Senkop Hastalarına Yaklaşım: Acil Servis Karar Süreçleri

Senkop, serebral hipoperfüzyon nedeniyle ortaya çıkan, postüral tonusu sağlama yeteneğinin kaybolduğu, geçici ve kendiliğinden hızlıca düzelen bir bilinç kaybı epizodudur. Ataklar tipik olarak kısadır ve genellikle 1 dakikadan kısa sürer. Özellikle yaşlı yetişkinlerde senkop ve düşmeler sıklıkla birbiriyle örtüşmektedir ve bu durum her iki olayın klinik olarak birbirinden ayırt edilmesini zorlaştırmaktadır. Yaşlı yetişkinler arasındaki acil servis başvurularının yaklaşık %15’ini düşmeler oluştururken, bu düşmelerin %20 ila %30’u açıklanamayan düşmelerdir ve potansiyel olarak altta yatan bir senkopu yansıtabilir.

Geçtiğimiz ay NEJM dergisinde yayınlanan bir makale üzerinden, senkop hastalarına yaklaşımın güncel bilgiler ışığında tekrar gözden geçirmek istedim. İyi okumalar..^​1​

Epidemiyoloji

• Senkop, genel popülasyonun üçte biri ile yarısını yaşamları boyunca etkileyen yaygın bir klinik durumdur.
• Kadınlarda (%22), erkeklere (%15) kıyasla daha sık bildirilir.
• Kümülatif insidans yaşla birlikte belirgin şekilde artış gösterir.
• Yirmi ila yirmi dokuz yaş arası kadınlarda insidans yaklaşık %5 iken, seksen yaş ve üzeri grupta bu oran neredeyse %50’ye ulaşmaktadır.
• Etkilenen kişilerin %20’sinde tekrarlayan senkop görülür.
• Tekrarlayan senkop, yirmi dört aylık takip süresince tekrarlamayan senkopa kıyasla daha yüksek ölüm ve majör advers kardiyovasküler olay riski ile ilişkilendirilmiştir.

Senkop Sınıflandırması

Senkop nedenleri üç ana mekanizma altında sınıflandırılmaktadır: refleks senkop, kardiyak senkop ve ortostatik hipotansiyona bağlı senkop.

1. Refleks senkop

• Otonom sinir sisteminin disregülasyonu sonucu gelişen vazodilatasyon, bradikardi veya her ikisinden kaynaklanır.
• Genç erişkinlerdeki senkop vakalarının %90’ından fazlasını oluştururken, yaşlılarda bu oran yaklaşık %40 seviyesindedir.
• Kendi içinde vazovagal senkop, durumsal senkop ve karotis sinüs sendromu olarak gruplara ayrılır.
• En sık görülen tip olan vazovagal senkop, genellikle iyi huylu bir prognoza sahip olsa da atakların %30’undan fazlasında yaralanmalar görülmekte ve olayların yaklaşık %15’inde majör yaralanmalar bildirilmektedir.
• Durumsal senkop; duygusal stres, işeme, yutkunma veya öksürme gibi belirli bir durum veya eyleme bağlı olarak gelişir.
• Karotis sinüs sendromu ise neredeyse sadece yaşlı erişkinlerde görülür ve tüm senkopal olayların %9 ila %17’sini, açıklanamayan düşmelerin ise %30’a kadarını oluşturur.

2. ortostatik hipotansiyona bağlı senkop

• Ortostatik hipotansiyon prevalansı yaşla birlikte artmaktadır.
• Elli yaş altı bireylerin %5’inden azını etkilerken, kurumsal bakımevlerinde yaşayan yaşlı yetişkinlerin %50 ila %68’ine varan bir kısmında görülebilir.
• Ayakta durduktan sonraki ilk 15 saniyede gelişen ilk ortostatik hipotansiyon, 3 dakika içinde kan basıncında belirgin düşüş ile karakterize klasik ortostatik hipotansiyon ve uzun süre ayakta kalma sonrası görülen gecikmiş ortostatik hipotansiyon gibi alt tipleri bulunur.
• Sindirim sırasında splanknik bölgede kan göllenmesine kardiyovasküler yanıtın bozulmasıyla yemekten sonraki 2 saat içinde gelişen postprandiyal hipotansiyon da senkopa yol açabilir.
• Nörojenik ortostatik hipotansiyon ise merkezi veya periferik nörolojik hastalıklara bağlı otonom sinir sistemi disfonksiyonundan kaynaklanır.

