Acil serviste travma yönetimini ele alan ATLS veya ETC kılavuzları tüm hastalar için geçerli sistematik bir yaklaşım sunuyor. Ancak 65 yaş üstü hastalardaki travmaların yönetiminde bu kılavuzların önerilerinin yanı sıra, bazı başka özellikleri de göz önünde tutmak gerekiyor.

HEFT EMCAST isimli FOAM sitesi de David Raven’ın yürütücüsü olduğu HECTOR (Heartlands Elderly Care Trauma and Ongoing Recovery) isimli programında bu konuya değinmiş. FOAM ruhuna uygun olarak ilk 6 bölümü ücretsiz yayımlanmıştı.

Bu bölümlere şu adresten ulaşılabilir.

Ben de bu yazıda ileri yaş travma hastasında birincil ve ikincil bakıdan sonra yapılması önerilen gümüş bakıya (silver survey) değinmek istedim.

Neden ayrı bir bakıya ihtiyaç olsun?

Geleneksel travma eğitiminde ATLS ve ETC kılavuzları yaşamı tehdit eden yaralanmaların tanı ve tedavisinin üzerinde duruyor. Yani kılavuzlar yaralanma odaklı bir yaklaşım içerisinde.

Hemotoraks gibi bir yaralanmayı tanıyıp acil şartlarda göğüs tüpü takabilme eğitimi hayat kurtarsa da bu yaklaşım hastaların kan kaybı gibi durumlara verecekleri fizyolojik tepkileri göz önünde bulundurmuyor.

İleri yaşla değişen fizyoloji veya stres karşısında değişik şekillerde kendisini gösteren başka kişisel faktörler de hasta bakımında göz önüne alınmıyor.

Bu projede altı çizilmek istenen esas nokta;

hastanın yaralarını tedavi etmek yerine, yaralanmaları olan bir hastayı tedavi etmek.

Anatominin ve fizyolojinin yaşla değişiminin yanısıra polifarmasi ve diğer komorbiditeler de  göz önüne alınarak her hasta için kişiselleştirilmiş bir bakım modeli kullanılmasını öneriyor.

İleri yaşla gelen yeni riskler

Herşeyden önce anatomik olarak organların parankim hücreleri yerlerini interstisyel hücrelere bırakıyor.  Bu da genç hastalara nazaran daha az bir fonksiyonel kapasite anlamına geliyor.

Kas iskelet sisteminde bu durum düşük enerjili travma mekanizmalarda bile kırılabilen kemikler, kopabilen bağlar ile karşımıza çıkıyor.

Yüksek enerjili travmalarda ise yaşamı tehdit edecek yaralanmaların olma ihtimali çok artıyor.

Osteodejeneratif süreçlerin özellikle omurganın şok emici özelliğini çok azalttığı da göz önüne alınmalı.

Solunum sisteminde göğüs duvarı rijiditesinin artması, solunum kaslarının atrofisi, alveole yüzeyinin azalarak gaz değişimi yapabilecek alanın kaybı, hipoksi ve hiperkapniye santral yanıtın azalması travma hastasında karşımıza çıkan zorluklar.

Tüm bu faktörler özellikle göğüs bölgesindeki travmalarda tip 2 solunum yetmezliğinin gelişmesine zemin oluyor.

Kardiyovasküler sistemde ise miyokardın yaşla kollajen ve yaş ile yer değiştirmesi ventrikül kompliyansını azaltıyor, damar duvarlarının sertleşmesi ve otonomik uyaranlara duyarlılığının azalması fonksiyonel kan reservini azaltıyor.

Atriumdaki pacemaker hücrelerin kaybı kalbi atrial fibrilasyon gibi aritmilerin gelişmesine daha açık hale geliyor.

Yine ateroskleroz ve otonomik disfonksiyon basit kan kayıplarının bile organ perfüzyonunu bozmasına ve ciddi organ hasarlarına yol açmasına neden oluyor.

Bu değişikliklerin yanısıra KOAH, sigara kullanımı, serebral atrofi, MI gibi komorbiditeler, genç hastalarda normal olarak tanımladığımız vital bulguların ileri yaşlarda kullanılamayabileceğini işaret ediyor.

