Akut Perikardit Tedavi ve Yönetimi

Perikardit, göğüs ağrısı ayırıcı tanı sıralamasında istediği sıralarda kendine yer bulamayan; ama aklımızın bir köşesinde mutlaka bulunması gereken inflamatuar bir hastalıktır.

Akamedika

TANIM

Kalbi saran, perikardın parietal ve/veya visseral tabakalarının iltahaplanması olarak özetlenebilir.
Hastalığın etiyolojik yelpazesi geniştir ( enfeksiyöz, otoimmün, neoplastik, metabolik, travmatik, farmakolojik vb.).  
Perikardit, akut, sürekli, tekrarlayan veya kronik olarak kategorize edilebilir.​1​ (Tablo-1)

 TANIM
Akut<4 ila 6 hafta süren etkinlik
SürekliRemisyon olmaksızın >4 ila 6 hafta süren
Rekürren4 ila 6 haftalık semptomsuz bir aradan sonra perikardiyal inflamasyonun yeni belirtileri ve semptomları
Kronik>3 ay süren perikardit
Tablo-1: Başvuru Zamanına Göre Perikardit Tanımları

Akut perikardit, vakaların %20 ila %30’unda nükslerle komplike hale gelir. Tekrarlayan perikardit atağı olan hastaların %50’sinden fazlasında nüks gözlenir.

ETİYOLOJİ

Tüberküloz gelişmekte olan ülkelerde akut perikarditin önemli bir nedeniyken; Bileşik Krallık ve bazı diğer gelişmiş ülkelerde vakaların çoğunu idiyopatik/viral nedenler oluşturmaktadır.​2​ (Şekil-1)

blank
Şekil-1: Perikardit nedenleri

KLİNİK

Tanı

Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin akut perikardit kılavuzuna göre, tanı için aşağıdaki 4 kriterden en az 2’sine ihtiyaç vardır.

  1. Göğüs ağrısı: Oturmak ve öne eğilmekle düzelen, tipik olarak keskin, plöretik.
  2. Perikardiyal sürtünme sesi: Akut perikarditin patognomonik bulgusudur. Perikardiyal sürtünme sesinin olmaması perikardiyal inflamasyonun olmadığı anlamına gelmemektedir.
  3. EKG: Yaygın ST yükselmesi ve PR çökmesi.
  4. POCUS: Perikardiyal efüzyon tespiti.

Göğüs Ağrısı

Hızlı başlangıçlı, keskin göğüs ağrısı, akut perikarditin ana semptomudur. Perikardiyal ağrı aynı zamanda donuk veya zonklayıcı olabilse de, çoğu durumda oturmak ve öne eğilmek ağrıyı iyileştirir. Aynı şekilde ağrı nefes alma, öksürük ve bazen hıçkırıkla ilişkilidir. Trapezius kas bölgesine yayılan ağrı tipiktir.

Fizik Muayene

Akut perikarditli hastalar genellikle rahatsız veya endişeli görünürler. Subfebril ateşleri ve taşikardileri olabilir. Hasta ayağa kalkarken ve öne doğru eğilirken (veya elleri ve dizleri üzerinde) ekspirasyon sonunda sol alt sternal kenar veya apeks üzerinden stetoskop diyaframı ile oskültasyonu, sürtünmenin en iyi şekilde tespit edilmesini sağlar ve bu bulgunun gözlemlenme olasılığını artırır. Perikardiyal sürtünmelerinin %50’den fazlası üç fazlıdır:

Reklam
  • S1’den önce gelen bir atriyal sistolik sürtünme,
  • S1 ve S2 arasında bir ventriküler sistolik sürtünme oluşur ve pik karotid nabızla çakışır ve
  • Erken diyastolik sürtünme S2’den sonra meydana gelir (genellikle en silik olanıdır).

