geldiğini görmekteyiz. Bu yeni minyatür cihazlar, teknik özellikler ve görüntü kalitesi itibariyle ventriküler ve valvüler fonksiyonların kalitatif araştırmasında başarılı kabul edilmekle birlikte; kantitatif araştırmalar için aynı başarıyı gösterememektedir.

Akut Kardivasküler Bakı sırasında Ekokardiyografi

Ne zaman yapılmalı / istenmeli ? Ne zaman yapılmamalı / istenmemeli?

Kardiak Arrest

Ekokardiyografi’ ye ait literatür incelendiğinde bazı kardiak arrest nedenlerinin (Hipovolemi, tamponad, pulmoner emboli, ciddi LV/RV disfonksiyon, MI ve tansiyon pnomotoraks) ortaya konmasında ya da dışlanmasında yararlı olabileceği görülür.

Sonuç:

Uluslararası kanıta dayalı tıp kılavuzlarının da gösterdiği üzere; İleri Kardiyak Yaşam Desteği sırasında, tecrübeli uygulayıcılarca Akut kardivasküler bakı sırasında ekokardiyografi kullanımı ÖNERİLİR.  

Ani Göğüs Ağrısı

Acil servislere ani başlayan göğüs ağrısı nedeniyle olan başvuruların %20-30 gibi önemli bir oranı, yüksek mortalite riski taşımaktadır. Bu hastalarda hızlı değerlendirme ve tedavi başlanımı hayati öneme sahiptir. Ekokardiyografi yatakbaşı değerlendirmeye olanak vermesi sebebiyle, akut göğüs ağrısının triyajında yararlıdır. Ve, yanıtsız/inatçı hemodinamik instabiliteye sahip hastalarda, Akut myokard İnfarktüsü ve diğer önemli nedenlerin araştırılmasında oldukça yararlı olabilir.

Sonuç:

Akut kardivasküler bakı sırasında ekokardiyografi kullanımı;

1. Tanısal bilgi ortaya koymayan EKG / Kardiyak Nekroz Biyomarker tetkikleri varlığında, Akut göğüs ağrılı hastada Myokardiyal İskemi şüphesi var ise;  ÖNERİLİR. 
2. Altta yatan kardiyak hastalığı (kapak, perikardiyal ya da primer myokardiyal hastalık) olan akut göğüs ağrılı hastanın araştırılması sırasında kullanımı  ÖNERİLİR. 
3. Basit terapötik yaklaşımlara yanıtsız hemodinamik instabil, akut göğüs ağrılı hastanın araştırılması sırasında kullanımı  ÖNERİLİR. 
4. Akut aortik sendromlar, myokardit, perikardit veya pulmoner emboliden şüphelenilen akut göğüs ağrılı hastanın araştırılması sırasında kullanımı  ÖNERİLİR. 
5. Kardiyak dışı etyolojik nedenin açıkça görüldüğü akut göğüs ağrılı hastanın araştırılması sırasında kullanımı ÖNERİLMEZ.
6. Devam eden göğüs ağrısı ile birlikte myokardiyal iskemi/infarktüs tanısı mevcut olan akut göğüs ağrılı hastada kullanımı  ÖNERİLMEZ.

Akut Dispne

Akut dispne, acil servislerde sıkça rastlanılan durumdur. Kalp yetmezliği en sık kardiyak neden olup, pulmoner emboli ve pnömotoraks gibi diğer önemli nedenlerle de rahatlıkla oluşabilmektedir. Dispneye tanısal yaklaşım, iyi alınan öykü ve tam yapılan fiziksel muayene ile başlasa da; yardımcı tetkiklere de ihtiyaç duyulabilmektedir. Ekokardiyografi, kalp yetmezliğine yol açan veya ilişkilendirilebilen fonksiyonel ya da yapısal nedenleri ortaya koymada çok elverişli bir araçtır.

Sonuç:

Akut kardivasküler bakı sırasında ekokardiyografi kullanımı;

1. Pulmoner Emboli riski yüksek, Şok veya Hipotansiyon (+) hasta için, BT acil şartlarında uygulanamıyor ise;  ÖNERİLİR. 
2. Dispnenin kardiyak – kardiyak dışı nedenlerinin ayrımının yapıldığı, tüm klinik ve laboratuvar bulguları belirsiz olan hastada kullanımı  ÖNERİLİR. 
3. Orta derecede Pulmoner emboli riski bulunan hastanın tedavi planına yön verilmesi sırasında gerek duyulmakta ise;  ÖNERİLİR. 
4. Sağ atrium, ventikül ya da ana pulmoner arter dallarında pıhtı şüphesi ve Pulmoner Emboli araştırmasında;  UYGULANABİLİR. 
5. Yüksek risk olmayan Pulmoner Embolide risk derecelendirmesinde;  UYGULANABİLİR. 
6. Hemodinamisi stabil, normotansif hastada şüphelenilen Pulmoner Emboli’ nin elektif tanısal stratejisi düşünülüyor ise;  ÖNERİLMEZ. 
7. Kalp yetmezliğinin klinik şüphesi mevcut hastada sol ventrikül boyut ve fonksiyonunu değerlendirilmek isteniyorsa;  ÖNERİLİR. 
8. Mekanik ventilasyondan ayrım işlemine ait başarısızlık nedenlerinin tanınması isteniyorsa;   ÖNERİLİR. 
9. Kardiyak dışı etyolojik nedenin açıkça görüldüğü akut dispneli hastanın araştırılması sırasında kullanımı  ÖNERİLMEZ. 

