Tanım

Kronik ağrı, kompleks multifaktoriyel bir fenomen olarak tanımlanabilir. Gözle görülen ya da atfedilecek patoloji olmadan da olabilir. Bireyi, ailesini ve iş gücünü etkileyen, tıbbi ve sosyal bir problemdir. En sık sırtta görülür, ayak, bacak, kol, el ve baş onu takip eder. Bir kısım hastanın ise (%3) her yeri ağrır. Hastalar ağrılarının çok ciddi olduğunu iddia ederler ve Acil Servise çok sık başvururlar. Risk faktörleri arasında ileri yaş, kadın cinsiyet, obezite ve kronik hastalık sayılabilir.

Ağrı

• 3 (bazı kaynaklarda 6) aydan uzun süren
• Yaralanma sonrası iyileşmek için makul bir sürenin ötesinde devam eden
• Akut bir hastalığın standart seyrinin ötesinde, 1 ay daha devam eden

Kronik ağrı sınıflaması:

• Nosiseptif: Visseral ve somatik ağrıdır. Ağrı reseptörlerinin stimulasyonu söz konusudur. İnflamasyon, mekanik deformasyon ya da devam eden yaralanma olabilir. Genelde ağrı kesicilere iyi yanıt verir
• Nöropatik ağrı: Periferik veya santral sinir sistemini içerir. Geleneksel ağrı kesicilere yanıt vermez. Adjuvan analjeziklere yanıt verebilir
• Miks veya belirlenemeyen patofizyoloji: Mekanizma bilinmez. Tedavi öngörülmez ve çeşitli yollar denenir.
• Psikolojik bazlı ağrı: Geleneksel analjezikler endike değildir

İlk Değerlendirme

İlk değerlendirmede sorgulanması gerekenler:

• Ağrının yeri ve yayılımı
• Ağrının şu anki durumu ve karakteri (devamlı-aralıklı)
• Başlatan, arttıran azaltan faktörler
• Önceki ağrılarla karşılaştırılması
• Önceki tedaviler neydi? Başarısı nasıldı?
• Hastanın hastalık ve tedavi boyunca fonksiyonel durumu
• Alkol ya da madde bağımlılık öyküsü
• Psikiyatrik hastalık varlığı
• Uyku durumu
• Egzersiz kapasitesi

Fizik muayene

• Hareket kısıtlılığı, sertlik veya şişlik
• Kas ağrıları, kramplar veya spazmlar
• Renk ya da sıcaklık değişimi
• Terleme değişiklikleri
• Deri, kıl veya tırnak büyüme değişiklileri
• Kas tonusunda değişiklik
• Duyu değişiklikleri
• Yürüyüş bozukluğu
• Genel hijyen ve bakımı

Tanı

Rutin laboratuvarın katkısı yoktur ve zaten çoğunda geçmiş görüntülemeler yapılmıştır. Ağrı bölgesinde, musküler atrofi, deride sıcaklık değişimleri görülebilir. Gerçekçi bir ağrı tarifi için objektif kanıt yoktur. Vital bulgular ya da numerik-vizüel ağrı skalaları ile korelasyon yoktur.
Amaç semptomların alevlenme mi yoksa devam eden mi ayrımının yapılmasıdır. Uygun ağrı azaltıcı tedavi verilmeli ve hasta, belli bir hekim ya da kliniğin devam edecek tedavisi için yönlendirilmelidir. Maalesef kesin tedavi şansları azdır ve çoğunun MR,CT, termografi, EMG vs gibi ileri tetkik ihtiyacı vardır. Tetkiklerin anormal sonuçları ağrının nedenini açıklayamaz. Hastalar yapılmış bir sürü tetkik raporu ile Acil servis hekimini kaosa sürükleyebilir.

Tedavi

Tedavide amaç ağrıyı azaltma ve hastanın önceki fonksiyonel duruma geri döndürmedir. Kombinasyon tedavileri genelde daha başarılıdır. Hedef daha az yan etki ve daha düşük dozlar olmalıdır. Tedavi kişiden kişiye değişebilir ve tek yaklaşım her hastaya uymayabilir.

