Evet yanlış okumadınız, bu yazıda çığ kılavuzunu yayınlayacağız. Size bu sıcak havalarda bir nebze olsun rahatlamanız için serin bir hava estirmek istedik. Bir Adanalı olarak bu yazı yazarken ne kadar zorlandığımını tahmin etmeniz çok zor olmasa gerek. Zor şartlarda yazılan yazımızda bu sıcak havalarda olmasa bile bir afet bölgesinde acil tıpçı olarak bilmemiz gereken şeyleri kanıta dayalı olarak bulacaksınız.

Editör Notu: Bazen ummadığınız bir coğrafyada, ummadığınız bir çevresel acil ya da o bölgeye özel bir durum karşısında kendinizi hazırlıksız yakalanmış olarak bulabiliyorsunuz. Bundan yaklaşık 12 yıl önce henüz pratisyen hekimken, Van’ın Çatak ilçesinde çığ felaketinde 112 ekibinin bir parçası olarak görevlendirildiğimde açıkçası sadece ben değil oradaki onlarca görevli ve amirler yetersiz bilgi sebebiyle muhtemel sonuçlara dair sağlıklı tahminde bulunamamaktaydı ve bu toplam muhakeme yetersizliğinin, karar alıcılara çok da isabetli olmayan kararlar aldırdığını söylemeye gerek yok sanırım. O yıllarda henüz 112 ambulans hizmetleri çoğu ilde sadece birkaç istasyon ile verilmeye çalışılmaktaydı. Bugünkü gibi ek sağlık tedbirleri alacak kadar personel ve sağlık ekibi bolluğu söz konusu değildi. Tüm ildeki tek istasyon olan 112 ekibini 10 gün boyunca merkezden 100 km uzaktaki kurtarma faaliyetlerinde görevlendirmenin mantıksız olduğunu söyleyebilecek kimse bulunmadığından, bu süre boyunca tüm il merkezinde sadece tek istasyon, yetersiz personel sayısı ile hizmet verdi. Aslında acil tıp tam da bu tür ve benzeri durumlardaki yetersizliği giderme amacıyla kuruldu denebilir. Ülkemizde maalesef sadece yukarıdaki örnekteki gibi değil, sistem aksaklıkları ve yanlış planlama sebebiyle çoğu acil serviste her gün bir nevi afet yönetimi yapılmaktadır.

Çığ kurtarma çabalarının sonucunu soracak olursanız, maalesef kurtulan olmadı. Zaten aşağıda okuyacağınız kılavuz çığ altında kalan kazazedenin muhtemel sağ kalımına dair sizlere yeterli bilgi verecektir. Sonuç olarak bu yazıda Uluslararası Dağ ve Acil Tıp Komisyonunun (The International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDCOM)) hazırladığı çığ kılavuzu önerilerini bulacaksınız. İyi okumalar.

Çığ istatistikleri

Her yıl Kuzey Amerika ve Avrupa’da yaklaşık 150 kişi çığ sebebiyle ölüyor. Güneydoğu Anadolu bölgemizde de çok sık meydana gelen bu felaket daha çok gelişmekte olan ülkelerde can kaybına sebep olmakta. Ülkemizde ise çığlardan etkilenen toplam afetzede sayısı 4.384 olup, afet türlerine göre %2’lik bir paya sahiptir. Türkiye genelinde 81 ilin 45’inde toplam 605 yerleşim biriminde, 731 çığ olayı meydana gelmiştir. Çığ olayları yüzünden, 1958 – 2008 yılları arasında 4384 adet afetzede için nakil öngörülmüştür. Bitlis ili en fazla çığ olayı (203) gözlenen il durumundadır.

 Hayatta Kalma olasılığı

Çığ kurbanlarının genel sağ kalım oranı % 77 (1453/1886) ‘dir. Sağ kalım asfiksi, travma ve hipoterminin derecesine bağlıdır. Gömülme derecesi hayatta kalmak için en güçlü faktördür. Gömülme süresi uzakdıkça hayatta kalma olasılığı azalır. 18 dk sonra hayatta kalma olasılığı %20 azalır.

Şekil 1: Kanada’da (siyah; n = 301) ve İsviçre’de (gri; n = 946) 1980-2005 arasında sağ kalım eğrilerinin karşılaştırması.

Asfiksi

Asfiksi en sık ölüm sebebidir. Asfiksi,  travma ve hipotermi ile kombinasyon halinde ortaya çıkabilir.