3. kardiyak senkop

• Kalp debisinin veya serebral perfüzyonun azalmasına neden olan patolojilerden kaynaklanır.
• Bu patolojiler arasında bradiaritmiler, taşiaritmiler, obstrüksiyona neden olan yapısal kalp hastalıkları, pulmoner hipertansiyon veya akut vasküler bozukluklar (pulmoner emboli, aort diseksiyonu) bulunur.
• Gençlerde olayların ancak %5’ini oluşturarak nadir görülürken, yaşlı hastalarda senkobal olayların %30’una kadar ulaşır ve morbidite/mortalite riskini artırır.

Kompleks Senkop: Yaşlı erişkinlerde vakaların üçte birine kadarında birden fazla potansiyel nedensel mekanizma bir arada bulunabilir ve bu duruma kompleks senkop adı verilir.

Tanısal Değerlendirme ve Taklitçiler

Tanısal değerlendirmenin başlangıç noktası: mevcut ve önceki ataklar ile görgü tanıklarının ifadeleri hakkında dikkatli bir öykü alınması, ardından fizik muayene, yatarak ve ayakta kan basıncı ölçümleri ve EKG’den oluşmaktadır. Tanısal stratejilerin ve uzun süreli ritim izleme yöntemlerinin gelişmesiyle, geçmişte %37 olan açıklanamayan senkop oranı güncel çalışmalarda %10’un altına inmiştir.

Senkopu taklit ederek geçici bilinç kaybı ile başvuran en yaygın taklitçi rahatsızlık epilepsidir. Sadece hasta öyküsünden yola çıkarak epilepsi ile senkop ayrımını yapmak her zaman kolay değildir. Örneğin, idrar kaçırma semptomu her iki durumda da görülebilir ve özellikle yaşlı yetişkinlerdeki senkop olaylarının %10 ila %20’sinde görülür. Dil ısırma, sıçrayıcı (jerking) hareketler ve olay sonrası uyku hali gibi genellikle epilepsiye atfedilen durumlar senkopta da yaşanabilir. Epilepsi dışındaki diğer senkop taklitçileri arasında psikojenik psödosenkop, hipoglisemi, vertebrobaziler geçici iskemik atak, drop ataklar, katapleksi ve intoksikasyon gibi tablolar yer almaktadır.

Risk Belirlenmesi ve İleri İncelemeler

Kardiyak riskin ve ciddi tıbbi sonuçların olasılığını belirleyen çeşitli özellikler mevcuttur.

• Kardiyak Neden Olasılığını Artıran Faktörler: 60 yaş üstünde olmak, kalp hastalığı varlığı, erkek cinsiyet, kısa prodrom, senkop öncesi göğüs ağrısı veya çarpıntı varlığı, efor sırasında veya yatarken gerçekleşen senkop atakları, anormal kardiyak fizik muayene ve erken yaşta ani ölüm içeren aile öyküsü.
• Yaralanma Olasılığını Artıran Faktörler: Açıklanamayan düşmeler, kısa veya tamamen eksik prodrom dönemi (hastanın önlem almasını engeller), polifarmasi, kognitif bozukluk ve osteoporoz gibi ek hastalıklar.
• Diüretikler, antianginal ajanlar, psikotropikler, antikolinerjikler, antikoagülanlar ve yakın zamanda başlanan antihipertansifler senkop atağı ile ilişkili bulunmuştur.

Ek incelemeler:

• Aritmik senkop şüphesi varlığında acil EKG monitorizasyonu endikedir.
• Bilinen kalp hastalığı olanlarda veya yapısal kalp hastalığından şüphelenilenlerde ekokardiyografi yapılmalıdır.
• 40 yaşından büyük ve şüpheli refleks senkopu, baş çevirme ile gelişen senkopu veya açıklanamayan düşmeleri olan hastalarda yatarak ve ayakta karotis sinüs masajı uygulanmalıdır.
• Refleks senkop şüphesi güçlü ancak tanısı netleşmemişse head-up tilt-table (eğik masa) testi endikedir.
• Klinik duruma göre şüphelenilen patoloji için troponin, D-dimer, kan gazı veya hematokrit gibi hedeflenmiş kan testleri istenebilir.

