Skip to content

Akut Perikardit Tedavi ve Yönetimi

blank
blank
blank

Perikardit, göğüs ağrısı ayırıcı tanı sıralamasında istediği sıralarda kendine yer bulamayan; ama aklımızın bir köşesinde mutlaka bulunması gereken inflamatuar bir hastalıktır.

TANIM

Kalbi saran, perikardın parietal ve/veya visseral tabakalarının iltahaplanması olarak özetlenebilir.
Hastalığın etiyolojik yelpazesi geniştir ( enfeksiyöz, otoimmün, neoplastik, metabolik, travmatik, farmakolojik vb.).  
Perikardit, akut, sürekli, tekrarlayan veya kronik olarak kategorize edilebilir.​1​ (Tablo-1)

 TANIM
Akut<4 ila 6 hafta süren etkinlik
SürekliRemisyon olmaksızın >4 ila 6 hafta süren
Rekürren4 ila 6 haftalık semptomsuz bir aradan sonra perikardiyal inflamasyonun yeni belirtileri ve semptomları
Kronik>3 ay süren perikardit
Tablo-1: Başvuru Zamanına Göre Perikardit Tanımları

Akut perikardit, vakaların %20 ila %30’unda nükslerle komplike hale gelir. Tekrarlayan perikardit atağı olan hastaların %50’sinden fazlasında nüks gözlenir.

ETİYOLOJİ

Tüberküloz gelişmekte olan ülkelerde akut perikarditin önemli bir nedeniyken; Bileşik Krallık ve bazı diğer gelişmiş ülkelerde vakaların çoğunu idiyopatik/viral nedenler oluşturmaktadır.​2​ (Şekil-1)

Reklam
blank
Şekil-1: Perikardit nedenleri

KLİNİK

Tanı

Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin akut perikardit kılavuzuna göre, tanı için aşağıdaki 4 kriterden en az 2’sine ihtiyaç vardır.

  1. Göğüs ağrısı: Oturmak ve öne eğilmekle düzelen, tipik olarak keskin, plöretik.
  2. Perikardiyal sürtünme sesi: Akut perikarditin patognomonik bulgusudur. Perikardiyal sürtünme sesinin olmaması perikardiyal inflamasyonun olmadığı anlamına gelmemektedir.
  3. EKG: Yaygın ST yükselmesi ve PR çökmesi.
  4. POCUS: Perikardiyal efüzyon tespiti.

Göğüs Ağrısı

Hızlı başlangıçlı, keskin göğüs ağrısı, akut perikarditin ana semptomudur. Perikardiyal ağrı aynı zamanda donuk veya zonklayıcı olabilse de, çoğu durumda oturmak ve öne eğilmek ağrıyı iyileştirir. Aynı şekilde ağrı nefes alma, öksürük ve bazen hıçkırıkla ilişkilidir. Trapezius kas bölgesine yayılan ağrı tipiktir.

Fizik Muayene

Akut perikarditli hastalar genellikle rahatsız veya endişeli görünürler. Subfebril ateşleri ve taşikardileri olabilir. Hasta ayağa kalkarken ve öne doğru eğilirken (veya elleri ve dizleri üzerinde) ekspirasyon sonunda sol alt sternal kenar veya apeks üzerinden stetoskop diyaframı ile oskültasyonu, sürtünmenin en iyi şekilde tespit edilmesini sağlar ve bu bulgunun gözlemlenme olasılığını artırır. Perikardiyal sürtünmelerinin %50’den fazlası üç fazlıdır:

  • S1’den önce gelen bir atriyal sistolik sürtünme,
  • S1 ve S2 arasında bir ventriküler sistolik sürtünme oluşur ve pik karotid nabızla çakışır ve
  • Erken diyastolik sürtünme S2’den sonra meydana gelir (genellikle en silik olanıdır).

EKG

EKG değişikliklerinin, sessiz olan pariyetal perikardın komşuluğundaki miyokard dokusunun inflamasyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Sıralı değişiklikler hastaların sadece yaklaşık %60’ında görülür.​3​ (Şekil-2) ST-segment yükselmesi ile birlikte PR segment depresyonu perikardite oldukça spesifiktir, ancak hastaların %40 kadarında atipik ve tanısal olmayan değişiklikler de gözlenebilir. EKG modifikasyonları yaygın veya lokalize olabilir ve muhtemelen tek işaret PR depresyonu olabilir.

Reklam
blank
Şekil-2: Akut Perikarditte EKG Değişiklikleri
  • Evre-1: Saatler veya günler içinde ortaya çıkar. Tüm derivasyonlarda ST yükselmesi görülür (AVR ve V1 hariç). Resiprokal ST çökmeleri olmamalıdır.
  • Evre-2: ST ve PR segmentleri normale dönerken T dalgasında düzleşme başlar (göğüs ağrısından sonraki birkaç gün).
  • Evre-3: T dalgasının inversiyonları süresiz olarak devam edebilir.
  • Evre-4: T dalgası normal şekline döner. Bu süreç haftalar ve aylar içinde gerçekleşir.