EKG

EKG değişikliklerinin, sessiz olan pariyetal perikardın komşuluğundaki miyokard dokusunun inflamasyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Sıralı değişiklikler hastaların sadece yaklaşık %60’ında görülür.​3​ (Şekil-2) ST-segment yükselmesi ile birlikte PR segment depresyonu perikardite oldukça spesifiktir, ancak hastaların %40 kadarında atipik ve tanısal olmayan değişiklikler de gözlenebilir. EKG modifikasyonları yaygın veya lokalize olabilir ve muhtemelen tek işaret PR depresyonu olabilir.

Reklam
blank
Şekil-2: Akut Perikarditte EKG Değişiklikleri
  • Evre-1: Saatler veya günler içinde ortaya çıkar. Tüm derivasyonlarda ST yükselmesi görülür (AVR ve V1 hariç). Resiprokal ST çökmeleri olmamalıdır.
  • Evre-2: ST ve PR segmentleri normale dönerken T dalgasında düzleşme başlar (göğüs ağrısından sonraki birkaç gün).
  • Evre-3: T dalgasının inversiyonları süresiz olarak devam edebilir.
  • Evre-4: T dalgası normal şekline döner. Bu süreç haftalar ve aylar içinde gerçekleşir.

Biyobelirteçler

Şu an için perikardite spesifik bir biyobelirteç mevcut değil. Klinik tecrübelerimiz sonucunda bazı hastalarda (%30 kadarı) troponin I ve T ‘nin yükselmesi subendokardiyal miyokardın eş zamanlı tutulumunu doğrulamaktan başka bir anlam ifade etmiyor ne yazık ki. Troponin negatif hastalar perikardit değil diyemiyoruz.

Enflamasyon belirteçleri (WBC, ESR ve CRP) vakaların %80’ine kadar yükselir, ancak bu belirteçler de akut perikardite duyarlı veya spesifik değildir. Bununla birlikte, genellikle kolestrol ve trigliseridlerle birlikte kardiyovasküler risk profilini belirlemek için kullanılan yüksek hassasiyetli CRP (hs-CRP), daha yüksek nüks riski olan hastalarda yüksek tespit edilebilir.

Reklam

Görüntüleme

Kardiyak görüntüleme, Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Birliği’nin ve Amerikan Ekokardiyografi Derneği Klinik Tavsiyeleri’nde belirtildiği gibi , perikarditin tanı ve evreleme sürecinin ayrılmaz bir parçasıdır. 

Ekokardiyografi, akut perikarditli hastalarda ilk ve sıklıkla gerekli olan tek görüntüleme testidir. Vakaların %40’ında normal olmasına rağmen, bu test tamponad veya konstriktif perikardit gibi komplikasyonları belirlemek için gereklidir ve perikardiyal efüzyonun zaman içindeki gelişimini ve tıbbi tedaviye yanıtını izlemek için faydalı olabilir 

Reklam

Transtorasik ekokardiyografi yetersiz olduğunda transözefageal ekokardiyografi düşünülebilir.

Kardiyak MR (KMR), perikarditli hastalarda adjuvan bir testtir ve özellikle ekokardiyografik görüntüler belirsiz olduğunda veya miyokardiyal tutulum şüphesi durumunda faydalıdır.

BT taraması, intravenöz kontrast uygulamasını takiben perikardit şüphesi, tümör infiltrasyonuna bağlı kalınlaşmış perikard tespitinde, perikardiyal kalsifikasyonu belirlemek için ve perikardiyal sıvının başlangıç karakterizasyonunu belirlemede ekokardiyografiden daha iyidir.