Yönetim ve Tedavi Yöntemleri

Ciddi tıbbi rahatsızlıkların veya artmış yaralanma riskinin bulunmadığı durumlarda, tahmini refleks senkoplu hastaların ayaktan tedavi edilmesi uygun bir yaklaşımdır. Orta riskli ve senkop nedeni tam olarak anlaşılamayan hastalar için acil servislerde uygulanacak 6 ila 12 saatlik kardiyak monitörizasyon içeren gözlem protokolü, hastaneye yatış oranlarını azaltmada etkilidir. Hastaneye yatış, sadece yüksek risk taşıyan hastalar için endikedir.

Tedavi büyük ölçüde senkopun mekanizması dikkate alınarak planlanır:

• Hipotansiyon ve Refleks Senkop Yönetimi: Tetikleyicilerden kaçınılması, sıvı-elektrolit alımının artırılması ve hipotansiyona veya otonomik yetmezliğe yol açan ilaçların kesilmesi veya azaltılması önemlidir. Farmakolojik açıdan midodrin ve droksidopa tedavileri ortostatik semptomları tutarlı bir şekilde azaltabilmektedir. Ancak yaygın kullanılan fludrokortizonun vazovagal senkop nüksünü azaltmadaki etkisi istatistiksel olarak sınırda kalmış, anlamlılığa ulaşmamıştır ve faydasına dair kesin kanıt yetersizdir.
• Bradikardi Yönetimi: Refleks senkopa eşlik eden veya doğrudan saptanan semptomatik bradikardi için en etkili tedavi kardiyak pacing (kalp pili) yöntemidir. Meta-analizler, kalp pili tedavisinin senkop nüksü riskini %50’den fazla azalttığını göstermektedir. Kalp piline rağmen devam eden senkoplar, klinik açıdan önemli olan ancak bradikardiden bağımsız gelişen hipotansiyona atfedilmiştir. Son zamanlarda vagal aktiviteyi doğrudan azaltan epikardiyal kardiyonöral ablasyon uygulamaları da bradikardik refleks senkop için umut verici bir seçenek olarak incelenmektedir.
• Taşikardi ve Ventriküler Aritmiler: Altta yatan sebebe ve aritmi alt tipine göre antiaritmik ilaçlar, kateter ablasyonu, implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör (ICD) kullanımı ve acil defibrilasyon gerekebilir.
• Senkop Üniteleri ve Uzun Süreli Monitörizasyon: Teşhisi zor vakalarda pil ömrü 4 yıla kadar ulaşabilen implante edilebilir kardiyak monitörlerin kullanımı olay anı ile ritim ilişkisinin yakalanmasında büyük önem taşır. Kurulacak özel senkop yönetim üniteleri sayesinde spesifik tanılar ile kişiselleştirilmiş tedavi ve takip planları çok daha iyi organize edilmektedir.

Güncel Kılavuzlar

Senkop hakkında yakın zamanda yayınlanan iki temel kılavuz: Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC – 2018) ile Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Derneği ve Kalp Ritmi Derneği’nin (ACC-AHA-HRS – 2017) yayınlarıdır. Her iki kılavuz da senkop ile yaşlılardaki düşmelerin örtüşmesine dikkat çekmektedir. Bununla birlikte tanı yolları ve yönetim stratejileri açısından bazı temel farklılıklar mevcuttur:

• ESC kılavuzu, teşhis ve yönetim için özel senkop ünitelerinin kurulmasını güçlü bir şekilde tavsiye ederken, ACC-AHA-HRS kılavuzu bunu önermemektedir.
• ESC kılavuzu, açıklanamayan senkop ve düşmeleri olan hastalar için implante edilebilir ritim kaydedicilerin (loop recorder) daha erken kullanılmasını tavsiye eder.
• Ek olarak ESC kılavuzu, refleks senkop yönetiminde davranışsal yaşam tarzı değişikliklerine ve hasta eğitimine daha fazla vurgu yapmaktadır.