Kılavuz doğrultusunda yönetim ve tedavi klinik değerlendirme, tanı testleri ve farmakolojik ve prosedürel tedavileri kapsar. Bunlar kanıta dayalıdır ve kanıt hiyerarşisine göre öneri sınıfları ve kanıt düzeyleri sunar. Aşağıda senkop ile başvuran hastaların yönetimi ve tedavisine yönelik “American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines ve Heart Rhythm Society” tarafından ortak hazırlanan Senkoplu Hastaların Değerlendirilmesi ve Yönetimi İçin Kılavuzun geniş bir özeti yer almaktadır. Kılavuzun orjinaline buradan kısa özetine ise bu link aracılığıyla ulaşabilirsiniz.^1 2

1.  Giriş

Bu kılavuz, kardiyologlar, aritmi uzmanları, nörologlar, acil servis doktorları, genel dahiliyeciler, geriyatri uzmanları, spor hekimliği uzmanları ve bu çok geniş ve heterojen popülasyonun bakımıyla ilgilenen diğer sağlık profesyonelleri için tasarlanmış  pratik bir belgedir. Kılavuzun hedefleri şöyledir:

• Senkopu değişik nedenleriyle, farklı popülasyonlarda ve koşullarda semptom olarak tanımlamak.
• Farklı klinik ortamlar, spesifik nedenler veya seçilmiş koşullar bağlamında  senkop şüphesi olan hastaların değerlendirilmesi ve yönetimi hakkında kılavuzluk etmek ve öneriler sunmak.

2. Genel Prensipler

Tanımlar: Terimler ve Sınıflamalar

Tablo 2. Tanımlar

Senkop Hastalarının İlk Değerlendirilmesi

Bu bölümdeki tavsiyeler klinik duruma bakılmaksızın nelerin kılavuz yönelimli yönetim ve tedavide dikkate alınması gerektiğini içermektedir.

 Öykü ve Fizik Muayene: Öneri

1. Senkoplu hastalarda ayrıntılı öykü alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Sınıf I Düzey B-R öneri.

Öykü, prognoz, tanı, geri döndürülebilir veya iyileştirilebilir faktörler, komorbiditeler, ilaç kullanımı ve hasta ve aile ihtiyaçlarını belirlemeyi amaçlamalıdır. Kardiyak senkop, nörolojik senkopa göre önemli ölçüde daha kötü bir prognoza sahiptir. Prognostik faktörler genelde nörolojik senkopu kardiyak senkoptan  ayırır. Öykü, senkopun meydana geldiği durumlar, fizyolojik bilgi sağlayan prodromal semptomlar, hastanın kendi anlattıkları, olaya tanık olanların gözlemleri ve vital bulguları ve olay sonrası belirtileri üzerine odaklanmaktadır. Yemeklerle ve fiziksel aktivitelerle olan zaman ilişkisi ve prodromun süresi, nörolojik senkopun kardiyak senkoptan ayrımında yardımcıdır. Eşlik eden hastalıklar ve ilaç kullanımı yaşlı hastalarda özellikle önemli faktörlerdir. Daha önce mevcut hastalıkların özellikle mevcut olan kardiyovasküler hastalığın durumu öğrenilmelidir. Özellikle senkop öyküsü veya ani açıklanamayan ölüm  üzerine bir aile geçmişi elde edilmelidir.

Tablo 3. Senkopun  Artmış Kardiyak Nedenlerle Olma Olasılığı   ve Kardiyak Olmayan Nedenleri İle İlişkili Özgeçmiş Özellikleri

EKG

1. Senkoplu hastaların ilk değerlendirmesinde istirahatte 12 derivasyonlu bir elektrokardiyogram (EKG) yararlıdır. Sınıf I Düzey B-R öneri.

EKG yaygın olarak bulunur ve ucuzdur ve senkop atağının potansiyel ve spesifik nedeni hakkında bilgi sağlayabilir (örneğin, sinüs pauseli bradiaritmi veya yüksek dereceli iletim bloğu, ventriküler taşiaritmi). Senkop veya ani kardiyak ölüm için altta yatan bir aritmojenik durumu gösterebilir. Wolff-Parkinson-White sendromu, Brugada sendromu, uzun QT sendromu (LQTS), hipertrofik kardiyomiyopati (HKM) veya aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopati (ARVC) hastalarının alt grupları, karakteristik EKG özelliklerine sahiptir ve bu da daha ileri değerlendirmeye karar vermesine neden olabilir . Muhtemel nedeni veya EKG’den senkoplu neden hakkında olası ipucu belirlemenin yararına rağmen prospektif çalışmalar EKG bulgularının sonraki tedaviyi önemli ölçüde etkilediği sonucuna varmamıştır. Senkoplu hastalarda anormal EKG’nin prognostik değeri de sorgulanmıştır. Bununla birlikte, çok merkezli, prospektif, gözlemsel bir çalışma AF, intraventriküler iletim bozuklukları, sol ventrikül hipertrofisi için voltaj kriterleri ve ventriküler pacing’in varlığının 1 yıldaki tüm nedenlerden ölüm riskinde artış ile bağlantılı olduğu sonucuna vardı.

Risk Değerlendirmesi:Öneriler

Senkop, benign hastalıklardan hayatını tehdit eden koşullara kadar uzanan çeşitli nedenlerden kaynaklanabilen bir semptomdur. İlk değerlendirmede risk sınıflandırması, tedaviye rehberlik etmek ve uzun vadeli morbidite ve mortaliteyi önlemek açısından önemlidir. Bununla birlikte, kısa ve uzun vadeli klinik sonuçlar için risk değerlendirme şemaları, senkop ile ilişkili altta yatan tıbbi durumların varlığı veya yokluğuna bakılmaksızın tüm hastaların senkopa dahil edilmesi ile sınırlıdır. Örneğin, vazovagal senkop (VVS), ejeksiyon fraksiyonu korunmuş kalp bloğu, ileri kardiyomiyopati ve kalp yetmezliği, akut gastrik kanama veya aort disseksiyonu olan hastalar için sonuçların benzer olması beklenmemektedir. Senkop ile başvuran hastaların kısa vadeli prognozu esas olarak senkopun nedeni ve altta yatan durumun akut geri dönebilirliği ile ilişkilidir. Uzun vadeli prognoz, terapinin etkinliği ve altta yatan hastalıkların, özellikle kardiyak veya terminal hastalıkların şiddeti ve ilerlemesiyle ilgilidir. Mevcut veriler en iyi kısa vadeli risk (Acil servisdeki sonuçlar ile ilişkili ve senkop sonrası 30 güne kadar) ve uzun vadeli risk (12 aya kadar takip süresi) olarak gruplandırılmıştır.

1. Senkopun kısa ve uzun dönem morbidite ve mortalite riski nedeni ve değerlendirilmesi önerilir. Sınıf I Düzey B-R öneri.

Senkop ciddi altta yatan hastalığın başlıca hemodinamik anormalliklerinin belirtilerinden oluşan akut bir sonuç olabilir. Bu nedenle, senkop ve altta yatan komorbiditelerin nedeninin değerlendirilmesi gereklidir. Kısa vadeli olumsuz olaylar ve ölümler büyük oranda senkop sebebi ve tedavinin etkinliği ile belirlenir. Kısa vadeli artmış ölüm riskinin ve ciddi sonuçların potansiyel prediktörleri Tablo 4’de listelenmiştir.Belirleyici bir senkop nedeni bulunmayan hastalarda, akut durumda acil karar vermede potansiyel kısa dönem sonuçların risk sınıflandırılması gereklidir. Uzun vadeli olumsuz olaylar ve ölümler muhtemelen altta yatan kardiyak olan  komorbiditeler tarafından belirlenir. Senkoplu hastaların değerlendirilmesi, Tablo 4’de listelenenler de dahil olmak üzere uzun vadeli risk faktörlerinin tam bir değerlendirmesini içermelidir.

Tablo 4. Kısa Vadeli ve Uzun Vadeli Risk Faktörleri

2. Senkop hastalarının yönetiminde risk sınıflandırma skorlarının kullanılması uygun olabilir. Sınıf IIb Düzey B-NR öneri

Araştırmacılar, senkop sonrası advers olayları tahmin etmek için çok sayıda risk skoru bildirmişlerdir (Tablo 5’deki örnekler). Bu literatürün, senkopun,  sonuçların, sonuç zaman çerçevelerini ve prediktörleri de içeren tutarsız tanımlar, çalışmalara risk puanlarını “belirgin” olayların belirlenmesine yönlendiren, acil serviste daha önceden belirlenmiş ciddi sonuçlara sahip hastaların dahil edilmesi; olayları farklı patofizyolojilerle birleştiren bileşik sonuçların kullanımı, sınırlı model güvenilirliği olan küçük örnekler ve sınırlı validasyonu içeren önemli sınırlamaları vardır. Risk puanları yapılandırılmamış klinik karardan daha iyi performans göstermedi.