AYIRICI TANI ve YÖNETİM​4​

TEŞHİSKLİNİK DURUMEKG BULGULARIEKOKARDİYOGRAFİBİYOBELİRTEÇLER
Takotsubo SendromuGöğüs ağrısı, nefes darlığı, senkop, aritmiler, ani kardiyak ölüm. Genellikle duygusal bir olay veya eforla tetiklenen yaşlı kadın hastalarda.ST segment yükselmesi, T dalgası inversiyonu, QTc segment uzamasıApikal, midventriküler, bazal veya fokal hipokinezi/akineziBNP belirgin şekilde yükselebir,
troponin I/T seviyeleri hafif artabilir.
Miyokardiyal EnfarktüsGöğüs ağrısı, nefes darlığı, aritmiler, ani kardiyak ölümST segment yükselmesi, ST segment çökmesi ve/veya T dalgası inversiyonuEpikardiyal koroner arter dağılımına göre bölgesel duvar hareket anormallikleriTroponin I/T seviyeleri önemli ölçüde yükselebilir.
BNP hafif artabilir.
MiyokarditGöğüs ağrısı, nefes darlığı, akut kalp yetmezliği, ani kalp ölümü. Genellikle genç veya orta yaşlı popülasyonlarda, genellikle öncesinde üst solunum yolu enfeksiyonu veya enterit görülür.Spesifik olmayan ST segmenti ve T dalgası değişiklikleri (diffüz ST segment yükselmesi genellikle miyoperikardit/perimiyokarditte görülür).Global sistolik disfonksiyon (bazen bölgesel veya segmental). Perikardiyal tutulum da olabilirTroponin I/T seviyeleri önemli ölçüde yükselebilir.
BNP hafifçe artabilir.
Akut PerikarditPozisyona göre değişen göğüs ağrısı (daha kötü arkaya yaslanma), perikardiyal sürtünme, perikardiyal efüzyon.PR segment çökmesi, içbükey ST segment yükselmesi, T dalgası inversiyonu.Perikardiyal efüzyon, kardiyak tamponad, konstriktif fizyolojiTroponin I/T bazı hastalarda hafif yüksek olabilir. BNP seviyeleri genellikle normaldir.
BNP = beyin natriüretik peptid; KAH = koroner arter hastalığı; QTc = düzeltilmiş QT aralığı

TEDAVİ

Non steroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ’ler) klinik deneyimlere dayalı olarak önerilmektedir, ancak hiçbir randomize klinik çalışma akut perikarditte etkinliklerini kanıtlamamıştır. Akut bir atak sırasında, önerilen oral ibuprofen dozu her 8 saatte bir 600 ila 800 mg’dır. Her 8 saatte bir 50 mg dozda oral indometasin de kullanılabilir. Eşlik eden koroner arter hastalığı olan hastalarda günde 3 kez 750-1.000 mg aspirin tercih edilir.​5​
Kolşisin, tübülin polimerizasyonunu bloke eden ve bunun sonucunda mikrotübül düzeneğini bozan bilinen bir anti-inflamatuar etkiye sahiptir, böylece WBC’lerde, özellikle granülositlerde inflamatuar oluşumu ve sitokin salınımını inhibe eder. Akut perikarditli hastalarda aspirin veya başka bir NSAİİ’ye ek olarak kiloya göre ayarlanmış doz önerilir. Hastanın ağrı şikayeti azaldığında ve CRP normalizasyon aşamasında NSAİİ’ler kademeli olarak bırakılsa da, semptomların kalıcılığını ve nüksü önlemek için kolşisin kullanımına devam edilebilir.

Proton Pompa İnhibitörü (PPI): Hastalara gastroduodenal profilaksi için önerilmektedir. Akut perikarditli hastalar, NSAİİ/Aspirin ve kolşisin ile tedavi süresince bir PPI almalıdır. Sistemik kortikosteroidler (yani prednizon) çoğunlukla ikinci veya üçüncü basamak tedaviler olarak önerilir. Başlangıç tedavide etkili olmakla birlikte, steroidlerin kullanımı nüksü teşvik edebilir ve birinci basamak kullanılırsa kolşisinin etkinliğini azaltabilir. Bunun nedeninin çok açık olmamakla beraber, çoğu idiyopatik perikardit vakasının viral kaynaklı olması ve steroid kullanımının viral replikasyonu tetiklerken, klirensi geciktirebileceği ve inflamasyonu tetiklemeye devam etmesine bağlı olduğu öngörülmektedir. Altta yatan belirgin bir otoimmün romatizmal hastalık veya NSAİİ’ler/kolşisin için bir kontrendikasyon, örneğin gebelik olmadıkça, kortikosteroidlerden kaçınılmalıdır.

