Pulmoner Embolide Ekokardiyografi Bulguları

Ekokardiyografi, pulmoner emboli şüpheli hastalar için rutin bir görüntüleme yöntemi olarak önerilmese de özellikle acil servislerde hızlı ve doğru risk değerlendirmesi için kullanılabilir ve kötü prognoza sahip olabilecek pulmoner emboli hastalarını belirlemek için yararlı olabilir. Daha önce yayınladığımız cevabı görselinde serimizin 4. vakasında bir pulmoner emboli hastasının ekokardiyografik görüntülerini sunmuştuk. Bu yazımızda pulmoner emboli hastalarındaki ekokardiyografi bulgularına değineceğiz. İleri okuma için yazımızın sonundaki kaynaklardan faydanalanabilirsiniz.​1–6​

Journal of The American Society of Echocardiography’de 2016 yılında yayınlanan ve 511 pulmoner emboli hastasının ekokardiyografik bulgularının değerlendirildiği çalışmada bulguların sıklığı tablodaki gibidir.​1​

Pulmoner Emboli Hastalarında Ekokardiyografik Bulguların Görülme Sıklığı

Sağ ventrikül dilatasyonu%27
Sağ ventrikül serbest duvarında hipokinezi%27
McConnell bulgusu%20
İnterventriküler septumun düzleşmesi (D bulgusu)%18
60/60 bulgusu%13
Dilate vena cava inferior%13
Sağ kalpte trombüs%2

Trombüsün Ultrasonografi ile Görüntülenmesi

Sağ kalpte pulmoner arter proksimalinde trombüsün ultrasonografi ile görüntülenmesi tanısal olmasa da önemli bir bulgudur. Trombüs görünmesi durumunda ayırıcı tanıda pulmoner emboli mutlaka akla gelmelidir.

blank
Parasternal uzun aks görüntüsünde sağ atrium içinde hiperekoik olarak görününen muhtemel trombüs.​7​

Sağ Ventrikül Dilatasyonu ve Disfonksiyonu

Akut pulmoner embolinin neden olduğu pulmoner vasküler yatak direnci sağ ventrikül art yükünü arttırır. Sağ ventrikül duvarlarında geriliminin artmasıyla birlikte sağ ventrikül akut olarak dilate olur. Bu durum ekokoardiyografide, sağ ventrikülün genişlemesi ve sol ventrikül içine bombeleşmiş olarak görüntülenmesi ile sonuçlanır.

blank
Apikal dört odacık görünümünde sağ ventrikül (RV) dilatasyonu, trombüs ve McConnell bulgusunun olduğu ekokardiyografi görüntüsü.​8​

D Bulgusu

Normal ekokardiyografi görüntüsünde parasternal kısa aksta sol ventrikül iç içe geçmiş iki yüzük görüntüsündedir. Sağ ventriküldeki artan basınçlar nedeniyle interventriküler septumda düzleşme meydana gelir. Bu durum sol ventrikülün “D” şeklinde görünmesine neden olur.

blank
Parasternal kısa aks görüntüsünde sol ventrikülün “D” şeklindeki görüntüsü.​9​

McConnell Bulgusu

Fizyolojik olarak her iki ventrikül eş zamanlı ve simetrik kasılmalıdır. Bu bulgu sağ ventrikül apikal duvarının fonksiyonunun korunduğu fakat serbest orta duvarında akinezi veya hipokinezinin olduğu durumda ortaya çıkar. Apikal dört odacık görüntüsünde gösterilebilir.

blank
Apikal dört odacık görüntüsünde McConnell bulgusu.​10​

TAPSE’nin Azalması

Sağ ventrikülün longitudinal kasılmasını incelemek için TAPSE (triküspit kapağın anüler planda sistolik yer değiştirmesi) değerlendirilmesi yapılır. TAPSE apikal dört odacık görüntüsünde triküspit yan anulüsün üzerine yerleştirilen M-mod ile değerlendirilir. TAPSE fizyolojik olarak 1,6 cm’den daha fazla olmalıdır. 1,6 cm ve daha düşük değerler sağ ventrikül disfonksiyonunu düşündürür.

blank
Apikal dört odacık görüntüsünde TAPSE ölçümü.

60/60 Bulgusu

Bu bulgu pulmoner emboli tanısı için duyarlı değildir ancak oldukça spesifiktir (%94).

Bu bulgunun iki bileşeni vardır.

  1. Pulmoner arter akselerasyon zamanının ≤60 milisaniye olması.
  2. Triküspid regürjitasyon basınç gradiyentinin ≤60 mmHg olması.

60/60 bulgusu için ileri okumayı bu linkteki makaleden yapabilirsiniz.

blank
Apikal dört odacık görünümünde triküspid regürjitasyon basınç gradiyentinin ölçümünün yapıldığı ekokardiyografi görüntüsü. En yüksek triküspid regürjitasyon hızı Continuous Wave Doppler ile ölçülür.​11​

blank
Parasternal kısa aks görünümünde pulmoner arter akselerasyon zamanının ölçümünün yapıldığı ekokardiyografi görüntüsü. Pulmoner arter akselerasyon zamanı Pulsed Wave Doppler ile ölçülür.​11​

Dilate Vena Kava İnferior

Akut pulmoner embolide indirekt olarak sağ atrium basıncı artar. Vena kava inferiorun 2 cm’den geniş olması veya inspiryum ile %50’den daha az kollabe olması artmış sağ atrial basıncı düşündüren bir bulgudur. Vena kava inferiorun değerlendirilmesi konusu için daha önce yayınlanan yazımıza bakabilirsiniz: Temel Ultrasonografi – Kardiyak Ultrasonografi

Erken Sistolik Çentik

Erken sistolik çentik bulgusunun pulmoner emboli tanısında tek başına kullanımını destekleyen yeterli veri bulunmamaktadır. Bu konu ile ilgili daha önce yayınlanan yazımıza bakabilirsiniz: Pulmoner Embolide Yeni Bir Bulgu: Erken Sistolik Çentik


Kaynaklar

  1. 1.
    Kurnicka K, Lichodziejewska B, Goliszek S, et al. Echocardiographic Pattern of Acute Pulmonary Embolism: Analysis of 511 Consecutive Patients. Journal of the American Society of Echocardiography. Published online September 2016:907-913. doi:10.1016/j.echo.2016.05.016
  2. 2.
    Acar N, Karbek Akarca F, Yürüktümen Ünal A, eds. Acil Ultrasonografi. Akademisyen Kitabevi; 2021. doi:10.37609/akya.706
  3. 3.
    Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. The American Journal of Cardiology. Published online September 2002:507-511. doi:10.1016/s0002-9149(02)02523-7
  4. 4.
    Goldhaber SZ. Echocardiography in the Management of Pulmonary Embolism. Ann Intern Med. Published online May 7, 2002:691. doi:10.7326/0003-4819-136-9-200205070-00012
  5. 5.
    Daley JI, Dwyer KH, Grunwald Z, et al. Increased Sensitivity of Focused Cardiac Ultrasound for Pulmonary Embolism in Emergency Department Patients With Abnormal Vital Signs. Runyon MS, ed. Acad Emerg Med. Published online September 27, 2019:1211-1220. doi:10.1111/acem.13774
  6. 6.
    Fields JM, Davis J, Girson L, et al. Transthoracic Echocardiography for Diagnosing Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Society of Echocardiography. Published online July 2017:714-723.e4. doi:10.1016/j.echo.2017.03.004
  7. 7.
  8. 8.
  9. 9.
  10. 10.
  11. 11.
    Düzenlenen görüntünün kaynağı: . https://doi.org/10.1530/ERP-17-0071e

Akut Perikardit Tedavi ve Yönetimi

blank

Perikardit, göğüs ağrısı ayırıcı tanı sıralamasında istediği sıralarda kendine yer bulamayan; ama aklımızın bir köşesinde mutlaka bulunması gereken inflamatuar bir hastalıktır.

TANIM

Kalbi saran, perikardın parietal ve/veya visseral tabakalarının iltahaplanması olarak özetlenebilir.
Hastalığın etiyolojik yelpazesi geniştir ( enfeksiyöz, otoimmün, neoplastik, metabolik, travmatik, farmakolojik vb.).  
Perikardit, akut, sürekli, tekrarlayan veya kronik olarak kategorize edilebilir.​1​ (Tablo-1)

 TANIM
Akut<4 ila 6 hafta süren etkinlik
SürekliRemisyon olmaksızın >4 ila 6 hafta süren
Rekürren4 ila 6 haftalık semptomsuz bir aradan sonra perikardiyal inflamasyonun yeni belirtileri ve semptomları
Kronik>3 ay süren perikardit
Tablo-1: Başvuru Zamanına Göre Perikardit Tanımları

Akut perikardit, vakaların %20 ila %30’unda nükslerle komplike hale gelir. Tekrarlayan perikardit atağı olan hastaların %50’sinden fazlasında nüks gözlenir.

ETİYOLOJİ

Tüberküloz gelişmekte olan ülkelerde akut perikarditin önemli bir nedeniyken; Bileşik Krallık ve bazı diğer gelişmiş ülkelerde vakaların çoğunu idiyopatik/viral nedenler oluşturmaktadır.​2​ (Şekil-1)

blank
Şekil-1: Perikardit nedenleri

KLİNİK

Tanı

Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin akut perikardit kılavuzuna göre, tanı için aşağıdaki 4 kriterden en az 2’sine ihtiyaç vardır.

