İntrakraniyal kanamalı hasta, TA:200/100 mmHg. Ne yapmalı? Ne kadar düşürmeli? Çok agresif davranıldığında acaba serebral perfüzyon basıncı olumsuz etkileniyor mu? Aksi senaryoda yeterince düşürülmeyen hipertansiyon kanama hacmini artırıyor mu? En ideal hedef tansiyon değeri nedir?
Bu sorulara güncel kılavuz olan Amerikan Kalp Derneği / Amerikan İnme Derneği (AHA/ASA) tarafından yayınlanan Spontan İntraserebral Kanama Yönetimi kılavuzu ve INTERACT2 çalışması net şekilde cevaplıyorlar; “Sistolik tansiyon hedefi 140 mmHg olmalı.”
Acaba daha agresif bir tansiyon kontrolü faydalı mı yoksa potansiyel riskleri sebebiyle zararlı mı? Daha güncel kanıtlar ne diyor diye baktığımızda ATACH-II çalışması bu soruya yanıt arıyor. Güncel kılavuz önerileri 2013 tarihli INTERACT2 çalışması sonuçlarına dayanıyor. ATACH-II çalışması NEJM tarafından kabul edildi ancak henüz yayınlanmadı. Daha önce 10 Mayısta yayınlanacağı ilan edilen çalışmada yazarların bazı düzeltmeler yapacağı açıklandığı için çalışmanın önümüzdeki haftalarda yayımlanması bekleniyor. Ancak çalışmanın verileri ESOC 2016 kongresinde paylaşıldığı için sonuçlar elimizde. Bu yazımızda intrakraniyal kanamada HT kontrolünde hedef tansiyon değerlerinin ne olması gerektiği sorusuna INTERACT2 ve ATACH-II çalışmaları üzerinden cevap arayacağız.
Öncelikle yine NEJM’de 2013 tarihinde yayımlanmış olan ve mevcut kılavuz önerilerine temel olan INTERACT2 çalışmasına bakalım ve henüz yayınlanmamış olan ATACH-II sonuçları ile kıyaslayalım. INTERACT2 çalışmasında %90 power hedeflenerek 2800 hasta sayılı örneklem büyüklüğü hedeflenmiş. Outcome olarak ölüm ve 90 günlük takip sonucu disabilite (kısıtlılık) belirlenmiş. Bir grupta intensiv TA kontrolü hedeflenmiş ki burada 140 mmHg sistolik tansiyon hedefi söz konusu. Önceki INTERACT1 çalışmasında bu hedefin sağlandığı hastalarda hematom boyutunda 2-4 ml azalma sağlandığı gösterilmişti ki bunun da olumsuz sonuçları %10-20 azalttığı gösterilmişti.
INTERACT2 çalışmasında intrakraniyal kanamalı hastalarda “intensiv” sistolik tansiyon kontrolü ile daha yüksek sistolik tansiyon değerinin hedeflendiği “standart” sistolik tansiyon kontrolü protokollerinin sonuçları kıyaslanmış.
Çalışmada özetle; intrakraniyal kanamanın ilk 6 saatinde başvuran 2794 hasta dahil edilmiş. İntensiv tedavi grubunda başvurunun ilk 1 saati içerisinde <140 mmHg sistolik tansiyon sağlanmaya çalışılmış ve 7 gün boyunca bu değerlerde kalması sağlanmış. Standart tedavi grubunda ise tansiyon hedefi bu kadar net belirlenmemiş ve daha esnek bir hedef gözetilmiş. İntensiv grupta ortalama sistolik basınç 150 mmHg iken standart tedavi grubunda 164 mmHg olarak tespit edilmiş. Gruplar kıyaslandığında intensiv tedavi protokolü ile tedavi edilen hastalarla standart grup arasında mortalite ve disabilitede belirgin fark olmasa da nonfatal yan etkilerde intensiv tedavi grubunda daha iyi sonuçlar elde edilmiş.