blank
Şekil-3: Akut ve Tekrarlayan Perikardit Tedavisi ve Komplikasyonları

SON

  • Perikardit tanısı koymadan önce daima STEMI’yi tanı olarak düşünün. EKG’de dışbükey ST yükselmeleri, karşılıklı ST çökmeleri veya dinamik değişiklikler varsa, hastanın STEMI olma olasılığı çok daha yüksektir.
  • Perikarditli hastalar, NSAİİ/aspirin ve kolşisin kombinasyonu ile tedavi edilmelidir.
  • Büyük perikardiyal efüzyonları, ateş/ağrı ile orantısız taşikardisi ve troponin yükselmeleri olan hastalarda komplike seyirler olma olasılığı daha yüksektir ve hepsi yatış açısından değerlendirilmelidir

Teşekkürler…

REFERANSLAR

  1. 1.
    Spangler S, Gentlesk PJ. Acute Pericarditis Treatment & Management. Acute Pericarditis Treatment & Management – Medscape. Published February 2019. Accessed February 2019. https://emedicine.medscape.com/article/156951-treatment
  2. 2.
    Ismail TF. Acute pericarditis: Update on diagnosis and management. Clin Med. Published online January 2020:48-51. doi:10.7861/clinmed.cme.20.1.4
  3. 3.
    Bischof J, Worrall C, Thompson P, Marti D, Smith S. ST depression in lead aVL differentiates inferior ST-elevation myocardial infarction from pericarditis. Am J Emerg Med. 2016;34(2):149-154. doi:10.1016/j.ajem.2015.09.035
  4. 4.
    Bhardwaj R, Berzingi C, Miller C, et al. Differential Diagnosis of Acute Pericarditis From Normal Variant Early Repolarization and Left Ventricular Hypertrophy With Early Repolarization: An Electrocardiographic Study. The American Journal of the Medical Sciences. Published online January 2013:28-32. doi:10.1097/maj.0b013e3182541d6d
  5. 5.
    Chiabrando JG, Bonaventura A, Vecchié A, et al. Management of Acute and Recurrent Pericarditis. Journal of the American College of Cardiology. Published online January 2020:76-92. doi:10.1016/j.jacc.2019.11.021

EKG ve Prusya Krallığı

blank

Yazıma sevdiğim bir kıdemlimin bir sorusu ile başlamak istiyorum. EKG’deki her ST elevasyonu, akut koroner sendrom mudur? Bu aralar sıkça duyduğum ve farkındalık düzeyimi arttıran bu soru sonrasında; ben de sizlere ST elevasyonunu gördüğümüz ancak ön tanılarımızda akut koroner sendromu ilk sıralara alamayacağımız bir EKG’den bahsedeceğim.

Akamedika

Bu yazı bizim;

  • Kritik durumdaki hastalarda gördüğümüz; mortalitesi yüksek EKG’leri tanımamızı,
  • Zaman kaybettiren ve gereksiz perkütan kardiyak kateterizasyon işlemlerini önlememizi,
  • Kardiyak dışı nedenlerin rolünü düşünmemizi ve akut kardiyak olmayan  hastalıkları da ön tanılarımızın içine almayı,
  • Ve devleti olan bir orduyu; Prusya Krallığı’nı tanımamızı sağlayacak.
  • Prusya Krallığı (1701- 1918)  başkenti Berlin olan 18.yy Avrupası’nın güçlü orduları içinde yer almaktadır ve Comte de Mirabeau’nun ‘Bazı devletlerin ordusu vardır, ancak Prusya ordusunun devleti vardır’ ifadesi ile militarist bir devlet özelliği taşımaktadır. Friedrich Wilhelm, kalıcı bir ordu sistemine geçişi başlatmıştır. Zorunlu askerlik sistemine geçerek, halkın büyük çoğunluğu ile orduyu genişletmek istemişlerdir. Ancak halktan askerlik için seçilen kısmın eğitilmeye ihtiyacı olması üzerine, zorunlu eğitime geçişin ilk örneklerini; düzenli bir okul sistemini ve görevi sadece bu okullarda çocuk yetiştirmek olan öğretmenlik mesleğini ortaya çıkarmışlardır. Prusya, bir anlamda günümüz modern eğitim sisteminin temelleri atan ülke olmuştur. Harp akademileri açarak ciddi disiplin altında askeri eğitim veren Prusya ordusu; askeri tecrübeleri, savaş anındaki eksiklikleri de gözlemleyerek üniformalarında değişimlere gitmiştir. Prusya Ordu Miğferi, orijinal olarak 1842 yılında Prusya Kralı 4. Friedrich Wilhelm tarafından tasarlanmıştır. 19. ve 20. yüzyıllarda Alman ordusu, itfaiyecileri, ve polisleri tarafından takılmıştır.
  • Prusya krallığı  Almanya’nın hem sosyal açıdan hem askeri açıdan temellerini oluşturmuştur.
blank

