Spontan intraserebral Kanamalar

Spontan (non-travmatik) intraserebral kanamalar tüm inmelerin %20’sini oluşturmaktadır ve inmelere bağlı ölümlerin nerede ise %50’sinden sorumludur. Mortalitesi bu kadar yüksek olmasına rağmen tüm inme grupları arasında spontan intraserebral kanamaların kanıta dayalı kesin ve net bir tedavisi bulunmamaktadır. Literatürde kanıta dayalı olarak faydası gösterilmiş olan tek tedavi TA düşürme tedavisi olarak göze çarpmaktadır¹.

Spontan intraserebral kanamalarda hematom ekspansiyonu komplikasyonu ilk saatler içerisinde gelişebilmektedir ve bu durum mortaliteyi ve morbiditeyi yükselten bir durumdur. Yapılan meta-analizde; hemostatik terapilerin (örn: rekombinant F7), hematom ekspansiyonunu önlemede faydasız olduğu gösterilmiştir².

Travmatik kanamalarda; traneksamik asitin (TXA) ve antifibrinolitik tedavilerin kanamaya bağlı mortaliteyi ciddi oranda düşürdüğü bilinmektedir. CRASH-2 çalışmasında travmatik kanamalarda erken dönemde verilen TXA’nın kanamaya bağlı mortaliteyi anlamlı oranda düşürdüğü gösterilmişti³.

Spontan intraserebral kanamalarda Traneksamik Asit

Hiperakut spontan intraserebral kanamalarda ilk 8 saatte verilen IV TXA’nın mortalite ve morbidite üzerindeki etkisini araştıran TICH-2 çalışması üzerinden konuyu tartışmayı hedeflemekteyim.

TICH-2

Sprigg ve arkadaşlarının randomize, çift kör, placebo kontrollü, faz 3 çalışması olarak gerçekleştirdiği çalışmaya 12 ülke ve 124 klinik dahil olmuş. Spontan (non-travmatik) intraserebral kanamaya bağlı akut inmesi olan yetişkin hastalar, girişim grubu (TXA verilen) ve kontrol grubu (plasebo) olmak üzere 1:1 randomizasyon ile 2 gruba randomize edilmiş. TXA ve SF (plasebo) semptom gelişimi takip eden ilk 8 saat içerisinde verilmiş.

• Girişim Grubu: 1 gr TXA + 100 mL SF 10 dk infüzyon, 1 gr TXA + 250 mL SF 8 saat infüzyon
• Plasebo Grubu: 100 mL SF 10 dk infüzyon, 250 mL SF 8 saat infüzyon 

SONLANIM

Birincil Sonlanım

Hastaların 90. gün fonksiyonellik durumu – Modifiye rankin Skalası (mRS)

İkincil Sonlanım

• gündeki veya taburculuktaki (hangisi önce ise) nörolojik durum (NIHSS)
• Barthel indexine göre günlük yaşam aktivite durumu
• Maaliyet (hastane yatışı da dahil)
• İlk 24 saatteki hematom hacmindeki bazal hematom hacmine kıyasla olan değişiklik
• 90 günlük ölüm, venöz tromboembolizm (VTE), nöbet ve iskemik hadise (inme, TIA, AMI, AKS) oranları

Dahil Edilenler:

• Akut intrakraniyal kanamalı (İKK) yetişkin hastalar
• İnme semptomlarının başlamasının ilk 8 saati içerisinde başvuran hastalar

Dışlananlar:

• Antikoagülasyon, tromboliz, travma veya yapısal anomaliye bağlı intrakraniyal kanamalı hastalar
• TXA’ın kontraendike olduğu hastalar
• mRS>4 olan hastalar
• Yaşam beklentisi <3 ay olan hastalar
• GKS<5 olan hastalar

SONUÇLAR

2325 hasta çalışmaya dahil edilmiş

1161 hasta TXA grubuna randomize edilmiş, 1150 hasta TXA almış

1164 hasta plasebo grubuna randomize edilmiş, 1155 hasta SF almış

• Birincil Sonlanım – 90. gün fonksiyonellik durumu (mRS)
  • Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark yok
  • OR:0.88, %95CI 0.76-1.03, p=0.11
• 2. günde hematom genişlemesi
  • Placebo > TXA (istatistiksel olarak anlamlı fark var)
  • TXA: %25, Plasebo: %29
  • OR:0.80, %95CI 0.66-0.98, p=0.03
• İlk 24 saatte hematom hacminde ortalama genişleme miktarı (mL)
  • Placebo > TXA (istatistiksel olarak anlamlı fark var)
  • TXA: 3.72, Plasebo: 4.90
  • %95CI -2.71- -0.04, p=0.04
• 7. Gün ölüm
  • Placebo > TXA (istatistiksel olarak anlamlı fark var)
  • TXA:%9, Plasebo: %11
  • OR:0.73, %95CI 0.53-0.99, p=0.04
• 90. Gün ölüm
  • Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark yok
  • TXA:%22, Plasebo: %21
  • %95CI 0.77-1.10, p=0.37
• Nörolojik gelişme (7. gün NIHSS skoru), hastane yatış süreleri, taburculuk, VTE veya arteryel oklüzyon açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yok.

TICH-2 çalışmasının; önemli bir klinik soruya cevap araması, multi-klinik, uluslararası, randomize, çift kör, plasebo kontrollü olması gibi güçlü yanları dikkat çekmekte. Çalışmada grupların bazal karakteristikler açısından özelliklerinin dengeli olması da çalışmanın diğer bir güçlü tarafı. Çalışmanın metodunun güçlü olmasına rağmen bazı kısıtlılıkları da bulunmakta. Bunlar arasında en çok dikkat çeken kısıtlılık çalışmaya dahil edilen hastaların %82’sinin İngiltere’den alınmış olması. Bu durum hastaların ülkeler arasında heterojen dağılmasına sebep olmuş olabilir.

Travma literatüründe <3 saatte verilen TXA’nın etkinliğini gösteren çalışmalar bulunmakta. Ancak TICH-2 çalışmasında bu süre 8 saat olarak tanımlanmış. Mevcut literatür bilgileri ışığında, bu sürenin <3 saat olarak tanımlanacağı çalışmalarda TXA etkinliğinin daha fazla olabileceğini speküle etmenin çok da yanlış olmadığını düşünmekteyim.

TICH-2 çalışmasının birincil sonlanım noktası incelendiğine gruplar arasında fark bulunmamaktadır, buradan yola çıkarak, TXA’nın spontan İKK’larda işe yaramayacağını söylemek çalışmanın tüm verileri göz önünde bulundurulduğunda doğru olamayabilir. Çünkü çalışmanın ikincil sonlanım noktaları incelendiğinde; 2. günde hematom genişlemesi, 24. saatte hematom genişleme miktarı ve 7 günlük ölüm oranları açısından TXA verilen grup plasebo grubuna göre anlamlı derecede olumlu sonuçlar göstermiştir.

Yazarların da belirttiği üzere; TXA’nın spontan İKK’lara mortalite ve morbidite açısından etkisini daha objektif olarak değerlendirmek için yukarıda bahsi geçen kısıtlılıkların giderildiği daha geniş hasta sayısına sahip prospektif çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.