  1. Göğüs ağrısı: Oturmak ve öne eğilmekle düzelen, tipik olarak keskin, plöretik.
  2. Perikardiyal sürtünme sesi: Akut perikarditin patognomonik bulgusudur. Perikardiyal sürtünme sesinin olmaması perikardiyal inflamasyonun olmadığı anlamına gelmemektedir.
  3. EKG: Yaygın ST yükselmesi ve PR çökmesi.
  4. POCUS: Perikardiyal efüzyon tespiti.

Göğüs Ağrısı

Hızlı başlangıçlı, keskin göğüs ağrısı, akut perikarditin ana semptomudur. Perikardiyal ağrı aynı zamanda donuk veya zonklayıcı olabilse de, çoğu durumda oturmak ve öne eğilmek ağrıyı iyileştirir. Aynı şekilde ağrı nefes alma, öksürük ve bazen hıçkırıkla ilişkilidir. Trapezius kas bölgesine yayılan ağrı tipiktir.

Fizik Muayene

Akut perikarditli hastalar genellikle rahatsız veya endişeli görünürler. Subfebril ateşleri ve taşikardileri olabilir. Hasta ayağa kalkarken ve öne doğru eğilirken (veya elleri ve dizleri üzerinde) ekspirasyon sonunda sol alt sternal kenar veya apeks üzerinden stetoskop diyaframı ile oskültasyonu, sürtünmenin en iyi şekilde tespit edilmesini sağlar ve bu bulgunun gözlemlenme olasılığını artırır. Perikardiyal sürtünmelerinin %50’den fazlası üç fazlıdır:

Reklam
  • S1’den önce gelen bir atriyal sistolik sürtünme,
  • S1 ve S2 arasında bir ventriküler sistolik sürtünme oluşur ve pik karotid nabızla çakışır ve
  • Erken diyastolik sürtünme S2’den sonra meydana gelir (genellikle en silik olanıdır).

EKG

EKG değişikliklerinin, sessiz olan pariyetal perikardın komşuluğundaki miyokard dokusunun inflamasyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Sıralı değişiklikler hastaların sadece yaklaşık %60’ında görülür.​3​ (Şekil-2) ST-segment yükselmesi ile birlikte PR segment depresyonu perikardite oldukça spesifiktir, ancak hastaların %40 kadarında atipik ve tanısal olmayan değişiklikler de gözlenebilir. EKG modifikasyonları yaygın veya lokalize olabilir ve muhtemelen tek işaret PR depresyonu olabilir.

Reklam
blank
Şekil-2: Akut Perikarditte EKG Değişiklikleri
  • Evre-1: Saatler veya günler içinde ortaya çıkar. Tüm derivasyonlarda ST yükselmesi görülür (AVR ve V1 hariç). Resiprokal ST çökmeleri olmamalıdır.
  • Evre-2: ST ve PR segmentleri normale dönerken T dalgasında düzleşme başlar (göğüs ağrısından sonraki birkaç gün).
  • Evre-3: T dalgasının inversiyonları süresiz olarak devam edebilir.
  • Evre-4: T dalgası normal şekline döner. Bu süreç haftalar ve aylar içinde gerçekleşir.

Biyobelirteçler

Şu an için perikardite spesifik bir biyobelirteç mevcut değil. Klinik tecrübelerimiz sonucunda bazı hastalarda (%30 kadarı) troponin I ve T ‘nin yükselmesi subendokardiyal miyokardın eş zamanlı tutulumunu doğrulamaktan başka bir anlam ifade etmiyor ne yazık ki. Troponin negatif hastalar perikardit değil diyemiyoruz.

Enflamasyon belirteçleri (WBC, ESR ve CRP) vakaların %80’ine kadar yükselir, ancak bu belirteçler de akut perikardite duyarlı veya spesifik değildir. Bununla birlikte, genellikle kolestrol ve trigliseridlerle birlikte kardiyovasküler risk profilini belirlemek için kullanılan yüksek hassasiyetli CRP (hs-CRP), daha yüksek nüks riski olan hastalarda yüksek tespit edilebilir.

Reklam

Görüntüleme

Kardiyak görüntüleme, Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği’nin ve Amerikan Ekokardiyografi Derneği Klinik Tavsiyeleri’nde belirtildiği gibi , perikarditin tanı ve evreleme sürecinin ayrılmaz bir parçasıdır. 

Ekokardiyografi, akut perikarditli hastalarda ilk ve sıklıkla gerekli olan tek görüntüleme testidir. Vakaların %40’ında normal olmasına rağmen, bu test tamponad veya konstriktif perikardit gibi komplikasyonları belirlemek için gereklidir ve perikardiyal efüzyonun zaman içindeki gelişimini ve tıbbi tedaviye yanıtını izlemek için faydalı olabilir 

Reklam

Transtorasik ekokardiyografi yetersiz olduğunda transözefageal ekokardiyografi düşünülebilir.

Kardiyak MR (KMR), perikarditli hastalarda adjuvan bir testtir ve özellikle ekokardiyografik görüntüler belirsiz olduğunda veya miyokardiyal tutulum şüphesi durumunda faydalıdır.

BT taraması, intravenöz kontrast uygulamasını takiben perikardit şüphesi, tümör infiltrasyonuna bağlı kalınlaşmış perikard tespitinde, perikardiyal kalsifikasyonu belirlemek için ve perikardiyal sıvının başlangıç karakterizasyonunu belirlemede ekokardiyografiden daha iyidir.

AYIRICI TANI ve YÖNETİM​4​

TEŞHİSKLİNİK DURUMEKG BULGULARIEKOKARDİYOGRAFİBİYOBELİRTEÇLER
Takotsubo SendromuGöğüs ağrısı, nefes darlığı, senkop, aritmiler, ani kardiyak ölüm. Genellikle duygusal bir olay veya eforla tetiklenen yaşlı kadın hastalarda.ST segment yükselmesi, T dalgası inversiyonu, QTc segment uzamasıApikal, midventriküler, bazal veya fokal hipokinezi/akineziBNP belirgin şekilde yükselebir,
troponin I/T seviyeleri hafif artabilir.
Miyokardiyal EnfarktüsGöğüs ağrısı, nefes darlığı, aritmiler, ani kardiyak ölümST segment yükselmesi, ST segment çökmesi ve/veya T dalgası inversiyonuEpikardiyal koroner arter dağılımına göre bölgesel duvar hareket anormallikleriTroponin I/T seviyeleri önemli ölçüde yükselebilir.
BNP hafif artabilir.
MiyokarditGöğüs ağrısı, nefes darlığı, akut kalp yetmezliği, ani kalp ölümü. Genellikle genç veya orta yaşlı popülasyonlarda, genellikle öncesinde üst solunum yolu enfeksiyonu veya enterit görülür.Spesifik olmayan ST segmenti ve T dalgası değişiklikleri (diffüz ST segment yükselmesi genellikle miyoperikardit/perimiyokarditte görülür).Global sistolik disfonksiyon (bazen bölgesel veya segmental). Perikardiyal tutulum da olabilirTroponin I/T seviyeleri önemli ölçüde yükselebilir.
BNP hafifçe artabilir.
Akut PerikarditPozisyona göre değişen göğüs ağrısı (daha kötü arkaya yaslanma), perikardiyal sürtünme, perikardiyal efüzyon.PR segment çökmesi, içbükey ST segment yükselmesi, T dalgası inversiyonu.Perikardiyal efüzyon, kardiyak tamponad, konstriktif fizyolojiTroponin I/T bazı hastalarda hafif yüksek olabilir. BNP seviyeleri genellikle normaldir.
BNP = beyin natriüretik peptid; KAH = koroner arter hastalığı; QTc = düzeltilmiş QT aralığı

TEDAVİ

Non steroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ’ler) klinik deneyimlere dayalı olarak önerilmektedir, ancak hiçbir randomize klinik çalışma akut perikarditte etkinliklerini kanıtlamamıştır. Akut bir atak sırasında, önerilen oral ibuprofen dozu her 8 saatte bir 600 ila 800 mg’dır. Her 8 saatte bir 50 mg dozda oral indometasin de kullanılabilir. Eşlik eden koroner arter hastalığı olan hastalarda günde 3 kez 750-1.000 mg aspirin tercih edilir.​5​
Kolşisin, tübülin polimerizasyonunu bloke eden ve bunun sonucunda mikrotübül düzeneğini bozan bilinen bir anti-inflamatuar etkiye sahiptir, böylece WBC’lerde, özellikle granülositlerde inflamatuar oluşumu ve sitokin salınımını inhibe eder. Akut perikarditli hastalarda aspirin veya başka bir NSAİİ’ye ek olarak kiloya göre ayarlanmış doz önerilir. Hastanın ağrı şikayeti azaldığında ve CRP normalizasyon aşamasında NSAİİ’ler kademeli olarak bırakılsa da, semptomların kalıcılığını ve nüksü önlemek için kolşisin kullanımına devam edilebilir.

