OLGU 1: Standart ATLS Yaklaşımı

63 yaşında kadın hasta araç dışı trafik kazası nedeniyle acil servise (AS) getirildi. GKS 13, Solunum sayısı 26/dk, %100 oksijen desteğiyle oksijen satürasyonu %90, kalp hızı 105/dk, kan basıncı 103/80 mmHg ve  vücut ısısı 36.0˚C olarak değerlendiriliyor. Havayolu açık, sağ akciğerde solunum sesleri azalmış olan hastanın FAST değerlendirmesinde Morison’da sıvı olduğu görülüyor. Acil servis ekibince standart ABCDE değerlendirmesi sonucunda ATLS sınıflamasına göre evre 2 şok (tahmini kan kaybı 750-1500mL) olan hastaya 2 Ü 0 Rh(-) kan isteniyor ve kan grubu istemi gönderiliyor. Bu arada 1L SF infüzyonuna başlanıyor. Sonra ketamin 2mg/kg (120 mg) ve Süksinil kolin 2mg/kg (120mg) verilerek RSI sağlandıktan sonra hasta entübe ediliyor. Entübasyondan 5dk sonra hipotansiyon gelişiyor (KB 53/30mmHg). Tansiyon pnömotoraks düşünülen hastaya sağdan 2. İnterkostal aralıktan iğne torakostomi uygulanıyor. Hemen ek olarak 1L kristaloid başlanıyor. Kan ürünlerinin gelmesi ile masif transfüzyon protokolüne uygun kan ürünleri transfüzyonuna başlanıyor ve traneksamik asit verilmeye başlanıyor. Tüp torakostomi sonrasında kan basıncı 75/40 mmHg olan hastaya 30 dk’da 3Ü eritrosit süspansiyonu veriliyor. Hemodinamisi stabil olduktan sonra BT’ye gönderiliyor ancak sonra hastanın kan basıncı tekrar düşüyor ve tekrar kan ürünleri verilmesi gerekiyor. Hastada küçük subdural hematom, sağ pnömotoraks ve grade 3 karaciğer laserasyonu saptanıyor.

GİRİŞ

Travmatik şoktaki hastanın yönetiminde klasik ileri travma yaşam desteği (ATLS) önerileri ile müdahalede bazı sorunlar olduğundan bir önceki yazımda bahsetmiştim.  ATLS’nin ABCDE yaklaşımı standart bir sıra ile hasta değerlendirmesi ve ‘birini yapmadan diğer basamağa geçme’ önerisi ile  birçok hastanın yönetimini uygun tariflemiyor aslında. Özellikle şokun değerlendirilmesi ve müdahalesinden önce hızlıca havayolu kontrolü sağlanmasına yönelik öneri konusunda yıllardır TATD havayolu ve travma kurslarında eleştirilerimi yapıyordum. Bu düşüncelerimi destekleyen bir kaynak bulmanın rahatlığıyla travmatik şoka travma takımının ortak aklıyla yaklaşımı anlatan Emergency Medicine Clinics of North America derlemesini sizlere özetlemeye çalışacağım(1). Elbette aralara kendi yorumlarımı da ekleyerek. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Yukarıda klasik ATLS yaklaşımı ile yönetilen bir olgunun daha etkin yönetimi mümkün olabilir mi?  Bu makalede yazarlar RSI öncesinde şok durumunun odaklanılmış müdahalelerle düzeltildiği yeniden sıralanmış bir algoritm tanımlamışlar.

Burada bahsedilen yeniden sıralanmış travma yaklaşımı elbette her hastaya uygulanabilir bir yaklaşım değildir. Travma bakımı bir ekip çalışmasını gerektirir. Travma ekibinin üyelerinin ‘ortak akıl modeli’ travma takım üyeleri tarafından daha önce denenmiş, çalışılmış ve dikkatle gözden geçirilmiş bir yaklaşım olmalıdır. Bu modele göre ekip üyeleri, açık bir tartışmaya gerek kalmadan görevleri ve gereksinimler hakkında ortak bir anlayışa sahip olmalıdır. ATLS’nin algoritmik özellikleri takım üyeleri arasında paylaşılmış bir ortak akıl geliştirmeye yardımcı olabilir. Travma için yeniden düzenlenmiş bir plan dahilinde resüsitasyon, tüm ekip üyelerinin öncelikleri ve ABCDE yaklaşımından ne zaman sapması gerektiğini anlamasını gerektirir. Bunun için hasta ile karşılaşmadan önce düzenli takım eğitimi çalışmaları ve / veya ön brifingler yapılmalıdır.

