Kırmızı alanda çalıştığınız anlarda bir yandan komplike hastalarınız için yapmanız gerekenleri aklınızda doğru şekilde sıralamaya bir yandan da alandaki çoklu komorbiditeli hastalarınız için olası komplikasyonları öngörmeye ve yönetmeye çalışırsınız. Ama biriminize yaklaşmakta olan bir kardiyak arrest vakası olduğunu duyduğunuzda elinizdeki eldivenler sanki bilgisayarınızda açılan yeni bir sekme gibi bambaşka bir eldiven çifti ile, zihniniz yepyeni bir kortikal düşünce sistemi ile yer değiştirir. Vakayı görür görmez acil tıpçı olarak ilgili algoritmayı seçer ve arrest hastanız için tüm talimatları sırası ile uygulamaya başlarsınız. Siz de ekibinizle duruma fazlasıyla aşinasınızdır ve ekipman dahil her şey yerli yerindedir. Tüm algoritmayı ezbere uygulamanıza rağmen hastanızı ventriküler fibrilasyondan (VF) bir türlü söküp alamazsınız. Uygulamanız gereken tüm basamaklar, defibrilasyon, ilaçlar, olası nedenlerin ekartasyonu eksiksiz olsa da bildiğiniz algoritma basamakları size, hastanız için yardımcı olmakta zorlanır ya da yetersiz kalır.

İşte bilim ve tabi ki resusitasyon durmadan bu sorunları çözmek için çabalar durur ve kendini yenilemeye devam eder.

Hepimizin başına en az bir defa da olsa geldiğini tahmin ettiğim dirençli ventriküler fibrilasyon için çözüm oluşturabilecek bir öneriden sizlere bu yazımızda bahsetmeye çalışacağım.Kaynak aldığım makaleye buradan ulaşabilirsiniz…

İyi okumalar…

 ”Çift Ardışık Defibrilasyon (Double Sequential Defibrilation) ”

VF hastane öncesi kardiyak arrest hastalarında en sık görülen kardiyak ritmdir. Günümüzde sizlerin de bildiği üzere tekrarlayan defibrilasyon ve anti artimik ilaç kullanımı yüksek kaliteli kardiyopulmoner resusitasyon (KPR) ile birlikte VF yönetiminin temelini oluşturmaktadır. Bu hastalarda arrestin erken farkına varılarak erken KPR uygulanması ve ilk şok süresinin kısa olması, erken defibrilasyon uygulanması, hastanın spontan geri dönüşünün sağlanması için temel oluşturmaktadır. Gerekli uygulamalara rağmen devam eden VF, dirençli VF olarak tanımlanmakta ve  bu durumda mortalite %97’ye kadar ulaşabilmektedir.

Defibrilasyon ile etkin olarak VF’nin sonlandırılması üzerinde etkili olan faktörler:

• VF süresi
• Hastanın vücut yapısı (obezite, defibrilasyon sırasında kalbe iletilen enerji miktarını azaltabilir)
• Kullanılan total defibrilasyon enerjisi (daha yüksek enerji ile daha başarılı VF sonlandırılabilir demek için çelişkili kanıtlar bulunmaktadır)( daha yüksek enerjili defibrilasyon kullanımının insanlarda güvenliği kanıtlanmıştır).
• Kronik akciğer hastalığı
• Anti aritmik ajanlar
• Kullanılan enerji dalgası (bifazik dalga formu monofazik dalga formu ile kıyaslandığında daha başarılı sonuçlara sahiptir).

Dirençli VF  nedir?

Bifazik 200 j’ luk en az 3 defibrilasyon veya 10 dakikadan daha uzun süren kardiyopulmoner resusitasyon sonrası spontan dolaşım sağlandıktan sonra sonlanmayan VF olarak tanımlanmaktadır. Kardiyak arrest vakalarında yaklaşık prevalansı %10’dur.

Literatürde yer alan vaka raporlarında dirençli VF tanımının özellikle defibrilasyon sayısı bakımından farklılık gösterdiğini belirtmek isterim .

Çift ardışık defibrilasyon nasıl uygulanır?

Dirençli VF’li kardiyak arrest hastalarında VF’ yi sonlandırmak için kullanılan çift ardışık defibrilasyonda iki farklı defibrilatör eş zamanlı olarak kullanılır. Pedler ya da kaşıklar birbirine temas etmeden geleneksel anterolateral konumda ya da bir defibrilatör pedleri bu konumda iken diğer defibrilatör pedleri anteroposterior olarak santral olarak  hasta vücudunda yerleştirilir. Münkün olduğunca eş zamanlı olarak (üçe kadar sayarak v.b) hasta 200 J’luk bifazik enerji ile defibrile edilir.

Olası Teoriler

• Defibrilasyon sürecine ikinci bir defibrilatörün eklenmesi ile oluşan ikinci bir elektriksel vektör akciğerlerdeki hava ya da interstisyel sıvı gibi enerjinin kardiyak miyositlere ulaşarak kaliteli defibrilasyon ile sonuçlanmasına engel olacak problemlerin üstesinden gelebilir.
• İlk defibrilasyon başarılı defibrilasyon için gerekli olan eşiği düşürebilir.

Son söz:

• Çift ardışık defibrilasyon yaklaşımı şu an için herhangi bir kılavuzda algoritmada yer almamakta. Bu yaklaşımı destekleyebilecek randomize kontrollü bir çalışma da bulunmamakta.
• Literatürde sadece vaka serileri olarak karşımıza çıkmakta. Vaka serilerindeki hasta çeşitliliği, dirençli VF tanımındaki farklılıklar ve eş zamanlı defibrilasyonun sağlanmasındaki güçlük olası kısıtlılıklar olarak karşımıza çıkmakta.
• Kaliteli kardiyopulmoner resusitasyona ve standart defibrilasyon ve medikasyona yanıt alınamayan dirençli VF’li hastalarda literatürde yer alan çift ardışık defibrilasyon yöntemini kullanmak bu şartlar altında özellikle de yasal yükümlülük göz önüne alındığında,  henüz erken ve çok da uygun görünmüyor.

İyi nöbetler…