Antibiyotik direnci gün geçtikçe ciddiyeti artan ve Dünya Sağlık örgütüne göre küresel sağlık üzerindeki en büyük tehditlerden biri. Antibiyotik direnci sınırlardan veya hastaların yaşı, cinsiyeti ya da sağlık durumlarından bağımsız olarak herkesi etkileyen bir sorun. Doğal olarak da gelişebilmekle birlikte direnci hızlandıran en önemli sebep yanlış antibiyotik kullanımı. Özellikle pnömoni, tüberküloz ve gonoreye karşı hatalı kullanılan antibiyotikler bu hastalıklara karşı silahlarımızın azalmasına yol açıyor.1
Bunun yanında antibiyotik direnci, enfeksiyonların genel mortalitesini ve hastaların hastanede kalış sürelerini arttıran önemli bir etken. Ülkemiz yazık ki antibiyotiklerin akılcı kullanımı konusunda sınıfa kalıyor. Sağlık Bakanlığı’nın Akılcı Antibiyotik Kullanımı farkındalığını arttırmak için bildirdiği veriler de bunu destekliyor:
Birinci basamakta 2011 yılında düzenlenmiş reçeteler değerlendirildiğinde; toplam 439.539.673 kutu ilacın reçete edildiği ve bunun %12,71 oranıyla 55.878.010 kutusunun antibiyotiklerden oluştuğu tespit edilmiştir. Düzenlenmiş reçetelerin maliyet analizleri yapıldığında ise genel maliyetin %14,14’ünü antibiyotikler oluşturmaktadır.
Çeşitli araştırmalarda hastanelerde gereksiz veya uygun olmayan antibiyotik kullanımının %20-50 civarında olduğu bildiriliyor. ÜSYE, İYE ve selülit gibi basit enfeksiyonların tedavisi en çok hata yapılan alanlar. 234
Hata çeşitleri
Gereksiz antibiyotik: ICD kodlarında enfeksiyon tanısı olmadan veya kılavuzlara göre antibiyotik tedavisi gerektirmeyen durumlarda yazılan tedavileri kapsıyor. Viral ÜSYE’de veya drene edilen yüzeyel abse için antibiyotik kullanmak gibi.
Uygunsuz spektrum: Gerekenden daha dar veya daha geniş yazılan tedavilerle, basamak azaltma olanağının kullanılmadığı tedaviler bu grupta. Orta kulak yolu iltahabı için florokinolon yazılması gibi.
Uygunsuz süre: Gereğinden uzun veya kısa olan tedaviler. Komplike olmayan sellülit için 14 günlük tedavi gibi.
Uygunsuz doz: Endikasyona göre aşırı veya yetersiz dozda antibiyotik yazılması veya renal fonksiyona ya da kiloya göre doz ayarının yapılmaması bu grupta. Böbrek yetmezliğinde tam doz klaritromisin verilmesi gibi.
Uygunsuz ilaç seçimi: İlaçların farmakodinamik veya farmakokinetik özelliklerinin ilacın enfeksiyon bölgesine ulaşmasına engel olduğu durumları içeriyor. Suda çözünen antibiyotiklerin santral sinir sistemi enfeksiyonlarına etki edememesi örnek olabilir.
Akılcı antibiyotik kullanımı
Akılcı antibiyotik kullanma programları gereksiz ve yanlış antibiyotik kullanımının önüne geçerek dirençli organizmaların ve hastane kökenli organizmaların dirençli oldukları antibiyotiklerin sayısını azaltarak hasta bakım kalitesini arttırmayı amaçlayan uygulamalar olarak özellikle son 10 yılda ülkemizde de altı çizilen bir yöntem.
IDSA akılcı antibiyotik kullanımını “Molekül, doz ve tedavi süresi açısından antibiyotik seçimini optimize ederek en iyi klinik sonucu sağlayan veya enfeksiyonun önlenmesine olanak veren, mevcut olan dirence en az etkili olacak ve en az toksik olan ilacı seçmek” olarak tanımlamış.