Strateji

“Asfiksi fazında”, yani ilk 35 dakikada sağkalım hızlı bir şekilde azalır.

Öneriler:

• Olay yerinde bulunanlar gömülü kişilerin yerini hızlı bir şekilde belirlemeli ve çıkarmalıdır (sınıf 1, KD: kanıt düzeyi B).
• Erken dönemde organize kurtarma süreci başlatılmalıdır (sınıf I, KD B). 

Gömülmenin süresi ve havayolu açıklığı

Sistematik bir çalışmada açık bir havayolunun kritik gömülmenin >35 dakikasında sağkalım için zorunlu olduğu gösterildi, analiz edilen retrospektif çalışmaların dördünde >60 dakika gömülü kalan ve havayolu açık şekilde bulunan kişilerin kurtarıldıkları andan taburculuğa kadar sağkaldığı tanımlandı. Havayolu obstrükte olan ve >35 dakika gömülü kalan kişilerle yapılan 14 vaka kontrol çalışması ve vaka serisinde sağkalan yoktu. Bir retrospektif, randomize, çapraz deneysel çalışmada temsili hava kesesinin içine soluyan kişiler kesintisiz testlerin %39’unda (11/28) en az 20 dakika boyunca sağkalınabilir hipoksi durumunda kalmayı başardı. Diğer prospektif çalışmalara göre büyük kütleler halinde çığın altında kalmak veya ortam havasına bir açıklık bulunan durumlarda olduğu gibi bir hava cebinden gaz değişiminin yeniden yönlendirilmesi oksijenasyonu artırmaktadır.

Öneriler:

• Gömülme >35 dakikadan uzunsa, yüz ortaya çıkarıldıktan sonra hava yolu açıklığı sağlanmalıdır (sınıf I, KD A).
• Kazazedeye zarar vermemek veya –varsa- hava cebini yok etmemek için kazazedenin yanından kazma işlemi yapılarak hava cebi olup olmadığı belirlenmelidir (sınıf I, KD C).

 Resüsitasyon

Resüsitasyon kılavuzlarında hipoksemik kardiyopulmoner arrest durumunda standart CPR önerilmektedir. Ventilasyon ve göğüs kompresyonları kombine edilmelidir, çünkü sadece kompresyon yapılan CPR çığ altında kalma vakaları için uygun değildir.

Öneriler: Faktörler ve kararlar bir yönetim algoritmasında birleştirilmiştir (Fig 2) (sınıf IIa, KD C).

• <35 dakika gömülü kalıp kardiyak arrest halinde bulunan kişilerde asfiksi olduğunu varsayın ve baş ile göğüs çıkarılır çıkarılmaz havayolu açıklığından bağımsız olarak ventilasyonla standart CPR’a başlayın (sınıf I, KD B).
• >35 dakika gömülü kalan, hava yolu açık şekilde non-asistolik kardiyak arrest halinde bulunan ama hipotermik olmayan (≥32 ◦C) kişilerde asfiksi olduğunu varsayın ve baş ile göğüs çıkarılır çıkarılmaz ventilasyonlu standart CPR’a başlayın (Sınıf IIa, KD B).
• >35 dakika gömülü kalıp hava yolu obstrükte şekilde asistolik kardiyak arrest halinde bulunan kişilerde resüsitasyona başlanabilir ama başarılı olmazsa sona erdirilebilir (Sınıf I, KD A). 

