Not Defteri 3’ü, nöbetlerle bitirmenin şerefine, 4’e de nöbetle başlanabilir diye düşünüyorum.

Nöbet geçirirken damar yolu açamadık, intramuskuler diazem yaptık!

Niyetin güzel, ama uygulama biraz yanlış. Daha çok yeni atanan/çalışmaya başlayan arkadaşlarımızın  yaptığına tanık olduğum bir hatadır. Çoğumuzun şahit olduğu gibi, epileptik nöbetler “dışarıdan” gayet dramatik görülebilir, özellikle olay yerindeyken hemen müdahale etme gereksinimi baskısıyla, “e damar yolu açılamıyor, o zaman IM yapalım” denilebilir. Ama bence denmese dünya daha güzel bir yer haline gelebilir.

Doğrudur, olay yeri veya 112 hengamesinde damar yolu açmak; acil servisteki nispeten stabil ortama göre çok daha zorludur. Damar yolu açılamadığı için gözyaşı döküp hemen IM diazepam’a sarılmak yerine, muhtemelen hemen yandaki ilaçla yani midazolamla bakışın.Yapılan birçok çalışmada IM midazolam’ın IV diazepam kadar etkin ve güvenli olduğu gösterilmiştir(1)(2) . 40 kg altı olanlara 5 mg, üzerine ise 10 mg IM olarak uygulanabilir.

Ek olarak, tekrar bir yandaki diazepam’ın rektal olarak da uygulanabileceği (pediatrik 0.5 mg/kg,erişkin 5-10 mg), veya pediatrik gruba intranazal/bukkal midazolam’ın (0.5 mg/kg, 10mg’a kadar) da güvenle verilebileceğini akılda tutmakta fayda var (3)(4) 

“Yapışır abicim yapışır!”

Bazen acil servisin içi cayır cayır yanarken, ansızın bir çocuk gelir ya, alnını yarmıştır, ve gerçekten çok ağlıyordur. O an “aileyi sakinleştir, ikna et,sedasyon için boş vakit bul, daha acil bir işi olmayan bir hemşire bul” derken birkaç saç teliniz kopup gidebilir. Bu gibi üzücü anlar için siyanoakrilatlı doku yapıştırıcıları imdadımıza yetişebilir. Ama bazı arkadaşlar vardır ki, devasa bir yarayı yapıştırmaya çalışırken engellenmiştir.

Doku yapıştırıcısının güvenilirliği konusunda yapılan bir çok çalışma vardır;  küçük ve özellikle yara dudakları arası gerilimi az olan (ve derin sütür gerekmeyen) düzgün kesilerde güvenle kullanabileceği gösterilmiştir (5). Bakteriyostatik etkisi de cabasıdır. Ancak çocuklarımızın sıklıkla yaraladığı dirsek, diz gibi eklem yerlerinde kullanılmaması gerekmektedir. Yerinde kullanalım, herkes mutlu olsun.

Burnumuz tekrar kanıyor!

O zaman rahat bir nefes alın ve burnunuza baskı uygulayın.

Çoğumuzun sıklıkla gördüğü gibi, burun kanamalı hastaların acil servise panik halinde başvurmaları sıktır. Hekimin muayenesi sırasında da biraz adrenalin etkisinden, biraz da panikle (ve doğru bir şekilde) buruna bastırmanın etkisiyle kanamaların önemli bir kısmı durmuş olabilir. Bu hastaları, sadece “kanama durmuş zaten, bir şey yok” deyip gönderirsek, o hastalar daha panik bir şekilde tekrar acil servisimize misafir olabilir. Malum, hasta ve aile eğitimi önemli.