Tablo 5. Senkop Risk Skorlarına Örnekler

† NPD: Çalışma tarafından tanımlanan spesifik olaylar için en düşük risk grubu için negatif prediktif değer.

‡ Olaylar: ölüm, majör terapötik prosedür, MI, aritmi, pulmoner emboli, inme, sepsis, kanama veya senkopun yaşamı tehdit eden sekelleri.

ᵹ Olaylar: ölüm, Mİ, aritmi, pulmoner emboli, felç, kanama veya yeniden hastaneye kabul.

║ Olaylar: ölüm, önemli terapötik işlemler veya tekrar hastaneye kabul.

¶ Olaylar: ölüm, aritmi, MI, ciddi yapısal kalp hastalığının yeni tanısı, pulmoner emboli, aort disseksiyonu, inme / TIA, serebral hemoraji veya kan transfüzyonu gerektiren önemli anemi.

#Anormal EKG, bu çalışmalarda değişik biçimlerde olarak tanımlanmıştır. Senkop değerlendirmesi kapsamında, anormal bir EKG, normal sinüs ritmi dışında bir ritm, iletim gecikmelerini (BBB, tip -2 ikinci derece AVB veya üçüncü derece AVB), Q dalgalarının varlığı, ST anormallikleri veya uzun QT aralığı dışında herhangi bir ritmdir .

Kısaltmalar: AVB atriyoventriküler blok; BBB, dal bloğu; KB, kan basıncı; EKG, elektrokardiyografi; AS, acil Servis; KY, Kalp yetmezliği; MI, miyokard enfarktüsü; NPD, negatif prediktif değer; O2Sat, oksijen satürasyonu; OESIL, Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio; ROSE (Risk Stratification of Syncope in the ED), AS’de senkopun risk sınıflandırılması; SFSR (San Francisco Syncope Rule), San Francisco Senkop Kuralı; STEPS (Short-Term Prognosis of Syncope Study), Kısa Süreli Prognoz Senkop Çalışması; TIA, geçici iskemik atak.

İlk Değerlendirmeden Sonra Taburcululuk: Öneriler

Değerlendiren kişi, daha ileri araştırmalara ayaktan ya da yatarak devam edilip edilemeyeceğine veya hastanede değerlendirmenin gerekli olup olmadığına karar vermelidir. Hastanede değerlendirmenin amacı, tespit edilen ciddi durumların tedavisini hızlandırmak ya da varsayımsal bir senkop sebebinin bulunmaması durumunda ileri araştırmaya devam etmektir.

Bu konuda kakar vermek komplike bir süreçtir. Hemen yapılabilecek testlerin olup olmaması, kısa dönem risklerle ilgili konsensusun bulunmaması, ayaktan tanı kliniklerinin varlığı ve buralarda uzmanların ulaşılabilirliği ve hastanede yapılan incelemelerin sonuçları olumlu yönde iyileştirdiğine yönelik verilerin olmaması karar verme sürecini etkilemekte ve karmaşıklaştırmaktadır. Belirgin refleks aracılı senkop nedeni olan hastalarda başka tehlikeli tıbbi koşullar tespit edilmediğinde, hastaneye dayalı değerlendirmenin fayda sağlamamaktadır. Yüksek riskli olarak algılanan hastalarda, sağlık hizmeti sunucusu hastaneye dayalı bir değerlendirme önermektedir. Böyle bir durumda, planlanmış bir acil servis protokolü, yatarak kabulün alternatifi olarak etkili olabilir. Taburculuk kararı içi spesifik karar destek algoritmalarını savunacak yeterli veri bulunmasa da karar destek algoritmaları sağlık hizmeti kaynaklarının kullanımını azaltabilir.

Bireysel risk faktörleri (Tablo 4) ve risk skorları (Tablo 5) kısa ve uzun dönem klinik sonuçlar ile ilişkilidir ancak hastaneye kabul için birincil belirleyiciler değildir. Tablo 6’de özetlenen ≥1 ciddi tıbbi durumun varlığı, hastaların senkop sonrası hastanede daha fazla tedavi edilmesinin temel belirleyicisidir.

İlk Değerlendirmeden Sonra Taburculuk için Öneriler

1. Senkop ile başvuran ve ilk değerlendirme sırasında saptanan senkopun nedeni ile potansiyel olarak ilgili ciddi bir tıbbi duruma sahip hastalar için hastanede değerlendirilme ve tedavi yapılması önerilir. Sınıf I Düzey B-R öneri.öneri.

Aritmik nedenler, kalp pilinin / implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörün (ICD) yerleştirilmesi veya revizyonu ve / veya ilaç değişikliği yapılması gerektirebilir. Kardiyak nedenler altta yatan durumun tedavisini gerektirir (örn., İlaç tedavisi ve kritik aort stenozu için cerrahi müdahale). Son olarak, geniş çaplı bir kardiyak dışı ciddi durum spektrumu senkop ile ilişkili olabilir ve altta yatan sorunun yönetimini gerektirir (ör. Bir gastrointestinal kanamadan kaynaklanan ciddi anemi).

2. Ciddi medikal sorunların olmadığı durumlarda olası refleks nedenli senkop hastalarında ayaktan inceleme yapmak uygundur. Sınıf IIa   Düzey C-LD öneri.

Vazovagal senkopu olduğu varsayılan  hastaların senkop olmayan hastalarla karşılaştırıldığında benzer uzun dönem ölüm riskine sahiptirler. VVS olduğu varsayılanlar için hastaneye dayalı değerlendirmeyle, uzun vadeli sonuçları iyileştirmek olası değildir. Hastaneye dayalı değerlendirme yapılmasını gerektirecek olası istisnalar arasında, senkop ile ilgili yaralanma veya tanımlanmış yaralanma riski taşıyan sık tekrarlayan senkop bulunmaktadır.

3. Belirsiz senkop nedeni olan orta riskli hastalarda yapılandırılmış bir AS gözlem protokolünün kullanılması hastaneye kabulü azaltmada etkili olabilir. Sınıf IIa  Düzey B-NR öneri.

İki küçük randomize kontrollü çalışma, zamanla kısıtlı gözlem ve kalp testi / konsültasyona hızlandırılmış erişimden oluşan yapılandırılmış ED tabanlı protokollerin, yapılandırılmamış hastane başvurusu ile karşılaştırıldığında klinik sonuçları olumsuz etkilemeksizin sağlık hizmeti kullanımının azalmasına neden olduğunu ileri sürmektedir. “Orta dereceli” risk faktörleri aşağıdakileri içermektedir: ≥50 yaş, kardiyak hastalık  öyküsü, işlev bozukluğu bulgusu olmaksızın kardiyak cihaz, EKG bulguları veya erken ani kalp ölümü aile öyküsü ve refleks aracılı senkop ile uyumlu olmayan semptomlar. Her iki çalışma da, yapılandırılmamış hekim yargısının, orta riskli hastaları tanımlamasına izin vermiştir.

4. Ciddi medikal durumların yokluğunda seçilmiş kardiyak nedenli senkop şüphesi olan hastaları  ayakta tedavi ortamında yönetmek makul olabilir. Sınıf IIa  Düzey B-NR öneri.

Diğer ciddi medikal durumların bulunmaması durumunda, nedeni belirli olmayan sekopların hastane temelli incelenmesinde, hasta ile ilgili sonuçlarda bir iyileşme gösterilmemiştir. Birçok gözlemsel çalışma, hastaneye kabulün az miktarda tanı verimi olduğunu göstermektedir. Poliklinik koşullarında şüpheli kardiyak senkop açısından değerlendirilen hastalar, nadiren tanısal amaçlı nedenlerle hastaneye kabul edilir ve AS’de ilk değerlendirme tamamlandıktan sonra AS’lere benzer bir yaklaşımda bulunmak mantıklı olabilir.

Tablo 6. Hastanede ileri inceleme ve tedavi yapılmasını gerektirebilen ciddi tıbbi durumlara örnekler.

HKM hipertrofik kardiyomiyopatiyi gösterir; KY Kalp yetmezliği; ICD, implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör; SVT, supraventriküler taşikardi;VT, ventriküler taşikardi.

3. Ek Değerlendirme ve Teşhis

İlk öykü, fizik muayene ve geliş EKG’sinden sonra verilen bir tanı testinin seçimi, hastanın klinik durumu, risk sınıflaması ve başka testlerin tanısal ve prognostik değerlerinin net bir şekilde anlaşılmasına dayanan klinik bir karardır. Ek testlerin geniş tabanlı kullanımı maliyetlidir ve genellikle etkisizdir. Bu bölüm, senkop değerlendirmesi için ek testlerin en uygun şekilde kullanılması için öneriler sunmaktadır. Senkop için ek değerlendirme ve teşhis için Şekil 3’de bir algoritma yer almaktadır.

