Kasım 2016’da American College of Emergency Physicians(ACEP) bu konuda yeni Klinik Rehberini açıkladı. Bu yazının ilk bölümünde bu rehberin önerilerinden bir özet yapmaya çalışacağım. Tamamını okumak istiyorsanız ulaşabilirsiniz.1

ACEP son olarak 2008 yılında bu konuda bir klinik rehber yayınlamıştı. 2016 değerlendirilmesinde 3 önemli başlık belirlenmiş ve bu sorulara yanıt aranmış. Bu klavuzda acil serviste karbonmonoksite zehirlenmesi şüphesi olan ya da tanı konan hastalar için değerlendirme yapılmış. Çocuklar, gebeler ve fetal etkilenme, 24 saatten önce zehirlenen hastalar ve kronik zehirlenmeler dışlanmış.

Bu rehberde okuduğunuzda sizin de anlayacağınız üzere aradığım birçok soruya yanıt bulamadığımdan yazının ikinci bölümünde tartışmalı konularda yol gösterici olabilecek bir çözümleme yapmaya çalıştım.  Bu ikinci bölümde kişisel yorumların da olduğuna dikkat çekmek isterim.

Önce 2016 ACEP rehberinde sorgulanan sorular ve yanıtları.

SORU 1. Karbonmonoksit zehirlenmesinden şüphelenilen acil servis hastalarında, karbonmonoksit toksisitesini doğru olarak teşhis etmek için noninvaziv karboksihemoglobin ölçümü kullanılabilir mi?

Level A öneri: Öneri yok

Level B öneri:  Akut karbonmonoksit zehirlenmesi şüphesi olan hastalarda karbonmonoksit toksisitesinin tanısı için noninvaziv karboksihemoglobin ölçümünü (Nabız CO oksimetre) kullanmayın

Level C öneri: Öneri yok

Karbonmonoksit zehirlenmesi için geleneksel olarak arteriyel ya da venöz kanda karboksihemoglobin (COHb) kullanılmaktadır. Toplumda COHb ölçümleri değişkenlikler göstermektedir. Sigara kullanıcısı olmayanlarda %3’ün altında ki değerler nontoksik kabul edilir. Oysa sigara içicilerde %10’a kadar normal kabul edilebilir. Nabız CO oksimetre ise noninvaziv, sürekli ölçüm yapabilen ve ucuz bir yöntemdir. Bu rehberde değerlendirilen bir çalışmada sensitivite %48 ve spesifite %99 olarak belirlenmiş. Yine kan COHb ölçümü ile uyumsuzlukları nedeniyle bu öneri yapılmış. Gelecekteki çalışmalarda, yeni cihazlarla kan ölçümü ile eş zamanlı ölçülerin yapılması gerekliliği ve cihazların tanısal doğruluğuna odaklanılması gerektiği ifade edilmiş.

 YAZAR NOTU: İnvaziv olmayan nabız CO oksimetre ölçümü için cihaz gerektiği konusunda başhekimleri ikna etmeye çalışan bizler için şaşırtıcı bir sonuç olabilir. Ancak bu bilgiyi daha önce bilenleriniz ellerindeki cihazları doğru şekilde kullanıyor olabilir. Bu cihazla negatif ölçüm görmeniz zehirlenme olmadığının göstergesi değildir. Buna karşılık cihazla pozitif sonuç görüyorsanız hastanız CO zehirlenmesi olabilir ve kan düzeyiyle tekrar değerlendirmek gerekir.

SORU 2. Akut Karbonmonoksit zehirlenmesi tanısı konan acil servis hastalarında Hiperbarik oksijen tedavisi normobarik oksijen tedavisine göre uzun dönem nörobilişsel sonuçları iyileştirir mi?

Level A öneri: Öneri yok

Level B öneri:  Acil hekimleri akut karbonmonoksit zehirlenmesinin tedavisinde HBO ya da yüksek akımlı normobarik oksijen kullanmalıdır. HBO tedavisinin, uzun dönem nörobilişsel sonuçları iyileştirmek için normobarik oksijen tedavisinden üstün olup olmadığı belirsizliğini koruyor.

Level C öneri: Öneri yok

CO zehirlenmesi sonrası geç dönem nörolojik sekeller en korkulan klinik komplikasyonlardan biridir. HBO COHb’in yarılanma ömrünü belirgin olarak azaltır ve ciddi CO zehirlenmesinden sonra nörolojik sonuçların iyileştirileceği düşünülmektedir. ACEP 2008 klavuzu sonrasında ki 5 orijinal çalışma ve 2 meta analizle bu konunun ayrıntılı olarak tartışıldığını bildirmiş. Bu klavuzda değerlendirilen 5 çalışmanın üçünde HBO’in faydası gösterilememiş, iki çalışmada ise HBO’in faydası gösterilmiş.