Prusya ordu miğferi Birinci Dünya Savaşı sırasında, müttefik propagandasında belirgin bir şekilde gösterilmiştir ve Alman İmparatorluğu’nun simgesi olmuştur.

blank

Prusya Krallığı  denilince akıllara gelen, ”Otto Von Bismarck” Almanya’nın güçlü bir imparatorluğa dönüşmesinde önemli rol oynayan ve Birleşik  Almanya’nın ilk Şansölyesi olan Alman devlet adamıdır. Siz resmine göz atarken miğferine dikkat etmeyi unutmayın(:  Alman İmparatorluğu’nu kılıç ve kan politikasına göre kuracağını söylediği için kendisine ”Demir Şansölye” adı verilmiştir.

Dinlenme bölümümüzü geçtiğimize göre, gelelim asıl konumuza;

Elektrokardiyografik (EKG) ST-segment yükselmesinin ayırıcı tanısında, miyokard enfarktüsü, perikardit, miyokardit, pulmoner emboli, takotsubo sendromu, ventriküler anevrizma ve Brugada sendromu gibi çok sayıda kardiyopulmoner patoloji yer almaktadır.​1​  Ön tanılarımıza ek olarak düşünebileceğimiz, ilk olarak  2011 yılında Littmann ve arkadaşları tarafından  tanımlanan bir EKG var ki burda durum bambaşka (çivili miğfer işareti​2). Spiked Helmet Sign (SHS), “Çivili Miğfer İşareti”, olarak adlandırılan ST segment yükselmesinin daha az bilinen bir görünümü, kritik hastalarda yüksek mortalite için bir belirteç olarak karşımıza çıkmaktadır. EKG’de kubbe şeklinde bir ST-segment yükselmesi ile karakterize edilir. QRS kompleksinin başlangıcından, önce taban çizgisinin yukarı doğru kaymasıyla ifade edilebilir. Elektrokardiyogram morfolojisi, 1842’de Prusya Kralı IV. Friedrich Wilhelm tarafından tanıtılan Alman askeri çivili miğferine benzetilmektedir. İlk tanımlanan çalışmada inferior derivasyonlarda​2​ ,bununla birlikte daha sonraki yayınlarda anterior​3,4​ veya lateral derivasyonlarda​5,6​ çivili miğfer işareti bildirilmiştir.

Çivili miğfer işareti, beyin, kalp, akciğer veya batın içi patolojilerde, ayrıca sepsis veya majör travması olan hastalarda tanımlanmıştır​1,7​ ​8​. Kritik olarak gelişen, acil bir karın içi patolojinin önemli bir tanısal ipucunu temsil edebilir.

Reklam
blank
RESİM 1 : “Çivili miğfer” işaretini gösteren 4 hastanın temsili elektrokardiyogramları.
2011 Litmann ve arkadaşlarının 8 hasta üzerinde ilk kez tanımladığı EKG’de, çivili miğfer görüntüsü örnekleri.
blank

Karın içi veya göğüs içi basınçtaki akut artış, altta yatan neden olarak görülmektedir. Bu yalancı ST-segment yükselmesi, karın içi patolojisi olan hastalarda (mide genişlemesi, bağırsak tıkanıklığı, bağırsak iskemisi ve perforasyonugibi akut karın durumları) ağırlıklı olarak inferior derivasyonlarda görülür.​3,9,10​

Aort diseksiyonu, pnömotoraks, pnömomediastinum veya akut solunum sıkıntısı sendromu​3,10​,​11​ gibi intratorasik basınçta akut artışı olan hastalarda, sınırlıysa da benzer bulgular prekordiyal derivasyonlarda bildirilmiştir.