Şekil 2 : Çığ altında kalan kazazedenin yönetimi. Tüm kazazedeler dikkatli bir şekilde çıkarılmalı ve spinal önlemler alınmalıdır. Uygunsa vücut sıcaklığı ölçümü ve EKG monitörizasyonu yapılmalı, oksijen verilmeli, izolasyon yapılmalı, gövdeye heat pack konulmalıdır; birkaç dakika içinde bir IV veya IO yol açılabilirse 0.9% NaCl ve/veya 5% glukoz verilebilir; endike durumlarda spesifik travma bakımı yapılmalıdır. 0Klinisyenler, kurtarma ekibi risk altındaysa veya kazazedenin ölümcül yaraları varsa veya tamamen donmuşsa resüsitasyonu durdurabilir. 1) Gömülme süresi bilinmiyorsa bunun yerine vücut sıcaklığı kullanılabilir. 2) Endike durumlarda standart ileri yaşam desteği (ventilasyon ve göğüs kompresyonu) başlatın. 20 dakika sonra ileri yaşam desteği başarılı olmazsa normotermik hastalarda resüsitasyon kesilebilir. Respiratuar (örneğin pulmoner ödem) veya diğer sistem hasarı şüphesi olan kazazedeleri en uygun hastaneye transfer edin. 3) İleri eksternal veya internal ısıtma yapabilen hastaneye transport. Kardiyak instabilitesi olan hastalar (ventriküler aritmiler, sistolik kan basıncı <90 mmHg) veya vücut sıcaklığı <28 ◦C olan hastalar ekstrakorporeal dolaşım (ECC) ısıtma için transfer edilmelidir. Üçten sonraki defibrilasyon girişimleri vücut sıcaklığı >30 ◦C olana kadar ertelenebilir. *ECC için direkt transport pratikse, en yakın acil servis bypass edilebilir. hastaneye başvuruda K+ <12 mmol L−1 ise resüsitasyonu durdurmayı düşünün (ezilme yaralanmaları ekarte edildikten ve depolarizan ajan kullanımı göz önünde bulundurulduktan sonra); K+ 8–12 mmol L−1  olan ve diğer faktörlerin sağkalımla uyumlu olmadığı bir yetişkinde resüsitasyonun durdurulması düşünülmelidir.

 İleri hava yolu

Deneyimli personel tarafından yapılan ileri havayolu yönetimi (örneğin endotrakeal entübasyon ve supraglottik havayolu cihazları) periarrest durumundaki çığ kazazedelerinde etkin ventilasyon sağlar, aspirasyon riskini azaltır ve sağkalımı artırabilir. transport süersi uzunsa, hastane öncesi şartlarda endotrakeal entübasyon artmış sağkalımla ilişkilidir. Ancak deneyimsiz kişiler tarafından gerçekleştirildiğinde komplikasyonlar kabul edilemez derecede sık görülür. Deneyimsiz kişiler için supraglottik araçlar endotrakeal entübasyondan daha etkin ve güvenli olabilir.

Öneriler:

Yanıtsız hastalarda, kurtarıcı yetkinse ve havayolu yönetimi uygun bir sürede başarılı olursa ileri havayolu yönetimi uygulanabilir (Sınıf I, KD A). İleri havayolu yönetiminde deneyimli olmayan kurtarıcılar için ventilasyon en etkin biçimde ağızdan maskeye veya bag maske teknikleri ile sağlanır (Sınıf I, KD A). Havayolu yönetiminin başarısız olduğu potansiyel olarak sağkalabilecek bir kişi için uygun destek için erken uyarı ile hastaneye transfer hızlandırılmalıdır (Sınıf I, KD C). 

Transport

Terapötik hipotermiyi kapsayan post-resüsitasyon bakım, sağkalımın artırılmasında çok önemli bir bileşendir. Mekanik göğüs kompresyon cihazları kurtarıcının güvenliğini artırır ve manüel harcana aenerjiyi azaltır ve transport sırasında sonucu iyileştirebilir. Kısa süre gömülmeden sonra vital bulguları olan kişilerde geç başlangıçlı pulmoner ödem bildirilmiştir.

Öneriler:

• Resüsitasyon başarılı olursa veya CPR terminasyonu kriterleri karşılanmazsa (bkz CPR terminasyonu) hastalar mümkünse yoğun bakım hizmeti veren en yakın hastaneye  transfer edilmelidir (Sınıf IIa, KD C).
• Mekanik göğüs kompresyonu cihazları ve terapötik hipotermi, uzamış transfer durumunda düşünülebilir (Sınıf IIb, KD B).
• Solunum veya diğer sistem hasarı bulguları veya şüphesi ile gelen hastalar ileri değerlendirme ve gözlem için en yakın acil servise transfer edilmelidir (Sınıf I, KD C).

 Travma

Travma batı Kanada’da  kazaların %23.5’i (48/204), Avusturya’da %5.5’i (2/36) ve Utah’ta %4.5’ünde (3/56) primer ölüm nedeniydi. Ancak Kanada örnekleminde, otopsi yapılan “asfiksi” olaylarının %13’ünde ek olarak majör travma bulundu (yani yaralanma şiddeti skoru-ISS >15). Tek sistem yaralanmalarının %45.8’ini göğüs travması oluşturuyordu; %52.1’i (25/48) yüzeyde bulundu ve kritik derecede gömülmemişti. Avusturya örnekleminde kaza vakalarının %8.6’sının (9/105) ISS soru >13’tü, buna rağmen sadece %5.5’i (2/36) travmaya bağlandı; iki travma vakada servikal omurgada fraktür-dislokasyonları mevcuttu. Benzer şekilde, Utah önrkleminde vakaların %8.9’unda (5/56) asfiksi, travma ile ilişkiliydi, bunun yanısı sıra vakaların %5.4’ü (3/56) sadece travma ile ilişkiliydi; otopsilerde yaygın olarak kafa, abdomen ve ekstremite hasarları bulundu. Topografik faktörlere göre oranlar farklılık göstermektedir (örneğin açık vs ormanlık alan).