Renkler, öneri düzeyi sınıfına karşılık gelmektedir.

* Önemli derecede yaralanma veya kardiyovasküler hastalıklar olmaksızın normal ilk değerlendirmeden sonra hastalar için geçerlidir; Hastalar birinci basamak hekimi tarafından gerektiğinde takip edilmektedir.

Ŧ Seçilen hastalarda

BT bilgisayarlı tomografiyi; CV, kardiyovasküler; EKG, elektrokardiyografi; EFÇ, elektrofizyolojik çalışma; MR, manyetik rezonans görüntüleme; OH, ortostatik hipotansiyon; TTE, transtorasik ekokardiyografi

Kan testleri: Öneriler

Basit ve doğru biyolojik belirteçlerin bulunması, risk sınıflaması ve senkop nedeninin teşhisini kolaylaştırabilir. Bu bölümde, hipotansiyon veya altta yatan hastalık süreçlerinin belirteçleri olarak değerlendirilen dolaşımdaki biyolojik belirteçler gözden geçirilmektedir. Hiçbiri güçlü bir başarıyı karşılamamaktadır.

1. Öykü, fizik muayene ve EKG’ye dayalı klinik değerlendirmeyle belirlenen seçilmiş hastaların incelenmesinde hedefe yönelik kan testleri uygundur. Sınıf IIa  Düzey B-NR öneri.

Geniş kapsamlı kan testi klinik uygulamalarda yaygın olmakla birlikte, bu yaklaşımın faydası hakkında hiçbir veri bulunmamaktadır. Belirli kan testlerini destekleyecek veriler, vaka serileri ve kayıt listelerindeki büyük oranda tanımlayıcı verilerdir. Senkop değerlendirmesi sırasında sıklıkla tam kan sayımı ve elektrolit paneline bakılır. Tanı verimi rutin olarak kullanıldığında düşüktür, ancak bu kan testleri şüphelenilen teşhis ile ilgili olan hastalarda (örn., Peptik ülser hastalığının öyküsü veya fizik muayenede OH ile ilişkili katran gibi dışkı) yapılırsa, test sonuçları teşhis ve tedaviye yön vermek için yararlıdır. Sonuçlar klinik karar verme veya sonuçlar ile bağlantılı değildir.

2. Beyin natriüretik peptit ve yüksek duyarlıklı troponin ölçümünün yararlılığı, kardiyak nedenli senkop şüphesi olan hastalarda belirsizdir. Sınıf IIb Düzey C-LD öneri.

Biyolojik belirteç testini destekleyen veriler genellikle zayıf olsa da, daha sonraki senkop nedeni kardiyak olduğu tespit edilen hastalarda natriüretik peptidin yükselmiş olduğunu gösteren yeterli veri vardır. Biyomarkerlarla ilgili bir sistematik gözden geçirme, akut miyokard enfarktüsü şüphesi olmadıkça eşzamanlı troponin ölçümünde çok az anlam buldu ve önemli advers kardiyovasküler olaylar için yüksek duyarlılıklı troponin ve natriüretik peptitler için az miktarda prediktif değer mevcuttu. Troponin ve natriüretik peptid ölçümünün klinik karar verme veya hasta sonuçlarını etkileme yeterliliği bilinmemektedir.

3. Senkoplu hastaların değerlendirilmesinde rutin ve kapsamlı laboratuvar testleri yararlı değildir. Sınıf III fayda yok Düzey B-NR öneri

Senkoplu hastalarda standartlaştırılmış geniş bir laboratuar testi panelinin kullanımı hakkında hiçbir veri bulunmamaktadır.Başlangıç değerlendirmesinde klinik şüphenin yönlendirildiği spesifik kardiyak biyobelirteçler  sınırlı bir rol oynayabilir. Geniş panel laboratuar testinin geriye kalan unsurlarının senkop mekanizması ile biyolojik ilişki olasılığı düşüktür.

Kardiyovasküler Testler

Kardiyovasküler senkop nedenleri yaygındır. Sıklıkla senkopun kardiyovasküler nedenleriyle ilişkili önemli kardiyovasküler hastalıkların varlığı zayıf bir prognozu işaret eder. Bu nedenle kardiyovasküler testler, seçilen senkoplu hastaların değerlendirilmesinde ve yönetiminde kritik bir unsur olabilir. Ayrıca, kardiyovasküler test sırasında saptanan anormalliklerin senkop ile nedensel bir ilişkisi olmayabilir.

1. Transtorasik ekokardiyografi, yapısal kalp hastalığından şüpheleniliyorsa, senkop ile başvuran seçilmiş hastalarda yararlı olabilir. Sınıf IIa  Düzey B-NR öneri.

Transtorasik ekokardiyografi, kapak hastalığının (örn., Aort darlığı), HKM veya LV işlev bozukluğundan şüphelendiğinde yararlı olabilir. Bir ekokardiyografi, senkopun acil nedenini tespit edemese de, prognoz ile ilişkili potansiyel bir hastalık zemini için bilgi sağlar.

Otonomik Değerlendirme: Öneriler

Merkezi veya periferik otonom sinir sistemi hasarına veya işlev bozukluğuna sahip hastalarda nörojenik ortostatik hipotansiyon nedeniyle senkop sık görülür. Etkin, doğru ve etkili bir yönetim sağlamak için sebepleri araştırılmalıdır. Bazı nörojenik ortostatik hipotansiyon semptomları, dehidrasyon, ilaçlar, kardiyak ve refleks senkopa bağlı olanlardan farklı olabilir; yorgunluk, görme bulanıklığı, bilişsel yavaşlama, ayak burkulması ve “ceket askısı” baş ağrısı (trapez iskemisine bağlı olarak boynun tabanında üçgen baş ağrısı) bunlara dahildir. Egzersiz, uzun süre ayakta kalma, yemekler veya artan ortam sıcaklığı bu semptomları provoke edebilir veya şiddetlendirebilir. Senkopa neden olan spesifik nörojenik ortostatik hipotansiyon koşullarının doğrulanması sıklıkla ek otonomik değerlendirme gerektirir.

1. Senkoplu ve bilinen veya şüpheli nörodejeneratif hastalığı olan seçilmiş hastalarda tanı ve prognostik doğruluğu artırmak için otonomik değerlendirme amacıyla yönlendirme yararlı olabilir. Sınıf IIa Düzey C-LD öneri.

Nörojenik ortostatik hipotansiyonu olan hastalarının bakımı özellikle de nörodejeneratif hastalığı olan bireylerde karmaşıktır. Nörodejeneratif hastalıklar için birçok semptomatik tedavi OH’un kötüleşmesinden dolayı senkop riskini artıracaktır. Nörojenik OH’ye bağlı senkop, merkezi veya periferik otonom sinir sistemi hasarından veya işlev bozukluğundan kaynaklanır. Merkezi otonomik dejeneratif bozukluklar, çoklu sistem atrofisi, Parkinson hastalığı ve Lewy Vücut demansını içerir. Periferik otonomik işlev bozukluğu, saf otonomik yetmezlik olarak bilinen periferik otonomik nöronların selektif bir dejenerasyonuna bağlı olabilir veya diyabet amiloidoz, immun aracılı nöropatiler, kalıtsal duyu ve otonom nöropatiler ve inflamatuar nöropatilere bağlı nöropatiler gibi otonomik periferik nöropatilere eşlik edebilir. B12 vitamini eksikliği, nörotoksik maruziyet, HIV ve diğer enfeksiyonlar ve porfiri nedeniyle periferik nöropatlar nörojenik OH’un daha az görülen nedenleridir. Otonomik değerlendirme için aşağıdaki özelliklere sahip hastaları yönlendirmeyi düşünmek yararlı olabilir: Parkinsonizm veya diğer merkezi sinir sistemi bozuklukları, periferik nöropatiler, periferik bir nöropati ile ilişkili olduğu bilinen temel hastalıklar, merkezi veya periferik sinir sistemi özellikleri olmadan ilerleyici otonomik işlev bozukluğu, postprandiyal hipotansiyon ve bilinen veya şüphe edilen nöropatik postür taşikardi sendromu. Otonom değerlendirme, 1) nörojenik OH’nin altında yatan nedenini belirleyebilir, 2) prognostik bilgi sağlayabilir ve 3) terapötik etkilere sahip olabilir.

Nörolojik ve Tanısal Görüntüleme: Öneriler

Birçok hasta, komplikasyonsuz senkop olayından sonra, öykü ve muayenede nörolojik özelliklerin olmamasına rağmen geniş bir nörolojik araştırma geçirir. Kanıtlar, rutin nörolojik testlerin senkop değerlendirmesi ve yönetimi bağlamında çok sınırlı bir değer olduğunu göstermektedir; tanısal verim düşüktür, teşhis başına çok yüksek maliyetlidir.

