Yaz aylarında bulunduğumuz için, sizlere bu ay olabildiğince eleştiriye kapalı ve yazın rehavetine uygun makaleler seçtim. Bu ayın makaleleri: Distal üreter taşlarının tedavisinde tamsulosin.. Sıvı tedavisine cevaplılıkta karotid akım zamanı ölçümü.. Ve bir asistan program direktöründen eğitmenlere 10 yaşam tavsiyesi.. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

1. Distal üreter taşlarının tedavisinde tamsulosin

Daha önce hiç distal üreter taşınız oldu mu? Benim olmadı, fakat bu ağrının diş ağrılarıyla eşdeğer nitelikte olduğunu birçok kişiden duydum. Acil serviste renal kolikle tedavi edilen hastalardaki önceliğimiz hastalardaki ağrının giderilmesi olsa da, hastaların da bizim de en önemli isteklerimizden beri o taşın yerinden oynaması, yani ekspulsiyonu. Renal taş hastalığında ekspulsif tedavi olarak da geçen, fakat uygulanması genellikle kaliteli dizayn edilmiş çalışmalardan çok deneyime dayanan alfa-bloker uygulamalarıyla ilgili Annals of Emergency Medicine’de yeni bir yazı baskıya girdi. Araştırmanın temel gerekçesi, distal üreter taşlarının ekspulsiyonunda alfa-bloker tedaviyle ilgili varolan literatürün heterojen olması ve genellikle acil servis hastalarını içermemesi.

• Amaç: Acil servisten taburcu edilen ve distal üreter taşı (<10 mm) tespit edilen hastalarda, 0.4 mg/gün po tamsulosinin (28 gün) plaseboya karşı etkinliğinin araştırılması
• Dizayn: 2010-2014 yılları arasında, çok merkezli (5 hastane), randomize, çift-kör, plasebo kontrollü araştırma
• Dahil etme kriterleri: 18 y üstü, renal kolikle acil servise başvuran, BT’de distal üreter taşı tespit edilen hastalar
• Dışlama kriterleri: Ateş, GFR < 60 cc/dk, >10 mm taş, tek veya transplante böbrek, üreteral striktür öyküsü, ilaçlara karşı allerji, varolan Ca kanal blokeri veya alfa bloker kullanımı, hipotansiyon, gebelik
• Protokol:
  • Permütasyonlu blok randomizasyon, taş büyüklüğü < veya > 5 mm olmasına göre katmanlandırılmış
  • Hastalardan ilacı / plaseboyu 28 gün veya idrarda taş görünene kadar kullanmaları istenmiş
  • Analjezi uygulaması hekimin denetiminde, ama önerilen rejim indometasin ve oksikodon
  • Hastalardan ağrılarını 7., 14., 21. ve 28. günlerde verbal numeric rating score yardımıyla (0 ve 10 arası) telefonla puanlamaları istenmiş, ağrıdaki minimum anlamlı fark için 1.3 puanlık değişim olması öngörülmüş
  • Hastalara 28. günde tekrar kontrastsız BT çekilmiş ve taş pasajı izlenmiş
• Sonlanım noktaları:
  • Primer sonlanım noktaları: Taş ekspulsiyonu (kontrol BT’nin normal olması) ve ekspulsiyon süresi