OLGU 1.2: Yeniden Düzenlenmiş Yaklaşım

Bu hastanın entübasyon ihtiyacı acil ancak hemen entübe edilmesi gerekmiyor. Hasta havayolunu kendisi koruyabiliyor ve oksijen desteğinde satürasyonu %90. FAST’de batın içi serbest sıvı olan ve şok indeksi >1.0 olan bu hasta için travma takımı RSI öncesinde hemodinamik düzelmeye odaklanır. Şimdi yeni müdahale sıraları 1. Kan transfüzyonu ve Masif transfüzyon protokolünün aktivasyonu,  2. Sağ tarafa iğne trorakostomi yerine finger torakostomi (işlemi izlemek için tıklayın) 3. RSI sırasında azaltılmış doz ketamin kullanımı. Sonuçta hastaya finger torakostomi uygulanıyor ve arkasından tüp torakostomi planlanıyor. Hastaya 2U eritrosit süspansiyonu başlanıyor. Sonuçta kalp hızı azalan ve kan basıncı düzelen hastaya düşük doz (0.5mg/kg) ketamin ile indüksiyon sağlandıktan sonra tam doz paralizan ile RSI uygulanıyor ve entübasyon uygulanıyor. Böylece herhangi bir hemodinamik bozukluk olmaksızın entübasyon gerçekleşiyor.

A-B-C-D-E yaklaşımının yeniden düzenlendiği bu travmatik şok yönetimini aşağıda inceleyebilirsiniz.

 Travma Resüsitasyonunda Havayolu Müdahalesi Zamanlaması

Travma hastalarında havayolu müdahaleleri -özellikle entübasyon- planlanırken ekip üyeleri postentübasyon dönemde ortaya çıkabilecek fizyolojik bozuklukları da değerlendirmelidir. Travma hastasında entübasyon sonrasında intratorasik basınç artar ve sağ atrium basıncı düşer. Obstrüktif ve hemorajik şoktaki hastanın zaten azalmış olan venöz dönüşü pozitif ventilasyonla daha da azalabilir. Entübasyon öncesi dönemde hipotansiyon varlığı entübasyon sonrası için risk faktörüdür. Bu nedenle entübasyon öncesinde –özellikle RSI için ilaç vermeden önce- hemodinaminin düzeltilmesi için gerekli girişimler yapılmış olmalıdır.

Birçok hastanın acil servise getirildikten sonra HEMEN entübe edilmesi gerekmez ve en azından diğer hayati müdahaleler yapılabilecek kadar zamanı vardır. Bu durumda öncelikle şoka neden olan sorunlar gözden geçirilmeli, ön tedavileri yapılmalı ve sonra entübasyon uygulanmalıdır (ör. İğne torakostomi, kan transfüzyonu).

Travma ekibi tarafından HEMEN entübe edilmesi gereken hastalar ise;

• Yüksek akımlı oksijen ve havayolu manevralarına rağmen KRİTİK HİPOKSEMİ varlığında
• DİNAMİK havayolu; baş, boyun veya orofarinkse künt, penetran travması olan veya bu bölgelerde yanığı olan hastalar. Oksijenizasyon, ventilasyon sağlanamazsa hemen kötüleşebilecek veya hemen müdahale gerektiren hastalar ve havayolu müdahaleleri hemen yapılamazsa daha sonra yapılması zor olabilecek hastalar.

Yukarıdaki durumlar dışında hastaların büyük kısmının hemen havayolu müdahalesine ihtiyacı olmaz ve bu hastalar öncesinde yapılacak olan agresif resüsitasyondan fayda görürler.

Travmada ŞOK tanısı

Travma hastasının yönetiminde en önemli aşamalardan birisi hastada ŞOK varlığının travma ekibince anlaşılabilmesidir. Travmada şok tanımlanması ve ciddiyetinin anlaşılmasında standart ATLS sınıflaması kimi zaman yetersiz kalmaktadır. ATLS şok sınıflamasında ki objektif parametre eksikliği bu sene sınıflamaya laktat ve baz açığının eklenmesi ile kısmen giderildi. Bu derlemede yazarlar şokun tanımlayıcılarını iki başlık altında incelemiş; klinik ve laboratuvar bulguları. Bunların pratiğe nasıl uygulanabileceğini aşağıdaki tabloda bulabilirsiniz. . Ancak şunu unutmayın travmada şok varlığının belirlenmesi ve yönetiminde tek bir öngördürücü yoktur. Klinik ve laboratuvar parametreleri hasta yönetiminde birlikte kullanılmalıdır.

Hasta entübasyon için hazır mı?