1. Fokal nörolojik bulguların veya daha fazla değerlendirmeyi destekleyen baş yaralanmasının yokluğunda senkoplu hastaların rutin değerlendirmesinde beyin MR ve BT’si önerilmez. Sınıf III fayda yok Düzey B-NR öneri.

Senkop global serebral hipoperfüzyona bağlıdır ve beyin yapısındaki anormallikler nadirdir. Bununla birlikte, MR ve BT sıklıkla kullanılır ve nadiren yardımcı olur. Senkoplu hastaları araştıran 5 çalışmada 397 hastanın% 11’inde MR kullanıldı ve sadece% 0.24’lük bir tanı kondu. Benzer şekilde, senkop araştırması yapılan 10 çalışmada, 2772 hastanın %57’sinde BT kullanıldı ve sadece %1’inde bir teşhis kondu. Sağlık hizmeti olanakları üzerindeki maliyet ve etki göz önüne alındığında, senkopun değerlendirilmesinde MR ve BT rutin olarak kullanılmamalıdır. Senkop sonucu ortaya çıkan baş yaralanmalarından şüpheleniliyorsa, nörolojik görüntüleme endike olabilir. BT’den potansiyel radyasyona bağlı hasar hakkında genel bir kaygı olmasına rağmen, senkop değerlendirmesi için BT’den kaynaklanan fiili zarar hakkında çok sınırlı veri vardır.

4. Kardiyovasküler Durumların Yönetimi

(Senkop ile ilgili ACC/AHA kılavuzlarında yer almayan konular bu kılavuzda incelenmiş. Diğer kılavuzlarda yer alan başlıklar ise burada tekrarlamamak için mevcut kılavuzlara ait tabloda yer alan referanslara yönlendirilmiş.)

Çeşitli kardiyak nedenlere bağlı senkopu olan hastaların  değerlendirilmesinin ve yönetiminin prensipleri diğer kardiyak olmayan koşullardaki ile aynıdır. Tüm hastalarda kapsamlı bir öykü, fizik muayene ve EKG önerilmektedir. Senkopun belirlenen nedeni, altta yatan kardiyak durum ile ilişkili, dolaylı olarak ilişkili veya ilişkisiz olabilir. Bu bölümde belirtilen tavsiyeler, spesifik olarak belirtilen kardiyak durumla ilgili senkop ve bununla bağlantılı olarak senkop üzerine odaklanmaktadır.

Aritmik Durumlar

Kardiyak aritmi senkopun sık görülen bir nedenidir ve aritmik etyolojinin süratle tanımlanması tanı ve prognostik sonuçları içerir. Senkoplu hastalarda bradiaritmiler ve taşiaritmiler belirlendiğinde, senkop ile nedensel ilişkilerini saptamak sıklıkla hekimler için zorluklar içerir. Bazal bir aritmi varlığı mutlaka senkop etyolojisini (örn., Senkoplu genç bir hastada belirgin istirahat bradikardisi) göstermez. Dahası, atriyal taşiaritmilerin ve VT’nin – ilk değerlendirmede genellikle paroksismal ve gizli – öneminin belirlenmesi ek zorluklar ortaya koyar ve daha kapsamlı bir değerlendirmeyi gerektirebilir.

1. Senkopu bradikardi ile ilişkili hastalarda, kılavuz yönelimli  yönetim ve tedavi önerilir. Sınıf I  Düzey C-EO öneri.

Senkop ve kronik bifasiküler blok ile başvuran ancak yüksek dereceli AV blok bulunmayan yetişkin hastalarda, diğer nedenler dışlandığında, bir randomize kontrollü çalışma, bir çift odacık pacemakerın tekrarlayan senkopu azalttığını göstermiştir.

2. SVT’li senkop hastalarında kılavuz yönelimli  yönetim ve tedavi önerilir. Sınıf I  Düzey C-EO öneri.

SVT’li hastalarda sıklıkla çarpıntı ve baş dönmesi gözlenirken senkop nadirdir. Paroksismal SVT’li daha yaşlı hastalar, daha genç yaştaki hastalardan daha near-senkopa veya senkop yakınındadır; bu semptomlar, yaşlı erişkin hastalarda genellikle genç hastalardan daha yavaş olan taşikardi oranından bağımsız görünmektedir. Senkopa neden olan SVT’li genç hastalar genellikle çok hızlı bir taşikardiye sahiptir. EKG’de preexitasyonu olan Wolff-Parkinson-White sendromlu hastalarda senkopun değerlendirilmesinde aritmik bir senkopu, hastayı daha genç yaştaki hastalarda VVS gibi nonaritmik bir senkoptan ayırmak için kapsamlı bir öyküye ihtiyaç vardır. Senkoplu bir hasta, öncesinde çarpıntı ve sersemlik hissi bildirdiğinde, SVT’ye göre daha fazla VT’den şüphelenilmesi gerekir. Elektrofizyolojik çalışma, VT’yi, bu öne sürülen semptomlarla ilişkili senkoptan sorumlu bir SVT’den ayırmak için yararlı olabilir. Çarpıntıların, sinüs taşikardisi nedeniyle vazovagal baygınlıklardan önce gelebileceği unutulmamalıdır, bu nedenle tüm çarpıntılar mutlaka paroksismal SVT veya VT’ye bağlı değildir.

3. AF hastalarında kılavuz yönelimli  yönetim ve tedavi önerilir. Sınıf I  Düzey C-EO öneri.

AF, senkop ile ilişkili olabilir. SVT’nin diğer biçimlerinde olduğu gibi, hızlı bir ventriküler yanıta bağlı senkop (pre-eksitasyon olmaması durumunda) nispeten nadirdir. Kronik AF’li hastalar, ventriküler yanıtın kontrolünü veya sinüs ritmini uygun antiaritmik tedaviyle (dikkatle seçilmiş hastalarda) idame ettirmekten yararlanmaktadır. Paroksismal AF’li hastalar hem sinüs ritmi hem de aritmi sırasında anormal bir nöral yanıta yatkındır ve AF başlangıcı VVS’yi tetikleyebilir. Sinüs düğümü fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, uzun süreli duraklamalar  olduğunda AF’nin sonlandırılmasında senkop meydana gelebilir.

Ventriküler Aritmi: Öneri

1. Senkop ve ventriküler aritmi (VA) hastalarında kılavuz yönelimli  yönetim ve tedavi önerilir. Sınıf I  Düzey C-EO öneri.

VA (monomorfik veya polimorfik) olan hastalar, non-sustained veya sustained olsalar da senkop ile ortaya çıkabilir. VA’da senkop mekanizması çok faktörlüdür: Bunlar arasında hızlı ritm, ani hız değişimi, anormal atriyal ve ventriküler aktivasyon ilişkileri, ventrikül aktivasyonunun dissenkronisi, otonomik tonda değişiklikler ve VA sırasında vücut pozisyonu bulunur. VA’lı hastaların senkop tekrarlama riski ve genel uzun vadeli prognozu, altta yatan kalp hastalığının ciddiyetine bağlıdır. Senkop ve şüphelenilen VA hastalarında ICD’ler için endikasyonlar ölümcül VA gelişme riski belgelemeye bağlıdır.

Yapısal Durumlar

Sarkop, altta yatan kalp rahatsızlığı olan hastalarda seyrek görülmez. Senkop bölümleri de dahil olmak üzere bu hastalıkların birçoğunun tanı ve tedavisi için kapsamlı yönergeler bulunmaktadır.

İskemik ve Nonskemik Kardiyomiyopati: Öneri

1. Senkopu olan iskemik ve non-iskemik kardiyomiyopati ile ilişkili hastalarda  kılavuz yönelimli yönetim ve tedavi önerilmektedir. Sınıf I  Düzey C-EO öneri.

İskemik ve iskemik olmayan kardiyomiyopatili hastalarda senkopun değerlendirilmesi tanı ve prognozu içerir. Senkopun tedavisi, senkopun spesifik nedenine dayanıyor; buna karşın altta yatan kardiyomiyopati tedavisi, uzun vadeli prognozu etkiliyor. EPS sırasında indüklenen, klinik açıdan anlamlı ve belirgin VA bulunan senkop nedeni belirlenemeyen hastalarda  ICD önerilmektedir. ICD tedavisi, açıklanamayan senkop ve non-iskemik genişlemiş kardiyomiyopati ile birlikte belirgin LV disfonksiyonu olan hastalar için de uygundur.

Hipertrofik Kardiyomiyopati (HKM): Öneri

1. HKM ile ilişkili senkoplu hastalarda kılavuz yönelimli yönetim ve tedavi önerilir. Sınıf I  Düzey C-EO öneri.

Her ne kadar randomize çalışmalar yapılmamış olsa da, kayıtlardan elde edilen veriler, açıklanamayan senkopun ani kardiyak ölüm ve uygun ICD deşarjı için bağımsız bir prediktör olduğunu sürekli olarak göstermiştir. Yakın zamanda ≥1aritmik olduğu düşünülen senkopla başvuran HKM’li hastalarda ICD implantasyonunu uygundur.