Sonuçta mevcut çalışmaların nörolojik sekellerin önlenmesi için HBO’nin faydasını yorumlamada çok değişkenlik gösterdiği saptanmış. Çalışmalarda standardizasyon eksikliği (örn. Zehirlenme şiddeti, başlangıç HBO tedavisinin uygulanma zamanı , HBO tedavi dozu , nörolojik sonuçların tanımları ve izlem süresi), Akut CO zehirlenmesinin tedavisi için HBO tedavisinin kullanılmasının yararı veya zararı ile ilgili kesin sonuçlara ulaşmayı sorlaştırdığı ifade edilmiş. Potansiyel zararına ilişkin endişeler (barotravma, basınç odasında tıbbi bakıma erişim eksikliği, uzak mesafeye transport vb) olmakla birlikte, mevcut verilere göre bu zararların HBO’nin potansiyel faydalarından daha ağır olup olmadığını tespit etmenin zor olduğu bildirilmiş.

YAZAR NOTU: Cochrane derlemelerinde de benzer bir sonuç çıkarılmıştı. Keza yakın zamanda yayınlanan klinik klavuzlarda HBO tedavi endikasyon listesi dahi bulunmuyor.  Günümüzde şu endikasyonda hasta HBO’e gönderilmeli demek mümkün değil (tabi gönderip göndermeme kararı da bizler için artık daha zor). Çocuklar ve gebelerde ki etkinliğini anlayabilmek içinse sonraki çalışmaları beklememiz gerekecek.

SORU 3. Kardiyak enzimler karbonmonoksit zehirlenmesi olan hastalarda mortalite veya morbidite belirleyicisi olarak kullanılabilir mi?

Level A öneri: Öneri yok

Level B öneri:  Acil serviste Orta ve ağır CO zehirlenmesi olan hastalara kötü sonlanımı tahmin edebilecek -akut miyokardial hasarı- belirlemek için EKG çekin ve kardiyak enzimleri isteyin.

Level C öneri: Öneri yok

Karbonmonoksit kardiyotoksiktir. Toksisite sadece doku hipoksisine bağlı değildir. Hücresel düzeyde değişiklikler ve hasara da bağlıdır. Miyokardiyal hasar hastaların %37-53’ünde görülür. Kardiyak hasar enzim yüksekliği (CK ve troponin) veya iskemik EKG değişiklikleri ile saptanır (Bu klavuzda değerlendirilen tek bir Türkiye kaynaklı makale var. Acil Tıp Uzmanları tarafından yapılan bu çalışmada T dalga değişikliklerinin bir indikatör olduğu bildirilmiş. Bu güzel çalışma için yazarların eline sağlık²). CO zehirlenmesinde Kardiyotoksisitenin belirlenmesi tedavi, taburculuk kararı ve mortalite/morbiditenin değerlendirilmesinde hekimlere bilgi sağlar.

.Bu klavuzda değerlendirilen çalışmaların birinde ağır karbonmonoksit zehirlenmesine maruz kaldıktan sonra hastaların ortalama 7.6 yıl takip edilmiş. Çalışmada hastaların %24’ünün takipte öldüğü ve bunun genel toplum ortalamasının 3 katı olduğu belirtilmiş. Miyokardiyal hasarı olan hastaların ölüm oranı hasar olmayanların 2 katından fazla olarak belirlenmiş.

Acil Serviste Biz Ne Yapalım?

Buraya kadar ACEP önerilerini belirttikten sonra klinik pratik için birkaç çözümleme yapmak ve bazı klinik ipuçlarını paylaşmak istedim. Niyetim ayrıntılı bilgilendirme değil. Konuyu daha ayrıntılı olarak okumak için daha önce sitemizde yayınlanan yazıları okuyabilirsiniz.2. 3

Öncelikle orta-ağır zehirlenme gibi bir kavram geçiyor bu klavuzda. Zehirlenmenin ciddiyetini sınıflamak önemli bir sorun. COHb düzeylerinin klinikle uyumsuzluğu önemli bir sorun. Karbonmonoksit zehirlenmesinde bulguların kan karboksihemoglobin düzeyleri ile (her ne kadar düzeye göre HBO önerenler olsa da) korele olmadığını bilmeliyiz. Özellikle geç gelen olgularda kötü klinik bulgulara rağmen COHb düzeyleri normal bile olabilir.³ Bu nedenle klinik belirti ve bulgular tanıda önemlidir. Ancak her durumda kan COHb ölçümü ile doğrulamak gereklidir. Çünkü eldeki tek tanısal yöntemimiz bu.

Hastaların ciddiyeti aşağıdaki gibi değerlendirilebilir.⁴

• Hafif zehirlenme: COHb>%10 Klinik semptom ve bulgular olamadan
• Orta zehirlenme: COHb >%10 hafif belirti/bulgular (Baş ağrısı, letarji, yorgunluk)
• Ağır zehirlenme: COHb >%20-25 bilinç kaybı, konfüzyon ya da kardiyak iskemi bulguları

Şüpheli olguları nasıl saptayacağız ve kime COHb bakacağız derseniz özellikle soğuk havalarda bu bulgularla acil servise başvuran hastalarda yüksek şüphe önemlidir. Başağrısı, baş dönmesi, bulantı/kusma, konfüzyon, yorgunluk, göğüs ağrısı, nefes darlığı ve bilinç kaybı en sık klinik bulgulardır.  Hastaların akut koroner sendrom bulguları ile başvurabileceği ve bu hastaların ayırıcı tanısında da CO zehirlenmesi olasılığı unutulmamalıdır.