Olay yerinde yönetim

Güncel kılavuzlarda spinal stabilizasyon, tansiyon pnömotoraks için göğüs dekompresyonu, hemoraji kontrolü, sağlık hizmetinin verileceği yere hızlı transport ve şok resüsitasyonunda hipotansiyona müsamaha gösterilebilmesinin altı çizilmektedir.

Kola kan akımını durduran yaralanmalarda turnikeler yaşam kurtarıcıdır. Travmatik kardiyak arrestten sağkalım oranı yaklaşık %5.6’dır ve >16 dakika CPR kötü sonuçla ilişkilidir. Şiddetli kafa travmasında sonuçlar entübasyon ve normoventilasyon ile iyileşirken, hipo ve hiperventilasyon daha kötü sonuca neden olur.

Öneriler:

• Kurtarıcılar olay yerinde ve transfer sırasında yeterli spinal stabilizasyon sağlamalıdır (Sınıf I, KD C). travma önlemleri sabitleme, izole etme ve analjezidir (Sınıf I, KD C).
• Klinik ekipler torakostomi, turnike uygulaması, şok durumunda kontrollü sıvı infüzyonu veya ilaç uygulaması için intravenöz veya intraosseöz kanülasyon, ileri havayolu yönetimi, açık fraktürler için antibiyotik uygulaması ve krikotirotomi konusunda gerekli beceri ve ekipmana sahip olmalıdır (Sınıf IIa, KD B).
• Travmatik kardiyopulmoner arrest için CPR başlatılırken, tedavi edilebiir nedenler araştırılması yönetilmelidir (Sınıf I, KD B).
• Olay yerinde yönetim için transportun mümkün olan en kısa süre gecikmelidir, bir travma merkezine direkt transport tercih edilir (Sınıf I, KD C). 

Hipotermi

Çığ altında kalan kişilerde hipotermi tanısı sıkça konur. Beş retrospektif vaka serisisinin sistematik bir incelemesinde, hastanın havayolu açıksa hipotermik kardiyak arrestin sağkalınabilir olduğu bulundu. Hipotermi nadiren primer ölüm nedeni olarak listelenir, çünkü post-mortem bulgular sınırlıdır ve sıklıkla eşlik eden asfiksi ve travma mevcuttur. Düşük vücut ısısında beyin kardiyo-sikulatuar arresti >5 dakika boyunca kalıcı hasar olmaksızın tolere eder.

 Soğuma hızı

Gömülme sırasında soğuma hızı değişkendir ama giysiler, terleme ve yorgunlukla hızlanabilir. Hiperkapni ve hipoksi, soğuma hızını artırabilir. bu kombinasyon “üç H sendromu” olarak adlandırılmıştır ama etkileşimler henüz aydınlatılmamıştır. 100 dakikalık bir gömülme sırasında 9 ◦C h−1’lik bir maksimum soğuma hızı bulundu, buna karşın diğer vaka serileri ile raporlarda ve deneysel insan ve hayvan çalışmalarında daha düşük soğuma hızları bildirilmiştir. Vücut sıcaklığının <32◦C’ye düşmesi için en az 35 dakika maksimum 9 ◦C h−1 hız gerekir ve dolayısıyla vücut sıcaklığı <32◦C olan her bireyde sağkalım için açık bir havayolu varlığı zorunludur.

Öneriler: (farklı hipotermi evrelerindeki kişilerin yönetimi için Tablo 1’e ve çığ kazazedelerinin yönetimi için Şekil 2’ye bakınız).

• Vücut sıcaklığı <32◦C olup havayolu açık veya bilinmeyen kişilerde resüsitasyona başlayın (Sınıf I, KD A).
• Vücut sıcaklığı <32◦C, havayolu obstrükte ve asistolik kardiyak arrestteki kişilerde asfiksi olduğunu varsayın ve resüsitasyonu durdurun (Sınıf I, KD A). 