Hastanelerde çeşitli önlemlerden oluşan AAK planları kullanılıyor. Şikago’da yapılan bir araştırmaya göre bu AAK planı uygulandıktan sonra reçete edilen uygunsuz antibiyotikler %25.6’dan %17.4’e gerilemiş. En çok azalan ilaçların sırasıyla amoksisilin, florokinolonlar ve amoksisilin klavunat olduğu görülmüş.4 Yazılan toplam reçete sayısında da azalma görülmüş.
Ancak acil servislerde bu tarz programların uygulanması oldukça güç. Hasta yoğunluğu, iş yükü, tanının her zaman kesin olmayışı, hızlı karar verme gereksinimi gibi sebepler antibiyotiklerin yanlış veya gereksiz yazılmasına sebep oluyor. Bu nedenle acil servis özelinde bazı önlemlerin alınması gerekiyor.5
Acil serviste akılcı antibiyotik kullanımı stratejileri6
Enfeksiyon hastalıkları uzmanı veya hastane eczacılarının yazılan ilaçları gözden geçirmesi, ülkemizde de kullanılan yöntemlerden biri. Acil servis ilaçları ile ilgilenen farmakologlar hastane içi kullanılan ilaçların endikasyonlarını enfeksiyon hastalıkları ekibi ile birlikte değerlendirip antibiyotik tedavisinin gerekli olup olmadığına veya hangi ajanın seçilesi gerektiğine karar verebilirler. Ayrıca reçete edilen ilaçlar uzmanlar tarafından onaylanması da gereksiz yazılan antibiyotiklerin önüne geçebilir.
Enfeksiyon hastalıkları uzmanları, farmakologlar ve hastane eczacıları sürekli eğitimler düzenleyerek, reçete yazan kişinin otonomisini elinden almadan, güncel kılavuzlara göre uygun endikasyon, doz ve tedavi sürelerini hatırlatabilir. Bu eğitimler belki zaman alıcı ve hekimleri için sıkıcı gözükse de aslında yazılan reçeteler üzerine en büyük etkiye sahip.
Her hastanenin florası ve hasta popülasyonundaki dirençli organizmalar farklılık gösterebileceğinden yerel kılavuzların oluşturulması dirençle savaşmak için kullanışlı bir yöntem. Bu kılavuzların tüm çalışanlara iletilmesi doğru antibiyotik seçimine olanak sağlıyor.
Daha geniş spektrumlu ajanları kullanmak yerine kombinasyon tedavilerinin kullanılması uzun vadede geniş spektrumlu antibiyotiklere olan direncin azalmasını sağlayan bir yöntem
Hastaların tedavisi süresince klinik yanıta veya kültür sonuçlarına göre basamak azaltma yöntemi yine güçlü silahların gerekmedikçe kullanılmamasını sağlayarak direncin önüne geçiyor.
Hastaya ve hastalığa bağlı doz ve tedavi süresi ayarı da benzer şekilde direnç oluşumunu önlüyor.
Bütün bunların yanınna devamlı denetimlerle reçete yazanlara geri bildirimde bulunulması konunun önemini tüm çalışanlara hatırlatarak bu sistemin sürdürülmesine katkı sağlıyor.
Hastalıklar özelinde önlemler
İdrar yolu enfeksiyonları
Asemptomatik bakteriürinin gereksiz tedavisi direnç gelişmesine katıkı sağlayan bir uygulama. Bu grup hastalarda tedavi yalnızca gebelerde ve TURP gibi işlemlerin yapılacağı hastalarda öneriliyor. 4
Enfeksiyon kliniği olmayan hastalarda başka bir endikasyon nedeniyle takılan mesane sondadan alınan örnekte bakteri görülmesi bu durumun tedavi edilmesi gerektiği anlamına gelmiyor. Bu grup hastaların idrar kültürünün alınması ve klinik ile birlikte değerlendirilmesi gereksiz tedaviyi önleyebilir.