  • Sekonder sonlanım noktaları: AS’e tekrar başvuru, analjezi ihtiyacı, ağrı skorlarındaki değişim, ürolojik girişim ihtiyacı, komplikasyonlar (infeksiyon, böbrek yetmezliği), iş gücü kaybı, ilaca bağlı advers etkiler
• Sonuçlar:
  • 393 hasta (tamsulosin=198, plasebo=195)
  • Her iki gruptaki demografik özellikler benzer
  • Primer sonlanım (1): Tamsulosin grubunun %87’sinde, plasebo grubunun %81.9’unda taş ekspulsiyonu meydana gelmiş, anlamlı fark yok (absolut fark %5 . Taş büyüklüğü 5-10 mm arasında olan hastalarda ise (daha büyük taşlar) bu fark açılıyor; tamsulosinde %83.3 pasaj mevcutken, plaseboda %61; burada absolut fark anlamlı %22.4 .
  • Primer sonlanım (2): Taş pasajının süresi açısından her iki grup arasında fark saptanmamış; bu süre tamsulosin için median 7 gün (5-10), plasebo içinse 11 gün (6-14).
  • Sekonder sonlanımlar: Tekrarlayan AS başvurusu, analjezik ihtiyacı, ürolojik girişim gereksinimi, ağrı skorları, idrar kültürü sonuçları ve advers olaylar açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmamış.
• Yorum:
  • Bu araştırma bana p değerinin araştırmacılar tarafından kullanımıyla ilgili gördüğüm ironik bir karikatürü hatırlattı: p<0.001 olunca araştırmacı bulduğu sonucun bütün literatürü değiştireceğini düşünüyor, 0.04 olunca sonuçlarım çok anlamlı diyor, 0.06 olunca istatistiksel anlamlılığa çok yakın diyor, 0.08 olunca ise sadece şunu söylüyor: “Hadi subgruplara bakalım.” Bu araştırmada da yapılan şey aslında o, araştırmacılar bize “sonuçlarımız anlamsız, ama şu subgruplara bir iyice bakın” diyorlar. Acil servis yaklaşımı açısından, taşları < 5 mm ve 5-10 mm olarak bölmenin başka türlü nasıl bir mantığı olabilir?
  • Evet, araştırmanın sonuçlarına göre, tamsulosin sadece 5-10 mm arası taş büyüklüğü olan hastalarda daha “fazla” ekspulsiyona neden oluyor, ama bunun ne ağrıya, ne de süreye katkısı var. Küçük taşlarda ise (<5 mm) hiçbir faydası yok. Ayrıca acil serviste bu hastalarda taş büyüklüğünü hesap ederek tedavi planlamanın nasıl olacağını öngöremiyorum.
  • Araştırmacılar 5-10 mm arası distal üreter taşlarında, eğer kontrendikasyon mevcut değilse zayıf bir sesle tamsulosin öneriyorlar. Aslında tam tersine, bu çalışmanın acil servis tabanlı bir çalışma olduğunu ve iyi dizayn edildiğini düşünürsek; tüm sekonder sonlanım ölçütleriyle birlikte değerlendirildiğinde renal kolikte alfa blokerle ekspulsif tedavi seçeneğinin neredeyse gündemden kalkması gerektiğini söyleyebiliriz.

