Bu yazı ileri kardiyak yaşam desteği uygulanıp spontan dolaşımı geri dönmüş hastalarda resüsitasyon sonrası bakım için 2015 kılavuz önerilerinin özetini içermektedir. Bu kılavuzun birebir çevirisi değildir, sadece önemli noktalar özetlenmiştir. Genel bilgilerden daha çok, klinisyen olarak ne yapmanız gerektiğini içeren kısımlar dahil edilmiştir. Paragraf içerisinde verilen araştırmalar ve bunlar üzerinde kafa karışıklığına yol açan “…. şurda işe yarıyor, bununla beraber ..çalışması da işe yaramadığını göstermiş gibi…” tartışmalardan uzak kalınmaya çalışılmıştır. Net olarak ifade edilmemiş öneriler buraya yazılmamıştır. İsteyenler konuyla ilgili kılavuzdaki tüm detaylara bu linkten ulaşabilirler. Bazı cihaz ve terimlerin tam olarak Türkçe karşılığı olmaması nedeniyle, mümkün olan en yakın tanımlama yapılmaya çalışılmıştır. Eminim derneklerimizin tam çeviri metinlerinde bu terimler olması gerektiği gibi yer alacaktır.

İlk kez 2010 yılında önemi anlaşılarak kılavuza eklenen bu önemli bakım için vakti olupta tüm özetimizi okuyamayacaklar için hemen değişiklikleri ve en önemli noktaları aşağıda bir kaç maddede iletelim.

• Olası bir kardiyak nedenle hastane öncesi arrest olmuş hastalar için acil koroner kateterizasyon ve perkutan koroner girişim (percutaneous coronary intervention – PCI) gerekliliğine dikkat çekilmesi
• Hastaların vücut ısılarının 36 dereceye kadar hedeflenmesine dikkat çekilmesi
• Farklı süreçleri içinde barından bir strateji kullanılarak hastayla ilgili bir öngörü sürecinin uygulanmasına dikkat çekilmesi
• Nörolojik iyileşme için yeterli zamanın verilmesi ve sedatiflerin kullanımına dikkat çekilmesi
• Yeni bir bölüm olarak eklenen kardiyak arrest sonrası rehabilitasyon süreci

Bu kılavuzdaki en önemli yenilikler olarak göze çarpıyor.

Şimdi kılavuza biraz daha derinlemesine bakalım. Ama merak etmeyin sadece önemli noktalara değinen bir özet şeklinde size burada aktaracağız.

Hastada spontan dolaşımın geri dönüşü (SDGD) sağlandığı anda resüsitasyon sonrası bakım süreci başlıyor ve hastanın hızla yoğun bakıma aktarılarak bu bakımın devamı hedefleniyor. Şimdi kılavuzda yer alan ve bu süreçte anahtar noktaları gösteren ilk algoritme göz atmanızı rica edeceğim. İlk etapta havayolu-solunum, dolaşım ve vücut ısısı ile ilgili bazı hedefler öneriliyor. İkinci etapta tanıya yönelik süreç aktarılıyor ki burada PCI ve beyin ve pulmoner emboliye yönelik BT vurgulanıyor. Üçüncü etapta ise hastanın yoğun bakıma yatırılarak iyileşme sürecinin optimize edilmesi ile ilgili adımlar vurgulanıyor.

Algoritmin üzerine tıklayıp büyütebilirsiniz.

Resüsitasyon Sonrası Bakım için Havayolu ve Solunum Önerileri

Oksijenizasyon

• Çok kısa süreli arrest olmuş endotrakeal entübasyon gereksinimi olmadan SDGD hastalar eğer oksijen saturasyonları %94’ün altındaysa maskeyle oksijen almalıdırlar.
• Hiperoksemiden kaçınılmalıdır. Rehberde 6000 hastalık bir klinik alışma ile SDGD sonrası ilk 24 saatte oluşan hiperokseminin, hastalara normoksemi ve hipoksemiden daha fazla zarar verdiğinin altı çizilmektedir. Yani hastalarda oksijen saturasyonuna dikkat edin, %100 oksijen saturasyonu bu hastalarda zararlı.
• Hipoksemiden de kaçınılmalıdır.
• Bu hastalarda özellikle hastane öncesi bakımda bu hedeflerin nabız oksimetre cihazları ile sağlanmasının mümkün olmayacağı açıktır. Bu nedenle de kılavuz bunun arteriyel oksijen gazı takibi ile sağlanmasının mümkün olabilceğini belitiyor.
• Hedef oksijen saturasyonu %94-98.

