Acil servislerde kritik hastalarda ilk müdahalelerimizden birisi oksijen başlanmasıdır. Hastalara oksijen verebilmek için çok sayıda yöntemimiz var. Bu yazıda hasta seçimi ve monitörizasyonu, oksijen verme yöntemleri, özelliklerini, özellikli durumlarda oksijen tedavisini tartışmaya çalışacağım.

Öncelikle acil servise başvuran ve oksijen tedavisine ihtiyacı olan hastaların seçiminden bahsedelim. Hastaların mevcut hastalıkları, durumun ciddiyeti ve oksijenizasyon durumu hastaya vereceğimiz tedavinin nasıl olacağının öncelikli belirleyicisidir. Dispne subjektif bir şikayettir ve hastanın mevcut durumunu tanımlamada oksijen satürasyonu ve arteriyel kan gazı yol göstericidir.

Pulse Oksimetre

Oksijen ihtiyacı olan hastaların ilk değerlendirmesinde kullandığımız vital parametre oksijen satürasyonudur. Günümüzde 5. vital bulgu olarak tariflenmektedir. Hastaların oksijen tedavisine ihtiyacı ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde kullandığımız en önemli parametrelerden birisidir. Pulse oksimetre cihazı arteryel kan akımının oluşturduğu pulsasyon ve oksihemoglobin ile indirgenmiş hemoglobinin 2 farklı dalga boyundaki ışığı absorbe etmeleri prensiplerine dayanılarak geliştirilmiştir. Cihaz sistol ve diyastol sırasında ölçtüğü hemoglobin satürasyonundan matematiksel olarak arteryel SpO2’yi hesaplar. Nabız oksimetre ile yapılan ölçümler genellikle güvenilir olmakla birlikte cihazla hasta takibi sırasında bazı ayrıntıların bilinmesi gerekmektedir.

• Cihazın monitörde oluşturduğu dalganın şekli ölçümün doğruluğu hakkında bilgi verir. Periferik nabız ya da EKG ritmi ile oksimetre nabız dalgasının bire bir olması, ölçümün güvenilir olduğunu düşündürür.
• SpO2 %70-100 arasındaysa ±%2 SD yanılma payı vardır.
• SpO2 %50-70 arasındaysa ±%3 SD yanılma payı vardır.
• %50’in altında ise ölçtüğünüz değerlerin anlamlı olmadığı kabul edilir.
• Hepimizin de pratikte tecrübe edeceği şekilde bazı durumlarda ölçüm alınamayabilir. Hastanın ekstremitelerinin soğuk olması ya da hipoperfüzyona bağlı distal dolaşım bozukluğu durumunda ölçümler güvenilir olmayabilir. Yine derin anemi, tırnakta oje olması, koyu deri, hipotermi ya da probun yerleştirme hatalarında yanlış düşük değerler görülebilir.
• Hemoglobin 5gr/dl’nin altında iken doğru sonuç vermediği düşünülür.
• Cihaz farklı hemoglobin türlerini ayrıd edemez ve bu nedenle karbonmonoksit zehirlenmesi veya methemoglobinemide yanlış yüksek değerler ölçülebilir.
• Oksijen satürasyonu pratikte kullanıldığı kadar gerçek-zamanlı bir monitörizasyon yöntemi değildir. Hastanın hemodinamik durumuna göre hipoksi gelişmesine karşın oksijen satürasyonunda düşme gecikebilir. Bu gecikme sağlıklı bir kişide 20-40 san civarındadır. Ama hemodinamik bozukluğu olan bir kişide gecikme 90sn’ye kadar uzar.
  • Bu nedenle entübasyonun doğrulanması için iyi bir yöntem değildir.

Oksijen Verme Araçları

Gelelim oksijen tedavisini nasıl vereceğimize. Normal basınçlı oksijenin hastaya verilmesi için elimizde nasal kanül, maskeler ve günümüzün popüler yöntemi yüksek akımlı nazal oksijen gibi yöntemlerimiz var. Hastanın oksijen ihtiyacı, komorbid hastalıkları, endikasyon ve elbette eldeki malzemeler doğru yöntemi seçmemizde belirleyici rol oynamaktadır.

