DAS 2025: Zor Havayolunda İlk Deneme

Yetmiş yaşında, obez, pnömoniye bağlı ağır hipoksemik solunum yetmezliği ve vazopressör gerektiren şoku olan bir hasta… Monitörde satürasyon %88, kan basıncı 84/50 mmHg. Videolaringoskop odada; fakat ikinci kuşak supraglottik havayolu başka bir arabada, kapnografi hattı henüz bağlanmamış, krikotiroid membran değerlendirilmemiş. Bu hastadaki “zor havayolu” laringoskopi başladığında değil, hazırlık eksik bırakıldığında başlamıştır.

Difficult Airway Society’nin (DAS) erişkinlerde beklenmeyen zor trakeal entübasyon için hazırladığı 2025 kılavuzu, Ocak 2026’da British Journal of Anaesthesia‘da yayımlandı.¹ Adındaki “2025”, çevrim içi yayımlanma ve kılavuz sürümünü; 2026 ise basılı cilt tarihini yansıtıyor. Kılavuzun asıl mesajı yeni bir cihazdan daha büyük: başarısızlığı yönetmekten önce başarı olasılığını tasarlayın; oksijenasyonu kesintisiz sürdürün ve başarısız planı gereğinden uzun sürdürmeyin.

Beş ana mesaj

1. Videolaringoskopi, uyutularak yapılan trakeal entübasyonda mümkün olduğunda ilk seçenek olmalı.
2. Preoksijenasyon tek bir dönem değil: indüksiyon öncesinden havayolu güvence altına alınana kadar oksijen sunumu “peroksijenasyon” olarak düşünülmeli.
3. Her yeni deneme yeni bir strateji içermeli. Aynı koşullarda tekrarlanan laringoskopi, deneme değil gecikmedir.
4. Dalga biçimli kapnografi, yalnızca tüp yerini doğrulamak için değil, Plan A’dan Plan D’ye bütün süreç boyunca ventilasyonu değerlendirmek için kullanılmalı.
5. eFONA (emergency Front Of Neck Access) hazırlığı CICO (Can’t Intubate, Can’t Oxygenate) geliştikten sonra başlamaz. Ön boyun erişim seti ve ekip zihinsel olarak daha erken “prime” edilmelidir.

Bu kılavuz kimin için?

Kılavuzun başlığı “beklenmeyen zor trakeal entübasyon” olsa da çerçevesi ağırlıklı olarak perioperatif uygulamadan doğmuştur. Bununla birlikte metin, “havayolu yöneticisi” tanımına anestezistlerin yanı sıra yoğun bakım, acil tıp ve hastane öncesi hekimlerini açıkça dahil eder.¹

Bu ayrım önemlidir. Elektif ameliyathanede etkili bir supraglottik havayolu sonrasında hastayı uyandırmak çoğu kez gerçekçi bir varsayımdır. Ağır hipoksemi, bilinç bozukluğu veya devam eden resüsitasyon nedeniyle entübe edilen acil servis hastasında ise “uyandır ve ertele” seçeneği çoğu zaman yoktur. Dolayısıyla DAS algoritması acil servis için değerli bir güvenlik çerçevesidir; her hastaya uygulanacak değişmez bir reçete veya asgari bakım standardı değildir. Kılavuzun kendisi de klinik yargının yerini almadığını özellikle vurgular.¹

2015’ten 2025’e: kurtarma algoritmasından başarı sistemine

DAS, doğrusal A–B–C–D yapısını koruyor:

• Plan A: Trakeal entübasyon
• Plan B: Supraglottik havayolu ile oksijenasyon
• Plan C: Yüz maskesi ile son ventilasyon denemesi
• Plan D: Acil ön boyun havayolu (eFONA)

Değişen, harfler değil bu planların çevresindeki hazırlık ve geçiş mantığıdır. Kılavuzun hazırlanmasında 1.241 yayın taranmış, üç turlu modifiye Delphi süreci yürütülmüş ve toplam 65 öneri oluşturulmuştur.¹ Eşlik eden editoryal bu değişimi, “kurtarma temelli” yaklaşımdan ilk deneme başarısı ve proaktif başarısızlık önlemeye geçiş olarak tanımlar.²