Proton Pompa İnhibitörü (PPI): Hastalara gastroduodenal profilaksi için önerilmektedir. Akut perikarditli hastalar, NSAİİ/Aspirin ve kolşisin ile tedavi süresince bir PPI almalıdır. Sistemik kortikosteroidler (yani prednizon) çoğunlukla ikinci veya üçüncü basamak tedaviler olarak önerilir. Başlangıç tedavide etkili olmakla birlikte, steroidlerin kullanımı nüksü teşvik edebilir ve birinci basamak kullanılırsa kolşisinin etkinliğini azaltabilir. Bunun nedeninin çok açık olmamakla beraber, çoğu idiyopatik perikardit vakasının viral kaynaklı olması ve steroid kullanımının viral replikasyonu tetiklerken, klirensi geciktirebileceği ve inflamasyonu tetiklemeye devam etmesine bağlı olduğu öngörülmektedir. Altta yatan belirgin bir otoimmün romatizmal hastalık veya NSAİİ’ler/kolşisin için bir kontrendikasyon, örneğin gebelik olmadıkça, kortikosteroidlerden kaçınılmalıdır.

blank
Şekil-3: Akut ve Tekrarlayan Perikardit Tedavisi ve Komplikasyonları

SON

  • Perikardit tanısı koymadan önce daima STEMI’yi tanı olarak düşünün. EKG’de dışbükey ST yükselmeleri, karşılıklı ST çökmeleri veya dinamik değişiklikler varsa, hastanın STEMI olma olasılığı çok daha yüksektir.
  • Perikarditli hastalar, NSAİİ/aspirin ve kolşisin kombinasyonu ile tedavi edilmelidir.
  • Büyük perikardiyal efüzyonları, ateş/ağrı ile orantısız taşikardisi ve troponin yükselmeleri olan hastalarda komplike seyirler olma olasılığı daha yüksektir ve hepsi yatış açısından değerlendirilmelidir

Teşekkürler…

REFERANSLAR

  1. 1.
    Spangler S, Gentlesk PJ. Acute Pericarditis Treatment & Management. Acute Pericarditis Treatment & Management – Medscape. Published February 2019. Accessed February 2019. https://emedicine.medscape.com/article/156951-treatment
  2. 2.
    Ismail TF. Acute pericarditis: Update on diagnosis and management. Clin Med. Published online January 2020:48-51. doi:10.7861/clinmed.cme.20.1.4
  3. 3.
    Bischof J, Worrall C, Thompson P, Marti D, Smith S. ST depression in lead aVL differentiates inferior ST-elevation myocardial infarction from pericarditis. Am J Emerg Med. 2016;34(2):149-154. doi:10.1016/j.ajem.2015.09.035
  4. 4.
    Bhardwaj R, Berzingi C, Miller C, et al. Differential Diagnosis of Acute Pericarditis From Normal Variant Early Repolarization and Left Ventricular Hypertrophy With Early Repolarization: An Electrocardiographic Study. The American Journal of the Medical Sciences. Published online January 2013:28-32. doi:10.1097/maj.0b013e3182541d6d
  5. 5.
    Chiabrando JG, Bonaventura A, Vecchié A, et al. Management of Acute and Recurrent Pericarditis. Journal of the American College of Cardiology. Published online January 2020:76-92. doi:10.1016/j.jacc.2019.11.021

Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonunu Tahmin Etmede EPSS (E-Point Septal Separation) Kullanımı

blank

EPSS NEDİR?

EPSS (E-Point Septal Seperation) ilk olarak 1970’li yıllarda kardiyak fonksiyonları değerlendirmek için sol ventrikülün invaziv olmayan yöntemlerle ölçülmesine ilgi duyulmaya başlandığı yıllarda tanımlanmıştır.​1​ Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) sol ventrikülün global sistolik fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılır. Kardiyak fonksiyonların ve LVEF’un değerlendirilmesi için hedefe yönelik yatak başı ultrasonografi (POCUS) kullanımı son yıllarda oldukça yaygınlaşmıştır. LVEF ölçümü ve tahmini için çeşitli yöntemler (Simpson methodu, görsel tahmin: eyeballing) kullanılmaktadır ancak bu yöntemler uygulayıcıya göre değişiklik gösterebilir ve deneyim gerektirir. EPSS ise LVEF’unun değerlendirilmesi için kullanılabilen hızlı ve kolay bir yöntemdir.​2​,​3​ Acil tıp hekimleri tarafından görsel LVEF tahminlerinin her ne kadar doğru olduğu gösterilmiş olsa da​4​ daha az deneyimli uygulayıcıların olması, konsültanlar ile objektif iletişimin kurulabilmesi ve önceki değerlendirmelerle kıyaslama yapılabilmesi açısından kantitatif bir ölçüm yöntemi olan EPSS, hızlı ve kolay uygulanabilir olması ile ön plana çıkmaktadır. EPSS temel olarak erken diyastolde anterior mitral kapakçık ile interventriküler septum arasındaki mesafenin ölçümüdür.​2​,​3​

Anatomi ve Fizyopatoloji

Kan akışının yönü yüksek basınçtan düşük basınca doğru ilerleyen basınç gradiyentine göre belirlenir. Diyastol sırasında sol ventrikül basıncı sol atriyum basıncının altına inene kadar sol ventrikül genişler ve sol atriyum basıncı sol ventrikül basıncından fazla olduğu zaman mitral kapak pasif olarak açılır, sonuç olarak kan akışı sol atriyumdan sol ventriküle doğru gerçekleşir. Bu erken diyastolde olur ve mitral kapağın anterior kapakçığı sağlıklı bireylerde septuma kadar yaklaşır. Böylece septum ile mitral kapağın anterior kapakçığı arasındaki mesafe minimum olur. Kan akışı geç diyastolde atriyal vuru ile desteklenir. Sağlıklı bireylerde atriyoventriküler gradiyent mitral kapağın açılması ve mitral kapağın anterior kapakçığının septuma yakınlaştırılması için yeterlidir.​2​,​3​,​5​

Düşük LVEF durumunda, sol ventrikül diyastolik basıncı sol ventrikülün sistol sırasında yeterli kan pompalayamaması nedeni ile artış gösterir. Bu durumu kompanze etmek için sol ventikül dilate olur. Sol ventrikül diyastolik basıncının azalması, atriyoventriküler gradiyentin azalmasına neden olur ve mitral kapak açılımını azaltır. Mitral kapak açılımının azalması ve sol ventrikül dilatasyonu, mitral kapağın anterior kapakçığı ile septum arasındaki mesafenin artmasına yol açar ve bu mesafenin ölçümü sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi için kullanılabilir.​2​,​3​,​5​

Reklam

EPSS için POCUS Teknikleri

  • EPSS ölçümü için parasternal uzun aks (PLAX) görüntüsü kullanılır. (Görsel-1)
  • Prob sol parasternal alanda, ikinci interkostal boşlukta göğse dik olarak tutulur. (Görsel-2)
  • Probun imleci hastanın sağ omzuna doğru konumlandırılır. 
  • En iyi görüntü elde edilene kadar prob yavaşta medial ve lateral olarak ardışık interkostal boşluklara doğru (3 ve 5. interkostal aralık) kaydırılmalıdır. 
  • En iyi görüntü elde edildikten sonra sol ventrikülü mümkün olduğunca uzatmak için prob yavaşça çevirilir. 
  • Optimal PLAX görüntüsü aort çıkış yolu ile devamlılık gösteren sol ventrikülü içerir. 
  • Sağ ventrikül ekrana yakın alanda, sol atrium uzak alanda ve aort kapağı, mitral kapak ile sol ventrikül boşluğu ortada olacak şekilde görüntülenecektir. Sol ventrikülün apeksi ekranın sol kısmında olacaktır. (Görsel-3)
blank
Görsel-1 (Dr. Murat Yazıcı tarafından hazırlanmıştır.)
blank
Görsel-2 (Dr. Murat Yazıcı tarafından hazırlanmıştır.)
blank
Görsel-3 (https://sjrhem.ca/advanced-cardiac-echo-a-review-of-e-point-septal-separation/ adresinden alınmıştır.)

EPSS Ölçümü 

PLAX görüntüsünde M-mod kullanılır. 

  • Ölçüm için M-modda imleç mitral kapağın anterior kapakçığının en uç noktasına doğru hizalanır. (Görsel-4)
  • M-modda oluşturulan bu görüntü septuma göre mitral kapağın anterior kapakçığının hareketini gösterir. 
  • En az iki kalp siklusu görüntülenmelidir. 
  • Ortaya çıkan görüntü iki tepe üzerindeki bulutlar (clouds sky over two hills) görüntüsüne benzer. (Görsel-5)
  • Bulutlar M-moddaki septumun hareketini ifade eder. 
    • İki tepe ise E ve A noktasını oluşturur. 
    • İki tepe olarak görüntülenen dalgalardan birinci ve en uzun olanı E noktasını gösterir ve erken diyastolde mitral kapağın anterior kapakçığının septuma en yakın olduğu mesafedir. 
    • İkinci ve daha kısa olan tepe A noktasıdır ve geç diyastolde atriyal vuru ile mitral kapağın ventriküler kasılmanın hemen sonrasında yeniden açılımı sonucunda oluşur.
  • E noktası ile septum arasındaki mesafenin ölçümü ile EPSS belirlenir. (Görsel-6)
blank
Görsel-4 (https://sjrhem.ca/advanced-cardiac-echo-a-review-of-e-point-septal-separation/ adresinden alınmıştır.)
blank
Görsel-5 (http://www.emdocs.net/us-probe-e-point-septal-separation-epss-in-the-chf-patient/ sitesinden alınmıştır.)
blank
Görsel-6 (http://brownemblog.com/blog-1/2021/6/27/using-pocus-for-ejection-fraction-estimation sitesinden alınmıştır.)

