Travmalı hastalarda yatarak çekilen Pelvis grafisi, son zamanlarda tomografinin artan kullanım oranlarına rağmen bu hastaların yönetiminde önemli bir yapı taşı olarak yer almaya devam ediyor. 2004 yılında Sauerland’ın yayınladığı bir meta-analiz aslında fizik muayenenin (FM) uyanık hastalarda pelvik fraktürler için %100 bir duyarlılığa sahip olduğunu göstermişti. FM’de saptanamayan kırıkların herhangi bir müdahale gerektirmediği de bu meta-analizde ifade edimişti. Her ne kadar, FM’nin önemi üzerine yapıcı öneriler olsa da gerek kişisel olarak anı değerlendirme esnasındaki aldığımız kararlar, gerek hastane protokollerimiz, ya da adli, mediko legal endişeler gibi farklı farklı nedenlerle pelvis grafileri sık olarak çekilmektedir. Bu yazı tarvmalı bir hastada pelvis grafisinin okunması esnasında dikkat edilmesi gereken önemli noktaları içermektedir. Hepinize iyi okumalar dilerim.

A. Başlangıçtaki kontroller

Tabiki tüm grafilerde olduğu gibi başlangıçtaki dikkatimiz

• Hastanın ismi, tarih
• Grafinin yeterli olup olmadığı (alttan 2-3 adet lomber vertebranın, tüm pelvik kemiklerin, femurun 1/4-1/3 proksimal kısmının grafiye dahil olması, oblik olmaması vb…)
• Sağ, sol işaretleri

gibi temel başlandıç kontrollerine verilmelidir.

B. Üç önemli halkanın kontrolü

• Ana pelvik halka ve 2 obturator foramen düzgün olarak izlenip izlenmediğine bakın. Bu halkaların düzgün devamlılığında bir sorun görüyorsanız, fraktür olduğunu düşünün. Unutmayın ki, tüm grafilerde en çok atlanan farktürler 2. fraktürlerdir. Bu nedenle bir tane fraktür buldunuz diye, incelemeyi bırakmayın ve diğerlerini de arayın.

C. Eklemlerin kontrolü

• Bu aşamada 2 önemli eklem ve 3 kontrol noktası aklımıza gelmeli.
• Sakroiliak eklemler (sağ ve sol): Normalde 2-4 mm genişliğe sahip olan bu eklemlerin sağ ve solda eşit olduğuna dikkat edilmelidir. Karşılıklı kontrol etmeyi unutmayın.
• Symphysis pubis eklemi 5 mm veya altında olmalıdır. Gebelikte bu 1 cm’e kadar normal kabul edilebiliyor.
• Bu iki eklemin kontrolünde belirtilen normal sınırlar dışında genişleme, üst üste binme gibi anormal görüntülerle karşılaşırsanız, pelvik halka fraktüründen şüphelenmelisiniz.

D. Acetabulum kontrolü

• Bu bölgede 6 adet önemli kontrol noktası bulunmaktadır. Tabiki ccetabulum da karşılıklı olarak kontrol edilmelidir. Yani toplamda 12 inceleme yapmanız gerekiyor.
• Genel olarak bu 6 kontrol noktası, LETOURNEL ÇİZGİLERİ olarak biliniyor.
  1. Iliopectineal veya iliopubic çizgi – düzensizliğinde anterior kolon fraktürü düşün
  2. Ilioischial çizgi – düzensizliğinde posterior kolon fraktürü düşün
  3. Acetabular tavan çizgisi
  4. Anterior sınır çizgisi
  5. Posterior sınır çizgisi
  6. Göz yaşı damlası – düzensizliğinde gizli acetabular fraktür düşün
• Şimdi bu çizgilere xray üzerinde göz atalım:

Iliopectineal veya iliopubic çizgi

Ilioischial çizgi

Acetabular tavan çizgisi (sarı), anterior (yeşil) ve pozterior (pembe) sınır çizgileri

Göz yaşı damlası

E. Sacral foramenlerin kontrolü

• Düzgün ve karşılıklı olarak doğru hatlarda yerleşmiş foramenlere ait çizgiler değerlendirilmelidir. Hatlarda meydana gelen devamsızlık, açılanma, kaymalar fraktürü düşündürmelidir.

