Merhabalar…
Klinik pratiğimiz sırasında bazen doğru bildiğimiz uygulamaları zihnimizde algoritmik olarak kesinlik derecesinde yer almalarına rağmen uygulamakta çekinebiliyoruz.Yani en azından acilimde çalışırken bazen bana olmuyor değil…
Düşünsenize… Gece saat 3’te çalışmakta olduğunuz acil birimine analjezik kullanımı sonrası yaygın ürtikeryal lezyonlarla başvuran ve olası hipotansiyonu nedeniyle senkop geçirmiş, daha önceden bilinen hipertansiyon, periferik arter hastalığı, by pass ve çoklu koroner arter stent öyküsü olan 75 yaşında bir erkek hastanın geldiğini… Tanı kriteri açısından anaflaksiyi karşılıyor ve yapmamız gerekenler algoritmik olarak zihnimizde belli sıralamada.

Peki ya bu hastaya epinefrin uygulanması hakkında ne düşünürsünüz? Beyinlerimizde sorular şüphe içinde sıralanır durur.

• İntravenöz mü uygulamalıyım yoksa intramüsküler mi?
• Ya taşikardi gelişirse ya da EKG değişirse,
• Zaten koroner iskemi hastamızda mevcut, agreve olursa, troponin yükselirse (zaten yükselmek için her durumda fırsat kolluyor),
• Hastamı akut koroner sendroma sürüklersem (kounis diye de bir sendrom mu vardı?),
• İnme geçirir mi ki disritmiden,
• Fibrilasyon  gelişir arrest olursa.

Sizlere bu yazımızda geçtiğimiz sene eylül ayında Resusitation’da yayınlanan ve yukarıda bahsi geçen, aklımıza takılabilecek sorulara kısmen de olsa yanıt bulmayı amaçlayan bir çalışmadan bahsedeceğiz.

Her zaman olduğu gibi kısa bir özeti yazımızın sonunda bulabilirsiniz…
Sizlerin de yakından bildiği üzere anaflaksi, hızlı başlayan ve ölümcül olabilecek ciddi allerjik reaksiyonlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Yaşam boyu prevalansı %0.05 ile %2 arasında değişmekle birlikte giderek artış göstermektedir.
Bahsedeceğimiz bu çalışma retrospektif bir kohort çalışması olarak planlanarak, iki farkli acil tıp kliniğinde 5 yıllık bir süreyi kapsamak suretiyle anaflaksisi olan erişkinlerde epinefrin kullanım sıklığını ve buna eşlik eden kardiyovasküler komplikasyonları, genç ve yaşlı (50 yaş ve üzeri) hastalar arasında kıyaslamayı amaç edinerek karşımıza çıkmakta.
Bu çalışmada 17 yaşından daha küçük olanlar, primer astım tanısı olanlar, bir hemşire veya bir doktor tarafından değerlendrilmeden hastaneden ayrılanlar, allerjen olarak ACE inhibitörünün değerlendirildiği hastalar ve allerjik olmayan anjioödem öyküsü olanlar, çalışma dışında bırakılmış. Çalışmada anaflaksi tanımı için National İnstitute of Allergy and İnfectious Disease/ Food Allergy and Anaphylaxis Network kriterleri kullanılmış.
Çalışmanın primer sonlanımı epinefrin ile tedavi edilen hastaların oranı olarak, sekonder sonlanımı epinefrin ile tedavi edilen hastalarda kardiyovasküler komplikasyon oranın tespiti, üçüncül sonlanım ise fazla dozda epinefrin alan hastaların oranının tespiti (İM uygulama için 0.5 mg’dan daha fazla, İV uygulama için 100 mcg’dan daha fazla adrenalin kullanımı) olarak değerlendirilmiş.

Epinefrin uygulanması sonrası oluşan kardiyovasküler komplikasyonlar:

• Yeni gelişen ventriküler fibrilasyon veya taşikardi, atriyal flutter veya fibrilasyon veya multifokal atriyal taşikardi,
• Yeni bir nörolojik defisit olarak tanımlanan akut inme,
• Artan kardiyak troponin T,
• Yeni iskemik EKG bulguları: 1 mm’den fazla ST segment elevasyonu, 0.5 mm’den fazla ST segment depresyonu, sol dal bloğu, t dalga inversiyonu veya patolojik Q dalga değişiklikleri olarak tanımlanmaktadır.