Kurtarma sırasında kollaps

Vaka raporlarına göre hipotermik çığ kazazedelerinde kurtarma sırasında kollaps, ölümcül aritmilerle ilişkilidir. Domuzlarla gerçekleştirilen bir hipotermi modelinde de mekanik stimülasyonun ölümcül aritmiler ürettiği gösterilmiştir. <32 ◦C vücut sıcaklığı, ventriküler fibrilasyon için eşik olarak kabul edilir.

Öneriler:

• Hasta çıkarıldıktan sonra, kompleksler küçükse maksimum amplifikasyonla EKG monitörizasyonuna başlanmalı ve transport sırasında devam edilmelidir (Sınıf I, KD B).
• Hipotermik kişilerde aşırı ekstremite ekstansiyonu, sert transport ve gereksiz göğüs kompresyonarından kaçınılarak mekanik irritasyon en aza indirilmelidir (Sınıf I, KD B).
• Hastaları horizontal pozisyonda transfer edin (Sınıf I, KD C). 

 Vücut sıcaklığı

Kaza sonucu oluşan hipotermi, “vücut sıcaklığında kasıtsız olarak bir düşüş olması” şeklinde tanımlanmıştır. Hipotermi, Danzl’ın sistemiyle uyum gösteren Swiss evreleme sistemi kullanılarak evrelenebilir (klinik bulgular ve vücut sıcaklıkları bazında). Hipotermi sıklıkla asfiksi ve travmayla kombinedir, bu da klinik bulguların güvenilir olmamasına yol açar. Özefageal sıcaklıklar diğer sıcaklıklardan daha güvenilirdir ve entübe hastalarda önerilir. Alternatif olarak, kardiyak arrestte olmayan, kulak kanalı obstrükte olmayan ve soğuk havadan izolasyon gibi uygulamaların doğru yapıldığı,  non-entübe hastalarda epitimpanik sıcaklıklar makul ölçüde doğrudur. Soğuk bir ortamda infrared bazlı olmayan, termistör bazlı epitimpanik termometreler vücut sıcaklığıyla iyi korelasyon gösterir. insan çalışmalarında epitimpanik, beyin ve mesane sıcaklıkları iyi korelasyon gösterirken, ısınma sırasında rektal sıcaklıklar özefageal sıcaklıkların gerisinde kaldı.

Öneriler:

• Asfiksi ve/veya travma varlığında sadece klinik hipotermi evrelemesine bağlı kalmayın (Sınıf I, KD C).
• Hipotermi yönetim açısından önem taşıyorsa, entübe hastalarda bir özefageal prob ve non-entübe hastalarda epitimpanik termostatlı prob ile vücut sıcaklığını ölçün (Sınıf I, KD B). Rektal sıcaklık, başlangıçta hipotermiyi ölçmek için kullanılabilir (Sınıf IIa, KD B). 

 İzolasyon

“Afterdrop”, soğuktan uzaklaştırıldıktan sonra vücut sıcaklığında düşmenin devam etmesidir. Tüm kılavuzlar soğuktan izolasyonu ve en sık olarak ıslak giysilerin çıkarılmasını önermektedir, ancak bu da soğuk, rüzgarlı ortamda ısı kaybını artırabilir. Mankenle yapılan çalışmalarda ıslak giysiler üzerinden yapılan izolasyonun, giysileri çıkararak yapılana benzer bir ısı kaybı oluşturduğu ve izolasyon malzemesinin üzerine rüzgar geçirmeyen bir dış örtünün gerekli olduğu bulundu.

Öneriler:

Hipotermik kişiler, daha fazla ısı kaybına karşı kuru, düşük iletkenlikli, rüzgar ve su geçirmeyen dış örtüyle kaplı  tüm vücut donanımı ile izole edilmelidir (Sınıf I, KD B). giysileri sadece hasta daha etkin izole edilebilecekse çıkarın; orta veya daha kötü hipoermi varlığında giysileri dikkatli bir şekilde kesin (Sınıf I, KD C). 

 Hastane dışında ısıtma

Sıcak paket (heat pack) uygulaması rahatlatabilir ama vücut sıcaklığı artmayabilir. Sıcak nemlendirilmiş oksijen sınırlı yarar sağlar. Ilık infüzyon sıvıları ısıtmaya sadece minimal katkıda bulunur; teorik olarak 40 ◦C sıvı ile 0.3 ◦C L-1 artış sağlanır ve bunların alanda sıcak tutulması zordur.