Ventilasyon

• Serebral fonksiyonları baskılanmış tüm SDGD hastalar endotrakeal entübe edilmeli, sedate edilmeli ve ventilasyonları mekanik olarak kontrol altına alınmalı
• Hiperventilasyon ve hipokapniden kaçınılmasına ilişkin öneri burada yine tekrar ediliyor
• Optimal koruyucu akciğer ventilasyon önerisi ise şu şekilde: tidal volüm 6-8 mL / kg, PEEP 4-8 cm H2O.
• Hastalarda sedatif ve nöromusküler bloke edici ajanlar ihmal edilmemeli
• Gastrik havanın dekompresyonu için gastrik tüp unutulmamalı
• Akciğer grafisi ile tüpün pozisyonu ve olası akciğer, toraks patolojileri araştırılmalı
• Hastalarda nöbet aktivitelerinin incelenmesi için EEG düşünülmeli, özellikle nöromuskuler ajan verilmiş olan hastalarda

Dolaşım Önerileri

İlginç olarak kılavuz kalp dışı belirgin bir nedeni bulunmayan ve hastane öncesinde kardiyak arrest olmuş olgulardaki koroner arter lezyonlarının %59-71 oranında görülmesi nedeniyle olacak ki, dolaşım önerilerine hemodinaminin korunmasına yönelik yapılacak işlemlerden önce koroner reperfüzyon önerileri ile başlamış. Halbuki algoritmde de açıkça gösterildiği gibi bu ikinci etaptaki süreç aslında. Ben algoritmin sırasına bağlı kalma adına önce sizlere hemodinami ile ilgili bölümü özetliyorum şimdi.

Hemodinami Yönetimi Önerileri

• Tüm hastalarda miyokardial disfonksiyonun belirlenmesi için erken ekokardiyografi yapılmalıdır
• Noradrenalin (dobutaminli yada dobutaminsiz) ve sıvılar hemodinami üzerine en etkin tedavidir.
• Kardiyak arrest sonrası olguların çoğu yüksek miktarda sıvıları iyi tolere ederler
• Sıvı ve inotropik ve vazoaktif ajanlara rağmen dolaşım desteği yeterince sağlanamıyorsa mekanik dolaşım yardımcısı araçların yerleştirilmesinin düşünülmesi belirtiliyor
• Yoğun bakım şartlarında, devamlı arteriyel kan basıncı takibi sağlanmalıdır
• Ortalama arteriyel kan basıncının 70 ve üzerinde olmasının daha iyi bir nörolojik iyileşmeye neden olduğu bazı araştırmalarla gösterilmiş olsa da kılavuz ortalama arteriyel basıncın saatte 1 mL / kg idrar çıkışı sağlayacak, laktatı normallleştirecek yada düşürecek, hastanın kendi normal kan basıncında tutacak şekilde hedeflenmesi gerektiği belirtiliyor
• Özellikle hipotermi uygulanan hastalarda bradikardi normal fizyolojik bir reaksiyon olarak görüldüğünden, kan basıncı, laktat düzeyleri, idrar çıkışı, SvO2 düzeylerinin normal olduğu hastalarda dakikada 40 ve altındaki bradikardilerin bile tedavi gerektirmeden izlenebileceği belirtiliyor
• Potasyumun 4-4.5 mmol/L düzeyinde tutulması öneriliyor