Gelelim henüz yayımlanmamış ATACH-II çalışmasına. Bu çalışmada INTERACT2’den farklı olarak acaba tansiyonu daha da agresif düşürsek sonuçlar nasıl etkilenir sorusuna yanıt aranmış. Bu çalışmada farklı olarak intensiv grupta sistolik tansiyon hedefi yaklaşık 120 mmHg olarak belirlenmiş ve daha hızlı sürede tansiyon düşürülmesi amaçlanmış.
ATACH-II çalışmasında yine ölüm ve 90 günlük disabilite outcome olarak belirlenmiş ve ek olarak hematom boyutu da ölçülmüş. Kanamanın ilk 4.5 saatinde başvuran ve sistolik kan basıncı >180 mmHg olan 1000 hasta çalışmaya dahil edilmiş. IV nicardipine ile (INTERACT2’de oral antihipertansif kullanılmış) tansiyon düşürülmüş ve bir grupta sistolik tansiyon hedefi 110-139 mmHg arasında (hiperintensive tedavi grubu, 500 hasta), diğer grupta (intensiv ya da standart grup olarak da adlandırılabilir, 500 hasta) ise 140-179 mmHg arasında olacak şekilde belirlenmiş. Her ne kadar hedef hasta sayısı 1280 olarak belirlenmişse de çalışma 1000 hastaya ulaşıldığında potansiyel riskler sebebiyle sonlandırılmış.
Sistolik tansiyon hedefinin 110 mmHg’ya yakın olduğu hiperintensiv grup ile sistolik tansiyon hedefinin 140 mmHg olduğu standart grup kıyaslandığında ölüm ve 90 günlük disabilitede hiperintensiv grupta %38.7 , standart grupta %37.7 bulunmuş ve istatistiksel anlamlı fark saptanmamış. Ancak intensiv tedavi grubunda hematom artışındaki büyüklük daha az (%18.9 vs %24.4) olarak saptanmış.
72 saatlik yan etkilere bakıldığında ise hiperintensiv grupta daha çok yan etki görülse de (%1.6 vs %1.2) yine anlamlı fark saptanmamış. Ancak 90 günlük olumsuz etkilere bakıldığında hiperintensiv grupta belirgin şekilde daha çok olumsuz sonuçlar gözlenmiş (%26 vs %20, rölatif risk 1.3).
Çalışmanın yazarları sonuçları şöyle yorumluyor; daha agresif tansiyon kontrolü ek fayda sağlamadığı gibi 90 günlük olumsuz etkiler açısından daha fazla risk barındırıyor.
SONUÇ
2013 tarihli INTERACT2 çalışması ve buradan temel alan 2015 intrakraniyal kanama kılavuzunun bize hedef olarak gösterdiği 140 mmHg sistolik hedef, intrakraniyal kanamalı hastalarda mantıklı gibi görünmekte. ATACH-II çalışması da göstermekte ki daha agresif bir tansiyon azaltılması olumlu katkı sunmadığı gibi yan etkiler açısından artmış riski beraberinde getiriyor. ATACH-II çalışması iyi dizayn edilmiş güçlü bir çalışma. Belki intrakraniyal kanamalı hastalardaki tansiyon hedefi açısından bize yeni bir şeyler söylemiyor ama kanıta dayalı tıp akımında eleştirilen “negatif” sonuçlu çalışmaların daha az yayınlandığı eleştirisine olumlu katkı sunan bir çalışma olarak karşımıza çıkıyor.
Mevcut kanıtlar ve kılavuzlar ışığında son olarak diyebiliriz ki; intrakraniyal kanamalı hastalarda hedef sistolik tansiyon değerini 140 mmHg civarında tutmak en mantıklı ve kanıtların desteklediği tedavi seçeneğidir.
Kaynaklar
- Anderson CS, Heeley E, Huang Y, Wang J, Stapf C, Delcourt C, Lindley R, Robinson T, Lavados P, Neal B, Hata J, Arima H, Parsons M, Li Y, Wang J, Heritier S, Li Q, Woodward M, Simes RJ, Davis SM, Chalmers J; INTERACT2 Investigators. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65. doi: 10.1056/NEJMoa1214609. Epub 2013 May 29.
- Spontan İntraserebral Kanama Yönetimi Kılavuzu: http://stroke.ahajournals.org/content/46/7/2032
- Adnan Qureshi . European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2016