Oda havasında aldığımız oksijen miktarı %21’dir, verdiğimiz oksijen ile ulaştığımız miktarsa kullandığımız yönteme göre değişkenlik göstermektedir (Bkz. Tablo)

1. Rezervuarlı (geri solumasız) maske

Hastalara daha yüksek miktarda oksijen vermek için en kolay yöntemdir. Bu maske tipinde hastalara 10-15 L/dk akımda %60-90 konsantrasyon aralığında oksijen verebilmemiz mümkündür. Ama verilen konsantrasyon oksijen akım hızı ve hastanın solunumu ile ilişkilidir.

Kısmi yeniden solunabilir ve yeniden solunmayan olmak üzere iki tipi mevcuttur. Kısmi yeniden solunabilir maske basit oksijen maskesi ve eklenen rezervuar torbadan oluşur. Oksijen akımı, inspirasyon sırasında rezervuar torbanın en az üçte biri dolu olacak şekilde ayarlanır. Kullanımı sırasında, ekspire edilen gazın ilk 1/3’lük bölümü rezervuar torbaya girer. Torba oksijen akımı ile dolduğunda ve ekspirasyonun 1/3’ü tamamlandığında, geri kalan gaz maskenin ekshalasyon portundan dışarı atılır.  Yeniden solunmayan maskede ise rezervuar torbanın üzerindeki tek yönlü valf, ekspire edilen gazın yeniden rezervuar torbaya girmesini engeller. Maskenin yan tarafındaki deliklerden birinin üzerindeki valf ise, oda havasının maskeye girişini kontrol eder.

• En kritik acil hastalarında ve özellikle travmada oksijen vermenin yöntemidir
• Karbonmonoksit zehirlenmesinde yüksek konsantrasyonda oksijen vermek için seçilmesi gereken yöntemdir

2. Basit Yüz Maskesi

Yüksek miktarda oksijen gereksinimi olan hastalarda seçilmesi gereken yöntemlerden biridir. %40-60 konsantrasyonunda oksijen verilebilir. Basit yüz maskeleri hipoksik solunum yetmezliğindeki hastalar için (Tip 1) ideal bir araçtır. Ancak Hiperkarbik solunum yetmezliğinde (Tip 2) karbondioksit retansiyonuna neden olabileceği için iyi bir yöntem değildir. 5L/dk’nın altında oksijen verilmesi yeterli olan (<%50 oksijen ihtiyacı) hastalarda kullanılmamalıdır. Çünkü bu miktarın altındaki oksijen akımında hastanın geri soluması daha olasıdır ve karbondioksit retansiyonu oluşturma riski daha yüksektir.

3. Venturi Maskesi

Venturi maskesi oda havası ve oksijenin sabit oranda karışmasını ve hastanın sabit konsantrasyonda oksijen solumasını sağlar. Bu maskede gaz akışı hastanın inspiratuvar gaz akışından genellikle fazladır ve böylece hastanın ihtiyacı olan oksijen hastanın solunum sayısından ve inspiratuar hava akım hızından etkilenmeksizin hastaya ulaşır. Basit maske ve oksijeni aktarmak üzere değişik oranlarda oksijen geçişine izin veren değişik renkli adaptörlerden oluşmaktadır.

Aslında birçok yerde yüksek FiO2’li oksijen vermek için kullanıldığı yazsa da asıl amacı bu değil. Bu maske oda havası ile sistemden gelen oksijenin karışmasını sağlayarak yüksek akımlı havanın hastaya ulaşmasını sağlıyor ve maksimum %60 konsantrasyonda oksijen verilmesini imkan veriyor.

%24, %28, %35, %40 ve %60 konsantrasyonda oksijen verebileceğiniz formları mevcut. %24-28’lik formları karbondioksit retansiyonu riski olan hastalarda (KOAH gibi) kullanışlıdır.

Venturi maskesi ve adaptörleri

4. Nazal Kanül

Nazal kanülle oksijen verilmesi düşük akımlı bir uygulamadır ve hastaların kendi inspiratuvar akım hızının altındaki akım hızlarında oksijen verebilir. Nazal kanülle verilen oksijen miktarı aşağıdaki formülle hesaplanabilir;

FiO₂ = 21 + (Nazal O₂ X 3)

4L/dk’nın üzerindeki hızlarda uygulamada hastaların rahatsızlık ve burunda kuruma hissi olabilir. Nazal oksijen uygulaması sırasında hastanın ağzından solumasının yeterince oksijen almasına engel olduğu düşünülse de çalışmalar ağızdan solunsa da alınan oksijen konsantrasyonunun aynı veya özellikle solunum sayısı arttığında yüksek olduğunu göstermiştir. Akut durumlarda hastaların çoğunluğu ağızdan soluma eğilimindedir ve solunum paterni kişiler arasında farklılıklar gösterir. Bu nedenle oksijen uygulama şekli hastanın oksijen satürasyonu ve mümkünse kan gazı tetkiklerine göre yapılmalıdır.