Hastaların kullandığı ilaçlar da denkleme katılınca ileri yaş hastalarda travma yönetimi adeta bir bilmeceye dönüşüyor.

İleri yaş bir travma hastasında optimize edilemeyen travma bakısı ufak yaralanmaların atlanmasına veya küçümsenmesine neden oluyor.

Bu ufak yaralanmalar ile genç bir hasta gibi baş edemeyen ileri yaş hastalar taburcu edildiklerinde düşüp kalçasını kırabiliyor, yatağa bağlı kalıyor, tromboemboli ve pnömoni, İYE gibi enfeksiyonların risk artıyor.

Uzun hastane yatışları veya hastanın kaybedilmesine kadar giden bir süreç bu basit yaralanma ile başlıyor.

Gümüş Bakı

Deliryum akut gelişen ve dalgalı seyir gösteren bilinç, kognitif fonksiyon ve algı değişiklikleri olarak tanımlanabilir ve ileri yaş hastaların mortalitesinde ve hastanede kalış süresinde önemli bir belirleyicidir.

Gümüş bakı birincil ve ikincil bakıdaki bulguların bütünleştirilmesine ve deliryumun sebebi olabilecek kişisel faktörlerin tanımlanmasına odaklanmış.

Deliryuma sebep olabilecek faktörler PINCH ME kısaltmasıyla toparlanmış.

Güöüş bakı bu faktörlere erken müdahale edilmesi ve küçük değişikliklerin dahi farkedilmesi esasına dayanıyor.

Hastanın yaralanma öncesi bazal tıbbi ve sosyal durumunu anlayabilmek için detaylı bir anamnezin tercihen hastanın kendisinden, yoksa bakıcıları veya aile üyelerinden, alınması önemli.

Tüm bunların birincil ve ikincil bakıdan sonra, yani hasta stabilize edilip hayati tehlikesi mümkün olduğunca kontrol altına alındıktan sonra, yapmamızın önerildiğinin altını çizeyim.

A – Havayolu

Hasta stabilize olduktan sonra hastanın dişleri değerlendirilmeli. Diş kaybı, yutma güçlüğü de varsa havayolu sorunlarına ya da uzun dönemde beslenme problemlerine sebep olabilir.

Özellikle acil servisten ayrılmadan hastaya biraz su içirmek ve öksürüp öksürmediğini veya yutma problemi olup olmadığını kontrol etmek hastanın beslenmesi ile ilgili ileri araştırma gerekip gerekmnediği ile ilgili fikir verecektir.

B – Solunum

Birincil ve ikincil bakı sırasında yapılan müdahalelerin ardından alınan kan gazları ile tip 2 solunum yemezliği açısından hastalar yakından izlenmeli. Özellikle KOAH geçmişi olan hastalarda satürasyon hedefleri %88-92 olarak seçilerek HCO ve CO miktarı renal kompansasyon ve retansiyon açısından takip edilmeli.  Diğer hasta gruplarında hedef >%94 olarak alınmalı.

2 ve üzeri kot kırığı olan ileri yaş hastalarda ağrı ve hipoksi deliryumun sık sebepleri arasında. Uygun ağrı kontorlünün sağlanması ancak bu sırada hastanın deiğer komorbitidelerinin de göz önüne alınması önemli. Özellikle morfin ve türevleri gibi santral refleksleri baskılayabilecek ilaçlar iyice titre edilerek kullanılmalı.

Yeterli ventilasyonun sağlanması atelektazi gelişmesini önlemek için gerekli. Solunum fizyoterapisine erken başlamak bu grup hastalar için önem arz ediyor.

C – Dolaşım

Stabilize ettiğimiz ileri yaş hastalarda hem koagülasyon durumu hem de tromboemboli riski göz önünde tutulmalı.

Bazal hemoglobin, trombosit ve INR düzeyleri kaydedilmeli ve sık gözden geçirilmeli. Okült yaralanmalar bu parametrelerin takibi ile yakalanabilir.

Özellikle oral antikoagülan alan hastalarda ramis pubis kırığı gibi daha basit yaralanmalar bile hayatı tehdit eder hale gelebilir.  Tansiyon, nabız değişiklikleri, hemogramda düşme özellikle INR>1.5 olan hastalarda yeniden tomografi çekmek için endikasyon olabilir.