Alternatif olarak EPSS B-moddan da ölçülebilir. PLAX görüntüsü elde edildikten sonra en az 3-5 kalp siklusu ile mitral kapak ve septumun görüntülenmesi gerekir. Görüntü dondurulur ve mitral kapağın anterior kapakçığının septuma en yakın olduğu noktaya getirilir. Bu görüntüde mitral kapağın anterior kapakçığının en uç noktası ile septum arasındaki mesafe ölçülür.

  • EPSS >7 mm olması %87 sensivite ve %75 spesitive ile EF <%50 ile ilişkilidir.​6​
  • EPSS >7 mm %100 sensitivite ve %51,6 spesitive ile EF <%30 ile ilişkilidir.​7​
  • MR çalışması ise EF ölçümünde EPSS kullanımı için şu formülü geliştirmiştir:​8​
    • EF=75.5 – (2.5 x EPSS in mm)

EPSS Ölçümünde Tuzaklar

EPSS her ne kadar hızlı ve basit bir ölçüm yöntemi olsa da bazı hasta popülasyonlarında kullanımı kısıtlıdır. Mitral darlığı olan hastalarda kapak açılımı zayıf olacağından normal kardiyak fonksiyonuna rağmen EPSS ölçümü yüksek çıkacaktır. Benzer şekilde aort yetmezliği olan hastalarda mitral kapak açılımı az olabileceğinden EPSS yanlış pozitif olarak yüksek ölçülecektir. Bu nedenle renkli doppler ultrasonografi ile kapak değerlendirilmesi gerekebilir.​2​,​5​ Bir diğer durum atrial fibrilasyonu olan hastalarda koordineli atrial kontraksiyonunun olmamasından dolayı A noktası oluşmaz ve bu diskordinasyon nedeni ile EPSS’de atımdan atıma değişiklikler meydana gelir.​1​ EPSS ölçümünü yanıltabilecek diğer durumlar ise eksen dışı ölçümler, duvar hareket bozuklukları ve sol ventrikül hipertrofisidir.​2​,​5​  

Reklam

EPSS’nin Acil Serviste Kullanımı: Literatür Ne Diyor?

McKaigney ve ark.​7​ yaptığı çalışmada acil servis hekimleri tarafından ölçülen EPSS’nin transtorasik ekokardiyografi ile ölçülen LVEF ile yakın korelasyon olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada, diğer çalışmaların aksine ileri ultrason eğitimi almış acil servis hekimleri tarafından görsel LVEF değerlendirilmesinin LVEF ile orta dereceli korelasyon olduğu saptanmıştır. Kayda değer bir şekilde bu çalışmada acil tıp ultrason yan dal uzmanlarının görsel ve hesaplanmış tekniklerle LVEF tahmini için eğitildiği, ancak EPSS için yalnızca 10 dakikalık bir eğitim aldıkları ifade edilmektedir. Kısıtlı zamanda EPSS eğitimi sonrası elde edilen bu başarının EPSS kullanımı için çok uzun bir zaman gerektirmeyen bir eğitimin yeterli olacağını akla getirdiği çalışmada vurgulanmaktadır.

Reklam

Secko ve ark.​9​ yaptığı çalışmada ise acil tıp asistanlarının EPSS kullanarak LVEF tahminlerinin deneyimli acil tıp uzmanları ve eğitimli kardiyologların görsel LVEF tahminleri ile korelasyonunun yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu kanıt, EPSS kullanımının yeni acil tıp asistanları ve yan dal uzmanlarının kardiyak fonksiyonlarını değerlendirmede görsel LVEF tahmini kullanmaları için deneyim elde edene kadar zaman kazandırdığını göstermektedir. 

Silverstein ve ark.​8​ yaptığı çalışmada LVEF’un EPSS’den hesaplanabileceği ve EPSS değerine ek olarak kullanılabileceği gösterilmiştir. Hesaplamalarından geliştirilen formül ile diğer çalışmalarda EPSS kullanılarak normal ve anormal olarak sınıflandırılma yapılmasının aksine EPSS’nin LVEF değerlendirilmesinde sürekli bir değişken olarak kullanımına olanak sağlandığı belirtilmiştir.

Reklam

Shahgaldi ve ark.​10​ yapılan önceki çalışmaların görsel LVEF tahminlerinin kantitatif ölçümlerle elde edilen LVEF ölçümleri ile iyi bir korelasyon içerisine olduğunu ancak bu çalışmalarda görsel LVEF tahminlerinin deneyimli uygulayıcılar tarafından yapıldığını belirtmektedir. Bu nedenle görsel LVEF tahminindeki en büyük kısıtlamanın deneyim olduğu, acil tıp asistanları ya da yoğun bir acil serviste çalışan acil uzmanları için bir genelleme yapılmaması gerektiği vurgulanmıştır. Bu çalışmada, kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesinde kantitatif ölçümlerin göreceli doğrulukta ölçümler için daha güven sağlayacağı ifade edilmiştir.

Ünlüer ve ark.​4​nın yaptığı çalışmada LVEF tahmininde özelleşmiş teknikler kullanılmadan EPSS gibi görsel tahminlerin kullanılabileceği gösterilmiştir. Ancak sonuçların kantitatif LVEF yüzdesi ölçümlerinden ziyade düşük ve normal LVEF şeklinde kategorize edilen bir tanıya dayandırıldığı vurgulanmıştır. EPSS’nin bir değerlendirme ölçütü olarak kullanılmasında normal ve düşük LVEF tahminlerinin ötesinde ölçülebilir bir kanıt ortaya koyması açısından büyük fayda sağlandığı belirtilmiştir.

Özetle

  • EPSS, sol ventrikül fonksiyonunun hızlı bir şekilde değerlendirilmesini sağlayan, uygulaması kolay, tekrarlanabilir ve hızlı öğrenilebilen kantitatif bir ölçüm tekniğidir.
  • EPSS >7mm olması tipik olarak düşük LVEF (<50%) için sınır değerdir. 
  • Mitral stenoz ve aort yetmezliği gibi kapak patolojileri, atrial fibrilasyon, eksen dışı ölçümler, duvar hareket bozuklukları ve sol ventrikül hipertrofisi varlığında EPSS ölçümleri yanıltıcı olabilir.
  • EPSS az deneyimli acil servis hekimleri tarafından konjestif kalp yetmezliği olan hastaların genel değerlendirilmesine, risk sınıflandırılmasının yapılmasına, konsültanlar ile objektif iletişimin kurulabilmesine, önceki değerlendirmelerle kıyaslama yapılabilmesi açısından kantitatif bir ölçüm sunulmasına ve görsel LVEF tahmini için deneyim elde edene kadar klinisyene zaman kazandırmasına olanak sağlar.​11​,​12​,​13​

Kaynaklar

  1. 1.
    Massie BM, Schiller NB, Ratshin RA, Parmley WW. Mitral-septal separation: New echocardiographic index of left ventricular function. The American Journal of Cardiology. Published online June 1977:1008-1016. doi:10.1016/s0002-9149(77)80215-4
  2. 2.
    Boon SC. POCUS series: E-point septal separation, a quick assessment of reduced left ventricular ejection fraction in a POCUS setting. Netherlands Journal of Critical Care. 2020;28(3):139-141. https://nvic.nl/sites/nvic.nl/files/pdf/original-article1_2.pdf
  3. 3.
    Advanced cardiac echo – a review of E-point septal separation. https://sjrhem.ca/. Published 2021. https://sjrhem.ca/advanced-cardiac-echo-a-review-of-e-point-septal-separation/
  4. 4.
    Ünlüer E, Karagöz A, Akoğlu H, Bayata S. Visual Estimation of Bedside Echocardiographic Ejection Fraction by Emergency Physicians. WestJEM. Published online 2014:221-226. doi:10.5811/westjem.2013.9.16185
  5. 5.
    Miller T, Salerno A, Dustin S. Advanced Critical Care Ultrasound: E-Point Septal Separation to Estimate Left Ventricular Ejection Fraction. https://www.emra.org/. Published 2021. https://www.emra.org/emresident/article/epss/
  6. 6.
    Ahmadpour H, Shah AA, Allen JW, Edmiston WA, Kim SJ, Haywood LJ. Mitral E point septal separation: A reliable index of left ventricular performance in coronary artery disease. American Heart Journal. Published online July 1983:21-28. doi:10.1016/0002-8703(83)90433-7
  7. 7.
    McKaigney CJ, Krantz MJ, La Rocque CL, Hurst ND, Buchanan MS, Kendall JL. E-point septal separation: a bedside tool for emergency physician assessment of left ventricular ejection fraction. The American Journal of Emergency Medicine. Published online June 2014:493-497. doi:10.1016/j.ajem.2014.01.045
  8. 8.
    Silverstein JR, Laffely NH, Rifkin RD. Quantitative Estimation of Left Ventricular Ejection Fraction from Mitral Valve E-Point to Septal Separation and Comparison to Magnetic Resonance Imaging. The American Journal of Cardiology. Published online January 2006:137-140. doi:10.1016/j.amjcard.2005.07.118
  9. 9.
    Secko MA, Lazar JM, Salciccioli LA, Stone MB. Can Junior Emergency Physicians Use E-Point Septal Separation to Accurately Estimate Left Ventricular Function in Acutely Dyspneic Patients? Academic Emergency Medicine. Published online November 2011:1223-1226. doi:10.1111/j.1553-2712.2011.01196.x
  10. 10.
    Shahgaldi K, Gudmundsson P, Manouras A, Brodin LÅ, Winter R. Visually estimated ejection fraction by two dimensional and triplane echocardiography is closely correlated with quantitative ejection fraction by real-time three dimensional echocardiography. Cardiovasc Ultrasound. Published online August 25, 2009. doi:10.1186/1476-7120-7-41
  11. 11.
    Left ventricular ejection fraction (echocardiography). https://radiopaedia.org/. https://radiopaedia.org/
  12. 12.
    US Probe: E-Point Septal Separation (EPSS) in the CHF Patient. http://www.emdocs.net/. http://www.emdocs.net/us-probe-e-point-septal-separation-epss-in-the-chf-patient/
  13. 13.
    Using POCUS for Ejection Fraction Estimation. http://brownemblog.com/. http://brownemblog.com/blog-1/2021/6/27/using-pocus-for-ejection-fraction-estimation