Çivili ST-segment yükselmelerinin tam mekanizması bilinmemektedir. Açıklamak için önerilen teoriler arasında, sol ventrikülün alt duvarı tarafından diyaframın doğrudan uyarılmasının neden olduğu pulsatil diyafram hareketi, sol frenik sinir​11​,​12​tarafından sol diyafram yaprağının tetiklenmesine veya tekrarlayan pulsatil epidermal gerilmeye bağlı olarak kardiyak pozisyondaki değişiklikler, intratorasik veya intraabdominal basınçtaki akut artış yer almaktadır.

Reklam

Utilization of the electrocardiographic “spiked helmet” sign in the diagnosis of intra-abdominal pathology within the emergency setting ​7​:

(Case Report)

52 yaşında tıbbi öyküsü bilinmeyen erkek hasta acil sağlık hizmetleri tarafından acil servise getiriliyor. Arandıktan yaklaşık 4 dakika sonra olay yerine ulaşan acil sağlık hizmetleri hastanın ritmini nabızsız elektriksel aktivite olarak tespit ediyor ve hasta yere düştükten sonra yaklaşık 5 dakika içinde ileri kardiyak yaşam desteğine başlanmış oluyor.

  • Hasta alanda entübe ediliyor ve acil servise olan yol boyunca kompresyon uygulanıyor.
  • Açılan intraosseoz yoldan nakil boyunca 1 mg epinefrin uygulanıyor.
  • Acil servise ulaşım sonrası kompresyona devam ediliyor.
  • Femoral vene erişim sağlanıyor ve 3 doz 1 mg epinefrin, 2 ampul %10 kalsiyum klorid ve 2 ampul %8.4 sodyum bikarbonat uygulanıyor.
  • Elektriksel şok uygulanmadan hastada 30 dakika içinde ROSC sağlanıyor.

ROSC sağlandıktan sonra vital bulgular:

  • Kan basıncı : 74/51 mm Hg
  • Kalp hızı: 117 atım/dk
  • Vücut ısısı: 36.1 °C
  • Solunum sayısı : 14 solunum/dakika (entübe, oksijen satürasyonu %95, FiO2 %100)

İlk fizik muayene:

  • Kafa travması bulgusu yok, pupiller eşit ve bilateral reafktif.
  • Travma bulgusu ya da azalmış barsak sesleri olmadan abdomen yumuşak ve hafif distandü
  • Ekstremiteler soğuk ve soluk ve azalmış kapiller geri dolum eşlik etmekte.

İlk ultrasonografik değerlendirmede (RUSH) abdomende serbest sıvı veya perikardiyal efüzyon saptanmıyor. Acil tıp uzmanı tarafından yapılan yatakbaşı transtorasik ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35 olarak saptanıyor ve anterior, anteroseptal ve lateral duvarlarda bölgesel duvar hareket kusurları görülüyor.

İlk EKG:

blank

Şekil 1: Düzensiz, dar QRS kompleksleri,1. derivasyon ve aVL (tek siyah ok), V1 ve aVR’deki ST segment yükselmeleri (çift siyah ok) ve prekordiyal derivasyonlarda ST segment çökmeleri (tek kırmızı ok) global iskemi ile uyumludur.

Vazöpresör (norepinefrin infüzyonu) ve dengeli bir kristaloid iv infüzyonu başlandıktan sonra hemodinamik stabilite ortalama arteriyel basınç 80-85 mm Hg olacak şekilde sağlanıyor. ROSC sağlandıktan 1 saat sonra çekilen kontrol EKG’de inferior derivasyonlar II ve aVF’de QRS komplekslerinden önce yukarı doğru görülen değişikliklerin yer aldığı ST segment elevasyonları görülüyor. Tekrarlanan karın muayenesinde barsak seslerinin azaldığı, diffüz olarak distandü ve timpanik bir abdomen olduğu tespit ediliyor. Tekrarlanan yatak başı ekokardiyografisi önceki değerlendirilmesine benzer olarak tespit ediliyor.