Önceki alışkanlık	DAS 2025’in vurgusu	Acil servis karşılığı
Zor havayolunu çoğunlukla anatomik sorun olarak görmek	Anatomik ve fizyolojik güçlüğü birlikte değerlendirmek	Hipoksemi, şok ve sağ ventrikül yetmezliğini cihaz seçiminden önce plana katmak
Direkt laringoskopiyle başlayıp videoya geçmek	Mümkün olduğunda videolaringoskopiyi ilk seçenek yapmak	Cihazın odada bulunması kadar ekibin aynı cihazla düzenli eğitim alması
Başarısız denemeyi küçük değişikliklerle tekrarlamak	Her denemede anlamlı optimizasyon; en fazla 3+1 girişim	Pozisyon, blade, stile/buji, operatör veya sekresyon kontrolünde gerçek değişiklik yapmak
Oksijenasyonu preoksijenasyonla sınırlamak	Havayolu güvenceye alınana kadar peroksijenasyon	Preoksijenasyon, apneik oksijenasyon ve denemeler arası ventilasyonu tek plan olarak görmek
CICO (Can’t Intubate, Can’t Oxygenate) gelişince cerrahi havayolu setini aramak	eFONA’yı daha erken hazırlamak ve görevleri önceden belirlemek	Skalpel–buji–6,0 kaflı tüp setini entübasyon alanında standartlaştırmak

Entübasyondan önce: anatomiden fizyolojiye

Mallampati, ağız açıklığı veya boyun hareketi hâlâ önemlidir; fakat kritik hastada iyi glottik görüntü güvenli entübasyon anlamına gelmez. Şiddetli hipoksemi, hipotansiyon, metabolik asidoz, sağ ventrikül yetmezliği, gebelik ve obezite indüksiyonla birlikte hızla yaşamı tehdit eden fizyolojik çöküşe dönüşebilir.

DAS 2025 bu nedenle havayolu değerlendirmesine fizyolojik güçlüğü ekler; konum, zamanlama, ekip, yardım, cihaz ve Plan A–D’nin tamamının indüksiyondan önce düşünülmesini ister.¹ Hemodinamik açıdan kırılgan hastada sıvı/kan ürünü gereksinimi, vazopressör hazırlığı ve indüksiyon stratejisi önceden planlanmalı; ekipten bir kişi yalnızca hemodinami ve ilaç uygulamasından sorumlu olmalıdır.

Ön boyun anatomisinin değerlendirilmesi de bu hazırlığın parçasıdır. Krikotiroid membran görsel olarak, palpasyonla veya uygun hastada ultrasonla değerlendirilebilir ve işaretlenebilir. Ultrason palpasyondan daha doğru olabilir; ancak cihazı getirmenin veya görüntü elde etmenin entübasyonu geciktireceği kritik durumda rutin bir zorunluluk değildir.¹

Preoksijenasyon değil, peroksijenasyon

Kılavuz “peroksijenasyon” terimini, preoksijenasyondan apne dönemine ve havayolu girişimleri boyunca güvenli havayolu sağlanana kadar kesintisiz oksijen sunumu olarak kullanır. Mümkünse baş yukarı pozisyon ve pozitif basınç önerilir; zor havayolu riski olan hastada yüksek akımlı nazal oksijen tercih edilebilir.¹

Ancak burada iki farklı klinik soruyu ayırmak gerekir. DAS’ın yüksek akımlı nazal oksijen önerisi, özellikle denemeler boyunca oksijen sunumunun devamlılığına yöneliktir. PREOXI çalışması ise acil servis ve yoğun bakımda entübe edilen 1.301 kritik hastada preoksijenasyon için noninvaziv ventilasyonu oksijen maskesiyle karşılaştırdı. SpO₂’nin %85’in altına düşmesi noninvaziv ventilasyon grubunda %9,1, oksijen maskesi grubunda %18,5 görüldü; mutlak fark −9,4 yüzde puandı (%95 GA −13,2 ile −5,6). Aspirasyon açısından anlamlı bir artış saptanmadı.³

Bu sonuç “her hastaya NIV” anlamına gelmez. Yüz travması, kusma, ajitasyon, cihaz uyumsuzluğu veya hemen entübasyon gereksinimi yaklaşımı değiştirebilir. Pratik mesaj şudur: ağır hipoksemik kritik hastada yalnızca rezervuarlı maskeyi varsayılan kabul etmek yerine pozitif basınçlı preoksijenasyonu aktif olarak düşünün; apneik oksijenasyonu ise bunun yerine geçen değil, onu tamamlayan bir araç olarak görün.

