Uzunca süren bir ayrılık döneminden sonra, Literatür Özetleri’ne kaldığımız yerden devam ediyoruz. Bu ayın makale havuzunda iki randomize kontrollü iskemik stroke çalışması, ağır metabolik asidozda bikarbonat kullanımını irdeleyen bir araştırma ve son olarak bougie kullanımıyla ilgili düzgün yapılandırılmış bir randomize çalışma yer alıyor. İyi okumalar..

İskemik stroke’ta trombektomi öncesi alteplaz vs tenekteplaz (EXTEND-IA TNK çalışması)¹

Son zamanlarda iskemik stroke’ta intravenöz trombolizle ilgili çalışmaların yavaş yavaş sürenin uzatılmasından çok, farklı stratejiler geliştirmeyi öncelediğini fark etmişsinizdir. Önceki yazılarımızda mekanik trombektomi süresinin makul sınırlara çekildiğini, fakat iv trombolitik tedavide gözle görülür bir ilerleme kaydedilemediğini vurgulamıştık. Bu bölümde stroke hastalarında intravenöz trombolitik tedavinin üvey evladı tenekteplazla ilgili yapılan önemli bir çalışmayı aktaracağız:

• Dizayn: 2015-2017 arası, 12 merkezli, çift kör, randomize klinik çalışma; non-inferiority dizayn
• Dahil etme kriterleri: İlk 4.5 saat içinde iskemik stroke ile başvuran; BT anjiyografi sonucunda ICA, MCA veya baziler arter oklüzyonu olduğu düşünülen; önce iv tromboliz, sonrasında mekanik trombektomi için aday hastalar araştırmaya dahil edilmişler.
• Dışlama kriterleri: Araştırmaya hafif inmeler de dahil edilmiş (NIHSS skorları: 0-42). Fakat bazal durumu ağır engelli olan hastalar çalışmadan dışlanmışlar (mod. Rankin skoru >3)
• Girişimler: 1:1 blok randomizasyon sonucu; ilk gruba 0.25 mg/kg iv tenekteplaz, diğer gruba 0.9 mg/kg iv alteplaz uygulanmış. Randomizasyon listesi, büyük damar tip ve segmentlerine göre tabakalandırılmış. Diğer tüm iskemik stroke tedavileri aksatılmadan uygulanmış.
• Sonlanım noktaları: Araştırmanın primer sonlanım noktası, ilk anjiyografik değerlendirmede ilgili damarda kan akımının >%50 restorasyonu veya trombus görülmemesi olarak tanımlanmış. Perfüzyonun değerlendirmesi serebral iskemi için akım sınıflamasına göre yapılmış (0=akım yok, 3= normal akım). Sekonder sonlanım noktaları ise; 90. günde modifiye Rankin skoru, 72 saatlik erken NIHSS skoru ölçümü, herhangi bir nedene bağlı ölüm (güvenlik sonlanımı) ve semptomatik intrakranial kanama (güvenlik sonlanımı) olarak belirlenmiş.
• Sonuçlar (primer sonlanım): Araştırmaya her iki gruptan toplam 202 hasta dahil edilmiş, hastaların bazal karakteristikleri benzer durumda ve median NIHSS skorları 17 (IQR:12-22). Primer sonlanım noktası olan; görülebilir trombusun bulunmaması ya da vasküler alanda %50’nin üzerinde reperfüzyon sağlanması; tenekteplaz grubunda 22 hastada (%22), alteplaz grubunda 10 hastada sağlanmış (%10). Gruplara arası yüzde farkı %12 (%95 GA: %2-21) olarak bulunmuş (non-inferiority sınırını geçmiyor). Primer sonlanıma ulaşan bu hastalarda mekanik trombektomi uygulanmamış.
