Pulmoner Emboli (PE) acil servislerde sık karşılaştığımız ve yönetimine aşina olduğumuz klinik tabloların başında gelmekte. Mortalite oranı %15 olan bu hastalığın, tanı konduktan sonraki ilk 2 haftalık süre içerisindeki mortalite oranı ise %12.4¹. Yani hastalığın ilk 2 hafta mortalitesi neredeyse tüm mortalite oranını oluşturmakta. Bu anlamda acil servislerde bu hastalığın tanısı hızlı bir şekilde koymak ve hastayı acilen uygun şekilde yönetmek oldukça önemli.

PE yönetiminin en önemli basamaklarının başında tabiiki tedavisi gelmektedir. Ülkemizde olduğu gibi yoğun acil servis koşullarında PE hastalarının yatış veya taburculuk kararlarının da etkin bir şekilde verilebilmesi önemlidir. Bunlara ek olarak PE yönetimi birçok başka ciddi hastalıkta da olduğu gibi pahalı bir süreçtir. Tüm bu faktörler göz önünde bulundurulduğunda PE tanısı koyulduktan sonra gerek doğru tedaviyi başlamak gerekse hastalarda yatış/taburculuk kararı verebilmek açısından geliştirilmiş klinik prognostik skorlama sistemleri bulunmaktadır. Sanırım bu prognostik araçların başında PESI (PE severity/ ciddiyet indexi) gelmektedir. Acil servislerde sıklıkla sPESI-basitleştirilmiş PESI skoru kullanılmakta. Hepimizin bildiği üzere bu skor birçok klinik çalışma ile validifiye edilmiş etkin bir klinik karar verme yoludur.ESC (Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti) tedavi ve taburculuk kararları verilirken, sPESI’yi düşük risk (sPESI=0) ve düşük olmayan risk (sPESI>0) olmak üzere 2 grupta değerlendirmeyi önermektedir². Literatürde, düşük riskli PE hastalarının ayaktan tedavisinin güvenli, etkin ve uygun maliyetli olduğunu belirten birçok sistematik değerlendirme ve meta-analiz mevcuttur³⁴⁵.

Son 10 yıldır akut PE (APE) tedavisinde; parenteral ilaç (enoksiparin, fondaparinuks vs) ve K-vitamini antagonisti (varfarin) kombinasyonu artık standart tedavi halini almış durumdadır. Ancak son yıllarda bu tedavinin yerini alabilecek bir alternatif tedavi arayışı dikkat çekmekte. Yapılan birçok çalışmada, direkt oral antikoagülanların (DOA) hem başlangıç tedavisi olarak ve hem de uzun dönem tedavide etkin olduğunu göstermiştir⁶⁷⁸⁹. Bu çalışmalardan en çok dikkat çekenlerin başında 4832 hasta ile yapılmış olan EINSTEIN-PE non-inferiorite çalışması gelmekte. Bu çalışmanın sonuçlarına göre gerek başlangıç tedavisi olarak gerekse uzun dönem tedavide, standart tedavinin (enoksiparin+varfarin) Rivaroxaban’a göre daha üstün olmadığı ve pulmoner emboli tedavisinde Rivaroxaban kullanılabileceği gösterilmiştir.

Oldukça ilgi çekici olduğunu düşündüğüm bu konuyu, Fermann ve ark.’nın ‘Academic Emergency Medicine’ dergisinde yayınlanmış olan çalışmasının¹⁰ detayları üzerinden daha detaylı tartışmak istiyorum.

Fermann ve ark.’nın Çalışması

Bu çalışmada araştırmacılar, sPESI skorlarına göre Rivaroxaban ve standart tedavinin etkinlik ve güvenlik açısından karşılaştırılmasını hedeflemiş. EINSTEIN-PE çalışmasının veri seti kullanılarak bir Post-Hoc analiz yapılmış. Randomize kontrollü bir faz-III çalışması. APE hastaları Rivaroxaban ve enoksiparin+varfarin (kontrol grubu) alan olmak üzere iki gruba ayrılmış. 3, 6 veya 12. Aylardaki veriler analiz edilmiş. EINSTEIN-PE çalışmasındaki 4832 hastanın 4831’i bu çalışmaya dahil edilmiş. 1 hasta verileri tam olmaması sebebiyle dışarda bırakılmış.

TEDAVİLER

Rivaroxaban Grubu: Rivaroxaban 15mg/gün x 3 hafta + 20mg/gün

Kontrol Grubu: Enoksiparin + Varfarin (INR 2.0-3.0)

Yan etkiler

• Rekürren venöz tromboemboli (VTE)
• Ölümcül PE, majör kanama (hbg’de >2 düşüş, >2 ünite kan tx ihtiyacı olması, İKK, retroperitoneal kanama)
• 7, 14, 30, 90. gün mortaliteleri olarak tanımlanmış.

sPESI skorları 3 gruba ayrılmış:

• sPESI=0 , n=2589 (%53.6)
• sPESI=1, n=1175 (%36.7)
• sPESI>1, n=467 (%9.7)

Sonuç olarak;

Çalışmanın sonuçlarına göre, literatürdeki diğer çalışmaları da destekler nitelikte, yüksek sPESI skorları yüksek yan etki ile ilişkili çıkmış. Bunun yanı sıra sPESI skorlaması yapıldığında düşük riskli grupta Rivaroxaban, standart tedavi ile etkinlik ve güvenlik açısından karşılaştırıldığında birbirlerine üstün olmadıkları görülmüş.

Peki bu durum klinik uygulamamıza nasıl etki eder?

DOA’lar APE hastalarında kullanımı basit, efektif, güvenli ve uygun maliyetli bir tedavi yöntemi olarak gözükmekte. Her ne kadar bu çalışmanın ve yukarıda bahsettiğim diğer çalışmaların sonuçları dikkate alındığında, sPESI skoru düşük olan hastaların ayaktan tedavisinde DOA’lar tercih edilebilir gibi dursa da konu ile alakalı başka çalışmalara da ihtiyaç duyulmaktadır. Yine de bu bilgiler ışığında DOA kullanımı hala tüm dünyada genel kabul gören standart tedavinin yerinin alamamışsa da aslında dünyada bazı önemli kliniklerin standart tedavisi halini almış durumda¹¹.

2015 yılında hasta alımına başlamış olan ve hala devam eden, Rivaroxaban’ın, HESTIA risk sınıflandırmasına göre düşük riskli APE hastalarında, enoksiparin + Varfarin kombinasyonuna alternatif bir tedavi olup olamayacağı sorusuna yanıt arayan, prospektif ve çok merkezli bir çalışmanın da bilgisini vermek isterim¹².

Bu çalışmayı ve konu ile ilgili yapılacak başka çalışmaları takip etmenizi öneririm.