Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Dilde kesisi olan 5 yaşında çocuğa sutür atmak istiyorsunuz. Çocuğun direncini kırmak için biraz sedasyona ihtiyaç var ve ketamin uyguluyorsunuz. Ancak işler yolunda gitmiyor, çocuk bir anda solunum sıkıntısı yaşamaya başlıyor ve siyanoze oluyor. Durumun sedasyona bağlı gelişebilen geçici bir solunum problemi olduğunu düşünüp, bir süre bag-valv maske ile solutmaya çalışıyorsunuz, ancak dirençle karşılaşıyorsunuz. Hastanızı hızlıca entübe etmek istediğinizde ise tüpün geçmesine izin vermeyecek şekilde vokal kordların kapalı olduğunu görüyorsunuz. Hastanız daha da siyanoze oluyor, bradikardi gelişiyor ve KPR uygulamasına başlıyorsunuz. KPR uygulanırken tekrar entübasyon deniyorsunuz ve vokal kordların açılmış olduğunu görüyorsunuz. Entübe ettiğiniz hastanın spontan dolaşımı kısa sürede dönüyor. Belirli bir süre sonrada hastanız tamamen normale dönüyor ve ekstübe ediyorsunuz. Böyle bir durumu hiç yaşadınız mı bilmiyorum, ama ben ilk kez yaşadığımda çok bir anlam verememiştim. Geriye dönük ilaç seçimlerimi ve dozlarımı sorgulamış ancak belirli bir sorun bulamamıştım. İlk başta olan entübasyon başarısızlığını da kendi beceriksizliğime bağlamıştım.

Bu kadar dramatik olmasa da, yakın zamanda karşılaştığım benzer bir vaka ile birlikte ne oluyor diye okumaya başladım ve “Resus.me” adlı FOAM sitesinde karşılaştığım yazı ile geriye dönük bir aydınlanma yaşadım.

Laringospazm ve Ketamin

Klasik kaynaklarda ketamin uygulaması ile görülebilecek komplikasyon arasında salivasyon artışı, geçici kalp hızı ve tansiyon artışı, uyanma fenomeni olarak bilinen halüsinasyon ve rüyalar görme, bulantı, kusma ve geçici solunum durması sayılmaktadır.

Oldukça nadir olmakla (bir meta-analize göre %0.4) ve daha sık çocuklarda olmakla birlikte gözden kaçmaması gereken olası bir yan etki ise laringospazmdır. Laringospazm, vokal kordların tam veya kısmı olarak kapanması sonucu oluşan gerçek bir havayolu obstrüksiyonudur. Klasik havayolu manipülasyonları ile açılamaz. Kısmı tıkanmada gürültülü solunum duyulabilirken, tam tıkanmada hiçbir solunum sesi duyulmaz. Uygun şekilde müdahale edilemezse ölümcül olabilir.

Tedavi: Larson manevrası, pozitif basınçlı solutma ve paralizan kullanımı…

Böyle bir durumda en sık yanılgı hastanın geçici bir solunum durması yaşadığının ve solunum tekrar yerine gelene kadar bag-valv maske ile solutmanın yeterli olacağının düşünülmesi. Asıl panik ise maske ile solutmaya çalışıldığında direnç ile karşılaşıldığında ve akciğerlerin havalanmadığının fark edilmesiyle başlıyor. Böyle bir durumda hastanın %100 oksijenle pozitif basınç uygulanarak maske ile solutulmaya çalışılması önerilmektedir. Bu uygulamanın en azından kısmı açık olabilecek vokal kordları açılmaya zorlayabileceği düşünülmektedir.

Pozitif basınçlı solutma çabamız devam ederken yapılması önerilen girişimlerden biri de “Larson Manevrası”dır. Bu manevra aslında “Jaw thrust” manevrası yapar gibi mandibulayı öne doğru kaldırırken her iki elimizin orta parmağıyla “Larson noktası” veya “Laringospazm Çentiği” olarak bilinen noktaya sertçe ve devamlı şekilde bastırmak suretiyle yapılmaktadır. Larson noktası, önde mandibula ramusu arkada temporal kemiğin mastoid çıkıntısı ve üst tarafta kafa tabanının olduğu her iki kulağın altındaki fossadır.

Bunlara rağmen hipokside düzelme sağlanamazsa düşük doz propofol uygulamasının denenebileceği önerilmektedir. Ancak özellikle tam bir obstrüksiyon söz konusu ise hızlıca süksinilkolin uygulanarak laringospazm çözülmeli ve entübasyon gerçekleştirilmelidir. Öncelikle düşük doz süksünilkolin denenebileceği (0.1-0.5 mg/kg) belirtilirken ciddi laringospazm vakalarında tam doz (1-2 mg/kg) kullanılmalıdır.

“Resus-me” sitesindeki ilgili yazıda önerilen laringospazm tedavi algoritması ise aşağıdaki şekilde;

Son olarak böyle bir durumdan kaçınmak için özellikle 3 aydan küçük çocuklara, işlem sırasında üst solunum yolu enfeksiyon bulguları olan hastalara ve aktif astım hastalarına ketamin uygulanmasından uzak durulmalıdır.

Ancak unutmamak gerekir ki bu kadar sık kullandığımız bir ajan olduğu için %0.4’lük oran nadir olmaktan çıkabiliyor. Dolayısıyla her ketamin uygulamasında her türlü hazırlık gözden geçirilmeli.

Kaynaklar

1. Burnett AM, Watters BJ, Barringer KW, Griffith KR, Frascone RJ. Laryngospasm and hypoxia after intramuscular administration of ketamine to a patient in excited delirium. Prehosp Emerg Care. 2012 Jul-Sep;16(3):412-4.
2. Green SM, Roback MG, Krauss B, Brown L, McGlone RG, Agrawal D, McKee M, Weiss M, Pitetti RD, Hostetler MA, Wathen JE, Treston G, Garcia Pena BM, Gerber AC, Losek JD; Emergency Department Ketamine Meta-Analysis Study Group. Predictors of airway and respiratory adverse events with ketamine sedation in the emergency department: an individual-patient data meta-analysis of 8,282 children. Ann Emerg Med. 2009 Aug;54(2):158-68.e1-4.
3. Strayer RJ, Nelson LS. Adverse events associated with ketamine for procedural sedation in adults. Am J Emerg Med. 2008 Nov;26(9):985-1028.
4. Laryngospasm after Ketamine. “Resus.me” by Cliff. http://resus.me/category/guidelines/page/3/
5. Nasal foreign body, ketamine and laryngospasm. Lifeinthefastline. http://lifeinthefastlane.com/anaesthetic-addler-001/