• Sonuçlar (sekonder sonlanım): 90. gündeki modifiye Rankin skoruna göre, tenekteplaz grubunun median skoru 2 (IQR:0-3), alteplaz grubunun median skoru 3 (IQR:1-4) olarak bulunmuş (RR:1.7 ). Tenekteplaz grubu mükemmel fonksiyonel sonlanım açısından (%51 vs %43) fark yaratmamış. Ölüm oranı alteplaz grubunda biraz daha fazla görülmüş (%10 vs %18, RR:0.5 ). Semptomatik intrakranial kanama ve parankimal hematom oranları ise benzer bulunmuş.
• Yorum: Bir ilaç veya tıbbi yöntemle ilgili olarak, üstüste randomize klinik çalışmalar, sistematik derlemeler ve metaanalizler ‘flaş flaş’ şeklinde patlamaya başladığında, bazı bilim insanlarının içinde de bazı huzursuzluklar oluşmaya başlar. Tenekteplazın, fibrin spesifitesi alteplaza göre çok daha yüksek, yarı ömrü daha uzun ve tek bolus şeklinde uygulanma kolaylığı sağlıyor. Bu teorik avantajlarına rağmen, yıllardır stroke tedavisi için FDA onayı alamayan bir ilaç tenekteplaz, dolayısıyla ABD’de myokard infarktüsü dışında bir endikasyonla kullanılma şansı yok. New England Journal of Medicine’de yayınlanan bu çalışmanın ilk sonuçlarını, Ocak 2018’de International Stroke Conference’te (ISC) sunan Dr. Campbell şunları ifade etmiş; “non-inferiority hipotezle yola çıkmıştık, fakat bu çalışmada tenekteplazın alteplaza açık üstünlüğü (superiority) olduğunu tespit ettik.” Öyle mi acaba?
• Yorum 2: Tenekteplaz yıllardan beri stroke tedavisinde yukarıda bahsedilen teorik üstünlükleri nedeniyle sıkça denenen bir ilaç. Tenekteplaz araştırmalarını tetikleyen, 2012 yılındaki Parsons’ın araştırmasının sonuçlarına göre tenekteplaz, hem reperfüzyonun sağlanması (BT perfüzyon sonlanımıyla), hem de klinik düzelme açısından alteplazdan önde çıkmıştı. 2017 yılında Lancet’te yayınlanan NOR-TEST çalışması ise, “mükemmel” modifiye Rankin skoru gibi bir sonlanım için, tenekteplazın alteplaza üstünlüğü olmadığını göstermişti. Stroke çalışmalarında klinik sonlanımı BT’de reperfüzyon gibi, kliniği ne derecede etkileyeceği belirsiz bir sonlanım koymak, açıkçası bir klinisyen gözüyle bana çok mantıklı gelmiyor, stroke çalışmalarında hastanın engellilik (disability) skorları her zaman reperfüzyon yüzdesinden önemli. Diğer araştırmaların sonuçlarını da beraber değerlendirirsek, mükemmel modifiye Rankin skorunun elde edilmesinde tenekteplazın alteplaza üstünlüğü yok, komplikasyonlar açısından da. Fark ise reperfüzyon indekslerinde meydana geliyor, bu fark da güven aralığı sınırları geniş ve 1.0 sınırına dayanan bir fark. Dolayısıyla eldeki intravenöz trombolitik ajanlarla yolun sonuna gelindiğini kabul etmek gerekiyor belki de, mekanik trombektominin dahil ol(a)madığı iv tromboliz, NNT’si belli, ne uzayıp ne de kısalacak bir tedavi. Bu nedenle sonlanım değişiklikleriyle araştırmalarda yapılan cambazlıklar ve bunların kutlamaları pek mantıklı değil.