Reklam

Yapılan abdominal ultrasonda hepatorenal boşlukta küçük miktarda serbest sıvı birikimi görülüyor.

Yatak başı monitörde II derivasyonunda kontrol EKG’de de görülen, sürekli bir ”çivili miğfer” paterninde ritm görülüyor (Şekil 2).

blank

Şekil 2: “Çivili miğfer” işareti. II ve aVF’ de QRS komplekslerinin (siyah ok) başlangıcında yukarı doğru kayan ST segment elevasyonları (intraabdominal patolojiyi düşündürür).
Başucu monitörde, her bir QRS kompleksinin başlangıcından önce sürekli ” yukarı doğru kayan ” ST segment yükselmelerinden oluşan bir DII ritmi görülmektedir (siyah ok) (alttaki resim).

Mideden 600 mL’lik gastrik içerik nazogastrik tüp ile boşaltıldı. Acil çekilen abdomen ve pelvisin bilgisayarlı tomografisinde safra kesesi, apandix ve tüm kolonda hipoperfüzyon düşündüren orta- ileri şiddete inflamasyon görüldü. Tekrarlanan laboratuvar değerlerinde, kardiyak arrest hipoperfüzyonu sonrası uzamış sürecin neden olduğu laktik asidoz, yüksek olasılıkla iskemik hepatit ve diffüz kolite bağlı transaminaz yüksekliği tespit edildi.

Nazogastrik dekompresyon ve vazöpresör desteğinden 2 saat sonra başvuru EKG’sinde görülen inferior derivasyonlardaki ST segment elevasyonları, V1 ve aVR’deki ST segment elevasyonları ve prekordial ST depresyonları geriledi (Şekil 3).

Tekrarlanan transtorasik ekokardiyogramında başlangıçta görülen bölgesel duvar hareket kusurlarının görsel olarak düzeldiği ve tahmini ventriküler ejeksiyon fraksiyonunun %40-45 olduğu görülüyor.

Resüsitatif çabalara rağmen, hastanın başvurusunda sahip olduğu kritik ciddiyetteki klinik durum acil cerrahi müdaheleye engel teşkil ediyor ve yoğun bakım birimine transferi sonrası sağlanan agresif desteğe rağmen hasta acil servis başvurusundan 24 saat sonra ex oluyor.

Reklam
blank

Şekil 3: Nazogastrik dekompresyon ve vazopresör desteği sonrası elektrokardiyogram.

Gastrik dilatasyon, intestinal obstrüksiyon, hepatobilier inflamasyon ve pankreatit, bir inferior miyokardiyal infaktüsü taklit eden EKG değişiklikleri yapabilir.

Gastrik distansiyon sırasındaki kalp pozisyonundaki değişiklikler , artmış vagal tonusun neden olduğu koroner vazospazm ve diyafragmatik elevasyonun kalp üzerine iritatif etkisi ST elavasyonlarının altta yatan nedenleri olarak öne sürülmüştür. Pulsait epidermal gerilim ile sonuçlanan artmış intrakaviter basınç da EKG değişikliklerinin bir nedeni olarak varsayılmıştır.

EKG’de ST segment yükselmeleri görülmesi durumunda ilk düşünülmesi gereken pek tabi miyokardiyal infarktüs olmalıdır. Ancak, yapılan araştırmalarda da görüldüğü gibi, alternatif tanıların hızla değerlendirilmesi ve tanınması, hasta bakım kalitesini arttırmak için çok önemlidir. Bu EKG değişiklikleri ile ilişkili altta yatan patolojiler, başvuran hastalar için yüksek mortalite riski oluşturmaktadır. Alternatif tanıların dikkate alınmadığı durumlar, kardiyovasküler patolojiye yönelik tanısal amaçlı ayırılan zamanın artmasına ve gerçek patolojinin tanınması ve yönetilmesinde gecikmelere neden olabilmektedir.