Plan A: İlk denemeyi gerçekten en iyi deneme yapmak

1. Videolaringoskopiyi ilk seçenek olarak planlayın

DAS 2025, uyutularak yapılan entübasyonda mümkün olduğunda videolaringoskopiyi ilk seçenek olarak önerir.¹ Acil servis ve yoğun bakım verisi bu kararı destekliyor. DEVICE çalışmasında 17 acil servis/yoğun bakım biriminde 1.417 kritik hasta randomize edildi. İlk denemede başarı videolaringoskopiyle %85,1, direkt laringoskopiyle %70,8 idi; mutlak fark 14,3 yüzde puandı (%95 GA 9,9–18,7). Buna karşılık ciddi peri-entübasyon komplikasyonlarının bileşik sonucu iki grup arasında farklı değildi (%21,4’e karşı %20,9).⁴

Bu nedenle doğru yorum, “video her komplikasyonu önler” değil; ilk deneme başarısını artırır, fakat kritik hastanın fizyolojik riskini ortadan kaldırmaz olmalıdır. Ayrıca DEVICE’taki girişimlerin %91,5’i acil tıp asistanı veya yoğun bakım yan dal uzmanı tarafından yapıldı. Sonuçlar eğitim ortamı için doğrudan anlamlıdır; çok deneyimli operatörlere ve her videolaringoskop modeline aynı büyüklükte etki genellenemez.⁴

Videolaringoskop tek bir cihaz değildir. Standart geometrili ve hiperangüle blade’lerin tüp ilerletme mekaniği farklıdır. DAS, belirli bir blade tasarımını üstün ilan etmez; hiperangüle blade kullanılıyorsa uygun stile, buji veya fleksibl bronkoskopla tüp yönlendirmesi hazırlanmasını önerir.¹ Ekranı görmek başarı için yeterli değildir: ekip, elindeki cihazla tüpü glottisten geçirme pratiği yapmalıdır.

2. Nöromüsküler bloğu ertelemeyin

Kılavuz, trakeal entübasyonu kolaylaştırmak için rutin nöromüsküler blok önerir ve yüz maskesi ventilasyonunu “test etmek” amacıyla bloğun geciktirilmemesi gerektiğini belirtir.¹ Yetersiz gevşeme laringoskopiyi, supraglottik havayolu yerleşimini ve gerekirse eFONA’yı zorlaştırabilir.

“Olmazsa sugammadeks verir, geri döneriz” düşüncesi de güvenli bir kurtarma planı değildir. Hızlı farmakolojik geri döndürme, üst havayolunun açılacağını veya spontan solunumun zamanında ve yeterli döneceğini garanti etmez; ayrıca CICO sırasında asıl kurtarma girişimini geciktirebilir.¹

3. Deneme sayısını değil, denemenin niteliğini yönetin

DAS, Plan A için 3+1 sınırını korur: en fazla üç girişim, ardından daha deneyimli bir uygulayıcı tarafından son bir girişim. Fakat dört girişimi tamamlamak zorunlu değildir. İlk denemeden sonra anlamlı bir optimizasyon mümkün değilse veya yeni girişim zarar verecekse Plan A başarısız ilan edilebilir.¹

Her yeni girişimde en az bir unsur gerçekten değişmelidir: baş-boyun pozisyonu, cihaz veya blade, stile/buji, operatör, dış larengeal manipülasyon, aspirasyon ya da nöromüsküler blok. Grade 3–4 görüntüde kör buji ilerletmek ve “hold-up” hissini aramak travma/perforasyon riski nedeniyle önerilmez.¹

Hipoksemi gelişiyorsa laringoskopiyi sürdürmek başarıya yaklaşmak değildir. Girişim bırakılmalı, yüz maskesi ventilasyonuna dönülmeli ve oksijenasyon önceliklendirilmelidir.

4. Tüpü iki noktadan doğrulayın

Kılavuz, dalga biçimli kapnografinin indüksiyondan önce çalışır durumda kontrol edilmesini ve Plan A–D boyunca kesintisiz kullanılmasını önerir. Trakeal tüp yerleşimi mümkün olduğunda iki bulguyla doğrulanmalıdır: sürekli ekshale CO₂ dalga biçimi ve tüpün kordlardan geçtiğinin görülmesi.¹

“Bir kez pozitif CO₂ gördüm” yeterli değildir; kalıcı ve klinikle uyumlu bir dalga gerekir. Şüphede, özofageal entübasyon aksi kanıtlanana kadar kabul edilmeli ve oksijenasyon tekrar sağlanmalıdır.