Aritmojenik Sağ Ventriküler Kardiyomiyopati (ASVK): Öneriler

1. ICD implantasyonu, senkop ile başvuran ve devam eden VA’ya sahip olduğunu belgeleyen ASVK’li hastalarda önerilir. Sınıf I  Düzey B-NR öneri.

Aritmik etiyolojiye bağlı senkop şüphesi bulunan ASVK’li hastalarda ICD implantasyonu uygundur. Sınıf IIa Düzey B-NR öneri.

Kardiyak Sarkoidoz: Öneriler

1. ICD implantasyonu, senkop ile ortaya çıkan ve dökümante sustained VA kardiyak sarkoidozlu hastalarda önerilir. Sınıf I  Düzey B-NR öneri.

Kardiyak sarkoidoz ve sustained VA’ya sahip hastalardaki ICD endikasyonları, ani kardiyak ölümün sekonder korunması için kılavuz ilkelere veya fikir birliğine dayalı endikasyonlardan farklı değildir. Kalp sarkoidozu olan hastalarda granülomların etrafındaki makro re-entry VA’nın en yaygın mekanizmasıdır. Diğer mekanizmalar, tetiklenen aktiviteyi ve miyokard inflamasyonuna bağlı anormal otomatiteyi içerir. AV bloktan farklı olarak VA’lı hastalarda immünosüpresyonun sonuçları tartışmalıdır. Bazı çalışmalar immün baskılamayla düzelme olduğunu gösterirken, diğer bazı çalışmalar VA’nın kötüleşmesinden ve anevrizma oluşumunundan dolayı fayda görmediğini ve hatta zarar gördüğünü göstermiş.

2. Senkop ve iletim bozuklukları ile başvuran kardiyak sarkoidozlu hastalarda kılavuz yönelimli yönetim ve tedavi önerilmektedir. Sınıf I  Düzey C-EO öneri.

Kardiyak sarkoidoz ve iletim bozuklukları olan hastalar, kardiyak pacing için en yeni kılavuzlara göre tedavi edilmelidir. Kardiyak sarkoidoz ve iletim anormallikleri olan hastalar idiyopatik AV bloklu hastalara göre daha kötü prognoza sahiptir.

3. Kalp sarkoidozu olan, özellikle sol ventrikül disfonksiyonu veya pacing endikasyonu olan ve aritmik orjinden şüphelenilen senkop şikayetiyle başvuran hastalarda ICD implantasyonu uygundur. Sınıf IIa Düzey B-NR öneri.

Miyokardiyal kazeifikasyon göstermeyen granülom oluşumu varlığında, özellikle sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ile beraber ise hastalar AV blok ve VA riski altındadır. Bu nedenle kardiyak sarkoidozlu hastalarda VA için bir yatkınlık varlığı göz önüne alındığında, aritmik kökenli olduğu düşünülen senkoplu hastalarda ICD implantasyonu uygundur.

Kalıtsal Aritmik Durumlar

Alışılmış kalıtsal aritmik hastalık prevalansı düşüktür, anormal bir testin klinik önemini bir sorun haline getirir. Senkopa özgü az sayıda çalışma mevcuttur. Kalıtsal aritmileri olan hastaların çoğunda yapılan çalışmalar, açık sınıflandırılmamıştır veya randomize değildir ve çoğunlukla kontrolsüzdür. Yayınların çoğunda ya kayıt sırasında ya da bir sonuç olarak kalp durması ve ölüm gibi diğer kardiyak olaylar yer almaktadır. Aritmik nedenli senkop şüphesi, artmış ani kalp ölümü, kardiyak arrest veya genel kardiyak ölüm riski ile ilişkilendirilmiştir. ICD, kalıtsal ritim bozukluğu olan hastalarda kardiyak arrestin durdurulması ve muhtemelen ölüme yol açma riskinin azaltılmasında etkili olmasına rağmen, senkop rekürrensi üzerindeki etkisi bilinmemektedir.

Brugada Sendromu: Öneriler

Brugada sendromu, tip 1 morfolojisi birlikteliğinde spontan veya Sınıf I antiarritmik ilaçların intravenöz uygulanmasından sonra sağ prekordiyal V1 ve V2 derivasyonları arasında ≥ 1 derivasyonda ≥ 2 mm’lik ST yükselmesinde ve ani kardiyak ölüm riskinde artma ile karakterize bir genetik hastalık olarak tanımlanır. Asya ülkelerinde prevalans, Kuzey Amerika ya da Batı Avrupa’ya göre % 0,01 ila% 1 arasında değişen bir orana sahiptir ve önemli bir erkek cinsiyet hakimiyeti vardır.

1. ICD implantasyonu, Brugada EKG paterninde ve şüpheli aritmik etiyolojide senkop şikayeti olan hastalarda uygundur. Sınıf IIa Düzey B-NR öneri.

Senkop, Brugada sendromlu hastalarda kardiyak aritmik olaylar için bir risk faktörüdür. Bu hastalarda ICD implantasyonu uygundur; bununla birlikte, yarar aritmik senkop şüphesi olan hastalarla sınırlıdır. Senkopu refleks aracılı bir mekanizma ile tutarlı olan hastalara, bir ICD yerleştirilmemelidir.

2. Diğer risk faktörlerinin yokluğunda Brugada EKG paternine sahip refleks aracılı senkobu olan hastalarda ICD implantasyonu önerilmemektedir. Sınıf III fayda yok Düzey B-NR öneri.

Refleks senkopu olan hastalarda ICD tedavisinin yararın olmaması ve hastalarda bilinen uygunsuz şok ve ICD komplikasyonları oranı göz önüne alındığında, senkop mekanizmasına refleks aracılı olduğu düşünülüyorsa ICD implantasyonu önerilmemektedir.

Kısa QT Sendromu: Öneri

Kısa QT sendromu, ≤340 msn QTc aralığı olan, çarpıntı, senkop ve artmış ani kap ölümü riski ile karakterize genetik bir hastalıktır. Nadir bir durumdur. Özellikle belgelenmiş VA yokluğunda, prognostik önemi hakkında sınırlı veri mevcuttur.

1. 1.Kısa QT paternine ve şüpheli aritmik etiyolojiye sahip senkoplu hastalarda ICD implantasyonu düşünülebilir. Sınıf IIb  Düzey C-EO öneri.

Kısa QT sendromunun prevalansı çok düşüktür ve %0.02 ila %1.63 arasında değişmektedir. Kısa QT paternine sahip hastalarda senkopun, belgelenmiş VT veya VF’nin yokluğunda kardiyak arrest için bir risk faktörü olduğuna dair bir kanıt yoktur. Bu nedenle, ICD implantasyonu özellikle aile öyküsünde ani kardiyak ölüm varlığında, aritmiye bağlı senkoptan şüphelenilen hastalarla sınırlı olabilir.

Uzun QT Sendromu (LQTS): Öneriler

LQTS, ≥500 ms’lik QTc varlığında veya UQTS genlerinden birinde patojenik mutasyon varlığında veya ikincil nedenler ekarte edildiğinde LQTS risk skoru ≥3.5 olduğunda teşhis edilir. Senkop ile başvuran bir hastada QTc 480 ila 499 ms arasında olduğunda da teşhis edilebilir. LQTS’nin prezantasyonunu ve tedaviye yanıtını etkileyen pek çok genetik formları vardır. Senkop genellikle LQTS’li hastalarda aritmik bir olayın ortaya çıkması nedeniyle  ki bu da kardiyak arrest ya da ani kardiyak ölüm olarak ortaya çıkabilir, erken rekürrensi önlemek için erken tanıma ve tedaviye ihtiyaç duyulur. Tetikleyicilere dikkat edilmesi ve senkop başlangıcından önce çarpıntı varlığı aritmik etiyolojinin teşhisinde yardımcı olmuştur. LQTS ve senkop olan hastalar, LQT1’deki yorucu aktiviteden kaçınma ve LQTS olan tüm hastalarda QT aralığını uzattığı bilinen ilaçlar da dahil olmak üzere  yaşam tarzı değişikliklerine uymalıdır.

1. Kontrendikasyonların bulunmadığı durumlarda β-bloker tedavisi LQTS ve şüphe edilen aritmik senkoplu hastalarda birinci basamak tedavisi olarak endikedir. Sınıf I  Düzey B-NR öneri.