Hepimiz her gün acil servislerimizde birçok hastayı travma nedeniyle entübe ediyoruz. Neden bu yazıda ısrarla zamanlama konusunun tartışıldığının anlaşılabilmesi için yakın zamanda yayınlanan bir çalışmanın sonucuna vurgu yapmak istiyorum. Travma hastalarının yaklaşık %36’sında entübasyon sonrasında hipotansiyon gelişiyor. Bir travma hastasında entübasyon sonrasında hipotansiyon gelişmesi durumunda acil serviste mortalite 3.45 kat, hastane içi mortalite 1.83 kat artıyor (2). Entübasyon kararını vermeden önce hastanın hemodinamik durumu, belki diğer müdahalelerle entübasyon yapılmadan hastanın durumunun düzelip düzelmeyeceği, gözden geçirilmelidir. Elbette hastanın yönetiminde hekimin kanaati de önemlidir.

Sürekli geciktirmekten bahsediyoruz ama bazen de HEMEN entübasyon yapmak en iyisidir. Burada yukarıda dinamik havayolu olarak tanımlanan bazı durumlara dikkat çekmek istiyorum. Özellikle mevcut travmanın etkisi dakikalar içinde kötüleşecekse hasta stabil olmasa bile hemen entübasyon düşünülebilir. Örneğin boyunda penetran yaralanması veya büyüyen hematomu olan hasta hiç düşünmeden hemen entübe edilmelidir. Yine yüz ve boynu içeren yanığı olan hastalar hemen entübe edilmelidir. Bu hastalarda entübasyonun gecikmesi durumunda havayolu müdahalesi zorlaşacaktır ve belki hasta bir daha entübe edilemeyecektir.

İlaç Dozlarının Belirlenmesi

İlaç seçimi yaparken de bazı bulgular gözden geçirilmelidir;

• Hastane öncesi hipotansiyon (geçici olsa bile)
• Şok indeksi
• Resüsitasyona yanıtı
• Yaş ve komorbidleri
• Hastanın hastane öncesi ve acil serviste klinik durumu

Hipotansif travma hastasının entübasyonunda seçilmesi gereken indüksiyon ajanı KETAMİN’dir. Ancak ketamin de tüm diğer indüksiyon ajanları gibi şok durumunda hipotansiyona neden olabilir. Bu yazıda yazarlar Ketamin’in normal dozunun %25-50’sinin (normal dozu 1.5-2 mg/kg) kullanımını öneriyorlar (Şok indeksi≥1 olan hastalarda). Ülkemizde etomidat yok ancak etomidat kullanımında da doz azaltılmasını öneriyorlar. Buna karşılık paralizan ilaçların -azalmış periferal perfüzyon nedeniyle- tam doz kullanılmasını öneriyorlar (Rokuronyum dozu 1,2-1,6 mg/kg; Süksinil Kolin dozu 2 mg/kg olarak).

Burada yine bir görüş bildirmek istiyorum. Kendi pratiğimde ilaç dozlarında ben de azaltma yapıyorum. Ancak yukarıda yazan miktarlardaki paralizanın da yurdum insanında hemodinamik bozulmaya neden olduğu kanaatindeyim. Bu noktada sitemizde daha önce yazdığım düşük doz bolus vazopressör uygulamasına dikkat çekmek istiyorum. Kendi pratiğimde RSI ile hemodinamisinin bozulacağını düşündüğüm hastalar için cebimde hazır bulunduruyorum ve yaklaşık 3 yıllık pratiğimde herhangi bir komplikasyona rastlamadım.

Anahtar Noktalar

• Travmatik şok’u tanımak için Şok indeksinin 1’e eşit ya da büyük olması, hastane öncesi sistolik KB‘nın 90 mmHg’den düşük olması veya sürekli sistolik KB’nın 110 mmHg’nin altında olması gibi kanıta dayalı klinik parametreleri kullanın
• Travma hastalarında acil servise gelişte hemen entübasyon gerektiren kritik hipoksemi veya dinamik havayolu gibi sorunlar nadiren görülür
• Şoktaki travma hastalarının yönetiminde ATLS’nin ABCDE yaklaşımı yerine hastanın entübasyon öncesi hemodinamik stabilizasyonunu hedefleyerek müdahalelerin sırasını değiştirin
• Şok indeksi ≥ 1.0  veya diğer şok bulguları olan hastalara RSI uygulaması sırasında indüksiyon ajanlarını %25-50 oranında azaltarak uygulayın

Hepinize kolay gelsin.

Kaynaklar

1. Petrosoniak A, Hicks C. Resuscitation Resequenced: A Rational Approach to Patients with Trauma in Shock. Emerg Med Clin North Am. 2018 Feb;36(1):41-60
2. Increased mortality in trauma patients who develop postintubation hypotension. J Trauma Acute Care Surg. 2017 May 22