Başlangıç süresi bilinmeyen iskemik stroke’ta MR aracılı tromboliz (WAKE-UP çalışması)²

EXTEND-1A TNK çalışmasına “çaba” açısından oldukça benzeyen başka bir iskemik stroke çalışması daha.. Bu sefer sorun uykuda gelişen inmeler, araştırmacılar 4.5 saatlik intravenöz tromboliz sınırının genişletilebilmesi için MR’daki lezyonun “tazeliğini” kullanabilir miyiz sorusunu soruyorlar. Difüzyon MR’da iskemik lezyonu görünen, fakat FLAIR sekansında parankimal hiperintensite görülmeyen hastalar çalışmaya dahil ediliyorlar. Uykuda gelişen veya zamanı hastalar tarafından tam olarak belirtilemeyen inmeler, tüm inmelerin yaklaşık dörtte birini oluşturuyor.

• Dizayn: Çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü randomize klinik çalışma, 2012-2017.
• Dahil etme kriterleri: Süre dışında intravenöz tromboliz kriterlerini taşıyan, difüzyon kesitlerinde iskemik alan tespit edilmesine rağmen FLAIR’de lezyon görülmeyen, öncesinde kendi işlerini  kendileri yapabilen (mRS skoru iyi) tüm iskemik stroke hastaları çalışmaya dahil edilmişler.
• Dışlama kriterleri: MR’da intrakranial kanama olduğu görülen, MCA sulama alanının 1/3’ünden daha geniş alanda lezyonu olan, ağır stroke olduğu için mekanik trombektomi adayı olan (NIHSS>25) ve alteplaz kontrendikasyonu olan hastalar dışlanmışlar.
• Randomizasyon ve girişimler: Hastalar 1:1 oranda 0.9 mg/kg alteplaz ve plasebo gruplarına randomize edilmişler. Yaş ve NIHSS ağırlığına göre randomizasyonda tabakalandırma yapılmış. Hastaların diğer stroke bakımları ve tedavileri standart olarak gerçekleştirilmiş.
• Sonlanım noktaları: Araştırmanın primer sonlanım noktası, randomizasyon sonrası 90. günde mRs skorunun 0 ve 1 olması olarak belirlenmiş. Sekonder sonlanım noktaları ise; 90. günde gerçek mRs skoru, mRS’si 0 olan hastalar, global outcome skoru (GOS), randomizasyon sonrası 22-36 saatteki infarkt volümü olarak belirlenmiş. Sekonder sonlanımlara; ölüm ve intrakranial kanamanın da yer aldığı güvenlik marjları yerleştirilmiş.
• Sonuçlar (karakteristikler): Araştırma fonlamadaki sorunlar nedeniyle erken sonlandırılmış, planlanan 800 hasta yerine 503 hasta (254+249) randomizasyona dahil olmuş. Gruplardaki median NIHSS skorları 6 olarak bulunmuş. Her iki grubun bazal karakteristikleri benzer bulunmuş ve uykuda gelişen stroke oranı her iki grupta da %90lar civarında.
• Sonuçlar (primer sonlanım): Alteplaz grubunun %53’ü, plasebo grubunun %42’sinde primer sonlanım gerçekleşmiş (mRs’nin 90. günde 0-1 puan olması). Odds oranı 1.61 (%95 GA: 1.09-2.36) olarak bulunmuş.
• Sonuçlar (sekonder sonlanım): Alteplaz grubunun median mRs skoru 1 (1-3), plasebo grubunun 2 (1-3) olarak bulunmuş (OR:1.62 ). Hastaların global outcome skorları ve 36. saatteki median infarkt volümleri arasında fark bulunmamış. Güvenlik sonlanımları açısından bakıldığında da; hastaların 90. gündeki engellilik, ölüm, semptomatik intrakranial kanama gibi özellikleri açısından farkları bulunmamış.
• Yorum 1: American Stroke Association’ın (ASA), 2018 yılında çıkarmış olduğu iskemik stroke kılavuzundaki görüntüleme önerileriyle konuya giriş yapmak doğru olur düşüncesindeyim (Powers ve ark., 2018). ASA, bu hastalara ilk temas sonrasındaki ilk 20 dakika içinde kontrastsız kranial BT önermekteydi ve önceki stroke kılavuzlarıyla benzer şekilde multimodal görüntüleme ve difüzyon MR’ın alteplaz tedavisini geciktirmemesi gerektiğinin altını çiziyordu (class III, kanıt düzeyi: B-NR). Bu çalışmada araştırmacılar, MR sekansları arasındaki uyumsuzluğun yaklaşık 4.5 saatlik bir süreye denk geldiğini, bu nedenle uykuda stroke geçiren bir hastada da “altın saatleri” yakalayabilecekleri hipoteziyle çalışmayı kurguluyorlar, sonuçlar da mükemmel klinik sonlanım açısından gayet iyi görünüyor.
• Yorum 2: Araştırmanın önemli bir sınırlılığı var ki, sonuç değerlendirmesini oldukça bozabilir. Hastaların her iki grupta da median NIHSS skorları 6, yani hastaların hepsi hemen hemen minör -moderate stroke grubunda. Yani 90. günde iyi sonlanıma, mükemmel sonlanıma ulaşma şansı oldukça yüksek olan hastalar. Araştırmanın hasta toplama aşamasında bir seçim biasından söz etmek çok olası değil ama, hastaları kendi haline bıraktığınızda da (plasebo grubu) %42’si neredeyse sekelsiz iyileşmiş. Peki hastaların bazal durumları biraz daha ağır olsa idi, gecikmiş tromboliz uygulaması nasıl sonuçlanacaktı? Bu konuda bilgimiz yok. Peki, hani NIHSS skoruna göre stratifikasyon yapılacaktı? Araştırma erken bitirildiği için yeterli sayıya ulaşılamamış.
• Yorum 3: İntravenöz tromboliz çalışmalarında attığınız taş ile ürküttüğünüz kurbağa arasındaki ilişkinin gitgide daha da can sıkıcı hale geldiğini fark ediyorsunuzdur. Ele aldığımız ilk çalışma da dahil olmak üzere genel bir değerlendirme sunacak olursak; outcome skorlarından, disability skorlarından elle tutulur sonuç alamayan araştırmacıların; infarkt volümü, reperfüzyon yüzdesi gibi kliniği doğrudan ilgilendirmeyen sonlanımlar koyduklarını, araya tenekteplaz gibi ürünleri ekleyerek “cambaza bak” dediklerini görmek mümkün. Son stroke kılavuzunda mekanik trombektomi süresinin 6-24 saate uzatıldığını da hesaba katarsak, intravenöz trombolizle ilgili olarak yavaş yavaş denizin bitmeye başladığını söyleyebiliriz.