Burun kanamaları tekrarlamaya meyillidir. Ancak eğer fraktür vs gibi bir durum yoksa, ve posteriordan kanama söz konusu değilse direkt baskıyla kanamaların çoğunun durduğunu biliyor olabiliriz. Ancak hasta ve yakınları bilmiyor olabilir (bu arada, kırık varsa, neden Sonay Ezgi’nin yazısı, minor aciller: nazal fraktür yazısı‘na göz atmıyorsunuz ki) . O zaman bildiklerimizi aktaralım:
Hastanın koklama “sniffing “ pozisyonununda; baş parmağı ve orta parmağının her iki burun kanadına uygulayacağı yaklaşık 10-15 dakikalık baskı uygulaması, hem kanamaların çoğunu durduracaktır; hem de ek müdahale gerektiriyorsa nazal tampon, topikal vazokonstriktör vs hazırlayana kadar vakit kazandıracaktır. Kanamanın tekrarlayabileceğini, tekrar durumunda bu ilk müdahalenin kolaylıkla uygulanabileceğini belirtmemizde fayda var. Ayrıca eğer hasta acil serviste ve yine ek müdahale gerektirecek bir durumdaysa; öncelikle, pıhtıların atılması için hastanın sümkürmesi istenir. Çünkü eğer pıhtı varsa, uygulayacağımız topikal vazokonstriktör (oksimetazolin, fenilefrin gibi) nazal mukozaya ulaşamayabilir (6).
Tabii ki, bu öneriler; vitalleri stabil, ASA-varfarin vs kullanmayan, triyaj skoru düşük ancak acil servise başvuru oranı daha yüksek hastalar için geçerlidir. 

Ama başım hala ağrıyor

Ani, çok şiddetli, şimşek çakması tarzında baş ağrısı! Acaba post-koital mi? SAK olmasın? BT’de gözükmedi, LP mi yapsak? diye devam ederken, hastanın hala başı ağrıyor olabilir… Çok sık olmasa da, özellikle yoğun geçen nöbetlerde veya yeni “kitabi” bir tanı koyacak olmanın heyecanıyla hastanın asıl derdi olan analjezik tedavinin uygulanması unutulabiliniyor. Sizin kısa sürede subaraknoid kanama teşhis etmiş olmanız, 10/10 ağrısı olan hasta için o anlık çok bir şey ifade etmeyebiliyor. Aynı durum göğüs ağrısıyla gelen hastalar vs için de geçerli.

Zehirlendik galiba

Beraber yaşayan bireyler başvurur; halsizlik, bulantı, baş dönmesi. Zehirlenme olduğunu düşünüyorlar; ki gayet olabilir. Ama şimdi zehirlenme var, zehirlenme var. Özellikle kış aylarında sık soba kullanılan bölgelerde; aksi ispat edilene kadar her baş ağrısı, baş dönmesi ; karbonmonoksit zehirlenmesidir dersem, sanırım biraz abartmış olurum. Olsun, akılda bulunsun yeter. Konuyla ilgili Özgür abi’nin arşivlerden gelen yazısı da mevcuttur.

Saygılarımla,

Editör: Yusuf Ali Altuncı

Kaynaklar:

1. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, Conwit R, Pancioli A, Palesch Y. 7, 2012 : s.n., N Engl J Med, Vol. 366, pp. 591-600.

2. Intramuscular midazolam vs intravenous diazepam for acute seizures. Shah I, Deshmukh CT. 8, 2005 : s.n., Indian J Pediatr, Vol. 72, pp. 667-670.

3. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. McIntyre J, Robertson S, Norris E, Appleton R, Whitehouse WP, Phillips B. 2005 : s.n., Lancet, Vol. 366, pp. 205-210.

4. Comparison of buccal midazolam with rectal diazepam in the treatment of prolonged seizures in Ugandan children: a randomized clinical trial. Mpimbaza A, Ndeezi G, Staedke S, Rosenthal PJ, Byarugaba J. 1, 2008, Pediatrics, Vol. 121, pp. e58-64.

5. Prospective, Randomized, Controlled Trial of Tissue Adhesive (2‐Octylcyanoacrylate) vs Standard Wound Closure Techniques for Laceration Repair. AJ Singer, JE Hollander, SM Valentine, et al. 2, 1998, Academic Emergency Medicine, Vol. 5, pp. 94-99.

6. Summers SM, Bey T. Epistaxis, Nasal Fractures, and Rhinosinusitis. et al Tintinalli JE. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th. 2012.