Uluslararası Uzun QT Kayıtları’nda, ≥ 1 senkop atağı yaşayan hastalarda, QTc süresinden bağımsız olarak, daha sonra fatal / near-fatal olayların ortaya çıkma riski 6-12 kat artmıştır. Beta-blokör tedavisi, tekrarlayan senkop ve daha sonra fatal / near-fatal olaylar açısından önemli bir azalma ile ilişkiliydi. Beta blokerlere verilen yanıt genotipe bağlıdır ve tüm beta blokörleri aynı değildir. LQT1 olan hastalar LQTS2 ve LQTS3 hastalarından daha iyi yanıt veriyor gibi görünmektedir.

2. ICD implantasyonu, beta-blokör tedavisi gören ya da beta-blokör tedavisine tolerans göstermeyen, LQTS’li ve aritmik senkop şüphesi olan hastalarda uygundur. Sınıf IIa Düzey B-NR öneri.

Kardiyak olaylar, beta bloker tedavisi gören hastalarda, genotipe bağlı olarak %10 ila %32 arasında değişen bir yaygınlık ile ortaya çıkabilir.Beta blokerlere yanıt vermeyen birçok hasta uyumsuzdur veya ilaçları tolere edemiyor. Dolayısıyla, ICD implantasyonu, betabloker tedavisine rağmen senkoplu olmaya devam eden LQTS’li hastalarda ve beta-blokör tedaviyi tolere edemeyen hastalarda uygundur.

3. Sol kalp sempatik denervasyon (LCSD), LQTS’li hastalarda ve beta blokör tedavisini tolere edemeyen veya beta blokör tedavisinin başarısız olduğu şüpheli aritmik mekanizmaya bağlı tekrarlayan senkopu olanlar için uygundur. Sınıf IIa Düzey C-LD öneri.

LCSD’nin, beta-blokör tedavisine dirençli veya tolere edilemeyen, semptomatik LQTS’li hastalarda geniş ve önemli bir klinik yarar ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. LCSD ayrıca, aritmi fırtınalarında ICD’li hastalarda şokları azaltır. Bu nedenle LCSD, beta blokaja rağmen, tekrarlayan senkoplu hastalarda, beta bloker tedaviyi tolere edemeyen kişilerde ve ICD’den sık şoka maruz kalanlarda yararlı olabilir. Bununla birlikte, yalnız LCSD, uzun süreli takip sırasında ani kardiyak ölüm de dahil olmak üzere kardiyak olayları tamamen önlememektedir.

Katekolaminerjik Polimorfik Ventriküler Taşikardi (KPVT): Öneriler

KPVT, yapısal olarak normal kalp ve normal istirahat EKG’sinde katekolamin kaynaklı (sıklıkla egzersiz) iki yönlü VT veya polimorfik VT’nin varlığı ile karakterizedir. CPVT’li hastalarda,% 60’ında ya kalp riyanodin reseptörü (RyR2) (otozomal dominant) ya da kalp seripestrin geni (CASQ2) (otozomal resesif) kodlayan gende bir mutasyon bulunur.

1. Şüpheli aritmik etiyolojide senkop ile başvuran KPVT’li hastalarda egzersiz kısıtlaması önerilmektedir. Sınıf I  Düzey C-LD öneri.

KPVT’li hastalarda VA’nın varlığı,  aritmogenezide sempatik sinir sisteminin rolünü gösteren kalp hızındaki artışlarla korelasyon göstermektedir. Bu nedenle, KPVT’li tüm hastalarda ağır egzersiz ve yarışma sporlarından kaçınılması da dahil olmak üzere egzersiz kısıtlamaları önerilmektedir.

2. KPVT ve stres kaynaklı senkopu olan hastalarda intrensek sempatomimetik aktivitesi olmayan beta blokerler önerilmektedir. Sınıf I  Düzey C-LD öneri.

Egzersize bağlı aritmileri baskıladığı gösterildiğinden, KPVT’li hastalarda beta blokerler birinci basamak tedavisi olmalıdır. Bununla birlikte, bunlar her zaman tamamen koruyucu değildir. Beta bloker tedavisindeki sonuçtaki değişkenlik, doz ve uygunluk gibi çok faktörden kaynaklanmaktadır.

3. Flekainid, beta-blokör tedavisine rağmen VA şüphesi olan senkopu devam eden KBYT hastalarında uygundur. Sınıf IIa Düzey C-LD öneri.

Beta bloker tedavisine rağmen, tedavide başarısızlık, uyumsuzluk ve subterapötik doz uygulaması nedeniyle KPVT’li hastalarda atak aritmiler oluşur. Flekainid’in konvansiyonel tedaviye eklenmesinin, egzersize bağlı VA’nın kısmen veya tamamen bastırıldığı gösterilmiştir. Betabloker tedavisine toleranslı olmayan hastalarda, flekainid monoterapi olarak faydalıdır.

4. ICD tedavisi, optimal medikal terapi ya da LCSD’nin kullanılmasına rağmen, KPVT ve egzersize stres kaynaklı senkop hikayesi olan hastalarda uygundur. Sınıf IIa Düzey B-NR öneri.

ICD tedavisi, KPVT ve senkop veya medikal tedaviye dirençli VA’lı hastalarda  mortalite oranını azalttığı görülmektedir. Bununla birlikte, CPVT’li hastalarda VT fırtınaları her zaman ICD şoklarına tepki göstermeyebilir ve şoklar, adrenerjik deşarja yol açan ağrılı doğaları nedeniyle erken aralık rekürrensini hızlandırabilir. Dahası, KPVT’de ICD şok tedavisinin etkinliği VA’nın mekanizmasına bağlıdır ve şoklar VF için verildiğinde daha başarılı olduğu tespit edilmiştir. ICD implantasyonu, mümkünse beta bloker tedavisi veya LCSD ile birlikte uygulanmalıdır. Uygunsuz şokların yaygınlığını azaltmak için yüksek kesme oranlı uzun algılama aralıkları da dahil olmak üzere dikkatli programlama yapılması önerilir.

5. KPVT’li, senkop veya VA görülmeye devam eden hastalarda, beta-blokörüyle birlekte veya beta bloker olmadan verapamil düşünülebilir. Sınıf IIb Düzey C-LD öneri.

Verapamil tek başına veya beta bloker ile kombinasyon halinde, KPVT’li hastalarda aritmilerin baskılanmasına yardımcı olur ve bunlara egzersize bağlı ventriküler ektopi oluşumunun da geciktirilmesi dahildir.

6. LCSD optimal medikal tedaviye rağmen KPVT, senkop ve semptomatik VA’lı hastalarda uygun olabilir. Sınıf IIb Düzey C-LD öneri.

Optimal medikal tedaviye rağmen senkop meydana geldiğinde LCSD uygun bir tedavi olabilir.

Erken Repolarizasyon Paterni: Öneriler

Erken repolarizasyon paterni, lateral veya inferolateral derivasyonlarda belirgin bir J noktası ve ST elevasyonu ile karakterizedir. Patern, genç sporcularda, özellikle de Afrikalı Amerikalılarda daha yaygındır ve deneklerin% 70’i erkektir. İnferior/lateral derivasyonlarda erken repolarizasyon EKG paterni (> 1 mm) genel popülasyonun %1-%13’ünde ve idiyopatik VF olguların %15-70’inde görülür. Dahası, popülasyon bazlı çalışmalarda artmış kalp ölümü riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, genel popülasyonda düşük VF insidansı göz önüne alındığında, erken repolarizasyonu olan hastalarda mutlak risk düşük kalmaktadır. Senkoplu hastalarda erken repolarizasyon paterninin klinik önemi bilinmemektedir.

1. Erken repolarizasyon paterni ve aritmik senkop şüphesi olan hastalarda kardiyak aile öyküsünde arrest ile birlikte erken repolarizasyon paterni varsa ICD implantasyonu düşünülebilir. Sınıf IIb Düzey C-EO öneri.

Etkilenen aile üyesinde belgelenmiş erken repolarizasyon paterniyle birlikte aile öyküsünde açıklanamayan ani kardiyak ölüm, VF veya polimorfik VT  varlığında, erken repolarizasyon paterni ve şüphe edilen kardiyak senkopu olan hastalarda ICD implantasyonu düşünülebilir.

2. Erken repolarizasyon paterni olan hastalarda ve diğer endikasyonların bulunmadığı durumlarda senkop öyküsünde elektrofizyolojik çalışma uygulanmamalıdır. Sınıf III: zararlı Düzey B-NR öneri.

Erken repolarizasyonun yaygınlığı, sağlıklı bireylerde VF indükleme olasılığı ve risk sınıflamasında ventriküler programlı stimülasyonun sınırlı değeri göz önüne alındığında, diğer kardiyak endikasyonların yokluğunda erken repolarizasyon ve senkop olan hastalarda elektrofizyolojik çalışma önerilmemektedir.