2. Sıvı tedavisine cevaplılıkta yeni bir metod: Karotid akım zamanı değişimi

Kritik bakımla ilgili önümüzdeki dönemde en önemli tartışmalar, sıvı tedavisine cevaplılık alanında yaşanacak gibi duruyor. Tüm kritik hastalarda (travma, yanık, sepsis vs) verdiğimiz sıvıların yeterli olup olmadığının anlaşılması için daha sofistike yöntemlere ihtiyaç duyuluyor. Eskiden kullandığımız CVP bakıp sıvı tedavisine yön verme gibi yöntemler artık geride kaldı, aslında statik ve tek ölçüme dayalı tüm yöntemlerin (ultrasonografik ölçümler dahil) yetersiz olduğu gösteriliyor. Bu yöntemleri ancak, pasif bacak kaldırma veya küçük sıvı puşelerine yanıtla kombine ettiğinizde elinize işe yarar bilgiler ulaşıyor, şu anda planlanan araştırmalar da hep bu dinamik ölçümleri kullanarak planlanıyor. Kısacası eskiden işimiz daha kolaydı, bilgisizlik mutluluktur derler.

• Amaç: Ana fikir, entübe hastalardaki özefageal doppler monitorizasyonundaki aortik akım zamanının sıvı tedavisini yönlendirebileceği.. Araştırmacılar da acaba bu ölçümü noninvaziv şekilde karotid doppleriyle yaparsak, sıvıya cevaplılıkla ilgili ipuçları yakalayabilir miyiz diye bir klinik soru yöneltiyorlar.
• Hipotez: Kalp hızına göre düzeltilmiş karotid akım zamanı, kan kaybının ardından düşer; bu durumda uygulanan pasif bacak kaldırma manevrası sonrasında ise, kan kaybı olsa da artar.
• Dizayn: Kan bağışı yapan gönüllüler üzerinde uygulanan prospektif gözlemsel araştırma, Mart- Eylül 2013
• Dahil etme ve dışlama kriterleri: 18-55 yaş arasında, AF ve aortik hastalık öyküsü olmayan ve araştırmaya katılmayı kabul eden sağlıklı gönüllüler
• Protokol: Araştırma için toplam 4 kez dopplerle karotid akım zamanı ölçümü yapılıyor. İlk ölçümde hasta kan alma koltuğunda 45 derece yaslanmış ve bacakları yere paralel şekilde, ikinci ölçümde ise hasta yatar vaziyette ve bacakları 45 derece eleve (pasif bacak kaldırma). Bundan sonra kan alma bölümündeki görevliler standart flebotomi prosedürünü uyguluyorlar. Ardından üçüncü ölçüm yapılıyor (ilk ölçüm gibi) ve sonra pasif bacak kaldırma ile dördüncü ölçüm tekrarlanıyor.
• Sonlanım ölçütleri:
  • Primer sonlanım: Kan alımından önce ve sonra, supin durumdaki düzeltilmiş karotid akım zamanlarının farkı
  • Sekonder sonlanım: Aynı farkın pasif bacak kaldırma ile değişimi
• Sonuçlar:
  • 70 hasta ölçümlerin hepsini tamamlayarak final analize dahil edilmiş.
  • Gönüllülerin median kan kaybı: 452 cc
  • Ortalama karotid arter akım zamanı (1. ölçüm, supin): 320 msn (315-325)
  • Kan kaybı sonrası akım zamanında median düşüş: 21 msn (17-26) ile 299 msn (294-304) arasında
  • Kan alma öncesi pasif bacak kaldırma ile akım zamanında artış 4 msn (–1-9), kan alma sonrası ise 23 msn (18-28) ile 322 msn (318-328) arasında değişiyor
  • Kısaca pasif bacak kaldırma ile akım değişimi; kan alma işlemi öncesi %1.2 iken, kan alma işlemi sonrasında %8.3.
  • Değerler üzerinden yapılan sensitivite spesifisite konuşmalarına girmeye pek gerek yok, işe yarar şeyler elde edilememiş
• Yorum:
  • Ultrasonografik ölçüm yapmayı öğrenen herhangi biri tarafından kolaylıkla planlanabilecek ve sonuçları diğer planlanacak araştırmalara yön verebilecek bir çalışma. Araştırmanın sonucu ne yazık ki bize şu miktar akım hızındaki değişim, volüme cevaplılıkla ilgili fikir verir diyemiyor. Fakat noninvaziv olması ve kolaylıkla tekrarlanabilir olması nedeni ile ileride karotid akım ölçümüyle ilgili daha fazla şey duyacağız gibi geliyor.
  • Sıvı challenge’ı ve bununla ilgili yapılan çalışmalardaki en önemli sınırlılıklardan biri, bu araştırmada olduğu gibi popülasyonun sağlıklı gönüllülerden seçilmiş olması. Yazarlar bunu bir sınırlılık olarak belirtmemişler. Örneğin sık karşılaşılan bir kritik hasta grubu olan sepsis hastalarında myokardial depresyonu ve periferik vasküler direnci; dolayısıyla sıvıya cevabı etkileyen önemli bir etmen var: İnflamatuar sitokinler. Hatta hemorajik şoktaki travma hastaları dahi aslında, flebotomi yapılmış sağlıklı gönüllülerle aynı mekanizmayla şoka girmiyorlar, belki aynı miktardaki kan kaybına farklı klinik yanıtlar veriyorlar. Burada şokun patogenezindeki endotel disfonksiyonuyla başlayan kaskadı hatırlamamız faydalı olacaktır. Bu yüzden bu araştırmaları okurken, bunları gerçeği olabildiğince simule eden modeller olarak görmek daha doğru olabilir.