F. Proksimal femurun değerlendirilmesi

• Burada SHENTON ÇİZGİSİ önemli bir belirteçtir. Normalde femurun medialinden başlayıp pubis kolunun alt kısmına doğru düzgünce uzanır. Bu hattaki bozulmalar proksimal femur fraktürünü düşündürmelidir.
• Shenton’un haricinde femur başı, boynu, büyük ve küçük trochanterlerde kortikal hat düzgün olmalıdır.
• Trabeküler yapı da normal olarak karşılıklı olarak izlenmelidir.
• Shenton hattı, Kortekste, yada trabeküler yapıdaki bozulmalar proksimal femur fraktürünü düşündürmelidir.

G. Diğer kısımlar

• Yukarıda direkt olarak isimleri geçmeyen Pelvisin ilium, ischium, pubis ve sacrum kemiklerinin hepsi genel olarak fraktür açısından incelenmelidir. L5 transvers proçesleri sıklıkla pelvik fraktürlere eşlik eder.
• Grafinin kenarlarında kalan yumuşak doku alanları olası yabancı cisim vb açısından incelenmelidir.
• Epifizeal avulsiyon fraktürleri de gçzden kaçmamalıdır.

Bir Pelvis Grafisi Örneği

Patolojilerin bir çoğunu bulunduran bir örnek üzerinde özetle yukarıda anlatılanlara dayanarak klinisyen olarak nasıl bir yorum yapacağımızı aşağıdaki grafide sizlerle paylaşalım.