Özet

  • “Çivili miğfer” işareti Spiked Helmet Sign (SHS), kritik hastalarda yüksek mortalite için bir belirteçtir.
  • Kritik olarak gelişen acil bir intraabdominal basınç artışı ya da intratorasik basınç artışı ile SHS EKG’sini görebiliriz.
  • Batın içi hadiselerde çivili miğfer görüntüsü, inferior derivasyonlarda gözlenirken; intratorasik basınç artışında prekordiyal derivasyonlarda gözlemlenmiştir.
  • Nazogastrik sonda ile batın içi basıncı  ya da mekanik ventilasyon desteği alan hastada intratorasik basıncı azaltarak patolojiye yönelik işlem yaparsak, EKG’deki Spiked Helmet Sign (SHS) düzelebilir.
  • Her ST elevasyonu akut koroner sendrom mudur? Bir de bu açıdan bakmak lazım.

Sorularınıza cevap olan bir yazı olması umuduyla…


KAYNAKLAR

  1. 1.
    Hanna E, Glancy D. ST-segment elevation: Differential diagnosis, caveats. Cleve Clin J Med. 2015;82(6):373-384. doi:10.3949/ccjm.82a.14026
  2. 2.
    Littmann L, Monroe M. The “spiked helmet” sign: a new electrocardiographic marker of critical illness and high risk of death. Mayo Clin Proc. 2011;86(12):1245-1246. doi:10.4065/mcp.2011.0647
  3. 3.
    Tomcsányi J, Frész T, Proctor P, Littmann L. Emergence and resolution of the electrocardiographic spiked helmet sign in acute noncardiac conditions. Am J Emerg Med. 2015;33(1):127.e5-7. doi:10.1016/j.ajem.2014.06.023
  4. 4.
    Simon A, Járai Z. Is the spiked helmet sign the manifestation of long QT syndrome? J Electrocardiol. 2019;55:16-19. doi:10.1016/j.jelectrocard.2019.04.011
  5. 5.
    Laundon R, Littmann L. Spiked helmet pattern ST elevation in subarachnoid hemorrhage. J Electrocardiol. 2019;52:96-98. doi:10.1016/j.jelectrocard.2018.11.016
  6. 6.
    Littmann L. The electrocardiographic spiked helmet sign: Is it real, artifact, or optical illusion? J Electrocardiol. 2019;55:152-154. doi:10.1016/j.jelectrocard.2019.06.002
  7. 7.
    Cisewski D, Madias J, Wong L. Utilization of the Electrocardiographic “Spiked Helmet” Sign in the Diagnosis of Intra-Abdominal Pathology Within the Emergency Setting. J Emerg Med. 2019;57(3):390-394. doi:10.1016/j.jemermed.2019.06.003
  8. 8.
    Crinion D, Abdollah H, Baranchuk A. An Ominous ECG Sign in Critical Care. Circulation. 2020;141(25):2106-2109. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047427
  9. 9.
    Littmann L, Proctor P. Real time recognition of the electrocardiographic “spiked helmet” sign in a critically ill patient with pneumothorax. Int J Cardiol. 2014;173(3):e51-2. doi:10.1016/j.ijcard.2014.03.105
  10. 10.
    Agarwal A, Janz T, Garikipati N. Spiked helmet sign: An under-recognized electrocardiogram finding in critically ill patients. Indian J Crit Care Med. 2014;18(4):238-240. doi:10.4103/0972-5229.130576
  11. 11.
    Aliyev F, Abdulkerimov V, Gul E, Samedov F, Isayev E, Ferecov E. Spiked helmet sign after percutaneous left stellate ganglion ablation in a patient with long QT syndrome. J Electrocardiol. 2017;50(6):944-946. doi:10.1016/j.jelectrocard.2017.06.016
  12. 12.
    Frangieh A, Obeid S, Ghadri J, et al. ECG Criteria to Differentiate Between Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy and Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2016;5(6). doi:10.1161/JAHA.116.003418