Ağır metabolik asidozda sodyum bikarbonat tedavisi (BICAR-ICU çalışması)³

Metabolik asidozda sodyum bikarbonat kullanılmalı mı? Hangi durumlarda kullanılmalı, asidozun derinliği ne olmalı? Hasta hemodiyalize alınana kadar geçici bir çözüm olarak mı görülmeli, yoksa mortaliteye etkiyen bir tedavi modalitesi olarak mı bakılmalı? Hangi pH düzeyinde başlanmalı? Bu konuda fikir yürütecek hekim sayısı fazla olmakla birlikte, eldeki kanıtların oldukça zayıf olduğunun farkındayız. Bir yarar – zarar dengesi sözkonusu, gereksiz uygulanan bikarbonat tedavisinin  karbon dioksiti artırarak hücresel asidozu şiddetlendirdiğini biliyoruz. Elimizdeki çalışma Fransa kökenli bir yoğun bakım çalışması ve bu sorulara yanıtlar arama derdinde.

• Dizayn: Açık etiketli, çok merkezli (26 merkez), randomize kontrollü çalışma, 2015-2017, Fransa
• Dahil etme kriterleri: Yoğun bakım ünitesine son 48 saat içinde kabulü yapılmış olan, 18 yaş üstü, ciddi asidozu olan (pH <7.2, pCO2 <45, HCO3 <20 mmol/L), SOFA skoru >4, laktat >2 mmol/L olan hastalar çalışmaya dahil edilmişler.
• Dışlama kriterleri: Solunumsal asidoz, bilinen bikarbonat kaybettirici üriner ya da gastrointestinal kaybı olan hastalar, evre 4 KBH, ketoasidoz ve son 24 saat içinde sodyum bikarbonat alan hastalar araştırmadan dışlanmışlar.
• Randomizasyon ve girişimler: Hastalar 1:1 oranda bikarbonat alan ve almayan gruplara randomize edilmişler. Yaş, hastanın sepsiste olup olmaması ve AKIN skorlarına göre tabakalandırma da uygulanmış. Bikarbonat seviyeleri arteryel pH değerlerini değiştireceği için, hekim ve hemşireler araştırmaya körlenmemişler. Girişim grubuna pH’ı 7.30’a çıkarabilmek için %4.2’lik sodyum bikarbonat infüzyonuna başlanmış. Bikarbonat uygulanma protokolü; ilk 30 dakikada 125-250 cc (24 saatte maksimum 1000 cc) olarak belirlenmiş. Aynı zamanda bu hastalarda renal replasman tedavisi endikasyonları da net şekilde standardize edilmiş: K>6.5 mmol/L ve EKG bulguları olması, anüri ve kardiyojenik pulmoner ödem gelişmesi hemodiyaliz endikasyonları olarak geçiyor. 24 saatin ardından; idrar çıkışı <0.3 cc/kg olan pH <7.2, K >6.5 mmol/L olan hastalar; bu kriterlerden ikisi mevcutsa hemodiyalize alınmışlar.
• Sonlanımlar: Araştırmanın primer sonlanım noktası 28 gün içinde herhangi bir nedene bağlı ölüm veya 7 gün içinde herhangi bir organ yetmezliği şeklinde, kompozit sonlanımla belirlenmiş. Sekonder sonlanım noktalarıysa; renal replasman tedavisi, vazopressör veya mekanik ventilasyon uygulanmayan gün sayısı, SOFA skorları, total uygulanan sıvı miktarı ve yoğun bakımda hastanın kaldığı süre içinde elektrolitlere bağlı gelişen herhangi bir advers olay olarak belirlenmiş. 
• Sonuçlar (karakteristikler): Her iki gruba toplam 400 hasta randomize edilmiş, 389 hasta intention-to-treat analizine dahil edilmiş. Hastaların %61’inde sepsis mevcutmuş, hastaların %47’si ise AKIN 2-3 sınıfındaymış, %83 hastada invaziv mekanik ventilasyon uygulanmış, %80’i vazopressör almış.