Venöz tromboemboli proflaksisi için çoraplar ve düşük molekül ağırlıklı heparin uygulaması hastanın ihtiyaçlarına göre bir an önce organize edilmeli.

D – Nörolojik durum

Hastanın gözlük, duyma cihazı gibi dış dünya ile ilişki kurmasına yarayan aygıtların zarar görmesi deliryum gelişimini hızlandıran faktörlerden. Bu aygıtların yeniden edinilmesi için aile ile temasa geçilmeli.

Bunun ardından hastanın kognitif durumu değerlendirilmeli ve gelişinden itibaren hasta notlarına kaydedilmeli.

Bunu değerlendirmek için 4 sorulu AMT skoru kullanılabilir.  Örnek olarak;

• Hangi yıldayız?

• Şu an neredesiniz?

• Yaşınız kaç?

• Doğum tarihiniz nedir?

Gibi sorularla bir bazal bilinç seviyesi belirlenmeli ve sık aralıklarla sorular tekrarlanarak bu bilinçteki herhangi bir değişiklik takip edilmeli.

Hastanın ağrısını 1’den 10’a kadar skorlamasını istemek ve bu ağrı skorundaki değişiklikleri takip etmek de altta yatan bir enfeksiyon, pulmoner emboli gibi bir hastalığın varlığını fark etmek için faydalı olabilir.  Ağrı skoru her değiştiğinde atlanmış kırıklar, altta yatak başka patolojiler açısından hasta hızlıca değerlendirilmeli.

Ağrı kontrolü için klasik merdiven yaklaşımı kullanılmalı. Yani parasetamol, NSAID ve opioidler sırası bozulmamalı. Ancak NSAIDlerin böbrek yetrmezliğine, kodeinin kabızlık ve konfüzyona, diğer opiatların solunum yetmezliğine sebep olabileceği unutulmamalı. Özellikle kas iskelet sistemi yaralanmaları için rejyonel bloklar ve sinir blokalrı bu grup hastalarda çok kullanışlı oluyor.

E – Çevresel etkenler

Fizyolojik olarak hipotermiye daha meğilli olan ileri yaş hastalarda bu durum göz önüne alınmalı. Hipotermi koagülopatiyi arttırabilir.

Aynı zamanda hastaların idrar/gaita tutabilme durumu kaydedilmeli ve takip edilmeli. Kabızlık ve üriner retansiyon deliryumun sık sebepleri arasında.

Derilerinin bütünlüğü (bası yaralarına karşı) kaydedilmeli. Bu bilgiden ilerleyen zamanda hastanın beslenme durumunu veya enfeksiyon varlığını takip etmek için faydalanılabilir.

Gümüş bakı bir tablo halinde şöyle özetlenebilir:

Diğer faktörler

Hastanın eve taburculuğu planlanıyorsa evde nasıl bir ortamda kalacağı, özellikle ağrı kesicilerin ve diğer ilaçlarını kullanıp kullanamayacağı, düşme riskinin olup olmayacağı, evde bakım hizmetleri veya aile hekimine ulaşımının olup olmadığı sorgulanmalı.

Hastanın evdeki koşulları uygun değilse, daha önce de bahsettiğimiz gibi, evde düşme ve yeni kırıklar, kötü öz bakım ve buna bağlı oluşan enfeksiyonlar gibi sebeplerle daha kritik bir halde acil servise gelmesi çok uzun sürmeyecektir.

Özet

Gümüş bakı Birincil ve iklincil bakıdan sonra her hastaya özel deliryum sebeplerinin tanımlanması ve tedavi edilmesini hedefliyor.

ABCDE prensibiyle hastanın yaralanma öncesi bazal durumunu, yaralanma sonrası durumunun ve bu durumdaki değişikliklerin kaydedilmesi esasına dayalı.

Hastaların kullandıkları ilaçlar ve komorbiditeleri mutlaka detaylı bir anamnezle kaydedilmeli, fizyolojik parametrelerdeki değişiklikleri yorumlarken bu bilgilerden faydalanılmalı.