Nazal kanülün avantajları;

• Konfor (Bazı hastalar 4/dk’nın üzerinde rahatsızlık hisseder)
• Verilen oksijen dozu artabilir (1-6L/dk hızlarda %24-50 aralığında)
• Hastaların genelde tercihidir. Çünkü hasta konuşabilir, yemek yiyebilir
• Klostrofobiye neden olmaz
• Bazit yüz maskesine göre daha az inspiratuvar rezistansa neden olur
• Daha az karbondioksit retansiyonuna neden olur (KOAH hastasında tercih nedenidir)
• Ucuzdur

Nazal kanülün dezavantajları

• Nazal irritasyon ve ağrıya neden olabilir
• Burun tıkanıklığı olan hastalarda kullanışlı değildir
• Nazogastrik tüp ya da feeding olan hastalarda kullanışlı olmaz

5. Nazal yüksek akımlı oksijen (High Flow Nasal Cannula-HFNC)

Oksijen verme yöntemleri arasında pek sıralanmasa da günümüzün popüler yöntemlerinden nazal yüksek akımlı oksijenden bahsetmesek olmaz. Keza ülkemizde de kullanımı giderek artmakta. Buna karşılık hemen şunu söyleyelim ki rutin hasta bakımında yetişkin hastalarda kesin kullanım endikasyonlarını, zararlarını söylemek için eldeki kanıtlar yetersiz.

İnsanlar normal solunumları sırasında burundan başlayarak trakeaya kadar havayolu alınan havayı ısıtır ve nemlendirir ve sonra akciğerlere ulaştırır. Konvansiyonel cihazlarda verilen havanın ısısı kontrol altında değildir. Yine konvansiyonel cihazlar belirli bir oksijen akım hızına ulaşabilir ve bu nedenle hastanın alabildiği oksijen konsantrasyonu sabit değildir ve sıklıkla beklenenin altındadır. Nazal yüksek akımlı oksijen cihazları havayı ısıtabilir ve eş zamanlı oalarak da nemlendirir. Akım hızı kontrol edilebilir ve 60L/dk’lık hıza kadar çıkabilir.

Diğer taraftan akım hızının artırılması ile kısmi PEEP elde edilir. Bir çalışmada her 10L/dk akım artışında ortalama havayolu basıncında hastanın ağzı kapalı ise 0.69 cm-H₂O, hastanın ağzı açıksa 0.35 cm-H₂O’luk artış ölçülmüştür.   HFNC tarafından oluşturulan basıncın ekspiriyum sonunda pik seviyeye ulaştığı gösterilmiştir. Sonuçta özellikle hipoksemik solunum yetmezliği olan durumlarda ve kalp yetmezliğinde kullanışlı bir yöntem olduğu düşünülmektedir.

HFNC cihazı sağda görüldüğü gibi bir düzenekle her yatak başında kullanabileceğiniz kadar küçük bir cihaz. Soldaki resimde ise cihaz ekranı görülmekte. Ekranda oklarla ilerleyip oksijen akım hızı ve ısısını ayarlayabiliyorsunuz. Sistemi yatak başı oksijen çıkışına bağlayıp kullanabiliyorsunuz. Oksijen kaynağından gelen akımı artırıp azaltarak FiO2’yi ayarlamanız mümkün. (Kullanıcı Notu; Bir öneri 37’C fizyolojik gibi görünse de hastaya giden hat ve hava fazla ısınıyor ve hastayı genellikle rahatsız ediyor. Düşük ısılarda hasta memnuniyeti ve uyumu bizim gözlemimizde daha iyi)

Kime ne kadar oksijen?