Anaflaksi Tanımı İçin Aşağıdaki 3 Kriterden Biri Karşılanmalı:

1) Aşağıdaki her iki madde karşılanmalı :

• a)Cilt veya mukozal doku katılımı,
• b)Aşağıdakilerden bir tanesi:
  •  i)Solunum yetmezliği
  • ii)Sistolik kan basıncı (SKB)<90 mmHg veya senkop

2) Olası allerjene maruziyet sonrası aşağıdakilerden ikisi karşılanmalı:

• a)Deri veya mukozal doku katılımı
• b)Solunumsal Yetmezlik
• c)SKB<90 mmHg veya senkop (diğer semptomlara eşlik etmek suretiyle)
• d)Gastrointestinal semptomlar

3)Bilinen bir allerjene maruziyet sonrası SKB <90 mm Hg

Cilt Katılımı: Ürtiker, raş, kaşıntı veya yüzde şişlik. Açık bir böcek ısırığı veya travma sonucu oluşan lokalize kaşıntı veya raş cilt katılımı tanımını karşılar olarak değerlendirilmemeketedir.
Mukozal Doku Katılımı: Dudakların, dilin veya farinksin şişmesi.
Solunumsal Yetmezlik: Oskültasyonda wheezing veya stridor duyulması , hipoksemi bulunması (oksijen saturasyonu <%95) veya solunum sayısının >22 soluk /dakika olması.
Gastrointestinal Semptomlar: Acil serviste mevcut olan karın ağrısı veya kusma.
Nörolojik Semptomlar: Konfüzyon, kollaps, şuur kaybı, senkop veya inkontinans.
Bilinen Allerjen: Hastada daha önceden allerjik reaksiyona neden olan bir madde.
Olası Allerjen:

• 1)Semptomların oluşumundan önce hastanın maruz kaldığı,
• 2)Sorumlu hekim tarafından allerjik reaksiyonların nedeni olduğu iddia edilen,
• 3)Bilinen bir reaksiyona daha önceden neden olmamış madde olarak tanımlanmaktadır.

Ağır Anaflaksi Vakası: Hipotansif (SKB<90 mm Hg), oksijen saturasyonu < %92 ve/veya nörolojik semptomlar tecrübe eden vaka.

Sonuçlar

Çalışmanın sonucunda:
Yaşlı hastalar için suçlanan allerjenlerin gıdalardan ziyade ilaçlar olduğu görüldü.
Yaşlı hastalar koroner arter hastalığı için daha çok risk faktörü belirtmelerine ve daha sık nörolojik semptomlar göstermelerine rağmen, başvuru anında genç hastaların yaşlı hastalarla aynı oranda hipotansif ( SKB < 90 mmHg) olduğu tespit edildi.

İstatistiksel olarak yaşlı hastaların daha çok oranda hastaneye yatırıldığı ve bu hasta grubunda 7 gün içerisinde acil servise allerji ile ilgili yeniden başvuru olasılığının daha fazla olduğu görüldü.
Çalışmaya dahil edilebilen genç hastaların %60.8 ‘ine, yaşlı hastaların %36.1 ‘ine epinefrin uygulanmış. Epinefrinle tedavi edilen hasta oranının artan yaş ile birlikte azaldığı görülmüş (Demek ki çekinen sadece ben değilmişim). Yapılan bu çalışmanın sonunda epinefrin uygulanması sonrası oluşabilecek kardiyovasküler komplikasyonlar sadece  5 hastada gelişmiş ve hastalara bakıldığında  kopmlikasyon gelişen bu 5  hastanın dördünün yaşı 50’nin üzerinde olduğu tespit edilmiş.
Komplikasyon gelişen 5 hastanın 3’ünde İV diğer ikisinde İM epinefrin uygulanmış ve İV uygulanan hastaların hepsine yüksek doz verilmesi durumunda kalınmış.
Epinefrinin, İV yol ile uygulandığı hasta grubunda, İM yol ile uygulandığı hasta grubu ile karşılaştırıldığında daha çok kardiyovasküler komplikasyona neden olduğu görülmüş.

Son Söz:

Nedeni bu çalışmanın kapsamında olmaması bir yana dünyanın yaşlı hastalarda epinefrin uygulanmasından sakınması gerçeği belki de hızlı yanıt alınabilecek bir tedavi modalitesinin gecikmesine neden olabilmekte.

İM uygulamanın gerek genç gerek yaşlı hasta popülasyonunda güvenililirliği bir kez daha karşımıza çıkmakta ve bu çalışma ile desteklenmekte ve çalışmada da görüldüğü üzere özellikle kardiyovasküler komplikasyonlar sakınılması adına İV epinefrinden özellikle yaşlı hastalarda sakınılması gerekmektedir.

Güncel bilgiler ışığında İM epinefrin kullanımının yaşlı veya kardiyak hastalığı olan hastalara özgül bir istisnası bulunmamaktadır.

Bir sonraki yazımızda görüşmek üzere…

İyi nöbetler…