• Sonuçlar (primer sonlanım): Kontrol grubunun %71’inde, bikarbonat grubunun %66’sında primer kompozit sonlanım gerçekleşmiş (fark: -%5.5, %95 GA: -15.2 ile 4.2 arası). Hastaların 28 günlük mortaliteleri arasında da fark bulunmamış. Çok değişkenli analiz sonuçlarına göre ise; bikarbonat tedavisi alan hastalarda kontrol grubuna göre ölüm daha az gerçekleşmiş (HR:0.73, %95 GA: 0.54-0.98). 7. gündeki organ yetmezliği de, bikarbonat grubunda daha az görülmüş (%82 vs %66).
• Sonuçlar (sekonder sonlanım): AKIN 2-3 sınıfındaki hastalarda yapılan subgrup analizinde ise (n=182); primer sonlanımın bikarbonat grubunda daha az gerçekleştiği (%82 vs %70) ve mortalitenin daha az olduğu tespit edilmiş (%63 vs %46). Bikarbonat uygulanan hastalarda; yoğun bakım ünitesinde daha az hemodiyaliz uygulanmış, bu hastalar daha az vazopressör almışlar. Hastaların YBÜ infeksiyonları, YBÜ’de kalış süreleri, invaziv mekanik ventilasyon süreleri, randomizasyon sonrası aldıkları sıvılar açısından gruplar arasında fark saptanmamış.    
• Yorum: Araştırma aslında metabolik asidozdaki bikarbonat tedavisinin, şu an halihazırda kullanmakta olduğumuz endikasyonlarını teyit eder halde. Sodyum bikarbonat tedavisi, AKIN 2-3 hastalarda (kreatinin bazal değerlere göre 2-3 kat artmış) faydalı olabilir. Muhtemelen bikarbonat tedavisinin erken dönem böbrek yetmezliğine sekonder metabolik asidozu olan hastalarda faydası çok daha sınırlı; benzer şekilde ciddi anurik ve açık hemodiyaliz endikasyonlarını taşıyan hastalarda da çok işe yaramıyor. Bikarbonat tedavisi daha arada olan hastalarda, hemodiyalize giden yolu biraz daha uzatan bir köprü vazifesi görebilir. Önemli bir ek not olarak; ülkemizdeki sodyum bikarbonat solüsyonlarının %8.4’lük olduğunu, bu çalışmada %4.2’lik solüsyon kullanıldığını ekleyelim. 

Endotrakeal entübasyon başarısında bougie vs endotrakeal tüp + stile kullanımı⁴

“Benim entübe edemeyeceğim hasta yok” tarzındaki iç çekmelerin, bir gün karşınıza entübe edemediğiniz bir hasta çıkınca aniden sonlandığını bilirsiniz. Acil tıpta yıllardan beri değişmeyen oranlardan biri de, entübasyonlardaki ilk geçiş başarısızlığıdır, %15 olan bu oranın videolaringoskopi ve havayolu pratiğindeki diğer bütün gelişmelere rağmen olduğunu da ekleyelim. Burada “bougie” olarak yazıp kullandığım (tracheal tube introducer), ama aslında oldukça basit ve ucuz bir plastik semirijit aparat olan buji, 1949 yılından beri piyasada. Kullanımı ve öğrenmesi çok kolay, çok ucuz, sevimli, ucu eğik, plastik bir çubuktan ibaret olduğu için ne yazık ki reklamı, promosyonu yapılmayan bir gereç. Literatür Özetleri’nde yazdığım her dört yazıdan birinde buji övmeden duramıyorum bu nedenle. Aşağıda ayrıntılandıracağım yazı, geçtiğimiz aylarda JAMA’da yayınlanan ve buji kullanımıyla ilgili kapsamlı ve düzgün yapılandırılmış ilk randomize çalışma olma özelliğinde.