Hemodinamik instabilite ve Şok

Şok, hipovolemik, kardiyojenik, distributif (ör. anafilaktik, septic, nörojenik) ve obstruktif olarak kategorize edilebilir. Hipovolemik şokta intravasküler hacimde kritik azalma (ör. hemoraji, yetersiz sıvı alımı, eksternal sıvı kaybı); Distributif şokta, vazodilatasyona ikincil intravasküler kan hacminde yetersizlik; obstruktif şokta, kalp ya da büyük damarları doldurarak (tamponad, mediastinal kitle, inferior veya superior vena cava kompresyonu ya da trombozu) veya boşaltarak (akut masif pulmoner emboli, aort stenozu, sol ventrikül çıkış obstrüksiyonu) müdahale eden mekanik faktörler; kardiyojenik şokta, dokuların ihtiyaçlarını karşılayacak kardiyak output’a ait yetersizlik söz konusudur.

Ekokardiyografi ile kardiyak yapı ve fonksiyon, global ve bölgesel ventriküler duvar hareketi, kardiyak boşluk boyutu, valvüler hastalık ve perikardiyal koleksiyonun varlığı ya da yokluğu hızla değerlendirilebilir. Mevcut durumda, unstabil hastanın başlangıç görüntülenmesinde transtorasik ekokardiyografi (TTE) yerine transözafogeal ekokardiyografi (TOE) düşünülmelidir. TTE, tanısal olmayan verileri verdiğinde ve hasta entübe, ventile edildiğinde TOE endikedir.

Sonuç:

Akut kardivasküler bakı sırasında ekokardiyografi kullanımı;

1. Hipotansiyon veya şokun nedeninin ayırıcı tanısında, kardiyak ya da kardiyak dışı etyolojiler araştırılmak isteniyorsa;  ÖNERİLİR. 
2. Kardiyojenik şokun kardiyak nedenlerinin ayırıcı tanısında, ve uygun tedavi yaklaşımına (endike olduğu durumda cerrahi girişimi de kapsayan) yön vermek amaçlanıyorsa;  ÖNERİLİR. 

Kalp ve Aortun travmatik yaralanması

Toraksın künt ya da penetran travması kalp ve büyük damarların ciddi yaralanmasına yol açabilir. TTE ve TOE’ nin her ikisi de, bu travmalarda çok önemli role sahiptir. TOE, politravmalı hastalarda ve/veya mekanik ventilasyon sırasında veya akut travmatik aort sendromundan şüphelenildiğinde düşünülebilir. Bununla birlikte, modern travma merkezlerinde ciddi travmalı/politravmalı hastalar için kullanılan BT tarama; hızlı ve detaylı görüntü alımına izin verir. Hızla uygulanabileceği ortamlarda, başka bir görüntüleme tekniğine ihtiyaç duyulmayabilir. TOE, cerrahi ve anestezik kararı desteklemek üzere intraoperatif olarak uygulanabilir. Ne var ki, %5-25 travma hastasında rastlanan servikal vertebra fraktürü TOE için kontrendikasyon oluşturur.

Sonuç:

Akut kardivasküler bakı sırasında ekokardiyografi kullanımı;

1. Akut travmatik aort yaralanmasındaki tanısal yaklaşımda TOE kullanımı; ÖNERİLİR.  (Pratikte, travma merkezlerinin çoğunluğunda bulunan hızlı travma BT protokolleri ilk basamak görüntüleme tekniğidir)
2. Cerrahi ve aneztezik kararın alınmasında intraoperatif TOE kullanımı;  ÖNERİLİR. 
3. Servikal vertebra fraktürlü hastalarda TOE, relatif olarak kontrendikedir;  ÖNERİLMEZ. 
4. İzole toraks travmalı, hipotansif ve taşikardili hastada Perikardiyal tamponad ya da Tansiyon pnomotoraks hızlı değerlendirilmesinde odaklanmış kardiyak ultrason yapılmalıdır;  ÖNERİLİR. 
5. Kardiyak tamponad ya da Tansiyon pnomotoraks düşünülmeyen ancak; inatçı taşikardi/hipotansiyon, kalp yetmezliği bulguları, anormal oskültasyon bulguları, anormal ekg traseleri ya da rekürren aritmilerin varolduğu izole toraks travmalı hasta ise;  ÖNERİLİR. 
6. Taşikardi, hipotansiyon, solunum zorluğu, göğüs ağrısı ya da diğer ilişkili semptomları olmayan Minör toraks travmalı hasta ise;  ÖNERİLMEZ. 

ÖZETLE:  Ekokardiyografi akut kardiyovasküler bakı hastasının tanısal süreç ve monitörizasyonunda primer görüntüleme aracı haline gelmektedir. Non-invazif olması, hızlı ve doğru olarak kardiyak morfoloji ve hemodinamiği hakkındaki değerlendirmeye izin vermesi öne çıkan özellikleridir.