Öneriler:

Gövdeye kapğlı kimyasal sıcak paket gibi güvenli ısı kaynakları uygulayın (Sınıf IIb, KD B). infüzatı 38–42 ◦C’de tutun (Sınıf IIb, KD B). 

 Oksijen

Yeterli oksijenasyon kurtarma sonrası kollaps riskini azaltabilir, çünkü myokard stabilitesini artırdığı bilinmektedir. periferik vazokonstriksiyon ve cihaz malfonksiyonu, yüksek irtifa ve parlak ortam ışığına bağlı olarak soğuk maruziyetinde pulse oksimetre doğru değildir.

Öneriler:

Belirgin derecede hipotermik kişilere oksijen desteği sağlayın (Sınıf IIb, KD C). Pulse-oksimetre güvenilir olmayabilir (Sınıf IIb, KD B). 

 İleri havayolu

İleri havayolu yerleştirilmesi aspirasyondan koruma ve oksijenasyon sağlar ve malign aritmi tetikleme açısından düşük risk taşır. Depolarize edici ajanların kullanılması (örneğin suksinilkolin) serum potasyum düzeyini artırabilir ve sonraki kararları etkileyebilir.

Öneriler:

Resüsitasyon veya ileri ısıtma kararları açısından depolarize edici ajanların serum potasyumu üzerine etkisini göz önünde bulundurun (Sınıf I, KD B). 

CPR

Ciddi derecede hipotermik hastalarda solunum ve nabız belli belirsiz olabilir.

Öneriler:

Vital bulguları ve EKG aktivitesini 1 dakika kadar dikkatli bir şekilde kontrol edin (Sınıf IIb, KD C). standart basit yaşam desteğinde yaşam bulguları yoksa CPR’a başlayın (Sınıf IIa, KD B). 

Defibrilasyon

Ventriküler fibrilasyonu olan ciddi derecede hipotermik hastaların (<28 ◦C) çoğunda defibrilasyon başarısız olur, ancak bireylerin defibrilasyon eşikleri farklıdır ve 25.6 ◦C kadar düşük vucüt sıcaklığında başarılı defibrilasyon bildirilmiştir.

İnsan ve hayvan çalışmalarının yetersizliği ve çelişkili sonuçlar nedeniyle uzmanlar <30◦C vücut sıcaklıklarında defibrilasyon uygulaması üzerinde fikir birliğine varamamıştır. 2010 ERC kılavuzlarında <30◦C’de maksimum üç defibrilasyon önerilirken, 2010 AHA kılavuzlarında ısıtmayla birlikte standart defibrilasyon önerilmektedir.

Öneriler.

Endikasyon varsa, vücut sıcaklığından bağımsız olarak standart defibrilasyon uygulayın; üç girişim sonrasında vücut sıcaklığı >30◦C olana kadar tekrar defibrilasyon uygulaması ertelenebilir ve CPR ve/veya ısıtma için transporta engel oluyorsa yapılmamalıdır (bkz Transport) (Sınıf IIa, KD B). 

 İleri yaşam desteği medikasyonlar

Defibrilasyona benzer şekilde uzmanlar, <30◦C vücut sıcaklıklarında ileri yaşam desteği (İYD) ilaç tedavisinin etkinliği üzerine fikir birliğine varamamıştır. 2010 ERC kılavuzlarında İYD ilaçları önerilmezken, 2010 AHA kılavuzlarında kardiyak arrestte vazopressörlere izin verilmektedir. Vazopressörler aritmileri indükleyebilir ve soğuk yanığı riskini artırabilir. Düşük vücut sıcaklıklarında ilaç metabolizması azalır.

Öneriler:

Vazopressörler ısıtma stratejileri ile eş zamanlı olarak göz önünde bulundurulabilir (Sınıf IIb, KD B). 

Transport

Perfüzyon sağlayan ritmi olan hipotermik kişilerde forced air (sıcak hava üflemeli sistem) ile ısıtma gibi aktif eksternal ısıtma yöntemleri başarılıdır. Yedi vaka serisi ve raporun sistematik bir incelemesinde, kardiyak arrestin mevcut olduğu ciddi derecede hipotermik 186 çığ kazazedesinin 23’ünde  dışarıdan ısıtma uygulaması spontan dolaşımın geri dönmesiyle, 186 hastanın 8’inde ise sağkalım ve taburculukla sonuçlandı. Vücut dışından ısıtmanın komplikasyonu yaygın olarak pulmoner ödemdir, bu durum kardiyopulmoner bypass’a kıyasla (CPB) ekstrakorporeal membran oksijenasyonunda (ECMO) görülen artmış sağkalımı açıklar.