Cevabı Görselinde – 22

blank

Bir bakışta ultrason: Yeni bulgular

Elli üç yaşında erkek hasta, iş yerinde ilk önce halsizlik ve yorgunluk şikayetleri ve sonrasında senkop gelişmesi ile 112 ekibi tarafından getiriliyor. Bir ay önce COVİD-19 pnömonisi nedeniyle 1 hafta yoğun bakım ünitesinde NİMV tedavisi almış ve iki hafta kadar da servis yatışı olmuş. Bilinen ek başka bir öyküsü bulunmamakta. Başvuru vitalleri A: 36,1 Nb: 99/dk TA: 130/70 ve so2: 84%.

Ultrason görüntünüz..

blank
Subksifoid pencere

Doppler Bulgusu

Erken sistolik çentik

Tanınız

Pulmoner tromboemboli

blank

Yorum

Pulmoner tromboemboli (PE) için kardiyak görüntüleme kritik ve vazgeçilmezdir. Hem tanı için hem de prognoz tayininde kullanılmaktadır. Sağ ventrikül yüklenme bulguları, dilate IVC, 60-60 bulgusu, sağ kalp trombüsü ve TAPSE, 2019 ESC Pulmoner Emboli kılavuzunda yer alan kardiyak bulgulardır. Meta analiz sonuçlarına göre tüm PE hasta grubuna bakıldığında bu bulguların sensitivitesi düşük, spesifitesi yüksektir. Tam tersine anormal vital bulguları olan hastalarda ise sensitivitesi yüksek, spesifitesi düşüktür. Şimdiye kadar hiçbir kardiyak sonografi bulgusunun tek başına yüksek sensitivite ve spesifite değeri gösterilememiştir.

Yakın bir dönemde, Afonso ve ark., erken sistolik çentik (ESN) olarak tarifledikleri bir Doppler bulgusunun submasif ve masif embolilerde %92 sensitivite ve %99 spesifite oranlarına ulaştığını raporladılar. Segmenter embolide ise düşük doğruluk oranları mevcuttu. Çalışmanın en büyük kısıtlılığı ise pulmoner hipertansiyon olan hastaların dışlanmasıydı.

Ultrasonografik Değerlendirme

ESN bulgusunun görülebilmesi için öncelikle sağ ventrikül çıkış yolunun (RVOT) ve pulmoner arterin görüntülenmesi gerekmektedir. Bunun için de iyi düzeyde kardiyak sonografi bilginizin olması gerekmektedir. Parasternal kısa aks veya subksifoid pencereden bu görüntüleme yapılabilmektedir.

İlk olarak RVOT ve pulmoner arter görüntülenir ve sonrasında da Pulsed wave (PW) Dopplere geçilir. PW sinyali pulmoner kapağın sağ ventriküle bakan yüzeyinde 0,5 – 1 cm mesafede açılır. Farklı hasta popülasyonlarında farklı şekillerde RVOT akım paterni görünümünün olabileceği bilinmeli ve akım doğru bir şekilde yakalanmalı ve yorumlanmalıdır. Pulmoner arter basıncının artması ile birlikte akım paterni daha keskin hale gelmektedir.

blank
doi:10.1093/ejechocard/jer235
  • Patern 1: Parabol şeklinde
  • Patern 2: Üçgen şeklinde
  • Patern 3: Orta sistolik çentik
  • Patern 4: Spike şeklinde

RVOT akım paterni içerisinde orta ve geç sistolik çentik oluşması uzun zamandır bilinen ve pulmoner hipertansiyon lehine değerlendirilen bir bulgudur. Akut PE gelişen hastalarda ise erken sistolik çentik görülmesinin nedeni olarak trombüsün ana pulmoner arterde görülmesi nedeniyle çentik bulgusunun akım paterninin ilk yarısında oluşması olarak belirtilmektedir. Görünüm olarak ise sistol fazının ilk yarısında görülen çentiğe, kubbe görünümünün eşlik etmesi olarak tariflenmektedir.

blank
Subksifoid pencere; sistol fazının ilk yarısında oluşan çentik ve sonrasında kubbe görünümü.

Dikkat edilmesi gerekenler!

Öncelikle RVOT ve pulmonar arter görüntüleme üst düzey kardiyak sonografi bilgisi gerektirir. Ayrıca bu konuda yapılan çalışma sayısı şu aşamada yeterli değildir ve klinik pratiğe entegre ederken dikkatli olunmalıdır. ESN bulgusu, akut kor pulmonale ile gelen birçok hasta grubunda görülebilir ve segmenter PE si olan hastalarda değerliliği düşüktür. Görüntüleme konusunda yeterli tecrübeniz yoksa veya emin değilseniz ileri görüntüleme ve konsultasyon isteyiniz.


Kaynaklar

  1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. August 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
  2. Fields JM, Davis J, Girson L, Au A, Potts J, Morgan CJ, Vetter I, Riesenberg LA. Transthoracic Echocardiography for Diagnosing Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Jul;30(7):714-723.e4. doi: 10.1016/j.echo.2017.03.004. PMID: 28495379. 
  3. Daley JI, Dwyer KH, Grunwald Z, Shaw DL, Stone MB, Schick A, Vrablik M, Kennedy Hall M, Hall J, Liteplo AS, Haney RM, Hun N, Liu R, Moore CL. Increased Sensitivity of Focused Cardiac Ultrasound for Pulmonary Embolism in Emergency Department Patients With Abnormal Vital Signs. Acad Emerg Med. 2019 Nov;26(11):1211-1220. doi: 10.1111/acem.13774. PMID: 31562679. 
  4. Afonso L, Sood A, Akintoye E, Gorcsan J 3rd, Rehman MU, Kumar K, Javed A, Kottam A, Cardozo S, Singh M, Palla M, Ando T, Adegbala O, Shokr M, Briasoulis A. A Doppler Echocardiographic Pulmonary Flow Marker of Massive or Submassive Acute Pulmonary Embolus. J Am Soc Echocardiogr. 2019 Jul;32(7):799-806. doi: 10.1016/j.echo.2019.03.004. PMID: 31056367. 
  5. López-Candales A, Edelman K. Shape of the right ventricular outflow Doppler envelope and severity of pulmonary hypertension. European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2012 Apr;13(4):309-316. DOI: 10.1093/ejechocard/jer235.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 12

blank

Bir bakışta ultrason: Kalp, ikincil patolojiler

85 yaşında bir kadın hastada acil ultrasonografi görüntülemesi sırasında alınan EKO görüntüleri.

Aşağıdaki görüntülerde kaç tane major patoloji vardır?

Apikal dört boşluk
Apikal dört boşluk
Apikal dört boşluk Doppler
Apikal dört boşluk-Doppler
Apikal dört boşluk-2
Apikal dört boşluk-2
Parasternal uzun aks
Parasternal uzun aks

Bulgular (görmek için tıklayın)

Normal kardiyak görüntüleme için Temel EKO yazımıza bakabilirsiniz.

1. Biatriyal genişleme, özellikle sol atriyumda (Figür 1).

Sol atriyum (SA) pompa fonksiyonu, sol ventriküler (SV) stroke volümünün %20’si kadar kardiyak outputa katkıda bulunur ve normal SA volümü iki düzlem ölçümde yaklaşık olarak  22 ± 6 mL/mdir. SA genişlemesi sıklıkla basınç ve/veya volüm yüklenmesi ile ilişkilidir.

Basınç yüküne bağlı SA genişlemesi, sıklıkla mitral stenosis veya SV disfonksiyonu durumunda artmış SA artyükü ile ilişkilidir.

SA volüm yükü ise, mitral kapak regürgitasyonu, arteriovenöz fistül, soldan sağa şant veya yüksek kardiyak output durumu ile ilişkilidir.

SA genişlemesinin klinik etkileri arasında atriyal fibrilasyon, stroke ve ejeksiyon fraksiyonu korunmuş kalp yetmezliği yer almaktadır. SA genişlemesi her üç durum için de farklı oranlarda prediktiftir.1

2. Kalsifik mitral kapak ve kısıtlı kapak açılımı (Figür 1).

Mitral kapak kalsifikasyonunun görülme oranı %7-8 civarındadır, yaşlılarda daha fazladır. Sıklıkla mitral stenoz veya regürjitasyonu ile sonuçlanır. Dahası mitral kapak kalsifikasyonu, diğer ciddi kardiyovasküler hastalıklarla ilişkilidir; artmış stroke riski, kardiyak ileti bozuklukları ve aterosklerosiz (koroner arter kalsifikasyonu dahil).Mitral stenoz kesin tanısı için parasternal kısa aks mitral kapak açılım alanını ölçmek faydalı olacaktır.