Kronik Ağrı Tedavisinde WHO önerileri

• İlaçlar en etkin ve hasta için en konforlu yoldan uygulanmalıdır
• Orta ya da şiddetli ağrılarda ilaçlar “lüzumu halinde” mantığından ziyade rutin olarak alınmalıdır.
• Opiyat dozunu, tolere edilebilen yan etki düzeyi belirler
• Adjuvan tedavi (Bulantı, depresyon, sedasyon, uykusuzluk ve anksiyete)
• Yakın takip ve hastayı tedavisi için sıklıkla bilgilendirme 

Nöropatik ağrı

• Antidepresanlar (TCA, re-uptake inh)
• Calsiyum kanal alpha 2delta bağlayıcıları (gabapentin ve pregabalin)
• Topikal tedaviler (topikal lidokain)

Nosiseptif ağrı

• Asetaminofen
• NSAID

Opiyatlar

Hekimlerin artık opiyatları iki kat daha fazla reçete etmeye eğilimli olduğu gösterilmiş ve 20 yılda güçlü opiyat reçetesi 4 kat artmış durumda, muhtemel buna paralel olarak opiyat nedenli ölüm de 4 kat artmış. Mevcut opiyat kullananların 1/3’ünün kullanmayabileceği saptanmış.

Opiyat reçete ederken suiistimali önlemek için kaybolmuş, yırtılmış çalınmış reçeteleri yeniden yazmayın. Uzun etkili, salınımlı opiyat preperatlarını Acil serviste reçete etmeyin ve reçetelerinizi yazarken yasalara, konmuş kurallara uyun. Rutinde opiyat kullanan hastalara sadece poliklinik kontrolüne geleceği güne kadar opiyat reçete edin. Her zaman hastanın yanlış ya da kötüye kullanma ihtimali olabileceğini aklınızda tutun.

Hastalıklar

Bel ağrısı

Yönetmesi zor, ilaçlardan tatmin oldukça düşüktür. Aylar, yıllar süren ağrı söz konusu olabilir. Geçmiş tamamlanmış tetkikler değerlendirilmelidir. Ancak eski tetkiklerdeki patolojiler her zaman ağrıyı açıklamayabilir. Tedavide Asetaminofen, NSAID kombinasyonu önerilir. Eğer opiyat reçete edilecekse kısa süreyi kapsamalıdır. 2-7 gün arası yatak istirahati ve İyileştikten sonra egzersiz önerilir.
Ağrının sistemik ya da visseral kaynaklı olmadığına emin olmanız gerekir. Kırık ya da ortopedik instabiliteyi dışlayın ve nörolojik bakıyı özellikle cauda equina sendromunu atlamayın. Endike olan sistemik, visseral ve ortopedik hastalıkları tedavi edin. Konservatif tedavi uygularken, hastanın beklentilerini de göz ardı etmeyin.

Fibromiyalji

Altı farkı vücut bölgesini içine alan yaygın kas ağrısıdır. Yorgunluk, uyku bozukluğu, bilişsel işlev bozukluğu, unutkanlık, basit kelime veya sayılar için konsantre veya hatırlamada yetersizlik, kafa karışıklığı ve eşlik eden kas dışı ağrı belirtileri görülür. Tedavide Pregabalin, Duloxetine ve egzersiz önerilir.

Diyabetik nöropati

Alt ekstremitelerde simetrik şekilde yanma, elektriklenme, uyuşma, bıçak batması hissi mevcuttur. Hiperestezi- distezi ve/veya derin ağrı olabilir. Ağrı anormal duyu alanlarında cilde yumuşak bir dokunuş ile provoke edilebilir. Tedavide Duloksetin, Gabapentin veya Pregabalin kullanılır.

Postherpetik nöralji

Akut herpes sonrası %5-30 oranında görülür. Bazı hastalarda 1 yıldan uzun sürer. Allodina (ağrısız uyarana ağrılı yanıt), yırtılırcasına ya da kesilircesine ağrı hissi, ilgili dermatomda hiperestezi ya da pigmentasyon değişimi görülebilir. Tedavi de pregabalin veya gabapentin, tramadol kullanılır.