Öneriler:

• Vücut sıcaklığı <32◦C olup kardiyak instabilitesi bulunmayan kişilerin (sistolik kan basıncı >90 mmHg, ventriküler aritmi yok ve vücut sıcaklığı >28◦C) aktif eksternal ve minimal invaziv ısıtma için (yani sıcak ortam; kimyasal, forced air veya elektrikli sıcak paketler veya örtüler; sıcak IV sıvılar) en yakın uygun hastaneye transferi önerilir (Sınıf I, KD B).
• Kardiyak instabilitesi bulunan veya vücut sıcaklığı<28◦C olan veya kardiyak arrestte, havayolu açık veya bilinmeyen hipotermik kazazedeler ECMO veya CPB yapılabilen bir merkeze transfer edilmelidir; ECMO, CPB mevcut değilse, CPR’a devam ederek alternatif aktif internal ısıtma için (örneğin torasik lavaj) uygun bir hastaneye transfer edilmesi önerilir (Sınıf I, KD B). Gitmeden önce ECMO/CPB merkezine bilgi verin (Sınıf IIa, KD C). 

 Serum potasyumu

Çığ kazası sonrası resüsitasyonda prognostik faktörlerin sistematik bir incelemesinde kardiyak arrestin mevcut olduğu hipotermik kazazedelerde serum potasyumu, sağkalım prediktifi sağladı; asfiksili kişilerde daha yüksek düzeyler ve daha kötü sağkalım görüldü. Spontan dolaşımın geri döndüğü en yüksek serum potasyumu 8 mmol L−1 iken, sağkalım gözlenen en yüksek düzey 6.4 mmol L−1’di. Herhangi bir nedenle kaza sonucu oluşan hipotermide sağkalan bir hastanın (31 aylık çocuk-dondurucu soğuğa maruz kaldı) en yüksek potasyum düzeyi 11.8 mmol L−1’di.

Öneriler:

Gömülme süresi veya hava yolu açıklığının bilinmediği, asistolik kardiyak arrestin mevcut olduğu hipotermik kazazedelerde uzamış resüsitasyon veya ECMO/CPB için bir merkeze uzun transport kararı doğrulama gerektirir; <8 mmol L−1  serum potasyumu varlığında eyleme devam edilir, >12 mmol L−1 düzeyinde resüsitasyon sona erdirilir ve 8–12 mmol L−1 serum potasyum düzeyi olan bir yetişkin diğer faktörlerle birlikte değerlendirilmelidir (Sınıf I, KD A). 

 Prognoz

Asfiksi, vücut dışından ısıtmayarağmen hipotermik kardiyak arrestte sağkalımı azaltır. Kaza sonucu oluşan hipotermiden sağkalım için şu ana kadar bildirilen en düşük vücut sıcaklıkları, bir şelale yatağında mahsur kalan kazazedede ölçülen 13.7◦C ve çığ altında kalan kazazedede ölçülen 19◦C’dir.

Öneriler:

Açık veya bilinmeyen havayolu ile bulunan  hipotermik kardiyak arrest kazazedeleri ve sağkalması olası olanlar son karar verilmeden önce vücut sıcaklığı >32◦C olana kadar ısıtılmalıdır (Sınıf I, KD C). 

Genel önlemler

Oral sıvılar

İki Cochrane Sistematik İncelemesi ve ASA uygulama kılavuzunda anormal regürjitasyon veya aspirasyon riski olmayan kişilerde cerrahiden 2 saat önceye kadar sıvılardan kaynaklanan yan etki kanıtı bulunmadı.

Öneriler:

2 saat içinde sedasyon veya anestezi alması gerekmeyen kazazedeler hidrasyon ve spontan ısınma sağlamak için sıcak, kalorili, alkolsüz, kafeinsiz sıvılar içebilir (Sınıf IIb, KD B). 

Aktivite

Öneri:

Hafif hipotermik kazazedeler (35–32 ◦C) ısınmak için egzersiz yapabilir (Sınıf IIa, KD C). 