Biyobelirteçler

Şu an için perikardite spesifik bir biyobelirteç mevcut değil. Klinik tecrübelerimiz sonucunda bazı hastalarda (%30 kadarı) troponin I ve T ‘nin yükselmesi subendokardiyal miyokardın eş zamanlı tutulumunu doğrulamaktan başka bir anlam ifade etmiyor ne yazık ki. Troponin negatif hastalar perikardit değil diyemiyoruz.

Enflamasyon belirteçleri (WBC, ESR ve CRP) vakaların %80’ine kadar yükselir, ancak bu belirteçler de akut perikardite duyarlı veya spesifik değildir. Bununla birlikte, genellikle kolestrol ve trigliseridlerle birlikte kardiyovasküler risk profilini belirlemek için kullanılan yüksek hassasiyetli CRP (hs-CRP), daha yüksek nüks riski olan hastalarda yüksek tespit edilebilir.

Reklam

Görüntüleme

Kardiyak görüntüleme, Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği’nin ve Amerikan Ekokardiyografi Derneği Klinik Tavsiyeleri’nde belirtildiği gibi , perikarditin tanı ve evreleme sürecinin ayrılmaz bir parçasıdır. 

Ekokardiyografi, akut perikarditli hastalarda ilk ve sıklıkla gerekli olan tek görüntüleme testidir. Vakaların %40’ında normal olmasına rağmen, bu test tamponad veya konstriktif perikardit gibi komplikasyonları belirlemek için gereklidir ve perikardiyal efüzyonun zaman içindeki gelişimini ve tıbbi tedaviye yanıtını izlemek için faydalı olabilir 

Transtorasik ekokardiyografi yetersiz olduğunda transözefageal ekokardiyografi düşünülebilir.

Kardiyak MR (KMR), perikarditli hastalarda adjuvan bir testtir ve özellikle ekokardiyografik görüntüler belirsiz olduğunda veya miyokardiyal tutulum şüphesi durumunda faydalıdır.

BT taraması, intravenöz kontrast uygulamasını takiben perikardit şüphesi, tümör infiltrasyonuna bağlı kalınlaşmış perikard tespitinde, perikardiyal kalsifikasyonu belirlemek için ve perikardiyal sıvının başlangıç karakterizasyonunu belirlemede ekokardiyografiden daha iyidir.

Reklam

AYIRICI TANI ve YÖNETİM​4​

TEŞHİSKLİNİK DURUMEKG BULGULARIEKOKARDİYOGRAFİBİYOBELİRTEÇLER
Takotsubo SendromuGöğüs ağrısı, nefes darlığı, senkop, aritmiler, ani kardiyak ölüm. Genellikle duygusal bir olay veya eforla tetiklenen yaşlı kadın hastalarda.ST segment yükselmesi, T dalgası inversiyonu, QTc segment uzamasıApikal, midventriküler, bazal veya fokal hipokinezi/akineziBNP belirgin şekilde yükselebir,
troponin I/T seviyeleri hafif artabilir.
Miyokardiyal EnfarktüsGöğüs ağrısı, nefes darlığı, aritmiler, ani kardiyak ölümST segment yükselmesi, ST segment çökmesi ve/veya T dalgası inversiyonuEpikardiyal koroner arter dağılımına göre bölgesel duvar hareket anormallikleriTroponin I/T seviyeleri önemli ölçüde yükselebilir.
BNP hafif artabilir.
MiyokarditGöğüs ağrısı, nefes darlığı, akut kalp yetmezliği, ani kalp ölümü. Genellikle genç veya orta yaşlı popülasyonlarda, genellikle öncesinde üst solunum yolu enfeksiyonu veya enterit görülür.Spesifik olmayan ST segmenti ve T dalgası değişiklikleri (diffüz ST segment yükselmesi genellikle miyoperikardit/perimiyokarditte görülür).Global sistolik disfonksiyon (bazen bölgesel veya segmental). Perikardiyal tutulum da olabilirTroponin I/T seviyeleri önemli ölçüde yükselebilir.
BNP hafifçe artabilir.
Akut PerikarditPozisyona göre değişen göğüs ağrısı (daha kötü arkaya yaslanma), perikardiyal sürtünme, perikardiyal efüzyon.PR segment çökmesi, içbükey ST segment yükselmesi, T dalgası inversiyonu.Perikardiyal efüzyon, kardiyak tamponad, konstriktif fizyolojiTroponin I/T bazı hastalarda hafif yüksek olabilir. BNP seviyeleri genellikle normaldir.
BNP = beyin natriüretik peptid; KAH = koroner arter hastalığı; QTc = düzeltilmiş QT aralığı