Hastaların cilt bulguları da yol gösterici olabilir (nadiren görülse de). Kiraz kırmızı lekelenme önemli bir bulgudur, uzun dönem maruziyeti olan hastalarda rastlanır. Kimileri ölü hastalarda saptandığını düşünse de, acil servisimize başvuran bir hastanın cilt lezyonlarını sizinle paylaşmak istiyorum

Gövde ön yüzündeki lezyonlar tipik kiraz kırmızısı lezyonlar. Kolunda gözüken ise uzun süre aynı pozisyonda kalmasına bağlı bası bulgusu (Bu hastanın kan COHB düzeyi %8.7 idi, neredeyse normal!!).

Acil serviste şüpheli ya da tanı konan olgulara maske ile yüksek akımlı oksijen başlamak ilk tedavi yaklaşımı. HBO tedavisi halen net endikasyonları bilinmeyen bir alternatif tedavidir. Bu tedaviye hasta bazlı karar vermek gerekir.    Tedaviye ulaşılabilirlik, hastanın basınç odasında kalmasının uygunluğu gibi durumlar göz önüne alınmalıdır. HBO tedavisine ulaşımın önemli sorunları olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Çoğu hastanemizde yok ve zaten ciddi sağlık sorunları olan bir hastayı sağlık bakımından uzakta, monitörize etmeden tedaviye göndermek zor bir karar.

İnsidental tanı konan hastalar dışında acil servise başvuran ya da getirilen hastaların hemen tamamı orta-ağır zehirlenmelerdir. Böyle düşünülünce güncel rehber ışığında tüm hastaların EKG’si değerlendirilmeli ve kardiyak enzimleri görülmelidir. Anormallik saptanan hastaların prognozlarının kötü olacağı hatırlanmalıdır. Bu hastaların taburculuk sonrası da ani ölüm için risk altında olacağı unutulmamalı, kardiyolojik değerlendirilmesi sağlanmalıdır.

Bir dip not olarak hastalarda ağır metabolik asidoz saptanması kısa dönem mortalite için önemli bir risk faktörüdür. Özellikle yangına maruz kalmış bir hastada siyanür zehirlenmesinin bulgusu olabilir.

Akut zehirlenme sırasında serebral hasar gelişmiş olabilir. Nörolojik bulguları olan hastalar bu açıdan değerlendirilmelidir. Beyin BT’de beyin ödemi, fokal lezyonlar veya daha sık ve tipik olarak bazal ganglionlarda düşük dansiteli lezyonlar saptanabilir. Ancak daha iyisi difüzyon MR görüntülemede fokal lezyonlar veya bazal gangliyonlarda bilateral difüzyon kısıtlılığı saptanabilir (öykü alınamayan ve şahit olmayan olaylarda bu bilgiyi tanı için kullanmışlığım vardır).

Acil serviste hastaların COHb düzeyleri düşene (≤%3) ve semptomlar düzelinceye kadar oksijene devam etmek gerekiyor (sıklıkla en az 6 saat süreyle).⁵

Akut zehirlenme sonrası hastalar 1-2 ay takip edilmelidir. Nadir görülse de hafıza kaybı, depresyon, anksiyete, vestibüler sorunlar, motor disfonksiyon gibi geç nörolojik bulgular gelişebilir. Hastalar tedavi edilse dahi bu bulgular ortaya çıkabilir.

Son olarak hastanın tekrar benzer bir duruma maruz kalmaması için taburculuk öncesi özkıyım riski değerlendirilmeli gerekirse psikiyatri ile konsülte edilmelidir. Ülkemizde ev içinde mangal yakma, uygunsuz soba/baca gibi faktörler düşünüldüğünde olayın tekrarlamaması için ek bilgilendirme yapmak önemli olabilir. Kapalı mekanlarda zehirlenmelerde maruziyet olasılığı olan tüm bireylerin (ev halkı gibi) eş zamanlı zehirlenmiş olabileceği göz ardı edilmemelidir.

Kaynaklar

1. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Acute Carbon Monoxide Poisoning. ACEP, October 13, 2016
2. Akilli NB, Akinci E, Akilli H, et al. A new marker for myocardial injury in carbon monoxide poisoning:
   T peak-T end. Am J Emerg Med. 2013;31:1651-1655.
3. Hampson, Neil B, and Susan L. Dunn CHRN. “Symptoms of carbon monoxide poisoning do not correlate with the initial carboxyhemoglobin level.”Undersea & Hyperbaric Medicine 2 (2012): 657.
4. Smollin C, Olson K. Carbon monoxide poisoning (acute). BMJ Clin Evid. 2010;2010.
5. Hampson, Neil B, et al. “Practice recommendations in the diagnosis, management, and prevention of carbon monoxide poisoning.”American journal of respiratory and critical care medicine 11 (2012): 1095-1101.