Kalsifik mitral kapak
Kalsifik mitral kapak

3. Orta-ileri mitral yetmezlik, orta triküspit yetmezlik (Figür 2).

Mitral regürjitasyon (MR) daha çok kapak kaynaklı-primer (organik/yapısal kapak hastalığı) ve kapak dışı nedenler-sekonder (fonksiyonel/yapısal olmayan, organik kapak hastalığı olmayan) olarak ikiye ayrılır. Mitral regürjitasyon şiddetini belirleyen farklı sınıflamalar olmasına ragmen en sık kullanılanı görsel/kalitatif olanıdır. Mitral ve triküspit regürjitasyon görsel sınıflaması benzerdir.4

Primer MR Şiddeti Sınıflaması

ParametreHafifOrtaCiddi
Kalitatif   
Mitral kapak morfolijisiNormal/abnormalNormal/abnormalFlail kapak/rüptüre papiller kas
MR jet renkli akımıKüçük, santralOrtaÇok büyük santral akım veya sol atrium arka duvarına ulaşan jet akımı
MR jet sürekli akım sinyaliSoluk / parabolikYoğun / parabolikYoğun / üçgen
Yarı kantitatif   
Vena kontrakta genişliği<3mmİkisinin arasında>7mm
Pulmoner ven akımıSistolik dominansSistolik küntleşmeSistolik akış tersi
Kantitatif   
Regürjitan volümü<30ml30-44;45-59>60ml
Vena kontrakta genişliği: Kırmızı çizgilerin (mitral kapakların) arasındaki mesafe
Vena kontrakta genişliği: Kırmızı çizgilerin (mitral kapakların) arasındaki mesafe

4. Mitral kapak posteriorda immobil hiperekojen (kalsifik) kitle görünümü (Figür 3-4).

Mitral annulus kalsifikasyonu ve posterior mitral kapakta kalsifiye kitle birlikteliği literatürde sıklıkla yaşlı ve diyaliz hastalarında daha sıklıkla gösterilmiştir. Kitle saptanan hastalarda tromboemboli riski ve kitle ayırıcı tanısı için sıklıkla cerrahi gerekir. Ayırıcı tanılar arasında kalsifiye kardiyak miksoma, fibroma, fibroelastoma ve kazeöz mitral anuler kalsifikasyon yer alır.3

Mavi, anuler kalsifikasyon Sarı,posterior kapakta kalsifiye kitle
Mavi, anuler kalsifikasyon
Sarı, posterior kapakta kalsifiye kitle

Görüntüler bu hastada mitral kapakta kitle patolojisine sekonder mitral stenoz ve regurjitasyon gelişmesini ve sonrasında da dev sol atriyum meydana gelmesini işaret etmektedir. Burada yazılmayan sizin gözünüze çarpan başka tanıları yazımızın altında belirtebilirsiniz.

Not: EKO görüntüleri Kardiyoloji Uzmanı Dr. İsmail Şahin eşliğinde yorumlanmıştır.


Kaynaklar

  1. Patel D, Lavie C, Milani R, Shah S, Gilliland Y. Clinical Implications of Left Atrial Enlargement: A Review. Ochsner J. 2009;9(4):191-196. 
  2. Mahnken A, Mühlenbruch G, Das M, et al. MDCT detection of mitral valve calcification: prevalence and clinical relevance compared with echocardiography. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(5):1264-1269. 
  3. Masuda S, Motoyoshi N, Ito K, et al. Surgical removal of calcified amorphous tumor localized to mitral valve leaflet without mitral annular calcification. Surg Case Rep. 2015;1:39. 
  4. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013;14(7):611-644. 

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Santral Venöz Kateter Yerini Doğrulamada Yatakbaşı Ultrason ve Salin Testi

blank

Acil serviste, kritik hasta bakımında santral venöz kateter  (SVK) yerleştirilmesi sık yapılan bir işlemdir. Ultrason eşliğinde SVK yerleştirilmesi  başarı oranını artırdığı gibi, girişim denemelerinin sayısını da azaltır. Buna ek olarak, ultrason rehberliğinde iyatrojenik pnömotoraksın da azaldığı gösterilmiştir.

Başarılı bir SVK yerleşimi kateter ucunun sağ atriyuma yakın bir yerde olmasını gerektirir. Subklaviyan ve internal juguler ven kateterizasyonunda optimal kateter ucu yeri distal süperiyor vena kavadır. Subklaviyan ve internal juguler ven kateterizasyonunda  oluşabilecek komplikasyonlardan bazıları arter kanülasyonu, ven kateterinin internal juguler ven, subklaviyan ven, inferiyor vena kava, ya da sağ atriyuma ilerlemesidir.

Düz göğüs grafisi SVK yerleşiminin yerinin doğrulamasında güncel olarak kullanılan standart görüntüleme yöntemidir. Grafinin çekilmesi ve yorumlanması zaman almakta, hastayı radyasyona maruz bırakmakta ve ek masrafa neden olmaktadır.

SVK yerinin doğrulamasında ultrason eşliğinde salin testi oldukça hızlı ve pratik bir yöntemdir. Bu yöntemde subksifoid ya da apikal pencereden yapılacak ultrason eşliğinde santral kateterden 10 ml salin hızlı bir şekilde puşelenir. Görüntüsünde, enjekte edilen salinin saniyeler içinde önce sağ atriyum ve ardından sağ ventrikülde görülmesi (aşağıda), kateter ucunun  ven içinde sağ atriyuma yakın bir yerde olduğunun göstergesi olarak kabul edilir.

Weekes ve ark.’nın 2014’te yapmış olduğu prospektif bir çalışmaya, acil servis ve yoğun bakım ünitesindeki erişkin 142 hasta dahil edilmiş. Hastalardan 109’una internal juguler, 28’ine subklaviyan ve 15’ine femoral ven kateteri yerleştirilmiş. Çalışmanın hipotezi optimal subklaviyan ve internal juguler ven kateter ucu yerleşiminde hızlı atriyal girdap işaretinin (rapid atrial swirl sign- RASS) ultrasonla görülmesinin taşınabilir göğüs grafisiyle değerlendirmeye eş olduğunun gösterilmesiymiş.

Reklam

Ultrasonda RASS işaretinin alınması ‘anında’ (2 saniye içinde), ‘gecikmiş’ (2-6 saniye) ve ‘yok’ (6 saniye içinde gözlenmemiş) olarak sınıflandırılmış. Bunun için dijital video kayıtları alınıp sürenin tam olarak saptanması sağlanmış. İşaretin görüntüsünün de ‘belirgin’, ‘benekli’ ve ‘yok’ olarak sınıflandırması yapılmış. RASS işareti SVK distal ucundan puşelenen salinin 2 saniye içinde sağ atriyum içine dolan türbülans olarak tanımlanmış. Doğrulama düz göğüs grafisiyle yapılmış. Yöntemin sensitivitesi %75, spesifitesi %100, pozitif ve negatif prediktif değerleri ise sırasıyla %100 ve %99,24 olarak bulunmuş. Salin türbülansının ortalama görülme süresi ise subklaviyan ve internal juguler venler için 1.1 saniyeymiş.

Reklam

Solda salin puşesi öncesi normal ekokardiyografi görüntüsü. Sağda büyük ok sağ atriyum içindeki salin türbülansını, küçük ok ise sağ ventriküle geçen türbülansı gösteriyor.
Solda salin puşesi öncesi normal ultrason görüntüsü. Sağda büyük ok sağ atriyum içindeki salin türbülansını, küçük ok ise sağ ventriküle geçen türbülansı gösteriyor.

 

Gekle ve ark.’nın 2015’te yaptığı diğer bir prospektif çalışma, iki büyük 3.basamak sağlık merkezinin acil servisinde erişkin hastalar üzerinde yürütülmüş. Bu çalışmada ultrasonla salin türbülansının görüntülenmesine ek olarak ipsilateral pnömotoraks varlığı yine ultrasonla dışlanmış. 81 hasta dahil edilmiş, ultrason ile kateter doğrulamada ortalama süre 8.80 dakika iken ( bu süreye pnömotoraksın dışlanması da dahil) göğüs grafisinde bu süre 45.78 dakika imiş. Ortalama sonografik doğrulama süresi grafiden 36.98 dakika daha kısa sürmüş.

Horowitz ve ark.’nın 2014’te yaptığı FLUSH ( Flush the Line and Ultrasound the Heart) çalışmasına ise bu defa çocuk hastalar dahil edilmiş. Erişkinlerde yapılan çalışmalarda daha çok subklaviyan ve internal juguler venler kullanılırken, bu çalışmada femoral ven kateterinin yeri doğrulanmış. Standart doğrulama yöntemi fluoroskopiymiş. 51 hasta ile yürütülen çalışmada sensitivite %100, spesivite %90.3’müş.

Reklam

Görülen o ki, santral venöz kateter yerinin ultrasonla dinamik olarak doğrulanması hem güvenilirliği yüksek, hem oldukça hızlı, kolay ve ucuz bir yöntem. Kateterin yerini doğrulayıp bir de üzerine yine ultrasonla pnömotoraksı dışladığınızda sizden kralı yok. Bir sonraki yazımıza kadar probunuz sizinle olsun…

KAYNAKÇA

  1. Weekes AJ, Johnson DA, Keller SM, Efune B, Carey C. Central Vascular Catheter Placement Evaluation Using Saline Flush and Bedside Echocardiography. Academic Emergency Medicine. 2014; 21:65–72.
  1. Gekle R, Dubensky L, Haddad S, Bramante R, Cirilli A, Catlin T. Saline Flush Test Can Bedside Sonography Replace Conventional Radiography for Confirmation of Above-the-Diaphragm Central Venous Catheter Placement? Journal of Ultrasound in Medicine. 2015; 34:7-1295-1299.
  1. Horowitz R, Gossett JG, Bailitz J, Wax D, Pierce MC. The FLUSH Study—Flush the Line and Ultrasound the Heart: Ultrasonographic Confirmation of Central Femoral Venous Line Placement. Annals of Emergency Medicine. 2014; 63:6, 678–683.