• Dizayn: 2016-2017 yılları arasında yapılmış, tek merkezli randomize klinik çalışma
• Dahil etme kriterleri: 18 yaş ve üzerinde olan, endotrakeal entübasyon uygulanan tüm hastalar
• Dışlama kriterleri: Mahkum hastalar, gebeler, boyun bölgesinde bilinen anatomik darlığı olanlar (anjiyoödem, kitle vb). Anatomik darlığı olanlarda, bujinin açık üstünlüğü bilindiği için bu hastalar bilerek araştırmadan dışlanmışlar.
• Randomizasyon ve girişimler: Hastalar 1:1 oranda standart endotrakeal entübasyon ve buji gruplarına randomize edilmişler. Obezitesi ve servikal immobilizasyonu olan hastaların, randomizasyon esnasında her iki gruba eşit şekilde dağılması için katmanlandırma uygulanmış. Hastanın preoksijenizasyonu, uygulanacak nöromuskuler blokör tercihi, Macintosh laringoskopun büyüklüğü, krikoid bası şekli gibi faktörler; işlemi uygulayacak olan acil tıp uzmanının tercihlerine bırakılmış. Uygulayıcılar isterlerse direkt Macintosh blade’i kullanabildikleri gibi, acil serviste bulunan iki tip videolaringoskopu kullanmakta da özgür bırakılmışlar. Araştırmanın doğası gereği, herhangi bir körleme işlemi yapılmamış.
• Sonlanımlar: Araştırmanın primer sonlanım noktası ilk geçiş başarısı olarak konmuş. Sekonder sonlanım noktaları ise; hipoksemi gelişimi, ilk geçiş işlem süresi ve özofageal entübasyon olarak belirlenmiş.
• Sonuçlar (karakteristikler): Araştırmada toplam 757 hasta randomize edilmiş; bunlardan 381’i buji grubunda (198’i zor entübasyon işaretlerine sahip), 376’sı endotrakeal entübasyon/stile grubundaymış (182’si zor havayolu karakteristikleri içeren). Bazal karakteristikler açısından; hastaları entübe eden acil tıp uzmanlarının dağılımı, hastaların bazal demografik özellikleri, entübasyon endikasyonları ve zor havayolu karakteristikleri benzer bulunmuş.
• Sonuçlar (primer sonlanım): En az 1 zor havayolu karakteristiği olan hastalarda ilk geçiş başarısı buji grubunda %96, endotrakeal tüp/stile grubunda %82 olarak bulunmuş (fark %14, %95 GA: 8-20). Hekimlere göre ayrıştırma yapıldığında da sonuç değişmemiş. Tüm hastalar esas alındığında da sonuç benzer olarak bulunmuş (%98 vs %87).
• Sonuçlar (sekonder sonlanım): Her iki grup arasında median işlem süresi (38 sn vs 36 sn) ve hipoksemi gelişimi açısından (%13 vs %14) fark bulunmamış. Her türlü entübasyon komplikasyonu açısından, toplu halde ve tek tek değişkenler incelendiğinde, gruplar arasında fark saptanmamış.
• Yorum: Literatür Özetleri’nde bu ay ele aldığımız 4 makale içinde sonuçları en net ve kesine yakın olan bu makale. Emin olun, eğer bu entübasyon başarısını şu ana kadar bir videolaringoskop yakalamış olsaydı, şu anda acil servislerimizi bu cihazlar doldurmuştu ve başka bir entübasyon şeklini düşünemez olmuştuk. Buji gibi basit, ucuz ve zor havayolu dahil her türlü koşula uygun, komplikasyonsuz bir tekniğin uygulanmamasını düşünmek şu anda bana çok anlamsız geliyor. Bu prospektif randomize kontrollü çalışmanın verdiği bilgiler ışığında, şu an buji kullanımı hızlı ardışık entübasyon pratiğinin içine girmeli ve havayolu ekipmanlarının olmazsa olmazı olarak geçmeli diye düşünmekteyim. Ucuz şeyler de bazen işe yarar.