Plan B ve C: Oksijenasyonu geri kazan, sonra düşün

Plan A başarısız olduğunda ikinci kuşak supraglottik havayolu (SGA) önerilir. En fazla üç yerleştirme girişimi yapılmalı ve her girişimde boyut, cihaz, pozisyon veya operatör gibi anlamlı bir değişiklik olmalıdır.¹ Etkili SGA ventilasyonu sağlandığında ekip durur, düşünür ve iletişim kurar.

Elektif bağlamda varsayılan seçenek anesteziyi sonlandırıp hastayı uyandırmaktır. Acil serviste ise karar, entübasyon endikasyonuna bağlıdır. Oksijenasyonu düzelmiş fakat havayolu hâlâ güvence altında olmayan ağır hipoksemik hastada SGA üzerinden kontrollü devam, deneyimli yardım çağrısı veya farklı kesin havayolu stratejisi gerekebilir. Entübasyon SGA üzerinden zorunluysa DAS yalnızca fleksibl bronkoskopla görüntülü, tek girişimi önerir; kör entübasyonu önermez.¹

SGA da oksijenasyonu sağlayamazsa Plan C, iki kişi/dört el yüz maskesi ventilasyonu, orofarengeal ve/veya nazofarengeal airway, uygun pozisyon ve tam nöromüsküler blokla yapılan son yüz maskesi ventilasyon denemesidir. Başarısızlık CICO olarak açıkça ilan edilmeli ve Plan D’ye gecikmeden geçilmelidir.

Plan D: eFONA için karar CICO’dan önce hazırlanır

eFONA nadirdir; bu nedenle kanıtın önemli kısmı simülasyon, gözlemsel çalışma ve uzman görüşüne dayanır. DAS yine de kriz anındaki seçenek yükünü azaltmak için standart bir yaklaşım önerir: skalpel–buji–6,0 mm kaflı tüp.¹

2025 güncellemesindeki belirgin değişikliklerden biri cilt kesisi kararıdır. Krikotiroid membran palpe edilemiyorsa veya palpabilitesi belirsizse varsayılan yaklaşım orta hattan dikey cilt kesisi olmalıdır. Membran daha önce güvenle tanımlanmış/işaretlenmişse transvers girişim uygun olabilir. Buradaki amaç estetik değil; kalın veya yer değiştiren dokuda orta hattı ve membranı bulma olasılığını artırmaktır.^1,2

eFONA seti, Plan C bittikten sonra açılacak uzak bir çekmecede olmamalıdır. Başarısız Plan A sonrasında set erişilebilir hâle getirilmeli; SGA ventilasyonu yetersizse paket açılmalı ve roller belirlenmelidir. DAS buna priming diyor: cihazı, kişiyi ve zihni olası Plan D için paralel hazırlamak.¹

Bu yazı, nadir fakat yüksek riskli bir cerrahi işlemin basamaklarını okuyarak öğrenme yanılsaması yaratmamak için 19 aşamalı tekniği yeniden üretmiyor. eFONA, aynı yöntemle tekrarlanan stres altında simülasyon ve kurumsal yetkinlik değerlendirmesi gerektirir. Resmî algoritmalar ve eğitim materyali DAS’ın kılavuz sayfasında bulunabilir.

İnsan faktörleri: Başarısızlığı kim ilan edecek?

Zor havayolunda teknik beceri kadar kritik sorun, başarısız planın sürdürülmesidir. DAS “transitioning” kavramıyla başarısızlığı tanıyıp bir sonraki plana gecikmeden geçmeyi öne çıkarır. Tetikleyici yalnızca deneme sayısı olmayabilir; geçen süre, düşen satürasyon veya hemodinamik bozulma da geçiş nedeni olabilir.¹

Ekipten biri zaman ve girişim sayısını izlemeli, kalıcı kapnografi dalgasını doğrulamalı ve gerektiğinde plan geçişini açıkça söylemelidir. Yardım çağrısı kıdeme değil, güçlüğün ortaya çıkmasına bağlanmalıdır. “Bir kez daha deneyelim” cümlesi ancak yeni denemenin neyi değiştireceği ve hastanın bunu tolere edip edemeyeceği söylenebiliyorsa anlamlıdır.