ST Elevasyonu olan SDGD Hastalarında PCI Önerileri

• Bu hastalarda koroner lezyon oranı %80 üzerinde bildirildiği için, acil ve hemen koroner değerlendirme ve PCI uygulanmasının altı özenle çizilmiş

ST Elevasyonu olmayan SDGD Hastalarında PCI Önerileri

• Bu hastalarda koroner değerlendirme ve PCI uygulanmasının düşünülmesi ve özellikle hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda 2 saat içinde koroner değerlendirme ve PCI uygulanması belirtilmiş

Bilgisayarlı Tomografi (BT) İncelemesinin Endikasyonları ve Zamanlaması 

• BT hastanın kardiyak arrestine neden olan duruma ve hasta ile ilgili elde edilen verilerde solunum yada nörolojik etyolojilere işaret eden durumlara göre koroner anjiografi öncesi veya sonrasında planlanabilir
• Kardiyak etyoloji ihtimali varlığında Koroner anjiografinin önce yapılması, lezyon bulunmaması durumunda, ardından beyin ve toraksa yönelik BT incelemesinin yapılması önerilmektedir.
• Travmalı hastalarda tüm vucut BT uygulaması düşünülebilir denmektedir

ICD (Implantable Cardioverter Defibrillators) – İmplante edilebilen kardiyoversiyon cihazları

• ICD’ler ventriküler aritmi nedeniyle resüsite edilmiş, ciddi sol ventrikül disfonksiyonu bulunan iskemik hastalarda düşünülmelidir

Nörolojik İyileşmenin Sağlanmasına Yönelik Öneriler

Serebral Perfüzyon Önerileri

• Ortalama arteryal basıncının hastanın normal düzeylerinde tutulması önerisi 2010 da olduğu gibi burada da yenilenmiş ama bu konudaki literatür desteğinin yetersizliğine de dikkat çekilmiş

Sedasyon

• Bu bölümde SDGD sonrasında genel olarak hastaların 24 saat süresince sedatize ve ventile edildiği, fakat yeni verilerle net bir süreye dair önerinin yapılamadığı belirtilmiş
• Sedasyonun özellikle hedeflenen vücut ısısına ulaşmada yardımcı olacağı belirtilmiş

Nöbetlerin Kontrolü

• SDGD sonrasında komatöz olguların üçte birinde nöbetler izlenmekte
• Klinik nöbet bulguları gösteren olgularda aralıklı EEG uyulaması ile nöbet varlığı araştırılmalıdır
• Status epileptikus olan hastalarda ve verilen tedavinin etkinliğinin değerlendirildiği hastalarda devamlı EEG monitörizasyonu önerilmektedir
• Nöbetlerin arrest sonrası dönemde beynin metabolik hızını artırıp beyin hasarını kötüleştirme riskleri nedeniyle tedavi edilmesi önerilmektedir
• Kardiyak arrest sonrası her hastaya rutin nöbet profilaksisi ise önerilmemektedir

Glukoz Kontrolü 

• Kardiyak arrest sonrası yüksek kan şekeri ile kötü nörolojik sonuçlar arasındaki güçlü ilişki bilinmektedir. Hipoglisemi de kötü prognoza yol açmaktadır
• Mevcut bilgilere göre SDGD sonrası glukoz 180 mg/dL altında tutulmalı ve hipoglisemiden kaçınılmalıdır