Öncelikle her durumda hastaları oksijen satürasyonu ile değerlendirelim ama bazı hastalar için kan gazı isteyelim. Bunlar;

• Tüm kritik durumda ki hastalar
• Beklenmeyen veya uygunsuz hipoksemisi olan hastalar (oda havasında veya oksijenle beklenmeyen şekilde SpO₂ < %94 olan hastalar)
• Daha önce stabil hipoksemisi olan hastalarda oksijen satürasyonunda düşme veya nefes darlığında artış olması
• Bilinç bozukluğu gibi hiperkarbi semptomları olabilecek ya da hiperkarbi için risk grubunda olan hastalar
• Solunum sıkıntısı olup metabolik bozukluğu (ör. Diabetik ketoasidoz) olduğu düşünülen hastalar
• Eş zamanlı oksijen satürasyonunu güvensiz kılacak periferik dolaşım bozukluğu gibi ek sorunları olan hastalar
• Hastanın tıbbi durumunun tanımlanması veya yönetimine kan gazı sonuçlarının katkı sağlayacağı durumlar

Acil serviste Hangi metodu seçelim

• Ciddi hipoksemisi olan kritik hastalarda geri solumasız maske ile yüksek akımlı (10-15L/dk) oksijen uygulaması
• Resüsitasyon sırasında balon maske ile yüksek akımlı (10-15L/dk)
• Orta dozda oksijen gerektiğinde nazal kanülle 1-6L/dk; basit yüz maskesiyle 5-10 L/dk
• Hiperkarbik hastalar stabilize edildiğinde 1-2 L/dk nazal. Stabilizasyon öncesi mümkünse venturi maskesi ile (2L/dk %24 ya da 5L/dk %28).
• Buraya CPAP ve BPAP notu düşmek lazım. Her durumda solunum sıkıntısı ciddi, yardımcı solunum kaslarını kullanan, oksijen tedavisine yanıtsız ve/veya hiperkarbi/solunumsal asidozu olan hastalarda Noninvaziv Ventilasyonu düşünmek lazım
  • Hastanın hipoksisi nedeniyle NIV yapılacaksa CPAP
  • Hastanın hiperkarbisi için yapılacaksa BPAP (S/T) tercih edilmelidir.

Spesifik Hastalıklar ve Oksijen

Kritik Acil Hastaları, Anaflaksi, Boğulayazma ve Travma

• Oksijen satürasyonu %94-98 hedeflenir
• Geri solumasız maske ile gerekirse 10-15 L/dk hızda

 Karbonmonoksit zehirlenmesi

• %100 oksijen hedeflenir
• Geri solumasız maske ile 15 L/dk başlanabilir
• Bu endikasyonda HFNC bir alternatif olabilir (ülkemizde bu konuda çalışma yapıldığını biliyorum, sonuçları ile daha net konuşulabilir)

Hipoksik Solunum Yetmezliği

• Hastanın oksijen satürasyonu %85’in altında ve hiperkarbi riski yoksa geri solumasız maske ile 10-15 L/dk oksijen başlanmalıdır
• Sonra nazal kanül ya da basit maske ile değişebilir
• Diğer tüm hastalarda (hiperkarbi riski yoksa) tolere edebiliyorsa nazal kanülle oksijen başlanır. Nazal kanül tolere edilemiyorsa basit maske kullanılabilir. Hedef oksijen satürasyonu %94-98 olmalıdır
• Astım, pnömoni gibi hastalıklarda da hedef SpO₂ %94-98 düzeyidir.

Pnömotoraks

• Henüz drenaj uygulanmamışsa 10-15L/dk oksijen geri solumasız maske ile başlanır
• Genellikle hedef SpO₂ %94-98 düzeyidir.

 Kalp yetmezliği

• Hastanın hiperkarbi riski yoksa
• Hiperkarbi riski varsa SpO₂>%88-92 olması yeterlidir
• Hastalara CPAP veya BPAP uygulaması düşünülmelidir. Hiperkarbisi olan hastalarda BPAP tercih edilmelidir