Yumuşak doku enfeksiyonları
Abselerin drenajından sonra antibiyotik kullanımı yalnızca immünkompramize hastalardai tam drene olmamış abselerde ve eşlik eden sellülit varlığında öneriliyor. Bu vakalarda antibiyoterapi başlanacaksa kültür almadan MRSA’ya etkin ajanlar başlanmamalı ve anaeroplardan ziyade antibiyotik mutlaka en sık etken olan streptokoklara etki etmeli. 4
Hızlı antijen testleri
Yatakbaşı yapılan bu testler sayesinde enfeksiyon tanısı kesinleştirilerek gereksiz antibiyotik kullanımının önüne geçebilir. Özellikle bakteriyel ÜSYE şüphesinde ve yara sürüntülerinde antibiyotik seçimi için kullanılabilir.
Sürüntülerden alınan örnekte yapılan PCR testi MRSA ayrımı için faydalı olacaktır ve gereksiz yere MRSA’yı kapsayan antibiyotik kullanımı azalacaktır.
Prokalsitonin7
Sistemik bakteriyel enfeksiyonların hepsinde artan prokalsitonin arada kalınan vakalarda sepsis etiyolojisini ayırt etmekte, ÜSYE ve ASYE’lerde bakteriyel enfeksiyon ayrımını yapmak için kullanılabilir. Bunun tersi olarak astım atak hastaları gibi her zaman bakteriyel enfeksiyonun eşlik etmediği hastalarda endikasyonun belirlenmesinde faydalı olabilir.
Prokalsitonin seviyesinin takibi antibiyotiklerde basamak azaltma zamanı hakkında klinisyene bilgi verebilir.
Ayrıca SIRS yanıtına sahip hastalarla sepsisteki hastaların ayrımında prokalsitonin kullanılabilir.
Kişisel olarak ne yapılabilir?4 6
El yıkama ve özellikle steril çalıştığımız müdahalelerde tüm sterilite kurallarına uymak hastalarda enfeksiyonların oluşmasını engelleyerek antibiyotik direncinin önüne en baştan geçmeyi mümkün kılıyor.
Hastalara enfeksiyonları önlemek için gerekli öneriler yapılmalı. (aşılanma, el yıkama, güvenli seks, soğuk algınlığı sırasında maske takmak gibi)
Antibiyotik reçete ederken güncel kılavuzlara bağlı kalınmalı. Ancak hasta talebine göre antibiyotik reçete etmek yazık ki Türkiye’de doktorluk yapmanın yıpratıcı zorluklarından biri. Kendi kişisel tecrübelerimden ve çevremdeki meslektaşlarımın aktardıkları hikayelerden bu konuda en dirençli olan doktorların bile bir noktadan sonra hasta memnuniyetini sağlamak amacıyla (başka deyişle hasta ile tartışmaktan yorulduklarından) antibiyotik reçete ettiklerini biliyorum.
Antibiyotik direnci konusunda zaten zor hasta baktığımız kısıtlı zamanda hastaları bilgilendirmek pek işe yarayacak bir çözüm değil. Hastaların antibiyotik ısrarlarının arkasında hastalıklarına bir çare aramak olduğundan belki de özellikle sık karşılaşılan ÜSYE gibi hastalıklarda hastalara antibiyotiğe alternatif olacak çözümler sunmak mantıklı olabilir. Bunlar arasında hepimizin bildiği gibi, semptomları hafifletecek diğer ilaçlar, bol sıvı tüketmek, dinlenmek, mentollü vaporizerler, burun spreyleri, ballı ve baharatlı çaylar gibi çözümler bulunuyor.
Hastalara istirahat raporu vermek o hasta için iş gücünde 1 günlük kayıp olabilecekken enfeksiyonun çalıştığı ortama yayılmasını önleyeceğinden gereksiz antibiyotik kullanımını azaltan bir önlem olabilir.
Ama bu konudaki daha büyük sorumluluk sağlık politikasını belirleyen birimlere düşüyor. Hastanelerde kullanılan antibiyotikler enfeksiyon hastalıklarının kontrolünde iken reçete edilen ilaçlar büyük sorun oluşturuyor. İlaçlara olan katkı payı üzerindeki oynamalar yerine yerel direnç verilerine göre antibiyotik kullanım kılavuzlarının oluşturulup ülke genelinde kullanıma girmesi daha gerçekçi bir çözüm olabilir.