5.Refleks Durumlar

Vazovagal Senkop (VVS): Öneriler

VVS, senkopun en yaygın nedenidir ve acil servis başvurularının sık sebeplerinden biridir. VVS’nin altında yatan patofizyoloji, uzun süreli ayakta kalma veya duygusal stres, ağrı veya tıbbi prosedürlere maruz bırakılması ile tetiklenen hipotansiyona ve bradikardiye neden olan refleks sonucu ortaya çıkar. VVS’de, genellikle terleme, sıcaklık ve solgunluk prodrom belirtileri ve senkoptan sonra yorgunluk görülür. VVS’nin benign doğası ve sıklıkla düzelmesi göz önüne alındığında, konservatif önlemler yetersiz olmadığı sürece genellikle tıbbi tedavi gerekli değildir. Bazı hastalarda, senkop olayları yaralanmaya ve yaşam kalitesinin bozulmasına yol açabileceğinden etkili tedavi gereklidir. İhtiyaca ve araştırmacıların büyük gayretlerine rağmen kanıta dayalı tedavi seçenekleri sınırlıdır. VVS’li seçilmiş hastaların tedavisinde kardiyak ganglia pleksus ablasyonundan elde edilen ön veriler cesaret vericidir ancak şu an için önerilerde bulunmak için yeterli değildir. Şekil 4’de VVS tedavi algoritmi yer almaktadır.

1. VVS tanısı ve prognozu üzerine hasta eğitimi önerilmektedir. Sınıf I  Düzey C-EO öneri.

Bilinen baygınlık veya VVS olan tüm hastalarda teşhis,  olası tetiklemeler konusunda  (örn., uzun süreli ayakta durma, sıcak ortamlar, diş ve sağlık uygulamalarıyla başa çıkma) hedefe yönelik farkındalık eğitimi ve benign doğası hakkındaki güven verici bilgilendirme sağlanmalıdır.

2. Fiziksel karşı basınç manevraları, prodromal sürenin yeterince uzun olduğu VVS’li hastalarda yararlı olabilir. Sınıf IIa Düzey B-R öneri.

Bir senkop prodromu olan hastalara, bayılmayı önlemek ve olası yaralanmaları en aza indirgemek için sırtüstü bir pozisyonda bulunmaları talimatı verilmelidir. Prodromu yeterince uzun olan hastalarda, fiziksel karşı manevralar (örneğin bacak geçişi, ekstremite ve/veya abdominal kasılma, çömelme) temel bir yönetim stratejisidir.

3. Midodrin, hipertansiyon öyküsü, KY veya üriner retansiyon hikayesi olmayan  tekrarlayan VVS’li hastalarda uygundur. Sınıf IIb Düzey B-R öneri.

Midodrin, VVS’de venöz göllenme ve vazodepresyona neden olan periferik sempatik sinir uyarı azalmasını iyileştirmek için kullanılan periferik olarak aktif bir alfa-agonist olan desglimidodrine metabolize olan bir ön ilaçtır. Midodrine etkinliğini aratıran çalışmalar kullanımını desteklemektedir.

 4. Sık VVS’si olan hastalarda ortostatik eğitimin yararlılığı belirsizdir. Sınıf IIb Düzey B-R öneri.

Ortostatik eğitim için iki ana yöntem vardır. Negatif tilt testi ortaya çıkıncaya kadar hastalar tekrarlanan tilt testlerine tabi tutulur ve daha sonra günlük olarak 30 ila 60 dakika arasında bir duvara sessiz bir şekilde dayanmaları istenir veya hastalar uzunca bir süre evde bir duvara sessizce ayakta dayanmaları istenir. Randomize kontrollü çalışmalar her iki seçenekle de tekrarlayan senkopları azaltmada sürekli bir fayda olmadığını gösterdi.

5. Tekrarlayan VVS’li  tuz ve sıvı alımı için yetersiz yanıt alınan hastalarda kontrendike olmadıkça, fludrokartizon uygun olabilir. Sınıf IIb Düzey B-R öneri.

Fludrokortizon, sodyum ve su tutma ve potasyum atılımı ile sonuçlanan mineralokortikoid aktiviteye sahiptir ve kan hacminde artışa neden olur.

6. Tekrarlayan VVS’li 42 yaş ve üzeri hastalarda beta blokerler uygun olabilir. Sınıf IIb Düzey B-NR öneri.

7. Kontrendike olmadıkça, artmış tuz ve sıvı alımının teşvik edilmesi VVS’li seçilmiş hastalarda uygun olabilir. Sınıf IIb Düzey C-LD öneri.

VVS’li hastalar için tuz ve sıvı alımının etkinliği için kanıt sınırlıdır. Bununla birlikte, nükseden VVS’li hastalarda ve hipertansiyon öyküsü, böbrek hastalığı, kalp yetmezliği veya kardiyak işlev bozukluğu gibi net kontrendikasyon bulunmaması halinde günde 2 ila 3 L sıvı alımı ve toplamda 6 – 9 g (100 ila 150 mmol) veya yaklaşık 1-2 çay kaşığı  tuz alımını teşvik etmek uygun olabilir. Tuz ve su alımını arttırma stratejisinin uzun vadeli risk dengesi ve yararları bilinmemektedir.

8. VVS’li seçilmiş hastalarda uygun olduğunda hipotansiyona neden olan ilaçları azaltmak veya kesmek mantıklı olabilir. Sınıf IIb Düzey C-LD öneri.

9. Tekrarlayan VVS’li hastalarda, seçici bir serotonin geri alım inhibitörü düşünülebilir. Sınıf IIb Düzey C-LD öneri.

Vasovagal Senkopda Kalp Pilleri: Öneri

Bazı speller sırasında bradikardinin ve asistolin varlığı nedeniyle kalp pilleri VVS için belirgin bir tedavi gibi görünebilir. Klinik senkop sırasında belgelenmiş asistol için katı hasta seçimi önemlidir ve vasodepresör cevabı en düşük veya en düşük seviyeye indirecek tilt masası testiyle kombine edilen gözlem, kalp pili yanıtının olasılığını artırabilir.

Çift odacıklı pacing, tekrarlayan VVS ve uzun süren spontan kardiyak pauseların olduğu 40 yaş ve üzeri seçilmiş bir hasta popülasyonunda uygun olabilir. Sınıf IIb Düzey B-R SR öneri.

Karotis Sinüs Sendromu: Öneriler

Karotid sinüs sendromu, karotid sinüsün mekanik manipülasyonu ile spontan olarak veya karotis sinüs masajıyla ilişkilidir. Karotid sinüs masajı sırasında sistolik kan basıncında ≥50 mm Hg düşme veya miks kardiyoinhibitör ve vasodepresör yanıt, >3 asistoli veya AV bloğun olması durumda klinik senkopun oluşması ile teşhis edilir. 40 yaş üstü erkeklerde daha sık görülür ve baroreseptör ve muhtemelen medulla işlev bozukluğuyla ilişkili anormal refleks nedeniyle oluşur. Karotid sinüs masajı, sırasıyla sağ ve sol karotis arter sinüsü üzerine, sürekli kalp atım hızı ve kan basıncı ölçümü yapılarak sırtüstü ve dik pozisyonlarda 5 saniye boyunca yapılmalıdır. Karotid sinüs masajı uygulamasının kontrendikasyonlarını,  karotis Doppler’in ciddi stenozu dışlaması haricinde, oskültasyonda karotid üfürümü ve önceki 3 ay içinde geçici iskemik atak, felç veya miyokard enfarktüsünü  içerir.

1. Kalıcı kalp pili, kardiyoinhibitör veya miks karotis sinüs sendromlu hastalarda uygundur. Sınıf IIa Düzey B-R öneri.

2. Kalıcı kalp pili gerektiren karotid sinüs sendromlu hastalarda  çift odacıklı bir pacemaker implante etmek uygun olabilir. Sınıf IIb Düzey B-R öneri.

Diğer Refleks Durumları

Durumsal senkop, miksiyon senkopu, dışkılama senkopu, öksürük senkopu, gülme senkopu ve yutkunma senkopu gibi sadece bazı belirgin ve genellikle akılda kalan koşullarda ortaya çıkan senkop olarak tanımlanır. Geri döndürülebilir olabilecek nedenleri de içeren altta yatan bir etyolojiyi saptamak için uygun araştırmalar yapılmalıdır. Tedavi için kanıtlar çoğunlukla olgu sunumları, küçük olgu serileri ve küçük gözlemsel çalışmalarla sınırlıdır. Çoğu durumda senkopun tedavisi, tetikleyici olayın önlenmesi veya ortadan kaldırılmasına dayanır. Bu her zaman mümkün olmayabilir; bu nedenle, uygun ve güvenli olduğu durumlarda sıvı ve tuz tüketiminde artış ve hipotansif ilaçların ve diüretiklerin azaltılması veya kesilmesi  önerilir.

