Hava Embolisi – Genel Bakış

Acil servislerde, hastaya IV tedavi verilmesi sırasında enjektörün içinde kalan havanın IV kanül içerisinden hastanın dolaşımına karışması sonucu karşılaşılan medikal ve biraz da sosyal sorunlar sanırım tüm acil hekimlerinin sıkça karşılaştığı durumlar arasında. Hava embolisi; acil tıbbın temel konuları arasındadır ve gerek acil tıp hekimlerinin gerekse tedavi uygulayıcılarının (hemşire vs) zaman zaman tedirgin olmasına sebep olmaktadır.

-‘Hocam, hastanın damar yolundan hastaya biraz hava gitti birşey olur mu?’

-‘Ne kadar gitti?’

-‘Biraz gitti, tam bilmiyorum. Ne kadar gidince sorun olur ki?’

Bu diyaloğu sanırım hepimiz yaşadık. Daha önce de sitemizde başka konuların içerisinde hava embolisinden bahsedilmişti.

Bu yazımda hava embolisinden ve yönetiminden bahsedeceğim.

Hava Embolisi; havanın, direk ileti ve basınç farkı yoluyla venöz veya arteryel sisteme girmesi olarak tanınlanmaktadır. Venöz hava girişi; künt ya da penetran travma, santral venöz kateter girişimi, intravenöz kontrast enjeksiyonları ve ameliyatlar (örn. Oftalmolojik girişimler, nörocerrahi, dental prosedürler ve sezaryen doğum) ile gerçekleşir.

• Orta ve büyük hava embolileri hızlı teşhis ve tedavi gerektiren tıbbi acil durumlardır.
• Köpek modeli: Köpeklerde yapılan deneyde 0.5 mL/kg/dk havanın kardiyorespiratuar yetmezliğe yol açtığı gösterilmiştir¹
• İnsan verileri: İnsanlarda ise100 mL/sn’de verilen 200-500 mL hava akut olarak ölümcül (~ 3-5 mL/kg) olarak tanımlanmış²

EPİDEMİYOLOJİ

• Acil servislerde gelişen hava embolisilerinin en sık sebebi; santral kateterlerdir ve insidans: 1/40-1/3000 olarak bildirilmiştir² .
• Periferik damar yollarının sebep olduğu hava embolisindeki insidans tanımlamasında halen çok net ve güçlü bir çalışma yayınlanmamıştır.
• 1997’de yapılan bir çalışmada, önceden kontrastsız Toraks BT çekilmesine karar verilen 208 hastanın üst ekstremite venlerine 18 veya 20 G IV kanül yerleştirilmiş. 6 hastada pulmoner damarlarda, 2 hastada sağ ventrikülde, 1 hastada sağ atriyumda olacak şekilde hastaların % 4.8 ‘inde klinik olarak anlamlı olmayan hava embolisi saptanmış³.

PATOFİZYOLOJİ

• Hipovolemi, venöz sistem içindeki basıncın düşmesine sebep olur. Daha yüksek basınçlı hava ise düşük basınçlı venler içerisinde rahatlıkla ve hızlı bir şekilde hareket eder
• Venöz hava sağ kalpten pulmoner sisteme girer, arteriolar duvardan geçer ve alveolar boşluğa yayılır
• Hava> 50 mL olduğunda sağ ventrikül çıkış yolunu tıkayabilir
• Büyük kabarcıklar sağ kalpten gelen akışı azaltır
• Daha küçük kabarcıklar, pulmoner arteriyoller, mikrosirkülasyon ve koroner damarlarda hapsolur, ileri akışı engeller ve vazokonstruksiyona, miyokard iskemisine neden olur

KLİNİK PREZENTASYON

• Çok çeşitli ve nonspesifik prezentasyon⁴
• Sık karşılaşılan Semptomlar: baş dönmesi, dispne, substernal göğüs ağrısı, artmış BVD,
• Sık karşılaşılan Bulgular: hipoksi, kardiyak üfürüm, açıklanamayan hipotansiyon veya hemodinamik kollaps, bilinç kaybı

 TEŞHİS YÖNTEMLERİ

EKG: sinüs taşikardisi, sağ kalp yüklenme bulguları, T dalgası değişiklikleri (sensitif ve  spesifik olmayan)·

End Tidal CO₂: Açıklanamayan 2 mmHg’lik düşüş VAE’yi işaret edebilir (spesifik değil)·

Akciğer PA veya Göğüs BT: pulmoner arterde hava veya pulmoner arter genişlemesi (sensitif değil fakat oldukça spesifik)·

Transtorasik EKO ile intrakardiyak hava görülebilir. ·

Transözofageal EKO:  venöz hava embolisinin tespiti için en sensitif yöntemdir

YÖNETİM

• Yüksek akışlı % 100 oksijen veriniz·
• Hasta hemodinamik olarak instabil ise, hastayı sol lateral dekübit pozisyonuna (Durant manevrası) ve/veya Trendelenburg pozisyonuna getiriniz
• Kardiyovasküler kollaps ve kardiyak arrest standart şekilde yönetilmelidir
  • Hemodinamik destek: IV sıvılar, inotroplar ve vazopressörler
  • Kaliteli göğüs basısı ile CPR‘ı hızla başlatınız·
• Eğer santral kateter varsa bu kateterden mekanik olarak havayı çekin
• Acil kardiyopulmoner bypass düşünün
• Hiperbarik oksijen tedavisi⁵
  • Hiperbarik oksijen tedavisi; kandaki parsiyel oksijen basıncını artırır ve parsiyel azot basıncını azaltır
  • Teorik olarak, bu emboli içinden azotun kana yayılmasına ve kabarcık boyutunun azalmasına neden olur

SONUÇ OLARAK

• Hava embolisi, santral kateter yerleşimi ve spesifik cerrahi prosedürlerin nadir fakat potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyonudur·
• Başlangıçta belirti ve bulgular nonspesifik olduğundan, hava embolisini tanımak güç olabilir.
• Santral kateter takıldıktan sonra kötüleşen hastalarda mutlaka bu tanıyı düşününüz·
• Tedavide; destek tedavisine, eğer mümkünse hava embolisinin mekanik olarak uzaklaştırılmasına ve hiperbarik tedavi ve kardiyopulmoner bypass için erken konsültasyona odaklanmalıdır.