TEDAVİ

Non steroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ’ler) klinik deneyimlere dayalı olarak önerilmektedir, ancak hiçbir randomize klinik çalışma akut perikarditte etkinliklerini kanıtlamamıştır. Akut bir atak sırasında, önerilen oral ibuprofen dozu her 8 saatte bir 600 ila 800 mg’dır. Her 8 saatte bir 50 mg dozda oral indometasin de kullanılabilir. Eşlik eden koroner arter hastalığı olan hastalarda günde 3 kez 750-1.000 mg aspirin tercih edilir.​5​
Kolşisin, tübülin polimerizasyonunu bloke eden ve bunun sonucunda mikrotübül düzeneğini bozan bilinen bir anti-inflamatuar etkiye sahiptir, böylece WBC’lerde, özellikle granülositlerde inflamatuar oluşumu ve sitokin salınımını inhibe eder. Akut perikarditli hastalarda aspirin veya başka bir NSAİİ’ye ek olarak kiloya göre ayarlanmış doz önerilir. Hastanın ağrı şikayeti azaldığında ve CRP normalizasyon aşamasında NSAİİ’ler kademeli olarak bırakılsa da, semptomların kalıcılığını ve nüksü önlemek için kolşisin kullanımına devam edilebilir.

Proton Pompa İnhibitörü (PPI): Hastalara gastroduodenal profilaksi için önerilmektedir. Akut perikarditli hastalar, NSAİİ/Aspirin ve kolşisin ile tedavi süresince bir PPI almalıdır. Sistemik kortikosteroidler (yani prednizon) çoğunlukla ikinci veya üçüncü basamak tedaviler olarak önerilir. Başlangıç tedavide etkili olmakla birlikte, steroidlerin kullanımı nüksü teşvik edebilir ve birinci basamak kullanılırsa kolşisinin etkinliğini azaltabilir. Bunun nedeninin çok açık olmamakla beraber, çoğu idiyopatik perikardit vakasının viral kaynaklı olması ve steroid kullanımının viral replikasyonu tetiklerken, klirensi geciktirebileceği ve inflamasyonu tetiklemeye devam etmesine bağlı olduğu öngörülmektedir. Altta yatan belirgin bir otoimmün romatizmal hastalık veya NSAİİ’ler/kolşisin için bir kontrendikasyon, örneğin gebelik olmadıkça, kortikosteroidlerden kaçınılmalıdır.

Reklam
blank
Şekil-3: Akut ve Tekrarlayan Perikardit Tedavisi ve Komplikasyonları

SON

  • Perikardit tanısı koymadan önce daima STEMI’yi tanı olarak düşünün. EKG’de dışbükey ST yükselmeleri, karşılıklı ST çökmeleri veya dinamik değişiklikler varsa, hastanın STEMI olma olasılığı çok daha yüksektir.
  • Perikarditli hastalar, NSAİİ/aspirin ve kolşisin kombinasyonu ile tedavi edilmelidir.
  • Büyük perikardiyal efüzyonları, ateş/ağrı ile orantısız taşikardisi ve troponin yükselmeleri olan hastalarda komplike seyirler olma olasılığı daha yüksektir ve hepsi yatış açısından değerlendirilmelidir

Teşekkürler…

REFERANSLAR

  1. 1.
    Spangler S, Gentlesk PJ. Acute Pericarditis Treatment & Management. Acute Pericarditis Treatment & Management – Medscape. Published February 2019. Accessed February 2019. https://emedicine.medscape.com/article/156951-treatment
  2. 2.
    Ismail TF. Acute pericarditis: Update on diagnosis and management. Clin Med. Published online January 2020:48-51. doi:10.7861/clinmed.cme.20.1.4
  3. 3.
    Bischof J, Worrall C, Thompson P, Marti D, Smith S. ST depression in lead aVL differentiates inferior ST-elevation myocardial infarction from pericarditis. Am J Emerg Med. 2016;34(2):149-154. doi:10.1016/j.ajem.2015.09.035
  4. 4.
    Bhardwaj R, Berzingi C, Miller C, et al. Differential Diagnosis of Acute Pericarditis From Normal Variant Early Repolarization and Left Ventricular Hypertrophy With Early Repolarization: An Electrocardiographic Study. The American Journal of the Medical Sciences. Published online January 2013:28-32. doi:10.1097/maj.0b013e3182541d6d
  5. 5.
    Chiabrando JG, Bonaventura A, Vecchié A, et al. Management of Acute and Recurrent Pericarditis. Journal of the American College of Cardiology. Published online January 2020:76-92. doi:10.1016/j.jacc.2019.11.021
Reklam
blank

Yazar

En çok kullandığı kelimeler “skandal”, “hallederiz” ve “o iş bende” olan, Emir, uzmanlık eğitimini Marmara Üniversitesi Acil Tıp AD’nda tamamladı. Kısa süreli bir perifer macerasına çıktıktan sonra pişmek için eve geri dönmüştür. Okumayı, araştırmayı en çok da konuşmayı sever. Bu konuda dertli bir eşi, pabucunu dama attıracak bir oğlu vardır.

Son Podcast Bölümü

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


Bir Yorum Ekle

Paylaş

Share on twitter
Share on linkedin
Share on facebook
Share on email
Yükleniyor..