3. Bir acil tıp asistan program direktöründen, eğitimcilere on öneri

Keith Wrenn, Vanderbilt Üniversitesi Acil Tıp bölümünde çalışan bir acil profesörü, aynı zamanda 23 yıldan beri aynı bölümde asistan programı direktörlüğü görevini de üstleniyor. Bu işi yıllardan beri keyifle yaptığı da belli ve çeşitli prestijli dergilerde bu konuyla ilgili öneri, eleştiri ve editoryal yazıları çıkıyor. Academic Emergency Medicine’de bu ay çıkan ve bu işi yapmak isteyenlere yaptığı on öneriyi (aslında on emri) sizlerle paylaşmak istedim. Bunları zaten biliyorsunuzdur, ama yine de ara ara hatırlamak faydalı olabilir.

1. Dinlemek için zaman ayırın, her hikayenin iki yüzü vardır. Herkesi dinlemeden, harekete geçerek karar vermeyin.
2. Tüm problemler çözülebilir değildir. Sürprizlere ve hayal kırıklıklarına hazırlıklı olun. Her toplantıdan önce kendinize ulaşılabilir hedefler koyun, insanları takip ettiğinizi hissettirin.
3. Her eleştiride, gerçek doğrudan küçük parçalar vardır. Hiçbir eleştiriyi yeterince değerlendirmeden reddetmeyin. Asistan ve öğretim üyelerinin birbirlerini eleştirmelerine engel olmayın.
4. Uzlaşma iyidir. Fakat sorunların çözümünde kazan-kazan nadiren gerçekleşir. Böyle durumlarda sadece “siz”i değil, büyük “siz”i (öğretim üyeleri, asistanlar, hemşireler, hastalar) düşünerek karar vermeye çalışın.
5. Hatalar kaçınılmazdır. Ölüm dışında hiçbir şey geri dönüşümsüz değildir, ki ölüm bile yavaş yavaş geri dönüşümlü hale gelmektedir. Hata yapmayı ve hatayı kabul etmeyi onurlu bir davranış olarak görün, utanılacak bir davranış olarak değil.
6. Tabanı dinleyin. Büyük değişimler öncesinde öğretim üyelerinin, asistanların, hemşirelerin görüşlerini alın.
7. Değişimi yakalayın ve ondan korkmayın. İyiye gitmenin tek yolu değişmektir, ne kadar yavaş olduğu önemli değildir. Her değişim ilk başta çok iyi işlemez. Değişimin iyiye doğru evrilmesi için bunu gerçekten istemeniz gerekir.
8. Önyargılarınızın farkına varın. Bunları değiştirmek için çaba sarf edin. Birlikte çalıştığınız her kişinin en azından bir tane olumlu özelliğini bulmaya çalışın.
9. Orada olun. Olabildiğince kapılarınız açık olsun; hastanede, kongrede veya bir vaka toplantısında.. Eğer bunu yapmazsanız resmi olmayan ve plansız birçok düşünceyi – yorumu duyamaz ve kaçırırsınız. Her gün acil servisin içinde ne olup bittiğini anlamak için dolaşın, acil servisin içinde olun.
10. Asistanlarla arkadaş olamazsınız ve olmamalısınız. Arkadaşça olabilirsiniz, fakat mentor – mentorluk alan kişi mesafesini korumalısınız. Kendinizi sevilmek zorunda olmayan, fakat asistanları korumak zorunda olan bir yerde konumlandırmak en iyisidir.

Referanslar

1. Furyk JS, Chu K, Banks C, Greenslade J, Keijzers G, Thom G, Torpie T, Dux C, Narula R. Distal Ureteric Stones and Tamsulosin: A Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized, Multicenter Trial. Ann Emerg Med 2015 doi: 10.1016/j.annemergmed.2015.06.001

2. Mackenzie DC, Khan NA, Blehar D, Glazier S, Chang Y, Stowell CP, Noble VE, Liteplo AS. Carotid Flow Time Changes With Volume Status in Acute Blood Loss. Ann Emerg Med 2015 doi: 10.1016/j.annemergmed.2015.04.014.

3. Wrenn K. The Ten Commandments of Being a Program Director. Acad Emerg Med 2015;22(7):890.