Acil servis için uygulanabilir minimum paket

Kılavuzun gerçek etkisi poster asmaktan çok sistem kurmakla ortaya çıkar. Her resüsitasyon alanı için şu altı başlık denetlenebilir:

1. Plan A: Erişilebilir, şarjı kontrol edilmiş videolaringoskop; standart ve hiperangüle seçenekler için uygun stile/buji; doğrudan laringoskopi yetkinliğinin sürdürülmesi.
2. Plan B: En az bir ikinci kuşak SGA ve erişkin boyutları.
3. Plan C: İki kişilik yüz maskesi ventilasyonuna uygun balon-maske, PEEP olanağı ve airwayler.
4. Plan D: Birlikte paketlenmiş No. 10 skalpel, buji ve 6,0 mm kaflı tüp; tüm ekip için aynı eFONA tekniği.
5. İzlem: İndüksiyon öncesi hazır dalga biçimli kapnografi, sürekli SpO₂ ve hemodinamik izlem.
6. Ekip süreci: Kısa kontrol listesi, açık rol dağılımı, yardım çağrısı ve plan geçiş tetikleyicileri; düzenli düşük doz-yüksek sıklıkta simülasyon ve her başarısız entübasyon/eFONA sonrasında yapılandırılmış değerlendirme.

Kılavuzu eleştirel okumak

DAS 2025 güçlü bir yöntemle hazırlanmış olsa da bütün öneriler aynı kanıt düzeyinde değildir. Videolaringoskopi ve bazı oksijenasyon uygulamaları randomize çalışmalar ve sistematik derlemelerle desteklenirken; eFONA’nın pek çok ayrıntısı olayın nadirliği nedeniyle dolaylı kanıt ve uzman uzlaşısına dayanır.^1,5

Kılavuzun perioperatif kökeni, acil servis hastasındaki fizyolojik güçlüğü tek başına çözmediği anlamına gelir. PREOXI ve DEVICE gibi acil servis/yoğun bakım çalışmaları bu boşluğun bir kısmını doldurur; ancak hiçbiri iyi ekip hazırlığının, doğru hasta seçiminin veya hemodinamik optimizasyonun yerine geçmez.^3,4

Ayrıca videolaringoskop, yüksek akımlı oksijen, sürekli kapnografi ve düzenli simülasyon her kurumda aynı ölçüde bulunmayabilir. Kılavuzu “cihaz alışveriş listesi” olarak uygulamak eşitsizliği büyütebilir. Öncelik, mevcut kaynaklarla A–D planlarının eksiksiz kurulması, cihazların standardizasyonu ve ekibin aynı zihinsel modeli paylaşmasıdır.

Sonuç

DAS 2025’in acil servis için en değerli mesajı, zor havayolunun laringoskopi görüntüsü olmadığını hatırlatmasıdır. Başarı; fizyolojik riski önceden görmek, oksijenasyonu kesintisiz planlamak, ilk girişimi videolaringoskopi ve tam hazırlıkla optimize etmek, tüpü sürekli kapnografiyle doğrulamak ve başarısız plandan zamanında vazgeçmektir.

En iyi zor havayolu algoritması, CICO geliştiğinde hatırlanan şema değil; Plan A başlamadan önce Plan D’ye kadar hazırlanmış ekip davranışıdır.

---

Kaynaklar

1. Ahmad I, El-Boghdadly K, Iliff H, et al. Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. Br J Anaesth. 2026;136(1):283–307. doi:10.1016/j.bja.2025.10.006
2. Jagannathan N, Aziz MF. Difficult Airway Society 2025 guidelines for tracheal intubation: thoughtful preparation for success and systematic management of failure. Br J Anaesth. 2026;136(1):9–11. doi:10.1016/j.bja.2025.11.003
3. Gibbs KW, Semler MW, Driver BE, et al; PREOXI Investigators. Noninvasive ventilation for preoxygenation during emergency intubation. N Engl J Med. 2024;390(23):2165–2177. doi:10.1056/NEJMoa2313680
4. Prekker ME, Driver BE, Trent SA, et al; DEVICE Investigators. Video versus direct laryngoscopy for tracheal intubation of critically ill adults. N Engl J Med. 2023;389(5):418–429. doi:10.1056/NEJMoa2301601
5. Hansel J, Rogers AM, Lewis SR, Cook TM, Smith AF. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adults undergoing tracheal intubation. Cochrane Database Syst Rev. 2022;4(4):CD011136. doi:10.1002/14651858.CD011136.pub3
6. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018;120(2):323–352. doi:10.1016/j.bja.2017.10.021

Editoryal not: Bu yazı, kılavuzun acil servis pratiğine eleştirel uyarlamasıdır; yerel protokolün ve klinik kararın yerini almaz. İlaç seçimi ve dozları bu yazının kapsamı dışındadır.