Editör: Yusuf Ali Altuncı

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 4

blank

Bir Bakışta Ultrason: Düşük O2 Saturasyonu

63 yaşında kadın hasta, acil servise ilçe devlet hastanesinden akut koroner sendrom (AKS) ön tanısı ile sevk ediliyor. Hastanın 1 haftadır olan genel vücut ağrısı ile acile başvurduğu öğreniliyor. Öyküde bilinen ek hastalık yok ve başka yeni bir semptom tariflemiyor, sadece öykü derinleştirildiğinde 1 hafta önce sağ bacağında ağrı hissettiğini ifade ediyor. Hastanın vitalleri; saturasyon %90, nabız 98 atım/dk ve TA: 170/90.

Hastanın çekilen EKG’sine göre ön tanınız nedir?

pulmoner emboli ekg

Ultrason Görüntüleri

sağ-boşluk-apikal
sağ-boşluk-kısa-aks
Derin ven trombozu

Tanınız (görmek için tıklayın)

Pulmoner Emboli

sağ ana pulmoner arterde dolum defekti - pulmoner emboli
Sağ ana pulmoner arter ve segmenter dallarda dolum defekti – pulmoner emboli

Yorum (görmek için tıklayın)

Akut pulmoner emboli (APE), Acil ve diğer hekimler için sıklıkla zor tanı grubunda yer alsa da artık birçok belirteç bize bu tanıda anlamlı oranda yol göstermektedir.

EKG

Sağ ventrikül gerilme paterni bulguları; sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-4) + inferior derivasyonlarda (II, III, aVF) T negatifliği.

Jankowski ve ark. yaptığı bir çalışmada, V1-3 T negatifliği ile birlikte II, III, aVF T negatifliğinin APE’de pozitif prediktif değeri %85 ve spesifitesi %87 olarak saptanmış, sensitivite %34.

Hastamızın EKG’sinde de inferior (II, III, aVF)  ve prekordiyal (V1-4) V5-6 ‘ya uzanan T negatifliği mevcuttu.

emboli ekg (1)

Triple Point-of-Care Ultrason

APE tanısı koyarken; USG ile saptanan DVT’nin %50, kardiyak görüntülemenin %30 ve akciğerde enfarkt noktalarının %60 civarında sensivitesi bulunmaktadır, denilmiş ki o zaman neden biz bu 3 alana da bakıp bu oranı arttırmıyoruz (Triple POC-US).

Nazerian ve ark., bu 3 anatomik bölgeyi CT anjio öncesi taramışlar ve en az bir organ pozitifliğinde (sağ ventrikül dilatasyonu/sağ boşluklarda trombüs veya bacaklarda DVT veya en az 1 pulmoner subplevral enfarkt) APE tanısı için sensitivite %90, spesifite %86 saptamışlar.

blank
1- Kardiyak

APE’de EKO bulguları sağ boşluklara göre şekillenir;

Sağ ventrikül dilatasyonu (diyastol sonu sağ ventrikül oranı/sol ventrikül oranı > 1:1) ve D bulgusu.

geniş sağ boşluklar
Apikal pencere
blank
Parasternal kısa aks

Sağ ventrikül dilatasyonunun sıklıkla bulunduğu 3 önemli durum;

  • Pulmoner emboli,
  • Obstrüktif akciğer hastalığı,
  • Sağ ventrikül enfarktı.

Sağ ventrikül disfonksiyonu (sağ ventrikül hipokinezisi, paradoksal septal duvar hareketi, McConnell bulgusu);

Paradoksal septal hereket, septumun sol ventriküle doğru yer değiştirmesi; McConnell ise, sağ ventrikül serbest duvarınının hipo/akinetik iken, apexin hiperkinetik olması olarak tanınır.

Turuncu, paradoksal septum hareketi; beyaz, McConnell bulgusu
Turuncu, paradoksal septum hareketi; beyaz, McConnell bulgusu
2- Venöz

APE’de venöz tromboembolinin en sık nedeni alt extremite derin venleridir (%90). USG’de komprese olmayan venöz yapı tanısaldır. Sıklıkla yüzeyel prob ile bakılır.

Turuncu ok, komprese olmayan popliteal ven (DVT); Beyaz ok, kompresyon mevcut.
Turuncu ok, komprese olmayan popliteal ven (DVT); Beyaz ok, kompresyon mevcut.
3- Pulmoner

USG’de plevral enfarkt; subplevral yerleşimli üçgen, yuvarlak veya beşgen şekilli >0.5 cm’ den büyük lezyonlar olarak tanımlanır. Mikro konveks veya konveks prob ile bakılır.  Toraks ultrasonunda en sık saptandığı yer ise, postero-inferior alandır.

Plevral enfarkt (üçgen şekilli)
Plevral enfarkt (üçgen şekilli)
Plevral enfarkt alanları
Plevral enfarkt alanları

Pulmoner emboli ayırıcı tanısında EKG’ye bakarken neden bu 3 bölgeye de bakmayalım.. 🙂


Kaynaklar

  1. Jankowski K, Kostrubiec M, Ozdowska P. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and non-ST elevation acute coronary syndromes at the bedside. Annals of noninvasive electrocardiology : the official journal of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc. 15(2):145-50. 2010.
  2. http://www.ultrasoundoftheweek.com
  3. Dresden S, Mitchell P, Rahimi L. Right ventricular dilatation on bedside echocardiography performed by emergency physicians aids in the diagnosis of pulmonary embolism. Annals of emergency medicine. 63(1):16-24. 2014.
  4. Ünlüer EE, Senturk GÖ, Karagöz A, Uyar Y, Bayata S. Red flag in bedside echocardiography for acute pulmonary embolism: remembering McConnell’s sign. The American journal of emergency medicine. 31(4):719-21. 2013.
  5. Nazerian P, Vanni S, Volpicelli G. Accuracy of point-of-care multiorgan ultrasonography for the diagnosis of pulmonary embolism. Chest. 145(5):950-7. 2014.
  6. Mathis G, Blank W, Reissig A. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: a prospective multicenter study of 352 patients. Chest. 128(3):1531-8. 2005.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Ekokardiyografi 2015 kılavuzu: EACVI ve ACCA önerileri

blank

Günümüz modern acil servis ve kritik bakım işleyişindeki yeri itibariyle önemli konuma gelen ekokardiyografi kullanımına ilişkin son kılavuz geçtiğimiz hafta yayınlandı. Lancellotti ve arkadaşlarınca kaleme alınan yazı, yaklaşık 27 sayfa olup, EACVI (European Association of Cardiovascular Imaging) ve ACCA (Acute Cardiovascular Care Association) ‘ ya ait önerileri içermekte. Bu yazıda, kılavuza ait birçok başlık arasından seçtiğim bölümleri bulabilecek olup, Orijinal kılavuza erişmek için lütfen tıklayınız…

 

Akut Kardiyovasküler Bakımda ekokardiyografi kullanımı:

EACVI ve ACCA önerileri

Pozitif basınçlı solunum desteği, entübasyon, sedasyonun miyokardiyal fonksiyon üzerine olan etkileri, O2 ve CO2 seviyeleri ve metabolik durum gibi pek çok nedenle etkilenebilen bulgularına rağmen, ekokardiyografi; acil bakı alanına ait günümüz uluslararası kılavuzlarında kendisine yer edinmiştir.

Ekokardiyografik görüntüleme tipleri
  1. Transtorasik ekokardiografi,
  2. Transözefageal ekokardiyografi
  3. Kontrast ekokardiyografi
  4. Akciğer ultrasonografi değerlendirmesi
  5. Odaklanmış kardiyak ultrasonografi
  6. Cep tipi görüntüleme cihazı

Cep tipi ekokardiyografi sistemleri, Acil Tıp yaklaşımları içerisinde hızlı başlangıç taramasına olanak vermesinden ötürü, “önerilen cihaz” konumuna geldiğini görmekteyiz. Bu yeni minyatür cihazlar, teknik özellikler ve görüntü kalitesi itibariyle ventriküler ve valvüler fonksiyonların kalitatif araştırmasında başarılı kabul edilmekle birlikte; kantitatif araştırmalar için aynı başarıyı gösterememektedir.

Reklam

Akut Kardivasküler Bakı sırasında Ekokardiyografi

Ne zaman yapılmalı / istenmeli ? Ne zaman yapılmamalı / istenmemeli?

Kardiak Arrest

Ekokardiyografi’ ye ait literatür incelendiğinde bazı kardiak arrest nedenlerinin (Hipovolemi, tamponad, pulmoner emboli, ciddi LV/RV disfonksiyon, MI ve tansiyon pnomotoraks) ortaya konmasında ya da dışlanmasında yararlı olabileceği görülür.