 Organize kurtarma

Öneriler:

• Organize kurtarma ekipleri hızlı bir şekilde, ideal olarak helikopterle mobilize olmalı ve ekipte dağ acilleri üzerine uzman klinisyenler bulunmalı, gömülü kazazede sayısına göre ekipman alınmalıdır (Sınıf IIa, KD C).
• Tamamen gömülü kazazedeleri bulmak için organize kurtarma ekiplerine köpekler ve eğiticileri eşlik edebilir. Tüm kazazedeler lokalize edildikten sonra köpeklere ve eğiticilerine ihtiyaç yoktur (Sınıf IIa, KD C).
• Tüm ekip, özellikle çığ transceiver’ı olmak üzere uygun güvenlik ekipmanına sahip olmalıdır (Sınıf I, KD B).
• Medikal ekipmanlara vücut sıcaklığı ve EKG monitörü/defibrilatör cihazları ve uygun medikasyonlar dahil olmalıdır; tüm ekipman yalıtımlı olmalı ve bataryaları tam şarj edilmiş olmalıdır (Sınıf I, KD B).
• Kurtarıcılar açısından potansiyel riskler değerlendirilmeli, uzun süreli gömülme vakalarında daha az risk alınmalıdır (Sınıf IIb, KD C). 

 Triaj

Çoklu kazazede olan olaylar başlangıçta kurtarıcıları zorlayabilir ve kısıtlı kaynaklar sağkalması en olası kazazedeler için ayrılmalıdır.

Öneriler:

Kaynaklar, kardiyak arresti olan birden fazla kazazede için yeterli olmazsa kardiyak ritmi, daha yüksek vücut sıcaklığı ve diğer pozitif faktörleri olanlara öncelik verilmelidir (Sınıf IIb, KD B). 

 CPR’ın Sonlandırılması

Hastane öncesi normotermik asistolik kardiyak arrest geçiren hastaların sağkalımının çok kötü olması, dağda arama kurtarma için bir kılavuzda birleştirilen doğrulanmış EMS resüsitasyon terminasyonu kurallarının oluşturulmasına neden olmuştur (Sınıf IIb, KD C).

Öneriler:

• Kurtarıcının güvenliği kabul edilemez derecede tehlikedeyse, dekapitasyon veya trunkal transeksiyon gibi ölümcül yaralar mevcutsa, vücut tamamen donmuşsa, geçerli bir ‘resüsitasyon yapma’ emri mevcutsa veya transport veya diğer lojistik unsurlardaki kısıtlamalar resüsitasyonu sonuçsuz bırakıyorsa resüsitasyon sona erdirilebilir (veya durdurulabilir) (Sınıf I, KD C).
• Görgü tanığı olmayan kardiyak arrestte 20 dakika resüsitasyondan sonra, defibrilasyon ile dolaşım geri dönmediyse veya hipotermi veya genişletilmiş CPR gerektiren diğer özel durumlar olmaksızın EKG’de sadece asistoli görülüyorsa resüsitasyon sona erdirilebilir (Sınıf IIa, KD A). 

Sonuçlar

Çığ kazazedelerinin yönetimi için algortima Fig 2’de gösterilmiştir. ölümcül yaralar ekarte edilirse ve vücut tamamen donmamışsa, kurtarma stratejisine gömülmenin süresi ve –yoksa- hastanın vücut sıcaklığı rehberlik eder. Gömülme süresi ≤35 dakika (veya vücut sıcaklığı ≥32 ◦C) ise kazazedenin hızlıca kurtarılması ve standart ileri yaşam desteği önemlidir. Gömülme süresi >35 dakika ve vücut sıcaklığı <32 ◦C ise kazazedenin dikkatli bir şekilde kurtarılması, tam vücut izolasyonu, EKG ve vücut sıcaklığı monitörizasyonunu kapsayan hipotermi tedavisi ve uygunsa ileri havayolu yönetimi önerilir. Vital bulguları olan yanıtsız hastalar forced air ile ısıta gibi aktif eksternal ve minimal invaziv ısıtma yapabilecek bir hastaneye transfer edilmelidir. Kardiyak instabilitesi olan veya kardiyak arrestteki hastalar (havayolu açık) kesintisiz CPR ile bir ECMO/CPB ısıtma merkezine transfer edilmelidir. Gerektiğinde yönetime spinal önlemler ve diğer travma önlemleri dahil edilmelidir.

Kaynaklar:

1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23123559
2. https://www.afad.gov.tr/Dokuman/TR/97-2014061215307-abep_kitap_matbaa_final_04122008_small.pdf

Editör:

Gökhan AKSEL