6. Ortostatik Hipotansiyon (OH)

Nörojenik Ortostatik Hipotansiyon: Öneriler

OH, splanknik ve bacak dolaşımlarında kan hacminin aşırı göllenmesini içerir. Ayakta kalpten venöz geri dönüş düşer ve kalp debisinde azalma olur. Normalde, otonom sinir sistemi damar tonusu, kalp atış hızı ve kardiyak kontraktilitede kompanzatuar değişiklikler sağlar. Bazı bireylerde, bu yanıt kusurlu veya yetersiz olabilir. Nörojenik OH’de vasküler tonusun vazokonstriktör mekanizmaları, çoklu sistem atrofisi, saf otonom bozukluk, Parkinson hastalığı ve diabetes mellitus ve diğer sistemik hastalıklara bağlı otonomik periferik nöropatiler gibi nörodejeneratif bozukluklar nedeniyle yetersiz kalabilir. Nörojenik OH, klinik olarak klasik veya gecikmiş OH şeklinde olabilir. En yaygın olarak, OH, dehidrasyon veya diüretikler ve vazodilatörler gibi ilaçlardan kaynaklanmaktadır. OH koşullarından kaynaklanan senkop dik konumda ortaya çıkar. Şekil 5’de OH tedavi algoritması yer almaktadır.

1. Nörojenik OH’nin neden olduğu senkoplu hastalarda akut su içilmesi geçici olarak destek için önerilir. Sınıf I Düzey B-R öneri.

Nörojenik OH’de, akut su emilimi ortostatik toleransı geçici olarak geri yükleyebilir. Su basıncı etkisi, muhtemelen sempatetik olarak oluşur; pik etki, ≥240 mL alımından 30 dakika sonra ve ek etki ≥480 mL alımı ile gerçekleşir. Glukoz veya tuzun varlığı sırasıyla splanknik vazodilatasyon veya osmopressör yanıtının düşmesiyle ile bu etkiyi azaltabilir. OH’nin geçici olarak hafifletilmesi için akut su içilmesi, rutin veya uzun süreli kullanım için değildir.

2. Fiziksel karşı basınç manevraları senkoplu nörojenik OH hastalarında faydalı olabilir. Sınıf IIa Düzey C-LD öneri.

Bacak çaprazlama, alt vücut kas gerilmesi ve maksimal kuvvet uygulama gibi izometrik kasılma, diğer karşı basınç manevralarına karşı çömelme ile oluşan en büyük etkiyle kan basıncını artırabilir. Bacak çaprazlama nörojenik hipotansiyonu olan hastalarda kalp debisini arttırır. Çömelme ve diğer izometrik kasılmalarla benzer veya daha büyük bir fayda beklenebilir. Fayda, yeterli prodrom belirtilerine sahip hastalarla ve bu manevraları yeterince ve güvenle yerine getirebilme yeteneğiyle sınırlıdır.

3. Sıkıştırılma giysileri senkop ve OH hastalarında faydalı olabilir. Sınıf IIa Düzey C-LD öneri.

4.  Midodrin, nörojenik OH nedeniyle senkoplu hastalarda faydalı olabilir. Sınıf IIa Düzey C-LD öneri.

5. Droksidopa, nörojenik OH nedeniyle senkoplu hastalarda faydalı olabilir. Sınıf IIa Düzey B-R öneri.

6. Fludrokortizon nörojenik senkoplu hastalarda faydalı olabilir. Sınıf IIa Düzey B-R öneri.

7. Nörojenik OH hastalarında belirli tuz ve sıvı alımının teşvik edilmesi uygun olabilir. Sınıf IIb Düzey C-LD öneri.

8. Pridostigmin, diğer tedavilere dirençli nörojenik OH nedeniyle senkoplu hastalarda yararlı olabilir. Sınıf IIb Düzey C-LD öneri.

9. Octreotide, senkop ve refrakter tekrarlayan postprandial veya nörojenik OH hastalarında faydalı olabilir. Sınıf IIb Düzey C-LD öneri.

Dehidrasyon ve İlaçlar: Öneriler

İlaçla ilişkili senkop, özellikle tedavi gerektiren birden fazla komorbiditeye sahip   çoklu ilaç etkisine yatkın yaşlı erişkinlerde yaygınlaşmaktadır. Rahatsızlığa yol açan ilaçların kesilmesi genellikle semptomatik düzelmenin anahtarıdır, ancak ilaçların kesilmesinin uygulanabilirliği tedavilerin gerekliliği ile sınırlıdır. Dehidrasyon, bir kişinin kompanse veya kompanse edilememiş hipovolemi olup olmadığına bağlı olarak, taşikardiden şoka kadar değişen bir dizi semptoma yol açabilir. Ortostatik tolerans dehidrasyonla birlikte kötüleşir ve vazodilatasyona neden olan ısı stresiyle daha da şiddetlenir. Rehidrasyon ister intravenöz ister oral formülasyon olsun, daha hızlı toparlanma için sodyum takviyesi içermelidir.

1. Akut dehidrasyona bağlı senkoplu hastalarda oral veya bolus intravenöz sıvı resüsitasyonu önerilmektedir. Sınıf I Düzey C-LD öneri.

2. Hipotansiyona neden olabilecek ilaçların azaltılması veya kesilmesi senkoplu seçilmiş hastalarda yararlı olabilir. Sınıf IIa Düzey B-NR öneri.

3. Dehidrasyona bağlı olarak senkoplu seçilmiş hastalarda artan tuz ve sıvı alımını teşvik etmek uygundur. Sınıf IIa Düzey C-LD öneri.

7. Ortostatik İntolerans

Ortostatik intolerans, sıklıkla, tekrarlayan veya kalıcı belirtilere atıfta bulunan ayakta iken oluşan (otururken veya yatarken dik olarak bir pozisyon değişikliği ile) ve oturma veya yatmakla düzelen genel bir terimdir. Çoğunlukla belirtiler, baş dönmesi, çarpıntı, titreme, genel zayıflık, bulanık görme, egzersiz intoleransı ve yorgunluk içerir. Bu semptomlara hemodinamik bozukluklar eşlik edebilir, kan basıncında düşüş, OH için kriterleri karşılamayabilir veya karşılamayabilir, kalp hızı artışı da yetersiz veya kompansatuvar olabilir. Patofizyoloji oldukça çeşitlidir.

8. Psödosenkop: Öneriler

Psikojenik psödosenkop, bozulmuş serebral perfüzyon veya fonksiyon yokluğunda ortaya çıkan bilinç kaybının bir sendromudur. Bu istemsiz bir cevaptır ve hasta numarası yapmak veya Munchausen sendromu ile karıştırılmamalıdır. Psikojenik psödoosenkop ve psödonöbetler aynı durum olabilir. Psikojenik psödoenkope, gerçek bir bilinç kaybına neden olmaz, ancak mevcut belgeye dahil edilmiştir, çünkü hastalar senkop sergiliyor gibi görünür ve bu nedenle senkopun değerlendirilmesi için yönlendirilirler. Bazı önemli klinik özellikler psikojenik psödosenkopun teşhisini düşündürmektedir. Bununla birlikte, tek başına hiçbir şey kesin bir tanı sağlamamaktadır.

Psikojenik psödo-senkopeplu hastalar çoğunlukla önceden var olan VVS prevalansının daha yüksek olduğu veya fiziksel ve/veya cinsel istismar öyküsü olan genç kadınlardır. Bilinç kaybının görünür olduğu süre genellikle uzundur (5-20 dakika) ve epizodlar sıktır. Bazı ortak özellikler arasında kapalı gözler, solgunluk ve diyaforez olmaması ve genellikle az miktarda fiziksel hasar olması bulunmaktadır.

1.Psödosenkoptan şüphelenilen hastalarda, tanı konan hasta ile yapılan samimi bir görüşme uygun olabilir. Sınıf IIb Düzey C-LD öneri.

2.Bilişsel davranışçı terapi psödosenkope hastalarında faydalı olabilir. Sınıf IIb Düzey C-LD öneri.

9. Senkop ile İlişkili Nadir Durumlar

Pek çok nadir görülen hastalılarda vaka raporlarında senkop bildirilmiştir. Bununla birlikte, spesifik koşullar hastayı çeşitli senkop tiplerine yatkın hale getirebilir. Tablo 7, senkop ile ilişkili daha seyrek görülen durumların bir listesini sunmaktadır. Tablo senkop ile ilgili tüm durumların ayırıcı tanısı veya tam bir özeti için bir referans olarak tasarlanmamıştır. Dahası, etyoloji belirsiz olduğu zaman tüm bu nedenleri tam olarak değerlendirmek gerekli değildir. Bu durumların çoğu nadiren senkopa neden olur ve veriler seyrektir. Eğer senkop nedeni belli değilse, bu koşullar, diğer klinik özelliklere ve/veya özgeçmiş özelliklerine dayanarak ayırıcı tanıya dahil edilebilir.

Tablo 7. Senkop ile İlişkili Daha Seyrek Görülen Durumlar.