1. Öncelikle hastanın ismi, çekim tarihi, saati gibi önemli tanımlayıcı hasta bilgileri olmadığı için bu grafi ideal bir grafi değil. Bunun dışında lomber 4-5. vertebraların grafi içinde yer almaması, femur 1/3-1/4 proksimal kısımlarının bilateral yer almmaması, her iki ilium un tam olarak kasete yerleşmemiş olması da bu grafinin iyi bir grafi olmadığının ve görünmeyen alanlarda var olan fraktürleri gözden kaçırabileceğimizin uyarısını veriyor. Nasılsa grafiye L işareti koyup sol taraf olduğunu belirtmişler… bunun için teşekkür ederiz. KLİNİSYEN OLARAK – BU GRAFİ TEKRARLANSA İYİ OLUR DİYE DÜŞÜNEBİLİRSİNİZ DOĞAL OLARAK. Ama çoğu zaman bu yetersiz grafilere bakmak durumunda kalıyoruz Türkiye’de bir çok Acil Serviste ne yazıkki. Travma hastalarının yatak başında gerçekleştirilen çoğu grafisinin kalite sorunları içerdiğini baştan kabul etmek de gerek sanırım.
2. Şimdi şu 3 temel halkamıza bakalım. Hem ana pelvik halkanın hemde 2 obturator halkasının bozuk olduğuna ve devamlılık arzetmediğine dikkat ediniz. Soldaki obturator halkası sağdakine oranla nisbeten daha düzgün görünüyor. Bu halkalardaki devamsızlık fraktürü düşündürmeli demiştik, ama bu grafi de zaten herşey çok bariz bir şekilde gözler önünde. HALKALARDAKİ BU BOZULMA = KANAMA İÇİN UYARAN AYNI ZAMANDA.
3. Eklemlerin kontrolüne bakacak olursak. Symphisis pubisteki ayrılmanın ne kadar korkutucu olduğunu idrak edebiliriz sanırım. Neredeyse 5 cm’ye varan bir ayrılma bu bölgedeki genitouriner yaralanma olasılığınında bir göstergesi. Sacroiliak eklemlere arka tarafta bakacak olursak solda yer alan ile sağda yer alan arasında genişlik olarak ciddi bir fark göze çarpıyor. Kaldı ki daha sonra değineceğimiz sacrum foramenleri sağ tarafta zaten ciddi bir hasar görmüş durumda. AÇIK KİTAP OLARAK DA ADLANDIRILAN BİR KIRIK BU HASTADAKİ. ANA VASKÜLER YAPILARIN POSTERIORDA SEYRETTİĞİNİ DÜŞÜNÜRSENİZ, KANAMANIN ŞİDDETİNİ AZ ÇOK TAHMİN EDEBİLİRSİNİZ.
4. Acetabulum kontrolü. Hatırlayacağınız gibi burada 6 adet önemli alandan bahsetmiştik. Sağda ve solda iliopectineal yada iliopubic hatta ki bozulmayı farkettiniz sanırım, tabiki sağ tarafta pubic deplasman çok daha bariz bir biçimde görünüyor. Bu çizgilerdeki bozulma bize acetabulumda anterior kolon fraktürü düşündürmeli. Her iki tarafta da Ilioischial çizgide bariz bir düzensizlik farkedemedim açıkçası, yani posterior kolonda şu an itibariyle bir sorun yok diyebiliriz. Sağ ve özellikle sol tarafta acetabuler tavan çizgisinde, ön ve arka sınır çizgilerinde çok net bir düzensizlik görülmüyor. Solda ve sağda göz yaşı bulgusu farkediliyor. ONCA YARALANMA VARKEN ACETABULER ALANDA BİR KIRIK OLUP OLMADIĞININ DİĞERLERİ KADAR NET OLAMAMASI SİZİ HAYAL KIRIKLIĞINA UĞRATMASIN. VAR OLANLAR ZATEN ACETABULER BİR YARALANMANIN DA BU HASTADA YÜKSEK OLASILIKLA EŞLİK EDEBİLECEĞİNİN BİR GÖSTERGESİ. Kaldı ki sağda ve solda ön kolon yaralanmasını gösteren bulgular mevcut.
5. Sacral foramenler sağda soldakilerle kıyaslandığında oldukça cidi bir biçimde hasara uğramış bir durumda izleniyor. Hatta sacrumun yukarıdan aşağı doğru net biçimde ayrıldığını ifade etmek yanlış olmaz. YİNE POSTERİOR SEGMENT YARALANMALARI = CİDDİ KANAMA. Her ne kadar pelvis yaralanmalarındaki kanamalar %85-90 Venöz kanamalar olsa da yaralanan damarların boyutları kanamanın şiddetini de belirliyor haliyle.
6. Proksimal femura bakacak olursak, iki taraf içinde tam bir değerlendirme yapmak mümkün olamayacak ama sağda ve solda SHENTON çizgisinin düzgün izlenebildiği görülüyor. Trabekuler yapılar çok iyi değerlendirilemiyor grafinin kalitesi nedeniyle. Femur boynu ve başı etrafında korteks bilateral düzgün izlenebiliyor. Bilateral küçük trochanterler izlenebilirken, büyük trochanterler ile ilgili bişey söyleyebilmek bu grafide zor. BU HASTADA CİDDEN FEMURLARDA HASAR OLUP OLMADIĞINI ANLAMAK İÇİN EK GRAFİLERE İHTİYAÇ VAR.
7. İlium’a baktığımızda her ne kadar sağda tam grafi içinde yer almadıysa da görünen alan içinde bir fraktür izlenmiyor fakat sola baktığımızda acetabulumun hemen üstünde uzanan lineer bir fraktür hattı mevcut. Yine tek tek kemiklere bakacak olursak her iki pubik raminin ve ischiumun, sacrumun net kırıklarını görebiliyoruz. Hatta sağda L5 iö muhtemel transvers procesinin fraktürü olabilecek bir kemik parçası sağ sakroiliak eklemin hemen üzerinde bir lokalizasyonda duruyor. Grafi kalitesi ve içerdiği alanlar yetersiz olduğundan pelvis etrafındaki yumuşak dokularla ilgili bir yorum yapmak mümkün değil.

Şimdi bu grafide son derece ciddi hasarlarla karşı karşıyayız. Tabiki her pelvis grafisi bu kadar bariz, abartılı birden fazla yaralanmayı birlikte bulundurmuyor. Bunlardan bir tanesi yada iki tanesi çok hafif, silik bulgularla da grafilerde yer alabiliyor. Bizlere düşen ister bariz ister silik klinik bulgular olsun, tüm grafileri sistematik bir biçimde değerlendirmek, şüpheli olan herhangi bir görüntü için varsa Radyoloji uzmanı arkadaşlarımızdan görüş almak ve/veya ileri inceleme tekniklerine yönelmek olacaktır ki çoğu olguda bu ileri teknik BT olarak tercih edilmektedir.