Sonuç:

Uluslararası kanıta dayalı tıp kılavuzlarının da gösterdiği üzere; İleri Kardiyak Yaşam Desteği sırasında, tecrübeli uygulayıcılarca Akut kardivasküler bakı sırasında ekokardiyografi kullanımı ÖNERİLİR.  

Ani Göğüs Ağrısı

Acil servislere ani başlayan göğüs ağrısı nedeniyle olan başvuruların %20-30 gibi önemli bir oranı, yüksek mortalite riski taşımaktadır. Bu hastalarda hızlı değerlendirme ve tedavi başlanımı hayati öneme sahiptir. Ekokardiyografi yatakbaşı değerlendirmeye olanak vermesi sebebiyle, akut göğüs ağrısının triyajında yararlıdır. Ve, yanıtsız/inatçı hemodinamik instabiliteye sahip hastalarda, Akut myokard İnfarktüsü ve diğer önemli nedenlerin araştırılmasında oldukça yararlı olabilir.

Reklam
Sonuç:

Akut kardivasküler bakı sırasında ekokardiyografi kullanımı;

  1. Tanısal bilgi ortaya koymayan EKG / Kardiyak Nekroz Biyomarker tetkikleri varlığında, Akut göğüs ağrılı hastada Myokardiyal İskemi şüphesi var ise;  ÖNERİLİR. 
  2. Altta yatan kardiyak hastalığı (kapak, perikardiyal ya da primer myokardiyal hastalık) olan akut göğüs ağrılı hastanın araştırılması sırasında kullanımı  ÖNERİLİR. 
  3. Basit terapötik yaklaşımlara yanıtsız hemodinamik instabil, akut göğüs ağrılı hastanın araştırılması sırasında kullanımı  ÖNERİLİR. 
  4. Akut aortik sendromlar, myokardit, perikardit veya pulmoner emboliden şüphelenilen akut göğüs ağrılı hastanın araştırılması sırasında kullanımı  ÖNERİLİR. 
  5. Kardiyak dışı etyolojik nedenin açıkça görüldüğü akut göğüs ağrılı hastanın araştırılması sırasında kullanımı ÖNERİLMEZ.
  6. Devam eden göğüs ağrısı ile birlikte myokardiyal iskemi/infarktüs tanısı mevcut olan akut göğüs ağrılı hastada kullanımı  ÖNERİLMEZ.

Akut Dispne

Akut dispne, acil servislerde sıkça rastlanılan durumdur. Kalp yetmezliği en sık kardiyak neden olup, pulmoner emboli ve pnömotoraks gibi diğer önemli nedenlerle de rahatlıkla oluşabilmektedir. Dispneye tanısal yaklaşım, iyi alınan öykü ve tam yapılan fiziksel muayene ile başlasa da; yardımcı tetkiklere de ihtiyaç duyulabilmektedir. Ekokardiyografi, kalp yetmezliğine yol açan veya ilişkilendirilebilen fonksiyonel ya da yapısal nedenleri ortaya koymada çok elverişli bir araçtır.

Sonuç:

Akut kardivasküler bakı sırasında ekokardiyografi kullanımı;

  1. Pulmoner Emboli riski yüksek, Şok veya Hipotansiyon (+) hasta için, BT acil şartlarında uygulanamıyor ise;  ÖNERİLİR. 
  2. Dispnenin kardiyak – kardiyak dışı nedenlerinin ayrımının yapıldığı, tüm klinik ve laboratuvar bulguları belirsiz olan hastada kullanımı  ÖNERİLİR. 
  3. Orta derecede Pulmoner emboli riski bulunan hastanın tedavi planına yön verilmesi sırasında gerek duyulmakta ise;  ÖNERİLİR. 
  4. Sağ atrium, ventikül ya da ana pulmoner arter dallarında pıhtı şüphesi ve Pulmoner Emboli araştırmasında;  UYGULANABİLİR. 
  5. Yüksek risk olmayan Pulmoner Embolide risk derecelendirmesinde;  UYGULANABİLİR. 
  6. Hemodinamisi stabil, normotansif hastada şüphelenilen Pulmoner Emboli’ nin elektif tanısal stratejisi düşünülüyor ise;  ÖNERİLMEZ. 
  7. Kalp yetmezliğinin klinik şüphesi mevcut hastada sol ventrikül boyut ve fonksiyonunu değerlendirilmek isteniyorsa;  ÖNERİLİR. 
  8. Mekanik ventilasyondan ayrım işlemine ait başarısızlık nedenlerinin tanınması isteniyorsa;   ÖNERİLİR. 
  9. Kardiyak dışı etyolojik nedenin açıkça görüldüğü akut dispneli hastanın araştırılması sırasında kullanımı  ÖNERİLMEZ. 

Hemodinamik instabilite ve Şok

Şok, hipovolemik, kardiyojenik, distributif (ör. anafilaktik, septic, nörojenik) ve obstruktif olarak kategorize edilebilir. Hipovolemik şokta intravasküler hacimde kritik azalma (ör. hemoraji, yetersiz sıvı alımı, eksternal sıvı kaybı); Distributif şokta, vazodilatasyona ikincil intravasküler kan hacminde yetersizlik; obstruktif şokta, kalp ya da büyük damarları doldurarak (tamponad, mediastinal kitle, inferior veya superior vena cava kompresyonu ya da trombozu) veya boşaltarak (akut masif pulmoner emboli, aort stenozu, sol ventrikül çıkış obstrüksiyonu) müdahale eden mekanik faktörler; kardiyojenik şokta, dokuların ihtiyaçlarını karşılayacak kardiyak output’a ait yetersizlik söz konusudur.

Reklam

Ekokardiyografi ile kardiyak yapı ve fonksiyon, global ve bölgesel ventriküler duvar hareketi, kardiyak boşluk boyutu, valvüler hastalık ve perikardiyal koleksiyonun varlığı ya da yokluğu hızla değerlendirilebilir. Mevcut durumda, unstabil hastanın başlangıç görüntülenmesinde transtorasik ekokardiyografi (TTE) yerine transözafogeal ekokardiyografi (TOE) düşünülmelidir. TTE, tanısal olmayan verileri verdiğinde ve hasta entübe, ventile edildiğinde TOE endikedir.

Reklam
Sonuç:

Akut kardivasküler bakı sırasında ekokardiyografi kullanımı;

  1. Hipotansiyon veya şokun nedeninin ayırıcı tanısında, kardiyak ya da kardiyak dışı etyolojiler araştırılmak isteniyorsa;  ÖNERİLİR. 
  2. Kardiyojenik şokun kardiyak nedenlerinin ayırıcı tanısında, ve uygun tedavi yaklaşımına (endike olduğu durumda cerrahi girişimi de kapsayan) yön vermek amaçlanıyorsa;  ÖNERİLİR. 

Kalp ve Aortun travmatik yaralanması

Toraksın künt ya da penetran travması kalp ve büyük damarların ciddi yaralanmasına yol açabilir. TTE ve TOE’ nin her ikisi de, bu travmalarda çok önemli role sahiptir. TOE, politravmalı hastalarda ve/veya mekanik ventilasyon sırasında veya akut travmatik aort sendromundan şüphelenildiğinde düşünülebilir. Bununla birlikte, modern travma merkezlerinde ciddi travmalı/politravmalı hastalar için kullanılan BT tarama; hızlı ve detaylı görüntü alımına izin verir. Hızla uygulanabileceği ortamlarda, başka bir görüntüleme tekniğine ihtiyaç duyulmayabilir. TOE, cerrahi ve anestezik kararı desteklemek üzere intraoperatif olarak uygulanabilir. Ne var ki, %5-25 travma hastasında rastlanan servikal vertebra fraktürü TOE için kontrendikasyon oluşturur.

Sonuç:

Akut kardivasküler bakı sırasında ekokardiyografi kullanımı;

  1. Akut travmatik aort yaralanmasındaki tanısal yaklaşımda TOE kullanımı; ÖNERİLİR.  (Pratikte, travma merkezlerinin çoğunluğunda bulunan hızlı travma BT protokolleri ilk basamak görüntüleme tekniğidir)
  2. Cerrahi ve aneztezik kararın alınmasında intraoperatif TOE kullanımı;  ÖNERİLİR. 
  3. Servikal vertebra fraktürlü hastalarda TOE, relatif olarak kontrendikedir;  ÖNERİLMEZ. 
  4. İzole toraks travmalı, hipotansif ve taşikardili hastada Perikardiyal tamponad ya da Tansiyon pnomotoraks hızlı değerlendirilmesinde odaklanmış kardiyak ultrason yapılmalıdır;  ÖNERİLİR. 
  5. Kardiyak tamponad ya da Tansiyon pnomotoraks düşünülmeyen ancak; inatçı taşikardi/hipotansiyon, kalp yetmezliği bulguları, anormal oskültasyon bulguları, anormal ekg traseleri ya da rekürren aritmilerin varolduğu izole toraks travmalı hasta ise;  ÖNERİLİR. 
  6. Taşikardi, hipotansiyon, solunum zorluğu, göğüs ağrısı ya da diğer ilişkili semptomları olmayan Minör toraks travmalı hasta ise;  ÖNERİLMEZ. 

ÖZETLE:  Ekokardiyografi akut kardiyovasküler bakı hastasının tanısal süreç ve monitörizasyonunda primer görüntüleme aracı haline gelmektedir. Non-invazif olması, hızlı ve doğru olarak kardiyak morfoloji ve hemodinamiği hakkındaki değerlendirmeye izin vermesi öne çıkan özellikleridir.