Vücut Isısının Kontrolü

• Terapötik hipotermi terimi yerini hedeflenmiş vucüt ısısı kontrolüne (HVIK) bırakmıştır
• Kardiyak arrest sonrası 48 saat içinde görülen hipertermi ve bunun kötü prognozla ilişkisi bri çok araştırmada gösterilmiştir
• Kılavuz hedeflenmesi gereken vucüt ısısının 32-36 aralığında olmasını orta dereceli kanıt düzeyi olmasına rağmen güçlü öneri olarak sunmuşur
• Bazı hasta gruplarının 32-34 veya 36 derece vücut ısılarından fayda görebileceği daha fazla araştırma gerekliliği belirtilerek ifade edilmektedir
• HVIK şoklanabilir bir ritmle gelen hastane dışı arrestli SDGD sonrası yanıtsız olan olgularda düşük kalitede kanıta rağmen güçlü bir öneri olarak sunulmaktadır
• HVIK şoklanabilir bir ritmle gelmeyen hastane dışı arrestli SDGD sonrası yanıtsız olan olgularda çok düşük kalitede kanıt düzeyi ile zayıf bir öneri olarak sunulmaktadır
• HVIK ritmden bağımsız olarak hastane içi arrestli SDGD sonrası yanıtsız olan olgularda çok düşük kalitede kanıt düzeyi ile zayıf bir öneri olarak sunulmaktadır
• HVIK en az 24 saat devam edilmelidir (zayıf öneri, çok düşük kaliteli kanıt)
• Hastane öncesinde SDGD hastalarda soğuk yüksek volümdeki sıvıların infüzyonu ile vücut ısısının düşürülmesi önerilmemektedir
• Hastanın tekrardan ısıtılması sürecinde 36 derecenin hedeflenmesinin riskleri azaltmak açısından uygun olacağı ve saatte 0.25-0.50 derece olacak şekilde ayarlanması belirtilmektedir
• Hipoterminin fizyolojik bazı etkilerine de kılavuzda değinilmiş, bazı hatırlatma ve öneriler şu şekilde
  • Titreme – sedasyonla giderilmeli
  • Hafif indüklenmiş hipotermi
    • Sistemik vasküler direnci artırır, bradikardiye de neden olur, fakat bu bradikardi prognoz açısından yararlı olduğu için tedavi gerekmiyor
    • Elektrolit anormalliklerine neden olabiliyor, o nedenle takip ve düzeltilmedi uygun
    • İnsülin sekresyonunu ve duyarlılığını azaltıyor, bu nedenle oluşan hiperglisemi insülinle tedavi edilmeli
    • Koagulasyonu etkileyip, kanamayı artırabildiği belirtiliyor
    • İmmün sistemi etkileyip, enfeksiyon riskini artırabilir. Her ne kadar mortaliteyi etkileyip etkilemediğine dair yeterli çalışma olmasa da profilaktik antibiyotik verilenlerde daha az pnömoni görüldüğünü ve hayatta kalımı artırdını belirten araştırmalar da olduğu belirtilmiş
    • Serum amilaz konsantrasyonunu artırıyor
    • 34 derecede sedatif ve nöromuskuler ilaçların klirensinin %30 düştüğü, 37 derece de normal olduğu ifade edilmiş
  • Nöroprotektif ilaçların hipotermiyle veya yalnız başlarına nörolojik iyileşmeyekatkıları gösterilememiş olduğunu belirtiyor kılavuz

Hastaların Prognozlarının Öngörülmesi

Kılavuzda ilk kez yer alan bu bölümde hastaların prognozlarını öngörmemize yardımcı olabilecek veriler altarılmış. Yazarlar kötü prognoz tahmini için değişkenin yanlış pozitiflik değerinin (YPD) sıfır olması gerekliliğini ifade ettikten sonra, irdeledikleri verilere, değişkenlere bu değeri de yanına koymayı ihmal etmemişler. Ek olarak da bu verilerin hedeflenmiş vücut ısısı yönetimi, sedatifler ve nöromuskuler bloke edici ajanlarla etkilenebileceğini belirtmişler, özellikle de fizik muayene bulguları. Buna göre özetle listeleyecek olursak;