Trigeminal Nevralji

Paroksismaldir. Sinir trasesi boyunca kısa elektrik çarpar gibi ağrı olur. Çiğneme, konuşma yıkama vs ile tetiklenir. Kırmızı göz olabilir. Tedavide Karbamezapin, Oksakarbazepin kullanılır.

Fantom ekstremite ağrısı

Amputasyon sonrası %30-81 oranında oluşabilir. Farklı özelliklerde ortaya çıkar ancak sıklıkla amputasyon öncesi ağrısı olanlarda görülür. Ağrı, kramp, yanma, sulanma ya da sıkma şeklinde karşımıza çıkabilir. Tedavide Gabapentin, Tramadol, ketamin infüzyonu kullanılabilir.

Kompleks bölgesel ağrı

• Tip I: uzamış immobilizasyon, inme gibi hastalıklardan sonra görülür.
• Tip II: periferik sinir yaralanması, kırık sonrası gibi travmatik olaylardan sonra görülebilir.

Semptomları arasında allodina, devam eden yanma, zonklayıcı ağrı sayılabilir. Erken dönemde hastalarda ödem, ısı artışı, lokalize anormal terleme olur. Tedavide ise prednizon kullanılır. Geç dönemde ise ödem, siyanotik cilt, soğukluk ve sonrasında atrofik değişiklikler ortaya çıkar. Tedavide Ketamin infüzyonu kullanılabilir.

Kısa kısa

• Fibromyalji dahil nöropatik ağrıda opiyatların üstün olduğuna dair kanıt yoktur
• Ağrılı diyabetik nöropatide, duloksetin pregabalin ve gabapentine üstündür NSAID ve güçlü opiyatlar nöropatik ağrıda genellikle etkisizdir (kanıtlı değil)
• TCA ikincil seçenek olarak nöropatik ağrıda etkili olabilir
• En az invaziv yolu tercih edin. İlk tercih oral yoldur
• Düşük dozdan başlayın konfor sağlanana kadar titre edin Yan etkileri gözleyerek yeniden değerlendirin dozu optimize edin 

Son söz

Hedefiniz her zaman maksimum terapötik etki minimal yan etki olmalıdır. Kronik ağrıda tamamen iyileşme gerçekçi değildir. Bunu hastalarınıza anlatınız. Daha az opiyat, daha az ilaç, daha az ağrı ve daha çok işgücü kazanımı için hastalarınızı ağrı polikliniğine yönlendiriniz.

Kaynaklar

• Manchikanti L, Falco FJ, Singh V. An update of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain. Part I: introduction and general considerations. Pain Physician. 2013;16(2 Suppl):S1-48.
• Cantrill SV, Brown MD, Carlisle RJ. Clinical policy: critical issues in the prescribing of opioids for adult patients in the emergency department. Ann Emerg Med. 2012;60(4):499-525.
• http://www.uptodate.com/contents/definition-and-pathogenesis-of-chronic-pain?source=search_result&search=Definition and pathogenesis of chronic pain&selectedTitle=1~150
• http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-chronic-pain-in-adults?source=search_result&search=Evaluation of chronic pain in adults&selectedTitle=1~150
• Manchikanti L, Abdi S, Atluri S, Balog CC, American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) guidelines for responsible opioid prescribing in chronic non-cancer pain: Part I–evidence assessment. Pain Physician. 2012;15(3 Suppl):S1-65.
• Moore RA, Chi CC, Wiffen PJ, Derry S, Rice ASC. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for neuropathic pain.
• Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.: CD010902. DOI: 10.1002/14651858.CD010902.pub2.
• http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-pain?source=search_result&search=Overview of the treatment of chronic pain&selectedTitle=1~150
• Chaparro LE, Smith SA, Moore RA, Wiffen PJ, Gilron I. Pharmacotherapy for the prevention of chronic pain after surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD008307