KOAH

• Hastaların hiperkarbik solunum yetmezliği eğilimi olduğu unutulmamalıdır
• Aşırı oksijen kullanımı karbondioksit retansiyonunu artırır.
• Hastanın risk faktörü varsa, daha önce hiperkarbik solunum yetmezliği olmasa da %88-92 SpO₂ hedeflenmelidir
• Bu hastalara venturi maskesi ile oksijen önerilmekte. Ancak bu şansınız yoksa ve hastanın satürasyonu <%88 ise nazal kanülle 2-6 L/dk ya da basit maske ile 5L/dk hızda oksijen başlanmalıdır.
• Daha önce hiperkarbik solunum yetmezliği olan hastaların sağlık personelinin oksijen dozunu fazla vermemesi için yanlarında bir uyarı kartı taşıması önerilmektedir.
• Hastanın gelişinden 30-60 dk sonra ya da klinikte kötüleşme halinde arteriyel kan gazı yeniden değerlendirilmelidir.
• pH<7.35 veya PaCO2 >45mmHg ise Noninvaziv Mekanik Ventilasyon uygulaması düşünülmelidir.
• Hasta stabilize edildikten sonra nazal kanülle 1-2 L/dk hızında oksijen idamesi durdurulmaktadır.

NOT: Bu hastalara oksijen verirken hastanın solunum eforu ve güçlüğünü, yardımcı solunum kaslarını kullanıp kullanmadıklarını ve rahatsızlık durumlarını değerlendirin. Sadece monitörde gözüken düşük satürasyonu düzeltmek için verdiğiniz fazla oksijen karbondioksit retansiyonunu artırır. Hastanın hiç sıkıntısı yok, perfüzyonu iyi ise tüm oksijen desteğini kesip izlemeyi seçebilirsiniz (bu kişisel görüşümdür, yani kanıt değeri çok düşük bir bilgi!)

Obezite Hipoventilasyon

• %88-92 SpO₂ hedeflenmelidir
• pH<7.35 veya PaCO2 >45mmHg ise Noninvaziv Mekanik Ventilasyon uygulaması düşünülmelidir.

 Miyokard İnfarktüsü

Geçtiğimiz yıllarda en tartışmalı oksijen uygulamaları bu hasta grubuna yapıldı. Yıllarca miyokard infarktüsü hastalarına fazla oksijen verilmesi standart tedavinin parçası olarak düşünüldü. Ancak günümüzde tam tersine bu hastalarda gereksiz oksijen tedavisinin infarkt alanını genişlettiği ve prognoza olumsuz etkileri olduğu düşünülmektedir.

2015 yılında yapılan AVOID (Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction) çalışmasında hipoksemisi olmayan akut ST yükselmeli Mİ hastalarına oksijen destek tedavisinin zararlı olduğu sonucu bildirilmişti.

Bugüne kadar ki tüm Cochrane derlemelerinde eldeki kanıtların yetersiz olduğu, rutin kullanımının bu nedenle önerilmediği bildirilmişti. Sonuçta

• Akut miyokard infarktüsü olan hastalarda rutin oksijen verilmesine gerek yoktur.
• Oksijen satürasyonu >%94 ise oksijen başlanmamalıdır (Bu BTS klavuz önerisi)³
• Hiperkarbi riski olan hastalarda hedef SpO₂ %88-92 aralığında olmalıdır
• Burada bir dip not düşelim ki güncel önerilerde oksijen desteği oksijen satürasyonu %90’ın altında, kalp yetmezliği olanlar da dahil olmak üzere solunum sıkıntısı olan ve hipoksemi için yüksek riski olan hastalara  önerilmektedir (8).

Kaynaklar

1. Brian L Tiep Rick Carter. Portable oxygen delivery and oxygen conserving devices Respiratory Monitoring In The Emergency Department. EM Critical Care, EB Medicine, 2011, Volume 1, Number 1
2. Deniz İnal İnce. Yoğun Bakım Ünitesinde Solunum Tedavisi. Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(1):28-4
3. O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG, British Thoracic Society.. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax. 2008 Oct;63 Suppl 6
4. Nishimura M. High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy in Adults: Physiological Benefits, Indication, Clinical Benefits, and Adverse Effects. Respir Care. 2016 Apr;61(4):529-41.
5. Spoletini G, Alotaibi M, Blasi F, et al. Heated Humidified High-Flow Nasal Oxygen in Adults: Mechanisms of Action and Clinical Implications. Chest. 2015 Jul;148(1):253-61.
6. Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, et al. AVOID Investigators. Air Versus Oxygen in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2015 Jun 16;131(24):2143-50.
7. JB Cabello et al. Oxygen Therapy for Acute Myocardial Infarction. Cochrane Database Syst Rev 12, CD007160. 2016 Dec 19
8. Overview of the acute management of ST elevation myocardial infarction (Uptodate)