• SDGD’ den sonraki 72. saatte bakılan pupil ışık refleksinin yokluğu için YPD hem HVIK uygulanan hemde uygulanmayan hastalarda sıfıra yakın bulunmuş (sırasıyla 1 ve 0)
• Yukarıdakine benzer bir sonuç kornea refleksi için de belirtilmiş, fakat değer verilmemiş
• Komatöz hastalardaki miyoklonik titremeler kötü prognoz belirteci olmasına rağmen (YPD %9), status miyoklonusun ise YPD’i 0.
• Kısa-gecikmeli somatosensoriyel uyarılmış potansiyel (SSEP) – HVIK uygulanmayan hastalarda 24 saatte değerlendirilen N20 SSEP dalgalarının bilateral olmaması ölüm yada vegetatif durumun göstergesi (YPD 0). HVIK uygulanan hastalarda da kötü prognoz göstergesi hafif hipotermi döneminde YPD %2, tekrar ısıtma döneminde YPD %1. Bir çok çalışmada bilateral N20 SSEP dalgalarının görülmemesinin yaşamı devam ettiren tedavinin kesilme kriteri olarak kullanıldığı kılavuzda belirtilmiş
• EEG de arka plan aktivitesinin olmaması HVIK uygulanan olgularda hipotermi esnasında ve yeniden ısıtmada kötü prognoz göstergesidir (sırasıyla %2 ve %0 YPD).
• HVIK uygulanan hastalarda hipotermi ve yeniden ısıtma esnasında oluşan status epileptikus her zaman olmasa da kötü prognoz göstergesi (YPD %0-6).
• Nöron spesifik enolaz kötü prognoz belirteci olarak 27-72 saatlerde kullanılabiliyor. 72 saatte ölçülen değerin 24. saatten yüksek olması kötü prognoza katkı sağlayan bir gösterge olarak düşünülmelidir demiş kılavuz
• Beyin BT ile ilgili net bir öneri yok, kullanılan gri ve beyaz cevher oranının çalışamalarda kullanıldığını ama bir standardının olmadığını kılavuz ifade etmiş
• SDGD’den beş gün sonra çekilen DWI ve FLAIR MRI incelemelerinde multilobar izlenen büyük değişikliklerin kötü prognozla gittiği bildirilmiş. ADC incelemesinin ise YPD si %0 olarak ifade edilmiş. Bununla beraber, kılavuz hem BT hemde MRI incelemerinin prognoz belirlenmesine yardımcı olabilecek kadar yeterli ve değerli çalışma olmadığını belirtiyor.

Önerilen Prognoz Belirleme Stratejisi

Bu konuda kılavuzda yer alan algoritme göz atmanızı rica edeceğim. Yukarıda bahsi geçen prognoz belirleme değişkenlerinin hangi zaman aralıklarında ve hangi sırayla kullanılabileceğine dair kolay bir akış şeması gibi duruyor.

Algoritmin üzerine tıklayıp büyütebilirsiniz.

Rehabilitasyon

Hastaların rehabilitasyonu ile ilgili kılavuz çok detaylı bir bölüm ayırmamış. Aynı zamanda bir Acil Tıp hekimi olarak rehabilitasyon kısmının hastanın yattığı yoğun bakım ve sonrasında alındığı servis sürecinde yapıldığı düşünülürse, bu konuya burada değinmemenin daha uygun olacağını düşündüm. Fakat kılavuzda rehabilitasyon başlığı altında biz Acil Tıp helimlerini de ilgilendiren çok önemli iki altbaşlık var ki onlara değinmeden geçmem uygun olmaz.

Organ Donörlüğü

Kılavuz şu durumlarda organ donörlüğü düşünülmesini ifade ediyor

• SDGD sonrasında nörolojik olarak ölüm kriterleri karşılayan hastalarda
• Hayatı destekleyici tedavinin bırakılması kararı verilen hastalarda
• KPR’nin SDGD için başarılı olamadığı hastalarda

Tüm bunların ülke ve bölgesel kanunlar çerçevesinde uygulanabilirliğinin de altı çizilmiş kılavuzda

Kardiak Arrest Merkezleri

Kılavuz her ne kadar yüksek kalitede kanıt olmasa da bu hastalara hizmet veren merkezler arasındaki farklılıklara değindikten sonra, kardiyak arreste özel merkezlerin yararlı olabileceği vurgusunu yapmış.

Resüsitasyon sonrası bakım kılavuzunun tüm metni için tıklayınız